Θεραπεία ιαταραχών Χρήσης Ουσιών

1

Θεραπεία ιαταραχών Χρήσης Ουσιών ΠΡΑΚΤΙΚΟΣ Ο ΗΓΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΤΟΞΙΚΩΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΤΕΡΗΣΗΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ ΟΛΓΑ, Παθολόγος ΚΟΚΚΩΛΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Ψυχίατρος ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ι. Η ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΘΕΝΗ ΙΙ. ΣΤΕΡΗΤΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΡΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ Σηµεία και Συµπτώµατα Στερητικού Συνδρόµου οκιµασία Πρόκλησης µε Ναλοξόνη ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΕΡΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ Θεραπεία σωµατικής αποτοξίνωσης Συµπτωµατική ανακούφιση του στερητικού συνδρόµου Φαρµακευτική θεραπεία του στερητικού συνδρόµου από Οπιοειδή- Σωµατική Αποτοξίνωση 1. Κλονιδίνη 2. Ναλτρεξόνη Ταχεία αποτοξίνωση Υπερταχεία αποτοξίνωση Πρόληψη Υποτροπών 3. Βουπρενορφίνη Φαρµακευτική θεραπεία του στερητικού συνδρόµου από Αλκοόλ, Βενζοδιαζεπίνες ή Βαρβιτουρικά ΙΙI. ΤΟΞΙΚΩΣΗ ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡ ΟΣΟΛΟΓΙΑ ΟΠΙΟΕΙ ΩΝ Αντιµετώπιση Οξείας υπερδοσολογίας οπιοειδών 1. Εκτίµηση και εξασφάλιση αεραγωγού 2. Εκτίµηση και εξασφάλιση αερισµού 3. Υποστήριξη της κυκλοφορίας 4. Χορήγηση αντιδότων Χορήγηση ναλοξόνης Χορήγηση φλουµαζενίλης ΟΞΕΙΑ ΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΚΟΚΑΪΝΗ Αντιµετώπιση οξείας δηλητηρίασης από κοκαΐνη 2

Εισαγωγή Η θεραπεία των διαταραχών χρήσης ουσιών αποτελεί αναµφίβολα µια κλινική πρόκληση. Η τρέχουσα πρακτική επιβάλλει την αντιµετώπιση της κατάχρησης και εξάρτησης από ουσίες εντός ειδικευµένων θεραπευτικών πλαισίων και από κατάλληλα εκπαιδευµένο προσωπικό, µε προϋπόθεση επιτυχούς έκβασης τη συναίνεση και συµµόρφωση του ασθενούς ως προς την θεραπευτική διαδικασία. Από την άλλη πλευρά όµως, η επαφή των εξαρτηµένων ατόµων µε κάθε είδους υγειονοµικές υπηρεσίες αποτελεί καθηµερινότητα. Αιτία, τόσο το πλήθος των επιπλοκών που χαρακτηρίζουν τις διαταραχές αυτές όσο και η προσδοκία προσωρινής ικανοποίησης της έξης ή της ανακούφισης των συµπτωµάτων στέρησης µέσω της κατευθυνόµενης συνταγογράφησης, για την οποία ασκείται πίεση προς το ιατρικό προσωπικό. Η πρακτική της συνταγογράφησης προς τα εξαρτηµένα άτοµα είναι τόσο επικίνδυνη, όσο και παράνοµη, ενώ ανακυκλώνει -και σε αρκετές περιπτώσεις διογκώνει- το πρόβληµα της εξάρτησης, οδηγώντας σε θεραπευτικό αδιέξοδο. Το έντυπο αυτό επιχειρεί να απαντήσει στην θεραπευτική αµηχανία των κλινικών ιατρών, σταχυολογώντας ενδεδειγµένες πρακτικές αντιµετώπισης των συχνότερων προβληµάτων που θα αντιµετωπίσει ο µη ειδικός, στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών, στο Ιατρείο και αλλού κατά την άσκηση του επαγγέλµατός του. 3

Ι. Η επαφή µε το ασθενή Η δυσχέρεια επικοινωνίας µε τον ασθενή αποτελεί συχνά το µεγαλύτερο εµπόδιο στην παροχή φροντίδας προς αυτόν. Κάθε κλινικός διαθέτει προσωπικά επικοινωνιακά εφόδια, καλό είναι όµως να ακολουθούνται κάποιοι βασικοί κανόνες: 1. Αποφεύγουµε να θυµώσουµε µε τον ασθενή. Η χειριστική συµπεριφορά, ο παρακλητικός ή απειλητικός του τόνος, η εµµονή ή και ο θυµός του αποτελούν σηµεία της νοσηρής προσωπικότητας ή της εξάρτησης από την οποία πάσχει και δεν απευθύνονται προσωπικά σε εµάς. 2. Απευθυνόµαστε προς αυτόν όπως θα κάναµε µε κάθε άλλον ασθενή. Αποφεύγουµε να τον κατακρίνουµε, να τον απαξιώνουµε, να του µιλούµε σαν να είναι παιδί. Είµαστε ευγενικοί αλλά παράλληλα σαφείς ως προς την πληροφόρηση που του δίνουµε. 3. Είναι σηµαντικό να καθησυχάζουµε τον ασθενή σε κάθε βάσιµο ή υπερβολικό φόβο του για τις επιπτώσεις ενός στερητικού συνδρόµου. ηµιουργούµε ένα κλίµα σιγουριάς και την αίσθηση πως έχουµε τον έλεγχο. 4. εν παρασυρόµαστε από τον ασθενή και ουδέποτε συνταγογραφούµε κατά την επιθυµία ή βούλησή του. ηλώνουµε µε σαφήνεια και βεβαιότητα πως η θεραπεία αποτελεί ιατρική πράξη και είµαστε ικανοί να διακρίνουµε καλύτερα από εκείνον ό,τι είναι προς όφελός του. 5. εν υποκύπτουµε σε εκβιασµούς. Αν ο ασθενής αρνείται τη βοήθεια που του προτείνουµε και απειλεί να επιστρέψει στην χρήση, του προτείνουµε ως εναλλακτική λύση κάποιο εξειδικευµένο πρόγραµµα όπου µπορεί να αναζητήσει βοήθεια. 6. Η συνταγογράφηση οπιοειδών σκευασµάτων, υπναγωγών ή αγχολυτικών µπορεί να βλάπτει τον ασθενή σηµαντικά αν γίνεται σε µακροχρόνια βάση και χωρίς θεραπευτικό σχέδιο. Εάν γίνεται µάλιστα για µη εγκεκριµένη ένδειξη αποτελεί παράνοµη πράξη. ηλώνουµε πρόθυµοι 4

