ΑΥΤΟΜΑΤΑ ΕΣΩΤΕΡΙΚΑ ΧΟΛΗΦΟΡΑ ΣΥΡΙΓΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 11 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τόμος 2ος, Τεύχος 3 & 4, 1990 σελ. 222-226 ΑΥΤΟΜΑΤΑ ΕΣΩΤΕΡΙΚΑ ΧΟΛΗΦΟΡΑ ΣΥΡΙΓΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 11 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΟΚΚΟΣ Μ, ΔΕΛΗΣ Κ, ΔΕΔΕΗΛΙΑΣ Π, ΑΡΓΥΡΙΟΥ Μ, ΜΑΓΓΑΝΑΣ Δ, ΜΟΥ ΓΙΑΚΑΚΟΥ Ζ. Α ' Χειρουργικό Τμήμα Γ.Π.Ν. 'Ό Ευαγγελισμός'Άθήνα Περίληψη: Στηιι ερηασία αυτή περιηράφουμε 11 περιπτώσεις με αυτόματα εσωτερικά χολοπεπτικά συρίηηια που αυτιμετωπίσαμε χειρουρηικά στηυ κλιιιική μ ας κατά το χροιιικό διάστημα 1980-1989. Αιιασκοπούμε τη βιβλιοηραφία και αυαφερόμαστε στη συχυότητα τηιι επίπτωση στο φύλο κα ι τηιι ηλικία, στου τύπο, στηιι α ι τιοπα9οηέιιεση, τη συμπτω ματολοηία και στη δυιιατότητα της προεηχειρητικής διάηυωσής τους. Στη ιι πλειουότ η τα τωιι χο λ οπεπτικώυ αυτώιι σ υ ριηηίωυ η διάηυωση Η ί ιιεται διεηχειρητικά. Τέλος διεξερχ ό με 9α τη χει ρ ουρηική 9εραπεία π ου εφαρμόζεται στους διάφορους τύπους τωυ χολοnεπ τικώυ επ ι κοιυωιιιώυ, όπου και εκφράζουμε τηυ προσωπική μας ε μπ ε ιρ ί α. Ε Ι ΣΑΓ ΩΓ Η Τα αυτόματα εσωτερικά χοληφόρα συρ ίγ για μπορούν να συμβούν μεταξύ της χοληδό χου κύστεως (συνήθως) ή του χοληδόχου πόρου και παρακείμενης μοίρας του πεπτικού σωλήνα, συχνά, με το 12/δάκτυλο, κόλο, νήστιδα, ειλεό και στομάχι. Αναφέρεται ακόμη σπανιότερα συρίγγιο με πυλαία ή κάτω κοίλη φλέβα, υπεξωκοτική κοιλότητα ή βρόγχους, περιτόναιο, περικάρδιο, νεφρική πύελο ή ουρητήρες, ουροδόχο κύστη, εγκύμονο μήτρα, κόλπο, κύστη ωοθήκες κ.α. Η συχνότητά τους είνα ι μ ικρή και σε ποσοστό πάνω από 90% οφείλονται σε χολόλιθο και σπανιότερα σε νεοπλασία 12/δακτυλικό ή γαστρικό έλκος. ΥΛ Ι ΚΟ ΚΑ Ι ΜΕΘΟΔΟ Σ Κατά το χρονικό διάστημα 1980-1989 αντψετωπίσθηκαν στο τμήμα μας 11 περιπτώ σεις εσωτερικών χοληφόρων συριγγίων. Η ε πίπτωση στο φύλο ήταν 4 άνδρες και 7 γυναίκες δηλ. αναλογία 1 :1,75. Η ηλικία των αρρώστων μας κυμάνθηκε 65-96 χρόνια με μέση ηλικία τα 72,3. Η συμπτωματολογ ία που παρουσιάσθηκε στους ασθενε ίς μας ήταν: α) αποφρακτικού ειλεού σε 6 ασθενείς με συρίγγιο χοληδόχου κύστεως και 12/λου με εν σφηνωμένο μονήρη χολόλιθο στον τελικό ει λεό. β ) Πυλωρικής απόφραξης σε 1 ασθενή με επικοινων ία χοληδό χου κύστεως και 1 ης μοίρας 12/δακτύλου, με ενσφηνωμένο ευμεγέ θη χολόλιθο στο βολβό του 12/λου. γ ) Ε μπυήματος χοληδόχου κύστεως σε 1 ασθενή με συρίγγιο του πυθμένα της χοληδόχου κύ στεως με το εγκάρσιο κόλο και ύπαρξη ευμεγέθους λίθου μέσα στη χοληδόχο κύστη. δ ) Μαζικής αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτ ι κό σε 1 ασθενή με επικοινωνία τ ου πυθμένα της χοληδόχου κύστεως με το βολβό του 12/λου και του αυχένα της χοληδόχου κύ στεως με τον κοινό ηπατικό πόρο στο ύψος της