ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΜΗΣ Μαντάς Αθανάσιος Δερματολόγος Αφροδισιολόγος Επιστημονικός συνεργάτης B Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νοσημάτων Α.Π.Θ Γ.Ν. «Παπαγεωργίου»
ΑΚΜΗ:ΟΡΙΣΜΟΣ Πρόκειται για μία χρόνια πολυπαραγοντική υποτροπιάζουσα νόσο Προσβάλλει το 80% των εφήβων και ενηλίκων εως 30 ετών Δημιουργεί έντονα αισθητικά και ψυχολογικά προβλήματα Η παθογένεια της νόσου περιλαμβάνει φλεγμονώδεις ανοσολογικούς και ορμονικούς μηχανισμούς σε άτομα με γενετική προδιάθεση Οι κύριες κλινικές μορφές της νόσου είναι η φαγεσωρική η βλατιδοφλυκταινώδης και η κυστική
AKMH:ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη ανάπτυξη της ακμής είναι: Η Υπερπλασία των σμηγματογόνων αδένων με σμηγματόρροια Η Διαταραχή της ανάπτυξης και διαφοροποίησης του τριχικού θύλακα που οδηγεί σε θυλακική υπερκεράτωση και απόφραξη Ο Πολλαπλασιασμός του p.acnes στο τριχικό θύλακα Η φλεγμονή
ΑΚΜΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία της ακμής περιλαμβάνει Τοπική Συστηματική Επεμβατική ΤΟΠΙΚΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ Ρετινοειδή αντιβιοτικά Χημικά peeling Υπεροξείδιο του βενζολίου ισοτρετινοϊνη Τοπικά αντιβιοτικά ορμόνες Laser Αζελαικό οξύ Φωτοδυναμική θεραπεία
ΣΗΜΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ ΤΗΣ Συστηματικά ρετινοειδή Μείωση έκκριση σμήγματος Διαφοροποίησητ ου θύλακα Μείωση p.acne Μειώση φλεγμονής ΑΚΜΗΣ Τοπικά ρετινοειδή Διαταραχή διαφοροποίσης τριχικού θύλακα Μείωση φλεγμονής Ορμόνες Μείωση έκκρισης σμήγματος Διαφοροποίηση του τριχικού θύλακα Αντιβιοτικά Μεώση p.acnes Μείωση φλεγμονής Laser-φωτοδυναμική Μείωση έκκριση σμήγματος Μείωση p. acnes Μείωση φλεγμονής
ΑΚΜΗ:ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΑ Αντιαδρογόνα αποτελούν το θεμέλιο λίθο της ομονικής θεραπείας Όργανα στόχοι: τριχικός θύλακας σμηγματογόνος αδένας Τα Αντιαδρογόνα Προκαλούν αταστολή του σμηγ.αδένα και μείωση της υπερέκκρισης του σμήγματος Προάγουν τη φυσιολογική ανάπτυξη και διαφοροποίηση του τριχικού θύλακα( εμποδίζουν τη Θυλακική υπερκεράτωση)
ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΚΜΗΣ ΚΑΤΑ ΣΤΑΔΙΑ Προσδιορισμός κλινικών ενδείξεων έναρξης ορμονικής θεραεπείας Εργαστηριακός ενδοκρινολογικός έλεγχος Χορήγηση αντιανδρογόνων ορμονών
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ακμή που συνοδεύεται από ήπιο ή μέτριο δασυτριχισμό Ανεπαρκής απάντηση σε άλλες θεραπείες Ακμή που άρχισε ή επειδεινώθηκε στη ενήλικη ζωή Εξάρσεις ακμής πρίν τη εμμηνορυσία Υπερβολική λιπαρότητα προσώπου(ελαιώδες προσωπείο) Επιμένουσα σπανιομηνόρροια τουλάχιστον 3 έτη από τη εμμηναρχή Καθυστερημένη μετά το 25 έτοςεμφάνιση της ακμής Ξαφνική εισβολή σοβαρής ακμής χωρίς ιστορικό της νόσου
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Σύνδρομο PCOS Σύνδρομο Cushing Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων Σύνδρομο HAIR-AN(υπερινσουλιναιμιία,αντίσταση στη ισουλίνη μελανίζουσα ακάνθωση} Σύνδρομο SAHA( σμηγματόρροια,ακμή,δασυτριχισμός,αλωπεκία) ΣύνδομοSAPHO(υμενίτιδα,κεραυνοβόλοςακμή,φλυκταίνωση,υπερόστωση οστείτιδα) Σύνδρομο PAPA(πυογόνος αρθρίτιδα,γαγγραινώδες πυόδερμα κεραυνοβόλος ακμή Σύνδρομο Alpert
ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΙ ορμόνες που άμεσα ή έμεσα συμβάλουν στη παθογένεση της ακμής: Τεστοστερόνη DHT DEHA-S Οιστρογόνα Ινσουλίνη IGF -1 GH Κορτιζόλη ACTH CRH Προλακτίνη Βιταμίνη D
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ DEHA-S (ΦΤ:<3500) >8000 ng/ml:επινφριδιακός όγκος 4000-8000 ng/ml: συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία Free and total testosterone (ΦΤ :20-80 ng/ml) >200 ng/ml: ωοθηκικός όγκος >150ng/ml :PCOS LH/FSH:> 2,5 :PCOS 17-0H προγεστερόνη (ΦΤ :20-100ng/dl : συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία Προλακτίνη(ΦΤ:<6 ng /dl): Υπερηχογράφημα ωοθηκών SHBG ΦΤ: 40-120ng/dl πιθανό προλακτίνωμα Μείωση της ftree testosterone
ΟΡΜΟΝΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗ ΑΚΜΗ ΤΑ ΑΝΤΙΑΔΡΟΓΟΝΑ αποτελούν τη βάση της ορμονικής θεραπείας Ανάλογα με το μηχανισμό δράσης διακρίνονται στις ακόλουθες ομάδες Αναστολείς υποδοχεών ανδρογόνων Αναστολείς κυκλοφορούντων ανδρογόνων επινεφρίδια ωοθήκες Αναστολείς του μεταβολισμού των περιφερικών ανδρογόνων
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Οξεική κυπροτερόνη Σπειρονολακτόνη Φλουταμίδη δροσπερινόνη
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝΤΩΝ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Διακρίνονται σε αυτά που δρούν Ωοθήκες Υποθάλαμος - υπόφυση ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ αντισυλληπτικά προγεσταγόνα Ανταγωνιστές γοναδοτροπινών (GnRH) Ανταγωνιστές ντοπαμίνης( βρωμοκριπτίνη) Ανταγωνιστές ACTH κορτικοστεροειδή
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Αναστολείς της 5-α ρεδουκτάσης τύπος 1 Αναστολείς της 5-α ρεδουκτάσης τύπος 2 Αναστολείς της 5 α ρεδουκτάσης τύπος 1κ 2 ψευδάργυρος φιναστερίδη saw palmeto dudasteride
ΑΝΤΙΑΔΡΟΓΟΝΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΣΤΗ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ ΟΞΕΙΚΗ ΚΥΠΡΟΤΕΡΟΝΗ (CPA ) ADROCUR tab 10mg 50 mg Συνθετικό παράγωγο τη 17(ΟΗ) προγεστερόνης Ανταγωνιστής ανδρογονικών υποδοχέων Έχει επίσης προγεστερονική δράση με τη οποία αναστέλλεται η αυξημένη έκκριση FSH LH Μικρή ελάττωση της 5 α αναγωγάση Εμποδίζει τη μετατροπή της DEHA σε ανδροστενδιόνη αναστέλλωντας τη δράση του ενζύμου 3 B-HSD Χορηγείται δε δόση 2-100mg/day από τη 1-10 ημέρα του κύκλου Συνήθως χορηγείται σε δόση των 2mg Χ 6-12 μήνες Πολύ αποτελεσματικό και καλά ανεκτό Προκαλεί αύξησης της αρτηριακής πίεσης Eνσωματώνεται με ορμονικό αντισυλληπτικό για αποφυγή διαταραχών του κύκλου(gynofen 35)
ΑΝΤΙΑΝΔΡΟΓΟΝΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΣΤΗ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ ΔΡΟΣΠΕΡΙΝΟΝΗ YASMIN YASMINELLE :αντισυλληπτικά δισκία που έχουν ενσωματωμένη τη δροσπερινόνη Νέα προγεστίνη που προέρχεται από 17-α σπιρονολακτόνη Ανταγωνιστής ανδρογονικών υποδοχέων Αντιγοναδοτροπικη δράση Αντι αλατοκορτικοειδή δράση Ανεπιθύμητες ενέργειες: θρομβοεβολικά επεισόδια υπερκαλιαιμία δεν χορηγείται σε ηπατική,νεφρική,επινεφριδιακή ανεπάρκεια όπως και με φάρμακα που προκαλούν υπερκαλιαιμία