να τον βοηθήσουµε αποκλειστικά και µόνον µε επιστηµονικά δόκιµη µεθοδολογία. 7. Αξιολογούµε τις δυνατότητες παρέµβασης µε βάση την ειδικότητά µας και την εµπειρία µας. Αν η κατάσταση είναι επείγουσα (πχ τοξίκωση) επεµβαίνουµε άµεσα Αν διαπιστώνεται κάποια επιπλοκή η οποία εµπίπτει στο γνωστικό µας πεδίο και µπορούµε να παρέµβουµε, το πράττουµε Αν γνωρίζουµε τις διαδικασίες της σωµατικής αποτοξίνωσης και κάποια αποτελεσµατική µέθοδο πρόληψης υποτροπών, µπορούµε να τις προτείνουµε στον ασθενή Μετά από κάθε διαδικασία προτρέπουµε τον ασθενή να καταφύγει σε κάποιο εξειδικευµένο πρόγραµµα πρόληψης υποτροπών Τα συχνότερα προβλήµατα που καλείται να αντιµετωπίσει ο µη ειδικός Ιατρός είναι: το στερητικό σύνδροµο από οπιοειδή, αλκοόλ ή/ και αγχολυτικά- υπναγωγά και η τοξίκωση (υπερδοσολογία). 5

ΙΙ. Στερητικό Σύνδροµο 1. Σωµατικό Στερητικό Σύνδροµο εµφανίζεται µετά από διακοπή ή µείωση της δοσολογίας του αλκοόλ, των αγχολυτικών- υπναγωγών (βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες) και των οπιοειδών (ηρωίνη, µορφίνη, κωδεΐνη, µεθαδόνη, βουπρενορφίνη, διάφορα ελεγχόµενα αναλγητικά και αντιβηχικά φάρµακα) 2. Ένας ασθενής µπορεί να είναι εξαρτηµένος σε δύο ή και περισσότερες ουσίες και να παρουσιάζει ταυτόχρονα στερητικό σύνδροµο από παραπάνω από µία ουσίες 3. Για την επιτυχή εφαρµογή της σωµατικής αποτοξίνωσης είναι απαραίτητη η αναγνώριση των σηµείων και συµπτωµάτων του στερητικού συνδρόµου και η δυνατότητα διαπίστωσης της φυσικής εξάρτησης από µια ουσία 4. Η θεραπεία συνίσταται σε συµπτωµατική ανακούφιση του στερητικού συνδρόµου και θεραπεία σωµατικής αποτοξίνωσης ιάγνωση στερητικού συνδρόµου Σηµεία και Συµπτώµατα Στερητικού Συνδρόµου 1. Τα σηµεία και συµπτώµατα από στέρηση οπιοειδών (Πίνακας 1) εµφανίζονται 8 µε 12 ώρες από την τελευταία δόση οπιοειδούς. Υποχωρούν µετά από 5 µε 7 ηµέρες. Από µεθαδόνη εµφανίζονται µετά από 12 ώρες και πλέον και διαρκούν έως και 3 εβδοµάδες. 2. Το σύνδροµο που προκαλείται από στέρηση οπιοειδών δεν είναι επικίνδυνο για την ζωή, σε αντίθεση µε τα σύνδροµα στέρησης αλκοόλ, βενζοδιαζεπινών και βαρβιτουρικών. 6

Πίνακας 1: Σηµεία και Συµπτώµατα Στέρησης Οπιοειδών Πρώιµα Άγχος Αύξηση Αναπνευστικού Ρυθµού Ιδρώτας ακρύρροια Χασµήµατα Ρινόρροια Ανόρθωση Τριχών Ανησυχία Ανορεξία Ευερεθιστότητα Μυδρίαση Όψιµα Αϋπνία Ναυτία- Έµετος ιάρροια Αδυναµία Κοιλιακές Κράµπες Ταχυκαρδία Υπέρταση Μυϊκοί σπασµοί Μυοσκελετικά άλγη 3. Εάν πέραν των συµπτωµάτων και σηµείων που παρατίθενται στον πίνακα 1 και υποδηλώνουν διέγερση του ΑΝΣ, παρατηρούνται αυξηµένος τρόµος των χεριών, παροδικές οπτικές, απτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις, ψυχοκινητική διέγερση, διαταραχές Προσοχής, Μνήµης και Προσανατολισµού ή και επιληπτικοί σπασµοί grand mal, τότε ο ασθενής παρουσιάζει πιθανότατα και στερητικό σύνδροµο από στέρηση αλκοόλ, βενζοδιαζεπινών ή και βαρβιτουρικών, και υπάρχει ανάγκη ανάλογης αντιµετώπισης (Πίνακας 2). Οι ουσίες αυτές χαρακτηρίζονται από φαινόµενα διασταυρούµενης ανοχής και εξάρτησης και το στερητικό τους σύνδροµο δεν µπορεί να διαφοροδιαγνωστεί παρά µόνο από το ιστορικό. Χαρακτηρίζονται επίσης από αθροιστική δράση, τόσο στα φαινόµενα της τοξίκωσης όσο και στα φαινόµενα της στέρησης. 4. Τα σηµεία και συµπτώµατα της στέρησης του αλκοόλ εµφανίζονται 6 µε 24 ώρες από το τελευταίο ποτό. Υποχωρούν µετά από 5 µε 14 ηµέρες. Συχνά δεν κλιµακώνονται από πρώιµα σε όψιµα µε προβλέψιµο τρόπο. 5. Τα σηµεία και συµπτώµατα της στέρησης των βενζοδιαζεπινών ή βαρβιτουρικών εµφανίζονται 12-16 ώρες έως και 7-10 ηµέρες µετά την 7

τελευταία δόση, αναλόγως του χρόνου ηµιζωής του χρησιµοποιούµενου φαρµάκου. Πίνακας 2: Ειδικά Σηµεία και Συµπτώµατα Στέρησης Αλκοόλ, Βενζοδιαζεπινών ή Βαρβιτουρικών αυξηµένος τρόµος των χεριών παροδικές οπτικές, απτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις ψυχοκινητική διέγερση διαταραχές προσοχής, µνήµης και προσανατολισµού ή και επιληπτικοί σπασµοί grand mal οκιµασία Πρόκλησης µε Ναλοξόνη Ναλοξόνη: Ανταγωνιστής των οπιοειδών. NARCAN/ Vianex: inj. Sol 0,4 mg/1 ml- amp x 5 Η δοκιµασία πρόκλησης στερητικού συνδρόµου µε τη χρήση ναλοξόνης γίνεται προκειµένου να διαπιστωθεί η φυσική (σωµατική) εξάρτηση του ασθενούς από τα οπιοειδή. Η δοκιµασία αυτή δεν πρέπει να εκτελείται σε ασθενή που εµφανίζει σηµεία στερητικού συνδρόµου από οπιοειδή, όπως επίσης σε ασθενή στον οποίο ο τοξικολογικός έλεγχος ούρων σε οπιοειδή ή µεθαδόνη έχει αποβεί θετικός. Χορηγούνται υποδορίως 0,8 mg ναλοξόνης και ο ασθενής παρακολουθείται επί 20 λεπτά για την εµφάνιση στερητικών συµπτωµάτων ή σηµείων. Καθ όλη την διάρκεια της παρακολούθησης γίνεται συνεχής εκτίµηση των ζωτικών σηµείων του ασθενή και αναζητούνται σηµεία στερητικού συνδρόµου (Πίνακας 1). Παράλληλα ερωτάται ο ασθενής για τα υποκειµενικά συµπτώµατα. 8