συμβολής (διπλή επικοινωνία), με ύπαρξη ευμεγέθους λίθου μέσα στη χοληδόχο και ε ) Αποφρακτικού ικτέρου σε 2 ασθενείς με επικοινωνία του αυχένα της χοληδόχου κύστεως με το χοληδόχο πόρο με ενσφηνωμένο χο λόλιθο μέσα στον αυχένα της χοληδόχου κύ στεως και χοληδόχο πόρο που του προκαλούσε απόφραξη. Πίνακας 1. Η διάγνωση έγινε προεγχεφητικά σε δύο μόνο ασθενείς. Στον ένα, με τη συμπτωματο λογία της πυλωρικής απόφραξης, με τη γαστροσκόπηση και σε ένα άλλο ασθενή με α ποφρακτικό ειλεό από την απλή α/φία κοι λίας στην οποία απεικονίσθηκε ο χολόλιθος. Στους υπόλοιπους 9 ασθενείς έγινε διεγχειρητικά. Μόνο στους 2 ασθενείς με ίκτερο έ γινε προγραμματισμένη προεγχειρητική διε ρεύνηση. Σ' αυτούς τους ασθενείς το υπερη-

Ιατρική Επικοινωνία 1990, 2:222-226 223 Πίνακας 1 Συμπτωματολογία - εντόπιση συριγγίου α) Αποφρακτικού ειλεού Χοληδόχος κύστης ---> 12/λο ασθ. 6 β) Πυλωρικής απόφραξης 1 Χοληδ. κύστης ---> 1 η μοίρα 12/λου γ) Εμπυήματος χοληδόχου 1 Χοληδ. κύστης ---> εγκάρσιο κόλο δ) Μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 1 Χοληδ. κύστης ---> 12/λο & κοινό ηπατικό ε) Αποφρακτικού ικτέρου 2 Αυχένας χοληδ. κύστεως ---> χοληδ. πόρο χογράφημα έδειξε χολολιθίαση. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εγχείρηση. Προγραμματισμένα χειρουργήθηκαν οι 2 ασθενείς με τον αποφρακτικό ίκτεροενώ οι υπόλοιποι 9 χεφουργήθηκαν εκτάκτως. Ο τύπος των εγχειρήσεων φαίνεται στον Πίνακα 11. Πίνακας 11 Χειρουργική αντιμετώπιση ασθ. α) Αποφρακτικός ειλεός 6 Εντεροτομή και αφαίρεση λίθου β) Πυλωρική απόφραξη 1 12/δακτυλοτομή και αφαίρεση λίθου γ) Εμπύημα χοληδόχου 1 Χολοκυστεκτομή-συρραφή εγκαρσίου δ) Μαζική αqlορραγία ανωτέρου πεπτικού Χολοκυστεκτομή, γαστρεκτομή, κατευθυ νόμενο 12/λικό συρίγγιο, διασωλήνωση κοινού ηπατικού ε) Αποφρακτικούός ικτέρος 2 Χολοκυστεκτομή, ερευν, χολ. πόρου + Kehr Στην άμεση μετεγχειρητική πορεία δεν είχαμε ιδιαίτερα προβλήματα. Ένας ασθενής με αποφρακτικό ίκτερο και χολοκυστεκτομή και διερεύνηση χοληδόχου πόρου + Kehr, παρουσίασε χολόρροια γύρω από το Κεηρ μικρής ποσότητας. Ο ασθενής με τη μαζική αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό και τη διπλή επικοινωνία, παρο υσίασε διαφυγή 12/ δακτυλικών υγρών μικρής ποσότητας γύρω από το σωλήνα του κατευθυνομένου συριγ - γίου. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ανήλθε σε 13,7 ημέρες. Όλοι οι άρρωστοι μας εξήλθαν του νοσοκομείου σε καλή γενική κατάσταση. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα εσωτερικά χολοπεπτικά συρίγγια δημιουργούνται σχεδόν πάντοτε από δίοδο λί θου από τη χοληδόχο κύστη - χοληφόρα στο γαστρεντερικό σύστημα (>90%) πολύ δε σπανιότερα από νεοπλασία, 12/δακτυλικό ή γαστρικό έλκος.11 Μπορούν να αναπτυχθούν μεταξύ, χοληδόχου κύστεως ή χοληδόχου πόρου και 12/δακτύλου, στομάχου, νήστιδας, ειλεού και κόλου κια πολύ σπάνια πυλαίας ή κάτω κοίλης φλέβας, υπεξωκοτικής κοιλότητας ή βρόγχων, περιτοναίου. περικαρδίου, νεφρικής πυέλου ή ουρητήρων, ουροδόχου κύστεως (με δίοδο λίθου από ουρήθρα) εγκύμονος μήτρας, κόλπου, κύστης, ωοθήκης κ. α. Συχνότερα είναι τα χολοκυστο - 12 / δακτυλικά (60-70%). Ακολουθούν τα συρίγγια μεταξύ χοληδόχου κύστεως και χοληδόχου πόρου, χολοκυστο - κολικά (24%), χοληδοχο- 12/δακτυλικά (10%) και χολοκυστο-γαστρικά (6%). 12 Από την μια μεριά η βλάβη αφορά τη χοληδόχο κύστη σε 88% και το χοληδόχο πόρο σε 11 % και από την άλλη, το 12/ δάκτυλο σε 69%, το κόλο σε 24% και το στομάχι σε 4,4%. 6 Στη δική μας σειρά το συρίγγιο ήταν : χολοκυστο-12δακτυλικό 63,6% χολοκυστο-κολικό 9%, διπλό 9% (χολοκυστο - 12/δακτυλικό. χοληδόχου κύστεως και κοινού ηπατικού πόρου) και σε 18% μεταξύ χοληδόχου κύστεως και χοληδόχου πόρου. Είναι συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άν δρες, σχέση 1 :7. Στα δικά μας περιστατικά η σχέση αυτή ήταν 1 :1,75. Η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία και είναι συχνότε ρα στην 6η-7η δεκαετία. 13 Αναφέρεται ηλι κία 28-83 χρόνια. Στους ασθενείς η ηλικία κυμάνθηκε 65-96 χρόνια. Όσον αφορά την παθογένηση η πλειοψηφία των ασθενών έχει ιστορικό χολολιθιάσεψς ή υποτροπιάζουσας χολοκυστίτιδας που αποτελεί το συνήθες αίτιο δημιουργίας μιας χολοπεπτικής επικοινωνίας. Έχει αναφερθεί ειλεός από χολόλιθο χωρίς χοληδόχο κύστη (προηγηθείσα χολοκυστεκτομή). 10 Ο Jenkins και συν. περιέγραψαν το 1961 το μοντέλο δημιουργίας μιας τέτοιας επικοινω νίας. Υποτροπιάζουσας χο λοκυστίτιδα ---> δημιουργία έλκους και διάβρωση του βλεννο γόνου της χοληδόχου κύστεως ---> περιχο λοκυστίτιδα ---> ανάπτυξη συμφύσεων μεταξύ χοληδόχου κύστεως και άλλου σπλάχνου ---> νέκρωση ισχαίμου περιοχής της χοληδόχου

224 Αυτόματα εσωτερικά χοληφόρα σψίyγια αvrψετώπιση 11 περιστατικών κύστεως λόγω αύξησης της ενδοκυστικής πιέσεως (ενσφηνωμένος λίθος) και διάτρηση αυτής ---> διάτρηση του συμφυομένου σπλάχνου ---> χολοπεπτική επικοινωνία ( ---> τοκετός λίθου στο σπλάχνο). 9 Τα συμπτώματα έχουν σχέση με το όρ γανο προς το οποίο γίνεται η επικοινωνία. Ό ταν έχουμε χολοκυστο-12/δακτυλική επικοινω νία στο 10-15% έχουμε ειλεό από χολόλιθο. Οι μικροί λίθοι περνούν στο παχύ έντερο και αποβάλλονται με τα κόπρανα. Ο χολόλιθος πρέπει να έχει διάμετρο 2-2,5 εκ. για να προκαλέσει ειλεό. Η συνήθης θέση που εν σφηνώνεται είναι ο τελικός ειλεός. Εάν ο χολόλιθος είναι πολύ μεγάλος η ενσφήνωση μπορεί να γίνει στο 12/δάκτυλο και να έχουμε υψηλό ειλεό ή συμπτώματα πυλωρικής α πόφραξης όπως στα δικά μας περιστατικά. Όταν ο χολόλιθος παραμείνει για μερικές μέρες ενσφηνωμένος στο ίδιο σημείο του εντέρου τότε προκαλείται φλεγμονή, νέκρωση, δ ιάτρηση και περιτονίτιδα.13 Η απώλεια του