αντιρροπήσεις μηχανισμοί, όρια, ολοκλήρωση Μηνασίδης Ηλίας Νεφρολόγος 424 ΓΣΝΕ ΜΧΑ «ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ»

αντιρροπήσεις μηχανισμοί, όρια, ολοκλήρωση Μηνασίδης Ηλίας Νεφρολόγος 424 ΓΣΝΕ ΜΧΑ «ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ»

οξεοβασική ισορροπία = σταθερότητα οξύτητας υγρών (σταθερή [Η + ]) συνεχές φορτίο οξέων και βάσεων 24h 16.00022.000 meq πτητικών (H 2 CO 3 ) 11,5 meq Η + /kgβσ μη πτητικών μεταβολισμός κυττάρων λήψη από τη τροφή (κυρίως λευκώματα) απώλεια HCO 3 (κόπρανα) [Η + ]: 40 neq/l [Na + ]: 140 x 10 6 neq/l [K + ]: 4 x 10 6 neq/l

σημασία οξεοβασικής ισορροπίας ιδιαίτερα στενά όρια ph αίματος φυσιολογικά: 7,36 7,44 συμβατά με τη ζωή: 6,8 7,8 ομαλή κυτταρική λειτουργία (διατήρηση στερεοδιάταξης πρωτεϊνών): ενζυμική λειτουργία, διαπερατότητα κυτταρικών μεμβρανών, μεταβολική δραστηριότητα, λειτουργία αντλιών, συσταλτικότητα μυοκαρδίου, σύσταση ηλεκτρολυτών οποιαδήποτε προσθήκη οξέος ή βάσεως προκαλεί την ενεργοποίηση ρυθμιστικών μηχανισμών

ρυθμιστικοί μηχανισμοί ρυθμιστικά διαλύματα αναπνευστικό σύστημα νεφροί

ρυθμιστικά διαλύματα (I) ασθενές οξύ με το άλας του με ισχυρή βάση ή ασθενής βάση με το άλας της με ισχυρό οξύ HA H + + A HA H + + A HA H + + A δεν εξουδετερώνουν οξύ ή βάση, από τα οποία αποτελούνται

ρυθμιστικά διαλύματα (IΙ) HCO 3 / H 2 CO 3 Hb (αναχθείσα και οξυαιμοσφαιρίνη) πρωτεϊνών φωσφορικών oστά [Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2, CaCO 3 ]

ρυθμιστικά διαλύματα (IΙΙ) οστά CaCO 3 υδροξυαπατίτης ουροφόρα σωληνάρια H 2 PO 4 / HPO 4 2 NH 4+ / NH 3 εξωκυττάριος χώρος H 2 CO 3 / HCO 3 H + πρωτεΐνη / πρωτεΐνη H 2 PO 4 / HPO 4 2 ενδοκυττάριος χώρος H + πρωτεΐνη / πρωτεΐνη H 2 PO 4 / HPO 4 2 οργανικόςρ / οργανικόςρ H 2 CO 3 / HCO 3 αίμα H 2 CO 3 / HCO 3 ΗΗb, ΗHbO 2 / Ηb, HbO 2 H + πρωτεΐνη / πρωτεΐνη H 2 PO 4 / HPO 4 2

ρυθμιστικά διαλύματα (IV) δρουν άμεσα: δευτερόλεπτα (πρώτα τα εξωκυττάρια) η δράση τους εξαρτάται από: ποσότητα αναλογία συστατικών pk αποτελεσματικότητα διαλυμάτων πολύ μικρή η διαφορά ph μεταξύ φλεβικού και αρτηριακού αίματος

αναπνευστικό σύστημα (Ι) αναπνευστικό κέντρο ph, PaCO 2 καρωτιδικά σωμάτια PaO 2 φυσιολογικά ερεθίσματα: υπερκαπνία, υποξαιμία άμεση ανταπόκριση: λεπτά, ολοκλήρωση: 1224 h

αναπνευστικό σύστημα (ΙΙ) ρύθμιση PaCO 2 40mmHg CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 ph = 6,1 + log [HCO 3 / 0,03 x PaCO 2 ] ph : 0,1 ή 0,1 κυψελιδικός αερισμός: x2 ή /2 μέγιστος αερισμός/λεπτό: 30L!