Αντιµετώπιση στερητικού συνδρόµου Θεραπεία σωµατικής αποτοξίνωσης Η θεραπεία σωµατικής αποτοξίνωσης στοχεύει κυρίως στην πρόληψη ή ανακούφιση του στερητικού συνδρόµου και εµφανίζεται κατά την απόσυρση των ουσιών κατάχρησης και δεν αποτελεί µία ολοκληρωµένη θεραπευτική παρέµβαση καθώς δεν επιδρά σε άλλα στοιχεία της εξάρτησης πέραν του βιολογικού (φυσική ή σωµατική εξάρτηση). Τα ποσοστά υποτροπών στην κατάχρηση οπιοειδών ή αλκοόλ είναι εξαιρετικά υψηλά µετά από κάθε σωµατική αποτοξίνωση. Παρόλα αυτά η θεραπεία σωµατικής αποτοξίνωσης αποτελεί ωστόσο ένα σηµαντικό πρώτο στάδιο άλλων, ολοκληρωµένων µορφών παρέµβασης που λαµβάνουν υπ όψιν την πρόληψη των υποτροπών µε την χορήγηση ναλτρεξόνης, δισουλφιράµης ή/ και ψυχοκοινωνικής υποστήριξης (στεγνά προγράµµατα). 1. Πριν από κάθε διαδικασία σωµατικής αποτοξίνωσης πρέπει να εξασφαλίζεται η ανενδοίαστη συγκατάθεση του ασθενούς, να γίνεται πλήρης αξιολόγηση της ιατρικής και ψυχολογικής κατάστασης και να καταστρώνεται θεραπευτικό πλάνο στο οποίο θα περιλαµβάνεται η πρόληψη των υποτροπών. 2. Εάν δεν έχουµε την δυνατότητα να αναλάβουµε την πρόληψη υποτροπών οφείλουµε να παραπέµψουµε τον ασθενή σε κάποιο κατάλληλο πρόγραµµα ή σε υπηρεσία από όπου θα λάβει πληροφόρηση. 3. Στην περίπτωση της κατάχρησης οπιοειδών ουσιών, η σωµατική αποτοξίνωση δεν είναι απαραίτητη όταν ως πρόληψη των υποτροπών επιλέγεται θεραπεία υποκατάστασης µε µεθαδόνη ή βουπρενορφίνη. 4. Στην περίπτωση της εξάρτησης από οπιοειδή, µε παράλληλη κατάχρηση αλκοόλ ή/ και ηρεµιστικών, η αποτοξίνωση από τα οπιοειδή προηγείται. Η έναρξη της υποκατάστασης του αλκοόλ και των ηρεµιστικών µπορεί να γίνει άµεσα, αλλά η προοδευτική µείωσή τους πρέπει να ξεκινά µετά την υποχώρηση του στερητικού συνδρόµου από τα οπιοειδή. 9

Συµπτωµατική ανακούφιση του στερητικού συνδρόµου Η χορήγηση συµπτωµατικής αγωγής δεν είναι απαραίτητη όταν χρησιµοποιείται υποκατάσταση της ουσίας κατάχρησης, όπως συµβαίνει στην περίπτωση του αλκοόλ και των αγχολυτικών- υπναγωγών (όπου µια ενδεδειγµένη τακτική αποτελεί η χορήγηση βενζοδιαζεπινών µακράς διαρκείας δράσεως, οι οποίες, λόγω των φαινοµένων διασταυρούµενης σωµατικής εξάρτησης ανακουφίζουν επαρκώς το σύνδροµο στέρησης). εν είναι απαραίτητη επίσης η εισαγωγή σε νοσοκοµείο παρά µόνο σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. εµφάνιση ηλεκτρολυτικών διαταραχών µετά από επανειληµµένους εµέτους και διάρροιες, συνύπαρξη άλλων σοβαρών παθήσεων). Το σύνδροµο στέρησης οπιοειδών αν και είναι «θορυβώδες» και εξαιρετικά ενοχλητικό για τον ασθενή, συνήθως δεν είναι απειλητικό για τη ζωή. Για την αντιµετώπιση του στερητικού συνδρόµου έχει εξαιρετική σηµασία η υποστήριξη του περιβάλλοντος (οικογένεια, φίλοι, οικογενειακός ιατρός κλπ). Για την ανακούφιση των σωµατικών συµπτωµάτων που συνοδεύουν το στερητικό σύνδροµο της εξάρτησης από οπιοειδή, και εφόσον ο ασθενής δεν λαµβάνει θεραπεία µε µεθαδόνη ή βουπρενορφίνη, µπορούν να χορηγηθούν τα εξής: Για την ναυτία και τον έµετο: Υδροξυζίνη (Atarax), Προµεθαζίνη (Phenergan) Για την διάρροια: Λοπεραµίδη (Imodium) Για τις κράµπες και τις αρθραλγίες: µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη Για την αντιµετώπιση υπερκινητικών συνδρόµων: αντιχολινεργικά (Ορφεναδρίνη - Disipal) Φαρµακευτική θεραπεία του στερητικού συνδρόµου από οπιοειδή- Σωµατική Αποτοξίνωση 10

Πέραν της αγωγής για την συµπτωµατική ανακούφιση του στερητικού συνδρόµου, κυκλοφορούν στην χώρα µας τρεις φαρµακευτικές ουσίες µε ειδικό ρόλο στην αντιµετώπιση του στερητικού συνδρόµου από οπιοειδή. Οι ουσίες αυτές είναι 1. Κλονιδίνη 2. Ναλτρεξόνη και 3. Βουπρενορφίνη 1. Κλονιδίνη: Κεντρικός α2 Αδρενεργικός Αγωνιστής: CATAPRESAN/ Boehringer: tab 0.150 mg x 30 Η κλονιδίνη παραµένει το αποτελεσµατικότερο µη οπιοειδές φάρµακο για την συµπτωµατική αντιµετώπιση του στερητικού συνδρόµου, που κυκλοφορεί στην χώρα µας. Η χρήση της δεν περιορίζεται σε πρωτόκολλα σωµατικής αποτοξίνωσης, έχει θέση σε κάθε σύνδροµο από στέρηση οπιοειδών (ηρωίνης, µορφίνης, κωδεΐνης, µεθαδόνης, βουπρενορφίνης και άλλων αναλγητικών και αντιβηχικών φαρµάκων) και χρησιµοποιείται τόσο στα πλαίσια προγραµµατισµένης διακοπής αυτών, όσο και σαν συµπτωµατική ανακούφιση ή επικουρικά στις θεραπείες µε ανταγωνιστές. 1. ίδεται δοκιµαστική δόση 0,075 mg για ΒΣ<100kg, ή 0,15 mg για ΒΣ>100kg (ΒΣ= Βάρος Σώµατος) 2. Μετριέται η Αρτηριακή Πίεση µετά από 45 λεπτά, σε καθιστή και όρθια θέση. Αν δεν διαπιστώνεται ορθοστατική υπόταση (ΑΠ< 90/60) συνεχίζουµε µε 0,075-0,150mg κάθε 6 µε 8 ώρες 3. Τις επόµενες ηµέρες η δόση ρυθµίζεται αναλόγως της ανταπόκρισης του ασθενούς (έως 0,3mg κάθε 6 µε 8 ώρες) 4. Αν χρειάζεται δίδεται παράλληλα συµπτωµατική θεραπεία 5. Η θεραπεία διακόπτεται µετά την υποχώρηση των στερητικών σηµείων και συµπτωµάτων (Πίνακας 1) 6. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στο φάρµακο, ορθοστατική υπόταση, αφυδάτωση, δυσλειτουργία φλεβόκοµβου 11