ΣΠΕΙΡΟΝΑΛΑΚΤΟΝΗ: tab 25mg,100mg ALDACTONE: χορηγείται μετα από γεύμα από 4-22 ημέρα κύκλου Tab ALDACTONE 25 mg 1x2 x6-12 μήνες (απαντούν οι περισσότερες γυναίκες Tab ALDACTONE 25 mg 1x1x 6-12 μήνες ( απαντούν μερικές γυναίκες} Συνιστάται σε περιπτώσεις όπου 3-6 κύκλοι αντισυλληπτικών δεν οδηγούν σε ύφεση της ακμής Μόνο το 7% δεν απαντούν στη σπιρονολακτόνη Μπορεί να προκαλέσει διαταραχές του κύκλου που διορθώνεται με μη ανδρογόνα προγεσταγόνα 3γενιάς Συνδιάζεται σπειρονολακτόνη + αντισυλληπτικό Ανεπιθύμητες ενέργειες: διαταραχές περιόδου,ευαισθησία μαστών,κεφαλαγία,ζάλη,ορθοστατική υπόταση μειωμένη lbido,υπερκαλιαιμία Χρησιμοποιείται σήμερα σπάνια
ΑΝΤΙΑΝΔΡΟΓΟΝΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΣΤΗ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ ΦΛΟΥΤΑΜΙΔH: Μη στεροειδής ανταγωνιστής ανδρογονικών υποδοχέων Χορηγείται σε δόση 250 mgx2 x 6-12 μήνες( ίσως 24 μήνες) 250 mg x1 x6-12 μήνες 375 mg x1 x6-12 μήνες Βελτίωση παρατηρείται μετά από 3μήνες Τοξική ηπατίιδα και πεπτικές διαταραχές παρατηρούνται σε δόσεις > 500mg/day Απαραίτητη ταυτόχρονη λήψη αντισυλληπικών
ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ( οιστρογόνο + προγεστίνη} ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΩΟΘΗΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Καταστολή FSH-LH και στεροειδογένεσης μείωση παραγωγής ανδρογόνων Αύξηση παραγωγής SHBG τεστοστερόνης μείωση του ελεύθερου κλάσματος Αναστολή της 5-α αναγωγάσης μείωση της βιοδραστικότητας των ανδρογόνων στη τριχοσμηγματογόνο μονάδα
Αντισυλληπτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως στη ακμή GYNOFEN-35 0,050mg ethinylestradiol 2mg cyproterone YASMIN 0,035mg ethinylestradiol 3 mg drosperinone YASMINELLE 0,020mg ethinylestradiol 3 mg drosperinone
GYNOFEN -35(2mg CPA +0,035 mg Ethinylestradiol) Tab 1x1 (πρωί μετα φαγητό) από 1-5 ημέρα του κύκλουχ21 ημέρες X6-12 μήνες (ίσως έως 3 χρόνια και περισσότερο εάν είναι ανεκτό) Χορηγείται και με φυσιολογικά ανδρογόνα στο αίμα Η δράση του αναμένεται στους 3 μήνες Μπορεί να προστεθούν 10-20mg CPA τις πρώτες 10 ημέρες όταν υπάρχει ανώμαλος μεταβολισμός ανδρογόνων Μπορεί συνδιαστεί με αντιβιοτικά ισοτρετινοίνη peros και τοπική θεραπεία Ανεπιθύμητες ενέργειες: Διαταραχές κύκλου,χλόασμα,κόπωση/αδυναμία,κεγαλαλγία ναυτία, ηπατική δυσλειτουργία,μειωμένη libido, αυξημένη όρεξη και σπάνια διαταραχές πηκτικότητας Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια του GYNOFEN είναι η μαστοδυνία
YASMIN : 0,035mg ethinylestardiol 3 mg drosperinone YASMINELLE: 0,020mg ethinylestardiol 3 mg drosperinone Tab 1x1( 1 ημέρα του κύκλου) πρωί μετα φαγητό χ21 ημέρες διακοπή 7 ημερών και επανάληψη της διαδικασίας Διάρκεια θεραπείας 6-12 μήνες Μπορεί να συνδιαστούν με αντιβιοτκά, ισοτρεινοϊνη peroς τοπική θεραπεία
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΗΨΗΣ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΩΝ Κακοήθεια μήτρας-ωοθηκών-μαστών Σακχαρώδης διαβήτης νεανικός η τύπου ΙΙ>20 χρόνια Θρομβώσεις και ιστορικό οικογένειας Θορομβοφιλία και ιστορικό οικογένειας Ημικρανίες Ιστορικό καρδιοπάθειιας,εμφραγμάτων,εγκεφαλικών επεισοδίων Υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια Παθήσεις ήπατος και χολήφόρων λοιμώξεις (φυματίωση-hiv) Yπερλιπιδαιμία
Σχετικές αντενδείξεις που απαιτούν παρακολούθηση Ιστορικό οικογένειας με σακχαρώδη διαβήτη κ ελαττωμένη ανοχή στη γλυκόζη Υπέρταση με ΣΑΠ >160mmHg ΔΑΠ <100mmHg Αυξημένο βάρος σώματος με ΒΜΙ >30 Ελκώδης κολίτιδα Δρεπανοκυτταρική αναιμία Επιληψία,κεφαλαλγίες,κατάθλιψη Λεύκη Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Κιρσοί χωρίς επιφανειακή θρομβοφλβίτιδα
Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες αντισυλληπτικών Αλλαγές στη διάθεση Αίσθημα τάσης στους μαστούς Ναυτία και έμετοι Προεμμηνορυσιακά συμπτώματα,όπως κατακράτηση υγρών Εξανθήματα,κατάθλιψη,κεφαλαλγία Γαλακτόρροια Μεταβολές σωματικού βάρους
Ασυνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες αντισυλληπτικών Θρομβοεμβολικό επεισόδιο Διαταραχές ηπατικής λειτουργίας και σπανίως ίκτερος Παραισθήσεις(διαταραχές όρασης ή ακοής)
Διακοπή λήψης αντισυλληπτικών Σοβαρός πόνος και οίδημα στα πόδια Ξαφνικός σοβαρός πόνος στο στήθος που μπορεί να φτάσει στο αριστερό χέρι Ξαφνική δύσπνοια Ξαφνικός βήχας χωρίς εμφανή αιτία Πονοκέφαλος που επιμένει και ημικρανίες Διαταρχές οράσεως και ομιλίας Λιποθυμία,σοβαρή αδυναμία
Προγεσταγονική δράση Αδρογονική Δεσογεστρέλη ++ ++ - Λεβονοργεστρέλη ++ ++ - Νοργεστιμάτη ++ ++ - Δροσπερινόνη ++ - ++ Οξεική κυπροτερόνη Αντιανδρογονική ++ - ++
ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΙΑΣ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σε άτομα με αυξημένα επίπεδα DEHA: χαμηλές δόσεις 2,5-7,5 mg πριν το βραδυνό ύπνο κάθε μέρα ή μέρα παρα μέρα χ 3-4εβδομάδες στη οξεία έξαρση της ακμής Στη κεραυνοβόλο ακμή : 30-40mg/day +isotretinoin χαμηλές δόσεις
ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΑΝΔΡΟΓΟΝΟ ΔΡΑΣΗ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΣΗΜΑΣΙΑ Κετοκοναζόλη : αντιαδρογονική δράση(επινεφρίδια-υποδοχείς) 400-800 mg x1 χ 4-6 μήνες Ροξιθρομυκίνη :αντιφλεγμονώδη,αντιανδρογονική δράση(υποδοχείς) 150 Χ2 Χ 4 μήνες Λυμεσυκλίνη : αντιφλεγμονώδη,αντιαδρογονική δράση (υποδοχείς) 150 Χ1X 4 μήνες Ψευδάργυρος : αντιφλεγμονώδη,αντιαδρογονική δράση(αναστολή ρεδουκτάσης 60-90mg X1 X 3 μήνες(200mgx1) Μετφορμίνη :αντιανδρογονική δράση 250mgx1 αύξηση ανα εβδομάδα 250mg έωs 1500-2000 x6 μήνες
ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΑΝΔΡΟΓΟΝΟ ΔΡΑΣΗ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΣΗΜΑΣΙΑ Zn: Health aid tb 70 mg Lamberts tb 50 mg 60-90 mg/day Δεν είναι φωτοτοξικό Η δράση του δεν επηρεάζεται από τα επίπεδα στο όρο Δεν επηρεάζει τους φαγέσωρες Μεγάλη ποσότητα > 300 mg/day προκαλεί διαταραχές ανοσοποιητικού,γαστρεντερικές διαταραχές με ναυτία και άσχημη γεύση Αίμα κατά τη ούρηση
ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΑΝΔΡΟΓΟΝΟ ΔΡΑΣΗ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΣΗΜΑΣΙΑ Μετφορμίνη :Glucophage 500mg Είναι ασφαλέστατη σε γυναίκες με ακμή,υπερτρίχωση και PCOS Η αποτελεσματικότηα του φαρμάκου πρέπει να ελεχθεί στους 6 μήνες Δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός χρήσης Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Αποκαθιστά και τις διαταραχές εμηνορρυσίας κατά 65% σε γυναίκες παχύσαρκες με PCOS Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες:ναυτία έμετος διάρροια,κοιλικά άλγη
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Η ορμονική θεραπεία είναι μία καλή εναλλακτική λύση στη αντιμετώπιση της μέτριας-σοβαρής ακμής όταν υπάρχουν οι κλινικές ενδείξεις. Τα ορμονικά φάρμακα μπορεί να χορηγηθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό Τοπική θεραπεία Συστηματικά αντιβιοτικά Ισοτρετινοϊνη peros