αναπνευστικό σύστημα (ΙΙΙ) >20000 meq πτητικών οξέων/24ωρο τα HCO 3 παράγουν συνεχώς CO 2 μεγάλη διαπερατότητα CO 2 (μεταβολή ενδοκυττάριου ph) η μεταβολή του CO 2 γίνεται αρχικά αντιληπτή ως πρωτοπαθής διαταραχή (αρχική καταστολή της αντιρρόπησης) αδυναμία αποκατάστασης ph σε περίπτωση εξωπνευμονικής αιτίας οξεοβασικής διαταραχής (προκαλεί τη μεταβολή της επαναρρόφησης των HCO 3 )

νεφροί δεν εξουδετερώνουν μόνο την προσθήκη οξέος ή βάσεως, αλλά επιτυγχάνουν την απομάκρυνσή τους (μέχρι 500 meq/24ωρο) (επαναρρόφηση/παραγωγή HCO 3, απέκκριση Η + ) 3

επαναρρόφηση HCO 3 σπειραματική διήθηση 3,5 meq/min επαναρρόφηση: 99,99% αλκαλική παρακαταθήκη ουδός επαναρρόφησης: 2426 meq/l διηθήματος

επαναρρόφηση HCO 3 (εγγύς + αγκύλη Ηenle) η επαναρρόφηση HCO 3 εξαρτάται από συγκέντρωση τους PaCO 2 ενδοκυττάριο ph εξωκυττάριο όγκο [Κ + ], [Cl ] κορτικοειδή

αποβολή μη πτητικών οξέων (Ι) έκκριση αμμωνίου τιτλοποιήσιμη οξύτητα αποβολή Η + μαζί με ρυθμιστικά διαλύματα, κυρίως φωσφορικά 1/3 2/3 έκκριση ποσοτήτων, κυρίως θειικών σε χρόνια οξέωση σε νεφρική ανεπάρκεια

αποβολή μη πτητικών οξέων (ΙΙ)

αποβολή μη πτητικών οξέων (ΙΙ) Na 2 HPO 4 + H + NaH 2 PO 4

αποβολή μη πτητικών οξέων (ΙΙ) NH 4+ + SO 4 2 (NH 4 ) 2 SO 4

αντιρρόπηση από τους νεφρούς αρχίζει τελευταία (ώρες ή ημέρες) μεγιστοποιείται σε 26 ημέρες μπορεί να επαναφέρει πλήρως το ph στο φυσιολογικό εύρος

αρχές αντιρρόπησης οξεοβασικών διαταραχών η αντιρρόπηση επιτυγχάνεται από το όργανο που δεν συμμετέχει στη διαταραχή αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα κάθε πρωτοπαθούς διαταραχής, όχι όμως ανεξάρτητη οξεοβασική διαταραχή δεν επιτυγχάνει πλήρη αποκατάσταση του ph, απλά περιορίζει τη μεταβολή του έχει μέγεθος, ανάλογο της σοβαρότητας της διαταραχής έχει σταθερό χρόνο εμφάνισης (υπόψη και ο χρόνος εξισορρόπησης του ph μεταξύ αίματος και ΕΝΥ) έχει πάντοτε ένα όριο, ανάλογο του μεγέθους της διαταραχής

μεταβολική οξέωση (I) οξυαιμία ( [Η + ], ph<7,36), [HCO 3 ] και αντιρροπιστική PaCO 2 αίτια: εξωγενής είσοδος ή ενδογενής παραγωγή οξέων απέκκριση οξέων απώλεια HCO 3 HCO 3 δεν είναι διαγνωστικό μεταβολικής οξέωσης, αλλά είναι σίγουρο εάν HCO 3 <10 meq/l

αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (Ι) εξουδετέρωση Η + από τα εξωκυττάρια (<2 ώρες, 40%) και τα ενδοκυττάρια ή και των οστών (<24 ώρες, 60%) ρυθμιστικά διαλύματα αναπνευστική αντιρρόπηση νεφρική αντιρρόπηση

αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (ΙΙ) ρυθμιστικά διαλύματα υπεραερισμός (αύξηση του κυψελιδικού αερισμού μέχρι και 30 L/min) με ερέθισμα τη μεταβολή Η + του ΕΝΥ (κεντρικοί χημειοϋποδοχείς) και με σκοπό την αποβολή CO 2 και τη μείωση της PaCO 2 (υποκαπνία) νεφρική αντιρρόπηση

αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (Ι) έναρξη: λίγα λεπτά μετά τη μείωση των HCO 3 μεγιστοποίηση: 1224 ώρες αναμενόμενη μείωση της PaCO 2 : 11,2 mmhg για κάθε 1 meq/l μείωσης των HCO 3 PaCO 2 = 1,5 x [HCO 3 ] +8 ± 2 (εξίσωση Winter) κατώτερο όριο PaCO 2 : 10 mmhg μεγαλύτερη μείωση: συνυπάρχουσα αναπνευστική αλκάλωση μικρότερη μείωση: αναπνευστική οξέωση, όχι αρκετός χρόνος

αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (ΙΙ) η υπέρπνοια διατηρείται μέχρις ότου διορθωθεί η μεταβολική οξέωση σε σημαντικού βαθμού μεταβολική οξέωση: αναπνοή Kussmaul αδυναμία αντιρρόπησης σε χρόνια πνευμονική νόσο, αναπνευστήρα η αντιρρόπηση δεν είναι ποτέ πλήρης, λόγω: κόπωσης αναπνευστικών μυών σε μείωση της PaCO 2, μειώνεται και το ερέθισμα της υπέρπνοιας στο αναπνευστικό κέντρο μικρή καθυστέρηση λήξης της αντιρρόπησης (διέλευση HCO 3 από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό) εξάντληση αντιρρόπησης σε λίγες ημέρες: PaCO 2 επαναρρόφησης HCO 3

αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (ΙΙΙ) ρυθμιστικά διαλύματα αναπνευστική αντιρρόπηση προϋπόθεση η ικανοποιητική νεφρική λειτουργία εξαίρεση οξινοποίησης ούρων: νεφροσωληναριακή οξέωση εμμένουσα μεταβολική οξέωση (>23 24ωρα): αποβολή μη μεταβολιζόμενων οξέων από τους νεφρούς (οξινοποίηση ούρων), κυρίως με αμμωνιογένεσης

μεταβολική αλκάλωση αλκαλαιμία ( ph, HCO 3 ] και αντιρροπιστική PaCO 2 η συχνότερη απλή οξεοβασική διαταραχή σε βαριά πάσχοντες αίτια: γαστρική ή νεφρική απώλεια Η + εξωγενής χορήγηση HCO 3 απαραίτητος παράγοντας διατήρησης της διαταραχής μείωση GFR υπογκαιμία υποκαλιαιμία υποχλωραιμία

αντιρρόπηση μεταβολικής αλκάλωσης (Ι) εξουδετέρωση HCO 3 από τα ρυθμιστικά διαλύματα (ισόποσα από ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια) αναπνευστική αντιρρόπηση νεφρική αντιρρόπηση

αντιρρόπηση μεταβολικής οξέωσης (ΙΙ) ρυθμιστικά διαλύματα υποαερισμός με ερέθισμα την αλκαλαιμία του ΕΝΥ, ίσως και των περιφερικών χημειοϋποδοχέων, με σκοπό την αύξηση της PaCO 2 (υπερκαπνία) νεφρική αντιρρόπηση αρχική διέγερση αναπνοής CO 2 (προϊόν εξουδετέρωσης των HCO 3 από τα ρυθμιστικά διαλύματα): κίνδυνος υπερκαπνίας σε ασθενείς με κεντρική ή περιφερική καταστολή της αναπνοής