2. Ναλτρεξόνη: Ανταγωνιστής των Οπιοειδών. NALOREX/ Vianex: f.c.tab 50 mg x 14. Η ναλτρεξόνη µπορεί να χρησιµοποιηθεί στα πλαίσια ταχείας ή και υπερταχείας αποτοξίνωσης µε την χρήση ανταγωνιστή, είτε σαν προφυλακτική αγωγή µετά την υποχώρηση του στερητικού συνδρόµου. 1. Ταχεία αποτοξίνωση µε τη χρήση ανταγωνιστή: Η θεραπεία συνίσταται στην άµεση χορήγηση ναλτρεξόνης σε νοσηλευόµενους ασθενείς, µε παράλληλη συµπτωµατική ανακούφιση του επαγόµενου συνδρόµου στέρησης µε τη χρήση κλονιδίνης, αντιχολινεργικών, αντιφλεγµονωδών και βενζοδιαζεπινών. Η θεραπεία αυτή προκαλεί µεγάλη δυσφορία στον ασθενή και πρέπει να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευµένο προσωπικό. 2. Υπερταχεία αποτοξίνωση: Επιτελείται υπό γενική αναισθησία προκειµένου να µειωθεί η δυσφορία του ασθενή. Η θεραπεία αυτή είναι αµφιλεγόµενη. Μπορεί να εφαρµόζεται µόνο σε νοσηλευόµενους στο ΕΣΥ ασθενείς, από ειδικευµένο προσωπικό και σε συνθήκες Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Γενικά δεν συνιστάται καθώς προστίθενται οι κίνδυνοι της γενικής αναισθησίας σε µία κατά τα άλλα καλοήθη κατάσταση και είναι δυσανάλογα ακριβή σε σχέση µε το προσφερόµενο αποτέλεσµα και τις υπόλοιπες θεραπείες. 3. Πρόληψη Υποτροπών: Χορηγείται µετά την ολοκλήρωση της σωµατικής αποτοξίνωσης. Εξασφαλίζεται πως ο ασθενής απείχε από την χρήση οπιοειδών τουλάχιστον για 5-10 ηµέρες και έχουν υφεθεί τα στερητικά σηµεία και συµπτώµατα. Λιγότερες ηµέρες αποχής απαιτούνται στην περίπτωση της ηρωίνης και άλλων οπιοειδών βραχέως χρόνου ηµιζωής και περισσότερες στην περίπτωση της µεθαδόνης. Για επαλήθευση αυτοαναφερόµενης αποχής µπορούν να χρησιµοποιηθούν: τοξικολογική εξέταση ούρων για οπιοειδή και µεθαδόνη ή/και δοκιµασία πρόκλησης µε Ναλοξόνη (NARCAN). 12

Εάν ανευρίσκονται ίχνη οπιοειδών στα ούρα, ή εµφανίζονται σηµεία στέρησης µετά από τη δοκιµασία πρόκλησης δεν πρέπει να προχωρήσουµε σε χορήγηση ναλτρεξόνης και κλείνουµε νέο ραντεβού µε τον ασθενή µετά από 24 ή περισσότερες ώρες. Όταν εξασφαλιστούν οι συνθήκες αποχής δίνουµε 25mg Ναλτρεξόνης και παρακολουθούµε τον ασθενή για εµφάνιση στερητικών σηµείων επί 30-45 λεπτά της ώρας. Από την επόµενη ηµέρα η δοσολογία καθορίζεται στα 50mg άπαξ ηµερησίως για 5 ηµέρες τουλάχιστον. Προκειµένου να ενισχυθεί η συµµόρφωση η χορήγηση της ναλτρεξόνης µπορεί να γίνεται στη συνέχεια τρεις φορές την εβδοµάδα, µε χορήγηση 100mg την ευτέρα, 100mg τη Τετάρτη και 150mg την Παρασκευή. Η χορήγηση πρέπει να γίνεται πάντοτε υπό την εποπτεία του ιατρού, του νοσηλευτικού προσωπικού ή αξιόπιστου ατόµου του στενού περιβάλλοντος του ασθενή, το οποίο εκπαιδεύεται για τον σκοπό αυτό, ώστε να τεκµηριώνεται η κατάποση των δισκίων. Τυχαιοποιηµένος έλεγχος των ούρων επιβεβαιώνει και ενισχύει τη συµµόρφωση. Λόγω του υψηλού επιπέδου υποτροπής θα πρέπει να διατηρείται η αγωγή για ένα έτος τουλάχιστον και παράλληλα ο ασθενής να παραπέµπεται σε κάποιο εξειδικευµένο πρόγραµµα πρόληψης υποτροπών. 3. Βουπρενορφίνη: Μερικός Αγωνιστής- Ανταγωνιστής των Οπιοειδών. SUBUTEX/ Schering- Plough: ling. Tabl 2 mg x 7, ling. Tanl 8 mg X 7 Η βουπρενορφίνη είναι η αποτελεσµατικότερη από τις προαναφερθείσες µεθόδους για την σωµατική αποτοξίνωση. Καθώς είναι ελεγχόµενο από τον ΕΟΦ φάρµακο, χρησιµοποιείται αποκλειστικά από κατάλληλα εκπαιδευµένο προσωπικό, σε εγκεκριµένους από τον ΟΚΑΝΑ χώρους (Θεραπευτικές Μονάδες Υποκατάστασης και Εξωτερικά Ιατρεία Ουσιοεξάρτησης των νοσοκοµείων, σε συνεργασία µε τον ΟΚΑΝΑ). 13