αίματος από το ανώτερο πεπτικό αναφέρεται σαν πάρα πολύ σπάνια και είναι δύσκολο όμως να ξεκαθαρισθεί εάν είναι η πέτρα ή το έλκος που προκάλεσε την επικοινωνία. Στο δικό μας περιστατικό η αι μορραγία ήταν μαζική η επικοινωνία αφορούσε το γόνυ του 12/δακτύλου και τον πυθμένα της χοληδόχου κύστεως + επικοινωνία αυχένα χοληδόχου κύστεως με κοινό ηπατικό πόρο (διπλό συρίγγιο). Τέτοιο συρίγγιο δεν βρήκαμε στη προσιτή σε μας βιβλιογραφία. Η επικοινωνία της χοληδόχου κύστεως με τον χολη δόχο πόρο προκαλεί ίκτερο. Το συρίγγιο με το κόλο προκαλεί πυρετό επίμονο + ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο (συμπτώματα ε - μπυήματος) και πολλές φορές και διάρροια. 7 Στο δικό μας περ ιστατικό δεν είχαμε διάρ ροια. Το συρίγγιο με το στομάχι προκαλεί ε μετό που μπορεί να περιέχει χολολίθους. Η επικοινωνία χοληδόχου πόρου με 12/ δάκτυλο στο 80% οφείλεται σε έλκος 1 2/λου και συμβαίνει σε άνδρες με παλαιό ιστορικό έλκους. Όταν το συρίγγιο αυτό προέρχεται από πέτρα εχουμε προηγούμενα επεισόδια ι κτέρου που εξαφανίζονται όμως μετά από σοβαρό επεισόδιο ικτέρου. 1 Η επικοινωνία με υπεζωκοτική κοιλότητα ή βρόγχους προϋπο θέτε ι τη δημιουργία ηπατικού αποστήματος ή υφηπατικού με αποτέλεσμα τη διάβρωση του διαφράγματος οπότε έχουμε πλευριτικό πόνο, βήχα, χολή στα πτύελα ή και χολολίθους α κόμη. Η επικοινωνία με τη νεφρική πύελο είνα ι σπανιοτάτη και έχουμε χολή στα ούρα χωρίς ίκτερο και μπορεί ο ασθενής να ουρήσει χολολίθους. Η αιμοχολία προκαλείται απο επικοινωνία με πυλαία ή κάτω κοίλη φλέβα ή απο ρήξη ανευρύσματος της ηπατικής αρτη ρίας προς τα εξωηπατικά χοληφόρα. Στην τελευταία περίπτωση έχουμε: 1) πόνο σοβαρό στο δεξιό υποχόνδριο 2) αψορραγία ανωτέρου πεπτικού και 3) ίκτερο.4 Η διάγνωση στη πλειονότητα των περι- στατικών γίνεται διεγχειρητικά και μπορεί να γίνει προεγχειρητικά στο 20-30%. Στα δικά μας περιστατικά έγινε προεγχειρητικά σε 2 περιπτώσεις. Η γαστροσκόπηση μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση δηλαδή να βρεθεί η επικοινωνία με το 12/λο ή ενσφηνωμένος λίθος. Ο βαριούχος υποκλυσμός ή το βαριούχο γεύμα μπορούν να μας αναδείξουν χολοπεπτικές επικοινωνίες. Η απλή α/φία κοιλίας μπορεί να μας δείξει αέρα στα χοληφόρα και το χολόλιθο στη κοιλία μαζί με υδραερικά ε πίπεδα ή διατεταμένες έλικες λεπτού εντέρου.4 Εμε ίς παρατηρήσαμε ότι χολόλιθος μέσα σε έλικα λεπτού εντέρου η οποία βρ ίσκεται στην ελάσσονα πύελο μπορεί να ψηλαφηθε ί σαν μετακινούμενη σκληρία με την δακτυλική εξέταση από το ορθό. Όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση των χολοπεπτικών συριγγιων που δεν έ χουν προκαλέσει ειλεό από χολόλιθο συνίσταται σε διαχωρισμό του συριγγίου, χολοκυστεκτομή και σύγκλειση του δωδεκαδακτύλου ή άλλου τμήματος του εντερικού σωλήνα.3 Εάν πρόκειται για χοληδοχο - 12 / δακτυλικό