αναπνευστική αντιρρόπηση μεταβολική αλκάλωσης έναρξη: λίγα λεπτά μετά την αύξηση των HCO 3 διάρκεια: 1224 ώρες μετά τη μέγιστη τιμή HCO 3 αναμενόμενη αύξηση της PaCO 2 : 67 mmhg για κάθε 10 meq/l αύξησης των HCO 3 PaCO 2 = 0,9 x (HCO 3 + 9) ± 2 ανώτερο όριο PaCO 2 : 5560 mmhg υπερκαπνία, υποξυγοναιμία: ισχυρά ερεθίσματα αναπνοής PaO 55 2 = PO 150 2 εισπνεόμενου 1,25 x PaCO 2 κλίση 10 O 2 (κυψελίδων/αρτηριδίων) 55 52 μεγαλύτερη αύξηση: συνυπάρχουσα αναπνευστική οξέωση μικρότερη αύξηση: αναπνευστική αλκάλωση, όχι αρκετός χρόνος

αντιρρόπηση μεταβολικής αλκάλωσης (ΙΙΙ) ρυθμιστικά διαλύματα αναπνευστική αντιρρόπηση σχεδόν πλήρης απομάκρυνση πλεονάζοντος φορτίου HCO 3 μέσα σε 1236 ώρες: δραστηριότητα καρβονικής ανυδράσης, γλουταμινάσης δραστηριότητα βεμβολίμων κυττάρων

νεφρική αντιρρόπηση μεταβολική αλκάλωσης δυσμενής επίπτωση νεφρικής αντιρρόπησης: αυξημένη επαναρρόφηση HCO 3 και Νa + σε περιπτώσεις υπογκαιμίας, υπερκαπνίας, υποκαλιαιμίας, υποχλωραιμίας, αλδοστερόνης

αναπνευστική οξέωση ph, PaCO 2 (>43 mmhg) και αντιρροπιστική [HCO 3 ] οξεία αύξηση της PaCO 2 κατά 10 mmhg μειώνει το ph κατά 0,03 υπερκαπνία: από οποιαδήποτε κατάσταση τον κυψελιδικό αερισμό (απόφραξη αεροφόρων οδών, καταστολή αναπνευστικού κέντρου, νευρομυικές νόσοι, πνευμονικές/θωρακικές νόσοι), ώστε: παραγωγή CO 2 > αποβολή του λιγότερο συχνά: παραγωγή CO 2 παρουσία CO 2 στον εισπνεόμενο αέρα υπερκαπνία και υποξαιμία, συμβατές με τη ζωή και για μεγάλο χρονικό διάστημα, χρόνια αναπνευστική οξέωση (αποφρακτικές πνευμονοπάθειες)

αντιρρόπηση αναπνευστικής οξέωσης χρόνια οι νεφροί αναλαμβάνουν την αντιρρόπηση οξεία ( (<8 ώρες) εξουδετέρωση του οξέος από τα ενδοκυττάρια ρυθμιστικά διαλύματα

αντιρρόπηση οξείας αναπνευστικής οξέωσης εξουδετέρωση οξέος από τα ενδοκυττάρια ρυθμιστικά διαλύματα (μικρή εξουδετέρωση στον εξωκυττάριο χώρο: κυρίως πρωτεΐνες) διάχυση του CO 2 στα ερυθρά αιμοσφαίρια CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 ταεξουδετέρωση HCO 3 δεν συμμετέχουν από την Hb στην (αναχθείσα, εξουδετέρωση, καρβαμυλαιμοσφαιρίνη) οπότε αυξάνονται στα μικρότερη πρώτα 15 συμμετοχή: λεπτά, παραμένοντας φωσφορικά, πρωτεΐνες, υψηλά για 8 μεταβολισμός ώρες γαλακτικού οξέος μικρή αύξηση έκκρισης NH 4+ και τιτλοποιήσιμης οξύτητας αύξηση HCO 3 : 1 meq/l για κάθε 10 mmhg αύξησης της PaCO 2 (μέχρι τα 90 mmhg) ανώτατο όριο HCO 3 : 2830 meq/l έναρξη: 510 λεπτά η επάνοδος των HCO ολοκλήρωση: 15 λεπτά 3 συνοδεύεται από αύξηση Κ +, Na + και μείωση Cl (ηλεκτρική ουδετερότητα)