1. Η πρώτη δόση χορηγείται 6-8 τουλάχιστον ώρες µετά την τελευταία χρήση ηρωίνης, ή 24 ώρες µετά την τελευταία χρήση µεθαδόνης 2. Χορηγείται καθηµερινά, µετά από αξιολόγηση της ανταπόκρισης του ασθενούς κατά την προηγούµενη δόση 3. Η δοσολογία καθορίζεται ανάλογα µε: την ένταση των στερητικών φαινοµένων την επιθυµία του ασθενή να κάνει χρήση οπιοειδών τις ανεπιθύµητες ενέργειες (τυπικές για οπιοειδές φάρµακο) και την παράλληλη χρήση άλλων ουσιών Στον πίνακα 3 παρουσιάζεται ενδεικτικό σχήµα βραχείας αποτοξίνωσης διαρκείας 4-8 ηµερών: Πίνακας 3: Ενδεικτικό σχήµα βραχείας αποτοξίνωσης µε βουπρενορφίνη Ηµέρα οσολογία Άνω και κάτω Όρια 1η 6 mg 4 µε 8 mg 2η 8 mg 4 µε 12 mg 3η 10 mg 4 µε 16 mg 4η 8 mg 2 µε 12 mg 5η 4 mg 0 µε 8 mg 6η 0 0 µε 4 mg 7η 0 0 µε 2 mg 8η 0 0 µε 1 mg Τέσσερις ηµέρες µετά την τελευταία δόση µπορεί να γίνει έναρξη ανταγωνιστή για πρόληψη υποτροπών: Ναλτρεξόνη 12,5 mg την πρώτη ηµέρα, 25 mg την δεύτερη και 50 mg από την τρίτη ηµέρα. Καθ όλη τη διάρκεια του σχήµατος που περιγράφηκε (Πίνακας 3) µπορεί να χρησιµοποιείται κλονιδίνη και συµπτωµατική αγωγή. 14

Φαρµακευτική θεραπεία του στερητικού συνδρόµου από αλκοόλ, βενζοδιαζεπίνες ή βαρβιτουρικά 1. Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση βενζοδιαζεπινών µε µεγάλο χρόνο ηµιζωής και την προοδευτική διακοπή τους σε διάστηµα ηµερών. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν: ιαζεπάµη (Stedon) Χλωρoδιαζεποξίδη (Librium) Κλοναζεπάµη (Rivotril). Προτιµάται σε εξάρτηση από Αλπραζολάµη ή Τριαζολάµη Χλωραζεπάτη (Tranxene) Λοραζεπάµη (Tavor). Μπορεί να προτιµάται επί βαρείας ηπατικής βλάβης καθώς δεν µεταβολίζεται στο ήπαρ, ή για υπογλώσσια χορήγηση όταν υπάρχουν ναυτία και έµετος Πίνακας 4: Ισοδύναµες όσεις Βενζοδιαζεπινών Φαρµακευτική Ουσία Ισοδυναµία µε 5mg ιαζεπάµης (Stedon) Αλπραζολάµη (Xanax, Saturnil) 0.5 Βρωµαζεπάµη (Lexotanil) 3 Κλοναζεπάµη (Rivotril) 0.5 Λοραζεπάµη (Tavor) 0.5-1 Νιτραζεπάµη (Mogadon) 5-10 Οξαζεπάµη 15 Τεµαζεπάµη (Normisson) 10-15 Τριαζολάµη (Halcion) 0.25 Φθοριονιτραζεπάµη (Vulbegal, Hipnocedon, Ilman) 1 Χλωραζεπάτη (Tranxene) 7.5 Χλωροδιαζεποξίδη (Oasil) 10-25 2. Αν ο ασθενής είναι εξαρτηµένος σε βενζοδιαζεπίνες (ή βαρβιτουρικά) µε µεγάλο χρόνο ηµιζωής: 15

εν είναι απαραίτητη η υποκατάστασή τους µε άλλη ουσία. ιατηρούµε την ίδια ουσία και µειώνουµε σταδιακά µε ρυθµό 10% ανά ηµέρα ή και βραδύτερο. 3. Αν ο ασθενής είναι εξαρτηµένος σε βενζοδιαζεπίνες (ή βαρβιτουρικά) µε µικρό χρόνο ηµιζωής: Υποκαθιστούµε µε κάποια άλλη βενζοδιαζεπίνη µε µεγάλο χρόνο ηµιζωής, σύµφωνα µε τον Πίνακα 4, σε διαιρεµένες δόσεις (µέγιστο 80-100 mg διαζεπάµης, ή ισοδύναµο) και µειώνουµε σταδιακά µε ρυθµό 5 mg ιαζεπάµης (ή ανάλογα) κάθε εβδοµάδα Η µείωση µπορεί να επιταχυνθεί για δόσεις µεγαλύτερες των 50 mg διαζεπάµης και να επιβραδυνθεί για δόσεις µικρότερες των 20 mg διαζεπάµης Για ισοδύναµες δόσεις µεγαλύτερες των 100 mg διαζεπάµης, ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί. Λαµβάνει τουλάχιστον το ½ µε 2/3 της ισοδύναµης δόσης σε τρεις ή τέσσερις διαιρεµένες δόσεις και η µείωση γίνεται µε ρυθµό βραδύτερο του 10% ανά ηµέρα. Επιβραδύνουµε την µείωση αναλόγως των συµπτωµάτων στέρησης Αν ο ασθενής είναι εξαρτηµένος σε αλπραζολάµη ή τριαζολάµη χρησιµοποιούνται οι ίδιες ουσίες ή η κλοναζεπάµη 4. Αν ο ασθενής είναι εξαρτηµένος σε αλκοόλ ίνουµε 10-20 mg διαζεπάµης ή 50-100 mg χλωρδιαζεποξίδης ανά 1-2 ώρες µέχρι την υποχώρηση των συµπτωµάτων Παρακολουθούµε για 1-2 ώρες από την τελευταία δόση Αν χρειαστεί δόση για το σπίτι δεν δίνουµε πάνω από 2-3 ταµπλέτες διαζεπάµης, των 10 mg Αν υπάρχει ιστορικό επιληπτικών σπασµών ξεκινάµε µε 20 mg διαζεπάµης ανά ώρα, τουλάχιστον για τρεις δόσεις Αν ο ασθενής δεν ανέχεται την διαζεπάµη per. οs δίνουµε λοραζεπάµη υπογλωσσίως Αν υπάρχει ηπατική δυσλειτουργία δίνουµε λοραζεπάµη υπογλωσσίως, 1-2 mg ανά 1-4 ώρες (λόγω µικρότερου χρόνου ηµιζωής η θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί για 2-3 ηµέρες) 16

Αν υπάρχει ψευδαισθήτωση δίνουµε αντιψυχωτικά (ολανζαπίνη ή αλοπεριδόλη) Ο ασθενής πρέπει να εισαχθεί σε Νοσοκοµείο αν 1. Συνεχίζει να παρουσιάζει συµπτώµατα παρά την χορήγηση 80 mg διαζεπάµης 2. Εµφανίζει Τροµώδες Παραλήρηµα, υποτροπιάζουσες καρδιακές αρρυθµίες ή σπασµούς 3. Συνυπάρχει άλλη ιατρική διαταραχή ή νόσος 17

