3 η Διημερίδα Λειτουργικές Διαταραχές της Ούρησης και Χρόνια Νεφρική Νόσος 15-16 Δεκεμβρίου 2017, Θεσσαλονίκη Παθήσεις του προστάτη και χρόνια νεφρική νόσος Αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες που οδηγούν κάποιους αμιγώς ουρολογικούς ασθενείς στους νεφρολόγους Ευστάθιος Μητσόπουλος Νεφρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ Νεφρολογικό Τμήμα, Γ.Ν. Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη
Lepor H, Rev Urol 2004
Μεγαλύτερος ο κίνδυνος ΧΝΝ σε άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες Men are at 67% greater risk for advanced chronic renal failure and at 44% greater risk for end stage renal disease than women Haroun et al, JΑSN 2003
Μολονότι η ακριβής αιτιολογία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη δεν είναι γνωστή η κλινική πράξη και οι πρόσφατες μελέτες δηλώνουν ότι η φυσική ιστορία και η εξέλιξή της καταλήγει σε απόφραξη του ουροποιητικού και σε προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Η έγκαιρη φαρμακευτική και χειρουργική αντιμετώπιση προλαμβάνει την εμφάνιση της νεφρικής ανεπάρκειας
H επίκτητη αποφρακτική νεφροπάθεια συνήθως προκαλείται από παρατεταμένη μερική απόφραξη του ουροποιητικού Στα περισσότερα πειραματικά πρότυπα εφαρμόζεται συνήθως οξεία πλήρης απόφραξη διάρκειας 24 ωρών Η μελέτη των νεφρών αμέσως μετά την απόφραξη ή αμέσως μετά τη λύση της δίνει αποτελέσματα που δεν επηρεάζονται από πιθανές αλλαγές της νεφρικής δομής λόγω φλεγμονής ή ίνωσης. Η πλήρης απόφραξη μικρής διάρκειας επηρεάζει τη νεφρική αιματική ροή, τη σπειραματική διήθηση, και τη σωληναριακή λειτουργία
Δυνάμεις που συμμετέχουν στη σπειραματική διήθηση
Αιμοδυναμική του σπειράματος στην ουρητηρική απόφραξη
Αιμοδυναμικές μεταβολές σε αμφοτερόπλευρη ουρητηρική απόφραξη Ήπια αύξηση της νεφρικής ροής αίματος διάρκειας 1-2 ωρών Παρατεταμένη ήπια μείωση της νεφρικής αιματικής ροής Μετακίνηση της αιματικής ροής προς τον εξωτερικό φλοιό Οι υδροστατικές πιέσεις στα σωληνάρια αυξάνουν τις πρώτες ώρες και παραμένουν αυξημένες για τουλάχιστο 24 ώρες
Επιδράσεις της απόφραξης στη σωληναριακή λειτουργία Διαταραχή των διαύλων νερού στο εγγύς σωληνάριο, στο λεπτό κατιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και στο αθροιστικό σωληνάριο καθώς και μείωση της ικανότητας μεταφοράς του νατρίου οδηγεί σε πολυουρία και διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας η μεταποφρακτική πολυουρία είναι πολύ μεγαλύτερη σε σχέση με την ετερόπλευρη απόφραξη λόγω της μεγαλύτερης αύξησης του όγκου, της ουρίας, άλλων ουσιών και της συγκέντρωσης του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου Η απέκκριση του καλίου, του φωσφόρου και του μαγνησίου είναι αυξημένη μετά την λύση της απόφραξης Διαταραχή της οξινοποίησης των ούρων
Θεωρείται ότι η χρόνια απόφραξη προσβάλλει τα επιθηλιακά κύτταρα των σωληναρίων μέσω της αύξησης της υδροστατικής πίεσης στο σωληνάριο, της μείωσης της αιματικής ροής (λόγω της νεφρικής αγγειοσύσπασης), και της αύξησης του οξειδωτικού στρες Τα επιθηλιακά κύτταρα ανταποκρίνονται απελευθερώνοντας αρκετούς αυτοκρινείς παράγοντες και κυτταροκίνες, όπως αγγειοτενσίνη ΙΙ, TGF-β, αναστολείς της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και TNF Αυτοί οι παράγοντες μαζί με την παρουσία και αύξηση των επιπέδων των παραγόντων προσκόλλησης οδηγούν σε διήθηση του διάμεσου χώρου με φλεγμονώδη κύτταρα και μακροφάγα και ίνωση
Κάθε χρόνια και μερική απόφραξη του ουροποιητικού μπορεί να προκαλέσει νεφρογενή άποιο διαβήτη και να οδηγήσει σε χρόνια υποογκαιμία ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς Η χρόνια αυτή υποογκαιμία μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση και εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας Rule et al, Kidney Int 2005
Συχνές λοιμώξεις του ουροποιητικού σε άνδρες με χρόνια κατακράτηση ούρων λόγω καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη μπορεί να συμβάλλουν στην εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας Parsons JK, Curr Bladder Dysfunct Rep 2010