αντιρρόπηση χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης οι νεφροί αναλαμβάνουν την αντιρρόπηση παραγωγή και απέκκριση NH 4+ : ph αίματος, υποχλωραιμία έκκρισης τιτλοποιήσιμης οξύτητας: ph ούρων αυξημένη παραγωγή και επαναρρόφηση HCO 3 : σε βάρος Cl αύξηση HCO 3 : 4 meq/l για κάθε 10 mmhg αύξησης της PaCO 2 (μέχρι τα 80 mmhg) αύξηση HCO 3 = 4 x [αύξηση της PaCO 2 / 10] ± 4 meq/l ανώτατο όριο: 45 meq/l εμφάνιση: 12 ώρες μεγιστοποίηση: 35 ημέρες η ολοκλήρωση απαιτεί αποβολή του CO 2 μεταβολική αλκάλωση μετά τη θεραπεία: σε μη αποκατάσταση υποκαλιαιμίας/υποχλωραιμίας

αναπνευστική αλκάλωση ph, PaCO 2 (υποκαπνία), αντιρροπιστική [HCO 3 ] κυριότερα αίτια: υποξαιμία, ιστική υποξία διέγερση θωρακικών υποδοχέων διέγερση ΚΝΣ (υπεραερισμός, νευρολογικές νόσοι) φάρμακα/ορμόνες διάφορα CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3

αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης χρόνια αντιρρόπηση από τους νεφρούς εξουδετέρωση HCO 3 από τα ρυθμιστικά διαλύματα οξεία <6 ώρες

αντιρρόπηση οξείας αναπνευστικής αλκάλωσης εξουδετέρωση HCO 3 από τα ρυθμιστικά διαλύματα H + + HCO 3 H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O προέχουν: πρωτεΐνες, Hb, φωσφορικά, γαλακτικά μετακίνηση HCO 3 ενδοκυττάρια (με ανταλλαγή Cl ) μείωση HCO 3 : 2 meq/l για κάθε 10 mmhg μείωσης της PaCO 2 κάτω από τη φυσιολογική τιμή των 40 mmhg (κατώτερο όριο:1820 mmhg) έναρξη/ολοκλήρωση: 510 λεπτά σταθεροποίηση: 6 ώρες

αντιρρόπηση χρόνιας αναπνευστικής αλκάλωσης (Ι) αντιρρόπηση από τους νεφρούς έκκρισης H + επαναρρόφησης HCO 3 εγγύς: επαναρρόφηση HCO 3 άπω: ποσότητες HCO 3 (όμως δυνατότητα επαναρρόφησης) αθροιστικά: έκκριση Η + ( τιτλοποιήσιμης οξύτητας και ΝΗ 4+ ) αποβολή αυξημένων ποσοτήτων HCO 3

αντιρρόπηση χρόνιας αναπνευστικής αλκάλωσης (ΙΙ) μείωση HCO 3 : 5 meq/l για κάθε 10 mmhg μείωσης της PaCO 2 κάτω από τη φυσιολογική τιμή ±2 (κατώτερο όριο: 15 mmhg) έναρξη: 24 ώρες ολοκλήρωση: 3 ημέρες πλήρης επαναφορά ph στο φυσιολογικό

αντιρροπήσεις μηχανισμοί, όρια, ολοκλήρωση