συρίγγιο αποφεύγεται ο διαχωρισμός του χοληδόχου πόρου και του 12/λου. Γίνεται διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και επί λιθιάσεως αφαιρείται ο χολόλιθος και το ποθετείται σωλήνας Kehr ή μόνον εάν υπ άρχει ένδειξη (απόφραξη στένωση) γίνεται χολοπεπτική αναστόμωση ή σφιγκτηροπλαστική. Εάν το συρίγγιο αφορά τη χοληδόχο κύστη και το χοληδόχο πόρο με ενσφηνωμένο χολόλιθο και ίκτερο γίνεται χολοκυστεκτομή αφαίρεση του λίθου διαχωριμός του συριγγίου και τοποθέτηση kehr στο άνοιγμα του χοληδόχου πόρου. 6 Όταν η επικοινωνία προέρχεται από έλκος 12/λοu τότε γίνεται γαστρεκτομή Β 11 και χολοκυστεκτομή. Σ ιό δικό μας περιστατικό με το διπλό συρίγγιο και την μαζική αιμορραγία από το α νώτεο ο πεπτικό κάναμε χολοκυστεκτομή γαστρ εκτομf1 Β 11 και επειδή η σύγκλειση του 12 /λου ήταν επισφαλής προσθέσαμε και κατε υθ υ \ όμενο 12/λικό συρίγγιο στο δε κοινό ηπcηικ /> πόρο τοποθετήσαμε σωλήνα kehr. Ό Jον αφορά την αντιμετώπιση των χολο π επτικών συριγγίων με ειλεό από χολόλιθο υπ 'φχουν αμφιλεγόμενες απόψεις, κυρίως σε ότ αq. ορά την ταυτόχρονη ή όχι αντιμετώπι οr του χολοπεπτικού συριγγίου με την εντε ρο τομή και αφαίρεση του λίθου (η εντεροτομή πρέπει να γίνεται προ του σημείου της ενσφηνώσεως του λίθου). 3,7 Υπέρ της απλής εντεροτομής και αφαιρέσεως του λίθου χω-

Ιατρική Επικοινωνία 1990, 2:222-226 225 ρίς επέμβαση στα χοληφόρα είναι η απόψη των περισσοτέρων χεφουργών. Με την άποψη αυτή συνηγορούν: α) Η αυξημένη εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα αυτών των ασθενών λόγω της μεγάλης ηλικίας και το μεγάλο ποσοστό των συνυπαρχουσών παθήσεων. β) Η επικοινωνία αρκετά συχνά σuv : κλείεται μόνη της μετά την αφαίρεση του λίθου. Σε πρώϊμη φάση το άνοιγμα του 12/λου είναι μεγάλο και η σύγκλεισή του δυσχερής και επισφαλής και γ) Η πιθανότητα υποτροπής από λίθο που παραμένει στη χοληδόχο κύστη είναι μικρή. Ενώ είναι πιθανότερο να συμβεί από λίθο που βρίσκεται στο έντερο κεντρικότερα της απόφραξης πράγμα που ε πιβάλλει την προσεκτική έρευνα του εντέρου.8 Οι συνήγοροι της ταυτόχρονης επεμβά σεως στα χοληφόρα επικαλούνται τον κίνδυ- νο της uποτροπής (18%) και επιπλοκών (30%) όπως χολαγγειακές κρίσεις, ενώ άλλοr τονίζουν την υψηλή συχνότητα καρκινώματος επί της χοληδόχου κύστεως σε περιπτώσεις χολοπεπτικού συριγγίου (15%).9, 11. Γενικά, εάν αφαφέσουμε την περίπτωση υπάρξεως αποφρακτικού ικτέρου, όπου επιβάλλεται η ταυτόχρονη αντιμετώπιση, στις υ πόλοιπες περιπτώσεις είναι σκόπιμη η αντιμετώπιση σε δύο στάδια, γεγονός που κατέβασε την εγχειρητική θνησιμότητα από 16%. στο 0%. Επί πλέον σε υπερήλικες ασθενείς κακής γενικής καταστάσεως, στους οποίους δεν διαπιστώθηκε χολολιθίαση κατά την πρώτη εγχείρηση είναι σκόπιμη η αναμονή ή και αποφυγή της δεύτερης εγχείρησης στα χοληφόρα.14 SPOTANEOUS