Ghose et al, BMJ 1989
The 1994 Agency for Health Care Policy and Research created BPH clinical practice guidelines that recommended serum creatinine screening in men presenting with lower urinary tract symptoms. However, a 2003 update of these guidelines discontinued the serum creatinine screening recommendation. This change in policy was based on the low prevalence of CRF in clinical trials evaluating BPH treatments J Urol, 170: 530, 2003
Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης σε ασθενείς με LUTS 246 patients with LUTS Renal insufficiency (scr>1.4 mg/dl) 11% (n=26) Diabetes mellitus, age and hypertension were the most likely causes of the elevated creatinine concentration Neither symptom score nor QoL was associated with the serum creatinine concentration Gerber et al, Urology 1997
Ουροδυναμικοί παράγοντες δεν σχετίζονται με ΧΝΝ σε ασθενείς με μη νευρογενείς διαταραχές ούρησης 161 pts with LUTS Comiter et al, J Urol 1997
During 10.5 years of follow-up, 78 men developed kidney failure (GFR<15 ml/min) Hallan et al, AJKD 2010
Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) δεν σχετίζονται με την εμφάνιση ΧΝΝ Hallan et al, AJKD 2010
Renal ultrasound was performed in 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia Results: Of the patients 14 (2.5%) had dilatation of the renal pelvis. The serum creatinine level appeared to be correlated with dilatation of the renal pelvis. Conclusions: Renal ultrasound to exclude upper urinary tract pathology in patients with bladder outlet obstruction and BPH will provide additional information only if the serum creatinine is greater than 1.5 mg/dl. Koch et al, J Urol 1996
3 biasses: Clinical trials have a healthy volunteer bias and they generally exclude men without at least moderate lower urinary tract symptoms. They often define chronic renal failure using a high serum creatinine cutoff value that misses many patients with a GFR of less than 60 ml per minute per 1.73 m2 Furthermore, clinical trials often try to separate CRF associated with BPH from CRF associated with other etiologies. The problem with this approach is that the etiology of CRF is often multifactorial and BPH may accelerate the progression of CRF in other disease processes
CKD: serum creatinine 1.5 mg/dl Rule et al, Kidney Int 2005
Rule et al, Kidney Int 2005
CKD: GFR< 60 ml/min Yamasaki et al, Nephrology 2011
Yamasaki et al, Nephrology 2011
CKD: serum creatinine 1.5 mg/dl Hong et al, BJUI 2009
Hong et al, BJUI 2009
Lee et al, Urology 2013
Lee et al, Urology 2013
Παράγοντες κινδύνου ΧΝΝ Σακχαρώσης διαβήτης Υπέρταση Κάπνισμα Παχυσαρκία Δυσλιπιδαιμία Μεταβολικό σύνδρομο Υπετροφία του προστάτη???
GUIDELINES American Urological Association 2014 The routine measurement of serum creatinine levels is not indicated in the initial evaluation of men with LUTS secondary to BPH. [Based on review of the data and Panel consensus.]
GUIDELINES European Association of Urology 2015 Recommendation Renal function assessment must be performed if renal impairment is suspected, based on history and clinical examination or in the presence of hydronephrosis or when considering surgical treatment for male LUTS LE GR 3 A*
Συμπεράσματα Η αιτία της ΧΝΝ είναι πολυπαραγοντική και δύσκολα διακρίνεται η ακριβής συνεισφορά της υπετροφίας του προστάτη από τους υπόλοιπους αιτιολογικούς παράγοντες Η πιό συχνή παθολογοανατομική εικόνα του νεφρού σε άνδρες με αποφρακτική νεφροπάθεια λόγω υπετροφίας του προστάτη είναι η χρόνια διάμεση νεφρίτιδα. Στην εξέλιξη της ΧΝΑ συμβάλλουν πιθανά η υποογκαιμία, οι λοιμώξεις και η υπέρταση που προκαλούνται από την κατακράτηση των ούρων Ο όγκος του προστάτη, τα επίπεδα του προστατικού αντιγόνου και τα συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού δεν εμφανίζουν ισχυρή συσχέτιση με τη ΧΝΝ Σημεία απόφραξης της κύστης όπως η μείωση της μέγιστης ροής ούρων και ο υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά την ούρηση σχετίζονται με τη ΧΝΝ