ΙΙI. Τοξίκωση Οξεία υπερδοσολογία οπιοειδών Η υπερβολική δοσολογία ηρωίνης αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου µεταξύ των χρηστών ηρωίνης. Υπερδοσολογίες ηρωίνης που δεν καταλήγουν σε θάνατο είναι επίσης ένα πολύ συνηθισµένο γεγονός στη ζωή των χρηστών ηρωίνης. Τα περισσότερα θανατηφόρα περιστατικά συµβαίνουν µεταξύ χρηστών ηρωίνης ηλικίας 25 µέχρι 35 ετών, µε σηµαντικό βαθµό εξάρτησης και ιστορικό χρήσης τουλάχιστον 5-10 ετών. Είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε ότι: 1. Ακαριαίος θάνατος µετά από χρήση ηρωίνης είναι σπάνιος. Οι περισσότεροι θάνατοι συµβαίνουν 1-3 ώρες µετά τη λήψη της ουσίας. Στο διάστηµα αυτό είναι δυνατή η ιατρική παρέµβαση. Ωστόσο παρόλο που τα περισσότερα περιστατικά συµβαίνουν παρουσία άλλων χρηστών, σπάνια ζητείται άµεσα ιατρική βοήθεια, κυρίως λόγω του φόβου των νοµικών συνεπειών. 2. Σπάνια η συµπτωµατολογία των ασθενών οφείλεται σε λήψη µόνο οπιοειδών. Τις περισσότερες φορές συνυπάρχει λήψη και άλλων ουσιών (αλκοόλ, βενζοδιαζεπίνες) 3. Η ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ ή άλλων ουσιών (πχ βενζοδιαζεπίνες) αυξάνει σηµαντικά τον κίνδυνο θανατηφόρας υπερδοσολογίας. Τα πιο συχνά αίτια εµφάνισης του συνδρόµου υπερδοσολογίας φαίνονται στον πίνακα 5, ενώ η κλινική διάγνωση τίθεται µε βάση τα διαγνωστικά κριτήρια, που περιγράφονται στον πίνακα 6. Πίνακας 5: Αιτίες που οδηγούν σε υπερδοσολογία οπιοειδών: 1. Ταυτόχρονη χρήση ηρωίνης, αλκοόλ ή/και βενζοδιαζεπινών 2. Λήψη υψηλότερων δόσεων από τις συνηθισµένες 3. «Καλύτερη» ποιότητα ηρωίνης (αυξηµένη συγκέντρωση) 4. Υποτροπή στην χρήση ηρωίνης µετά από διάστηµα αποχής 5. Σκόπιµη αυτοκαταστροφή 18

Πίνακας 6: ιαγνωστικά κριτήρια υπερδοσολογίας οπιοειδών 1. Βαθµολογία κλίµακας κώµατος Γλασκώβης <12 2. Κυάνωση 3. Βραδύπνοια 4. Κόρες οφθαλµών σε µύση (δίκην κεφαλής καρφίτσας) 5. Ενδείξεις ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών (ανεύρεση συνέργων χρήσης, βελονονυγµοί) Για την διάγνωση της υπερδοσολογίας πρέπει να πληρούνται τουλάχιστον τρία από τα παραπάνω κριτήρια Αντιµετώπιση οξείας υπερδοσολογίας οπιοειδών Ο ασθενής που διακοµίζεται µε την υποψία υπερδοσολογίας οπιοειδών είναι συνήθως σε κωµατώδη κατάσταση. Η θεραπεία του, όπως και η θεραπεία κάθε κωµατώδους ασθενούς, ξεκινά µε την εκτίµηση της βατότητας των αεραγωγών οδών και της επάρκειας του αερισµού. Εκτίµηση και εξασφάλιση αεραγωγού Εκτιµάµε την βατότητα του αεραγωγού µε βάση το επίπεδο της συνείδησης, την παρατήρηση των κινήσεων του θώρακα, την ακρόαση των ήχων αναπνοής και την αίσθηση της ροής του εκπνεόµενου αέρα στην παρειά µας. Εφόσον δεν υπάρχουν εµφανείς αναπνευστικές κινήσεις γυρίζουµε τον ασθενή σε ύπτια θέση και εφαρµόζουµε µια από τις γνωστές τεχνικές εξασφάλισης αεραγωγού: 1. Ανόρθωση πώγωνος (Chin Lift) 2. Ανάσπαση κάτω γνάθου (Jaw Thrust) Αποφεύγουµε να εφαρµόσουµε την τεχνική της έκτασης της κεφαλής, εάν δεν είναι δυνατόν να αποκλείσουµε µε βεβαιότητα την νωτιαία κάκωση Μπορούµε να χρησιµοποιήσουµε στοµατοφαρυγγικό αεραγωγό. Με τον τρόπο αυτό περιορίζουµε την απόφραξη του αεραγωγού που προκαλείται από την πτώση της γλώσσας προς τα πίσω, ωστόσο ο 19

ασθενής δεν προφυλάσσεται από εισρόφηση ή απόφραξη από ξένο σώµα Αποφεύγουµε να χρησιµοποιήσουµε ρινοφαρυγγικό αεραγωγό, εφόσον δεν µπορούν να αποκλεισθούν βλάβες του ρινικού βλεννογόνου, που προκαλούνται από χρόνια κατάχρήση ουσιών ενδορρινικά. Εκτίµηση και εξασφάλιση αερισµού Οι ασθενείς µε υπερδοσολογία οπιοειδών παρουσιάζουν άλλοτε άλλου βαθµού καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας. Αφού εξασφαλισθεί ο αεραγωγός, χορηγούµε οξυγόνο µε συσκευή Ambu (Bag-Valve-Mask). Αν µε τα προαναφερθέντα µέτρα ο ασθενής αναπνέει ικανοποιητικά η χορήγηση ναλοξόνης µπορεί να µην είναι απαραίτητη. Παρακολουθούµε τα ζωτικά σηµεία και επανεκτιµούµε διαρκώς. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση εφαρµόζεται στην περίπτωση που ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στις επανειληµµένες δόσεις ναλοξόνης, όπως αυτές περιγράφονται παρακάτω, ή συντρέχει άλλος ιατρικός λόγος. Υποστήριξη της κυκλοφορίας Η τοποθέτηση ενδοφλέβιου καθετήρα είναι απαραίτητη, όπως άλλωστε και σε κάθε κωµατώδη ασθενή. Επειδή ο κίνδυνος εµφάνισης υπογλυκαιµίας είναι αυξηµένος συνιστάται η χορήγηση διαλύµατος δεξτρόζης 5%, εφόσον δεν συντρέχουν άλλοι λόγοι χορήγησης διαλυµάτων αύξησης του όγκου. Χορήγηση αντιδότων Για την αντιµετώπιση της υπερδοσολογίας από οπιοειδή υπάρχει στην διάθεση µας αντίδοτο, η ναλοξόνη. Τα περισσότερα περιστατικά υπερδοσολογίας οφείλονται στην ταυτόχρονη χρήση οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών. Ιδιαίτερα η ταυτόχρονη λήψη φλουνιτραζεπάµης (Hipnosedon, Vulbegal) αυξάνει τον κίνδυνο καταστολής της αναπνοής. Για τον λόγο αυτό, ανάλογα µε τις υπάρχουσες πληροφορίες από το ιστορικό και 20