INTERNAL BILIARY FISTULAS: MANAGEMENT OF 11 CAS ES. Stockos Μ, Delis Κ, Dedeilias Ρ, Argyriou Μ, Maganas D, Mouyiakakou Ζ. Ιn this study we refer to 11 cases of spontaneus intraabdominal biliary fistulaι which were managed surgically in our deportment during the years 1980-1989. EHtensiυe reυiew of current literature ίs undergone with particular emρhasis on the incidence, age, or sew dihtrubution and the typing or fistulas. Ι n addition the aetioρathologenicity, the clinical presentation as well as the ρreoρeratiυe management are encountered. Ιn our material regardless of the preoperatiue eualuation diagnosis was made or confirmed intraoρeratiuely. Enemtually thorough reference is considered oυer the specific operations engaged for the υarious tyρes of choleρeptic communications, on which our personal ewperience is prouided. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Anderson R. ε, Woodward Ν, Diffenbauch W.G, Stroh/ ε.ι. : Gallstone obstruction of the intestine. SGO, 125:540, 1967. 2. Balthazar ε.j, Schechter L.S. : Air in gallbladder: a frequent finding in gallstone ileus. Ann. J. Roentgenol 131:219, 1978. 3. Berliner S.D, Burson L.C.: One-stage repair for cholecystoduodenal fistula and gallstone ileus. Arch. Surg, 90:313, 1965. 4. Cooperman Α.Μ, Dickson E.R, Remine W.H.: Changing concepts in the syrgical treatrnent of gallstone ileus. Arn. Surg. 167:377, 1986. 5. Day Ε.Α, Marks C.: Gallstone ileus. Reνiew of the literature and presentation of thirty-four new cases. Arn J. Surg. 129:552, 1975. 6. Herny Bockus.: Gastroenterology. Volurne 3. Edit. 3rd, Saunders, Philadelphia, London, Toronto 1976. 7. Gilenn F, Reed C, Grafe W.R.: Biliary enteric fistula. Surg. Gynecol. Obstret. 153:527-531, 1981. 8. Hesse/feldt Ρ, Jess Ρ. : Gallstone ileus. Α reνiew of 39 cases with ernphasis on surgical treatment. Acta Chir. Scand. 148:431-433, 1982. 9. Jenkins Η.Ρ, εvans R, Kallert W.: Gallstone ileus: a continuing surgical problern. Arch. Surg. 100:668-672, 1970. 10. Lidney Τ.Μ, Katz-Unger Α. Strick/and W.M.: Gallstone ileus in the absence of a gallbladder. Arch. Surg. 110:448, 1975.

226 Αυτόματα εσωτερικά χοληφόρα σιψίγγια ανnμετώπιση 11 περιστατικών 11. Maingot's Abdominal Operations.: Ninth Edition νalυme 11, Appleton and Lance United States of America 1990. 12. Πεβεράτος Π.: Εσωτερικά χοληφόρα συρίγγια. Εις την : χειρουργική της λιθιάσεως των χοληφόρων οδών (αμφιλεγόμενες απόψεις, λάθη, επιπλοκαί, αποτελέσματα) Αθήνα 1985. 13. Piedad Oh, Wells Ρ. Ρ.: Spontaneoυs internal biliary f i stυla, obstrυctiνe and non obstrυctiνe types. Ann. Sυrg. 175:75-79, 1972. 14. Rosato F.E. : Gallstone ileυs and fistυla. ln : Sabiston D.C. Daνis - Christifer. Textbook of Sυrgery. London Ν.Υ. : Saυnders: 1272-1275, 1981.