την κλινική εικόνα του ασθενούς, συνιστάται η επιπρόσθετη χορήγηση φλουµαζενίλης, η οποία ανταγωνίζεται τη δράση των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ. Χορήγηση ναλοξόνης Ναλοξόνη: Ανταγωνιστής των οπιοειδών. NARCAN/ Vianex: inj. Sol 0,4 mg/1 ml- amp x 5 1. Η ναλοξόνη (Narcan) είναι ανταγωνιστής των οπιοειδών µε µικρό χρόνο δράσης. 2. Η συνιστώµενη αρχική δόση είναι 0.4 mg ενδοφλέβια, ενδοµυϊκά ή υποδόρια. 3. Η έναρξη της αγωγής µε υψηλές δόσεις ναλοξόνης εγκυµονεί τον κίνδυνο εµφάνισης οξέος στερητικού συνδρόµου και επιθετικής συµπεριφοράς. 4. Ανάλογα µε την ανταπόκριση του ασθενή µπορούµε να χορηγήσουµε επαναληπτικές δόσεις ανά 3-5 λεπτά. 5. Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται µε δόσεις ναλοξόνης που δεν υπερβαίνουν τα 2 mg. Σε κάθε περίπτωση εάν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί σε συνολική δόση 10 mg ναλοξόνης η διάγνωση του συνδρόµου υπερδοσολογίας οπιοειδών πρέπει να επανεκτιµάται (µε εξαίρεση την υπερδοσολογία από βουπρενορφίνη). 6. Σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας οπιοειδών µακράς δράσης (πχ µεθαδόνη, βουπρενορφίνη ) είναι πιθανό να απαιτηθούν πολλαπλές επαναλαµβανόµενες δόσεις ή/και συνεχής έγχυση ναλοξόνης (0.4-0.8 mg/h σε διάλυµα δεξτρόζης 5%). 7. Λόγω του µικρότερου χρόνου δράσης της ναλοξόνης σε σχέση µε αυτόν της ηρωίνης και των υπολοίπων οπιοειδών, ο ασθενής µε επιτυχή αντιµετώπιση υπερδοσολογίας οπιοειδών και επαρκή αερισµό πρέπει να παραµένει στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών και να παρακολουθείται για την πιθανή επανεµφάνιση συµπτωµάτων υπερδοσολογίας τουλάχιστον για 2-3 ώρες. Στη φάση αυτή µεγάλη σηµασία για την συµµόρφωση του ασθενή και την παραµονή του για 21

παρακολούθηση έχει η ενηµέρωση του και η εξασφάλιση σχέσης εµπιστοσύνης µε το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό, το οποίο ασχολείται µαζί του. 8. Παρενέργειες ναλοξόνης: διαταραχές µνήµης, δυσφαγία, αύξηση αναπνευστικού ρυθµού, πνευµονικό οίδηµα, λαρυγγόσπασµος και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Συνιστάται συντηρητική αντιµετώπιση. Μην επαναχορηγείτε αγωνιστές οπιοειδών για την αντιµετώπιση τοξικών συµπτωµάτων από την ναλοξόνη. Χορήγηση φλουµαζενίλης Φλουµαζενίλη: Ανταγωνιστής των βενζοδιαζεπινών. ANEXATE/Roche: inj.sol 0.5 mg/5 ml-amp x 5 1. H συνιστώµενη αρχική δοσολογία είναι 0,2-0,3 mg ενδοφλέβια σε 15 δευτερόλεπτα. 2. Επί µη ανταπόκρισης (αφύπνιση του ασθενούς) µπορούµε να επαναλαµβάνουµε την αρχική δόση ανά 1 λεπτό, µέχρι την χορήγηση συνολικής δόσης 1 mg. 3. Σε επανεµφάνιση της υπνηλίας µπορεί να εφαρµοσθεί συνεχής έγχυση µε ρυθµό 0,3-0,4 mg/h. 4. Αποφεύγουµε τη χρήση φλουµαζενίλης αν αναφέρεται ταυτόχρονη δηλητηρίαση από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. 5. Η χορήγηση φλουµαζενίλης δε συνοδεύεται από σοβαρές ανεπιθύµητες ενέργειες. Ωστόσο σε περιπτώσεις µακροχρόνιας εξάρτησης από βενζοδιαζεπίνες µπορεί να εµφανισθούν συµπτώµατα στερητικού συνδρόµου. Οξεία δηλητηρίαση από κοκαΐνη Η κοκαΐνη αποτελεί χαρακτηριστική, αντιπροσωπευτική ουσία της οµάδας των διεγερτικών. Η κύρια φαρµακολογική δράση της είναι η αναστολή της πρόσληψης της νοραδρεναλίνης. Η οξεία δηλητηρίαση από κοκαΐνη χαρακτηρίζεται από επιπλοκές οι οποίες κυρίως αφορούν το ΚΝΣ και το καρδιαγγειακό σύστηµα. Η αρχική διέγερση του ΚΝΣ και του καρδιαγγειακού 22

συχνά ακολουθείται από καταστολή (κώµα, υπόταση και αναπνευστική καταστολή). Η ταυτόχρονη λήψη κοκαΐνης και αλκοόλ οδηγεί στην παραγωγή στο ήπαρ ενός δραστικού µεταβολίτη (κοκα-αιθυλένιο) και συνδέεται µε σηµαντικά αυξηµένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς µε ή χωρίς στεφανιαία νόσο. Στον πίνακα 7 φαίνονται οι επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές που είναι δυνατόν να εµφανισθούν σε τοξίκωση από κοκαΐνη ενώ τα νευρολογικά συµπτώµατα που µπορεί να οδηγήσουν τους χρήστες κοκαΐνης στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών φαίνονται στον πίνακα 8. Πίνακας 7: Επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές της κοκαΐνης 1. ιαχωρισµός αορτής 2. καρδιακό arrest 3. ισχαιµικά ή αιµορραγικά επεισόδια (υπαραχνοειδή ή ενδοεγκεφαλική αιµορραγία) 4. υπερτασική κρίση 5. υπερθερµία 6. ισχαιµία, έµφραγµα του µυοκαρδίου 7. πνευµοθώρακας 8. πνευµονική υπέρταση 9. νεφρικό, ηπατικό, σπληνικό έµφρακτο 10. ραβδοµυόλυση 11. σπασµοί, status epilepticus 12. υπερκοιλιακές αρρυθµίες 13. κοιλιακή ταχυκαρδία 23

Πίνακας 8: Νευρολογικά συµπτώµατα σε χρήστη κοκαΐνης 1. Ήπια ανησυχία ή και ευφορία 2. Αίσθηµα επικείµενου θανάτου 3. Ναυτία, ίλιγγος 4. Ήπιες ή σοβαρές κεφαλαλγίες 5. Απώλεια της όρασης 6. Σπασµοί 7. Ψευδαισθήσεις παραισθήσεις 8. Υπερθερµία Αντιµετώπιση οξείας δηλητηρίασης από κοκαΐνη Η ειδική αντιµετώπιση εξαρτάται από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας του ασθενή. Σε κάθε περίπτωση εφόσον κρίνεται αναγκαίο εφαρµόζονται οι βασικές τεχνικές αναζωογόνησης όπως και στους υπόλοιπους ασθενείς. 1. Για ελαφρές αντιδράσεις µε φυσιολογικά ζωτικά σηµεία αρκεί ο εφησυχασµός, η συζήτηση µε τον ασθενή και η φροντίδα µείωσης της έντασης. 2. Για τη καταστολή του ασθενή µε αυξηµένη ανησυχία και/ή µυϊκό σπασµό µπορεί να χορηγηθεί µια βενζοδιαζεπίνη βραχείας διάρκειας. 3. Για την αντιµετώπιση των σπασµών προτείνονται: ιαζεπάµη Αρχική δόση: 5-10 mg βραδέως ενδοφλέβια Επί µη ανταπόκρισης επαναληπτική δόση ανά 15 λεπτά Εναλλακτικά µπορεί να χορηγηθεί λοραζεπάµη: 4-8 mg βραδέως Σε περίπτωση µη ελέγχου ή επανεµφάνισης των σπασµών συνιστάται χορήγηση φαινοβαρβιτάλης ή ενός ταχείας δράσεως βαρβιτουρικού (θειοπεντάλη) Στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην ανωτέρω αγωγή είναι δυνατόν να απαιτηθεί νευροµυϊκή παράλυση και µηχανικός αερισµός 4. Για την αντιµετώπιση της υπερθερµίας είναι χρήσιµα: 24

άφθονη χορήγηση υγρών µείωση της φυσικής δραστηριότητας τοποθέτηση του ασθενούς σε δροσερό µέρος, αφαίρεση ρούχων και υποβοήθηση της εξάτµισης µε χρήση ανεµιστήρων κλπ χορήγηση διαζεπάµης για την αντιµετώπιση της συνυπάρχουσας ψυχοκινητικής διέγερσης Η θεραπεία µε δαντρολένη είναι αµφισβητήσιµη 5. Σε κάθε περίπτωση εµφάνισης θωρακικού πόνου σε άτοµο το οποίο αναφέρει ή υπάρχει υποψία λήψης κοκαΐνης πρέπει να αποκλείεται η πιθανότητα ισχαιµίας ή εµφράγµατος του µυοκαρδίου. Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητο να γίνονται: ΗΚΓ (Χρειάζεται προσοχή στην αυξηµένη πιθανότητα ψευδώς θετικών ευρηµάτων) Μέτρηση ενζύµων (ιδιαίτερα βοηθά η µέτρηση τροπονίνης καθώς οι τιµές της CPK ανευρίσκονται αυξηµένες στους µισούς σχεδόν χρήστες κοκαΐνης ανεξάρτητα από την ύπαρξη εµφράγµατος - πιθανόν λόγω ραβδοµυόλυσης) Ακτινογραφία θώρακος 5. Εφόσον τεθεί σύµφωνα µε τα ανωτέρω η διάγνωση της ισχαιµίας του µυοκαρδίου ο ασθενής αντιµετωπίζεται µε βάση τον πίνακα 9. 25

Πίνακας 9: Αντιµετώπιση ασθενούς µε ισχαιµία µυοκαρδίου µετά από χρήση κοκαΐνης Φάρµακα πρώτης γραµµής 1. Χορήγηση Οξυγόνου 2. Ασπιρίνη 3. Νιτρογλυκερίνη 4. Βενζοδιαζεπίνες Φάρµακα δεύτερης γραµµής 1. Βεραπαµίλη 2. Φαιντολαµίνη εν συνιστάται Θροµβόλυση (αυξηµένος κίνδυνος για εγκεφαλική αιµορραγία και διαχωρισµό της αορτής). Θροµβόλυση χορηγείται µόνο εφ όσον υπάρχει στεφανιογραφική απόδειξη απόφραξης στεφανιαίου αγγείου, κλινική απόδειξη επέκτασης του εµφράγµατος παρά την σωστή θεραπεία και ικανοποιητική ρύθµιση της αρτηριακής πίεσης) Αντενδείκνυται η χορήγηση προπρανολόλης (επιδεινώνει την συστολή των στεφανιαίων αγγείων που προκαλεί η κοκαΐνη) 6. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης την οποία προκαλεί η κοκαΐνη είναι σχεδόν πάντοτε παροδική και σπανίως χρήζει επείγουσας αντιµετώπισης. Συνήθως ανταποκρίνεται στην ηρεµιστική δράση των βενζοδιαζεπινών. Εάν η αρτηριακή πίεση είναι µεγαλύτερη από 230/150 mmhg: χορήγηση νιτροπρωσσικού νατρίου σε δόση 2µg/kg/min µέχρι 10µg/kg/min Εάν συνυπάρχει ταχυκαρδία : Λαµπεταλόλη (α & β αναστολέας): 50mg ενδοφλέβια σε 1 λεπτό. 7. Η κοκαΐνη µπορεί να προκαλέσει διαφόρων ειδών διαταραχές του ρυθµού. Οι συχνότερα εµφανιζόµενες είναι κολπική ταχυκαρδία και έκτακτες κοιλιακές συστολές. Στις περισσότερες των περιπτώσεων είναι παροδικές και συνήθως ανταποκρίνονται στην χορήγηση βενζοδιαζεπινών. Όταν πρόκειται για απειλητικές για την ζωή αρρυθµίες (κολπική µαρµαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή µαρµαρυγή) συνιστάται: 26

Αντιµετώπιση της πιθανόν συνυπάρχουσας ισχαιµίας του µυοκαρδίου, διόρθωση µεταβολικών διαταραχών και χορήγηση των κατάλληλων αντιαρρυθµικών. Συνιστάται να αποφεύγεται η χορήγηση αντιαρρυθµικών τύπου Іa (προκαϊναµίδη, κινιδίνη, δισοπυραµίδη). Όσο αφορά τους β αναστολείς είναι προτιµότερη η χορήγηση λαµπεταλόλης, παρά προπρανολόλης, λόγω της επιπρόσθετης αναστολής των α υποδοχέων. 27