Εκδότης Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Μ. Χουρμούζη 28 Κ. Τούμπα 544 53 Θεσσαλονίκη Τηλ. (2310) 910342 Ιδιοκτήτης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΕΓΕΙΑ Πρόεδρος Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης Αντιπρόεδρος Α Αθανάσιος Συμεωνίδης Αντιπρόεδρος Β Στέλλα Αργυριάδου Γενικός Γραμματέας-Ταμίας Αντώνης Μπατίκας Ειδικός Γραμματέας Ανάργυρος Μαριόλης Μέλη Βασιλική Γκαρμίρη Νικόλαος Παπανικολάου Εκπρόσωποι Ειδικευομένων Ευρυπίδης Ζώτας Άρης Καραφώτης Γραμματεία Σύνταξης Αναστασία Ρωμανίδου Τηλ.: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk Διευθυντής Σύνταξης Χρήστος Λιονής, Aναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Τηλ. (2810) 394621, Fax. (2810) 394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Αναπληρωτές Δ/ντές Σύνταξης Παναγιώτης Αλτάνης (Αθήνα) Ελευθέριος Θηραίος (Αθήνα) Κορνηλία Μακρή (Ηράκλειο) Ανάργυρoς Μαριόλης (Αθήνα) Συντακτική Επιτροπή Αλκιβιάδης Αλεβίζος (Αθήνα) Φωτεινή Αναστασίου (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Βαρδαβάς (Αθήνα) Βασιλική Γκαρμίρη (Θεσσαλονίκη) Νίκη Γλύστρα (Θεσσαλονίκη) Ιωάννης Λέντζας (Αθήνα) Άντα Μαρκάκη (Ηράκλειο) Κωνσταντίνος Μίχας (Εύβοια) Ρένα Οικονομίδου (Θεσσαλονίκη) Αριστοφάνης Παγανάς (Πιερία) Νίκος Παπανικολάου (Αθήνα) Εμμανουήλ Συμβουλάκης (Ηράκλειο) Γιώργος Τζανίδης (Πάρος) Ζωή Τσιμτσίου (Θεσσαλονίκη) Ειρήνη Χατζοπούλου (Θεσσαλονίκη) Ανταποκριτές Σύνταξης Έλενα Ευαγγελάκη (Κύπρος) Θεοδώρα Ζαχαριάδου (Κύπρος) Llukan Rrumbullaku (Αλβανία) Συμβουλευτική Επιτροπή Π. Βάρδας, Καθ. Καρδιολογίας Παν/μίου Κρήτης Μ. Γείτονα, Eπίκ. Καθ. Διοίκησης Υπηρ. Υγείας Παν/μίου Θεσσαλίας Ε. Γελαστοπούλου, Επίκ. Καθ. Υγιεινής Παν/μίου Πατρών Δ. Γλάρος, Ομ. Καθ. Ιατρικής Φυσικής Παν/μίου Ιωαννίνων Α. Καφάτος, Ομ. Καθ. Προληπτικής Ιατρικής & Διατροφής Παν/μίου Κρήτης Ι. Κυριόπουλος, Καθ. Οικονομικών της Υγείας Εθνικής Σχ. Δημόσιας Υγείας Θ. Κωνσταντινίδης, Επίκ. Καθ. Υγιεινής, Πανεπιστήμιο Θράκης Β. Μαυρέας, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Ιωαννίνων M. Σγάντζος, Λέκτ. Ανατομίας Παν/μίου Θεσσαλίας K. Σιαμόπουλος, Καθ. Νεφρολογίας Παν/μίου Ιωαννίνων Ν. Σιαφάκας, Καθ. Πνευμονολογίας Παν/μίου Κρήτης K. Σουλιώτης, Διδάκτωρ Οικονομικών και Πολιτικής Υγείας Λ. Σπάρος, Ομ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Αθηνών T. Φιλαλήθης, Αναπλ. Καθ. Κοινωνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Γ. Χριστοδούλου, Καθ. Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών
Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Associate Editors Panagiotis Altanis (Athens) Εleftherios Thireos (Athens) Kornilia Makri (Heraklio) Anargiros Mariolis (Athens) Editorial Board Alkis Alevizos (Athens) Fotini Anastassiou (Heraklio) Cοnstantinos Varvadas (Thessaloniki) Vasiliki Garmiri (Thessaloniki) Niki Glistra (Zagliveri) Ioannis Lentzas (Athens) Ada Markaki (Heraklio) Constantinos Mihas (Evia) Irene Ikonomidou (Thessaloniki) Aristofanis Paganas (Pieria) Nikos Papanikolau (Athens) Emmanouil Symvoulakis (Heraklion) Giorgos Tzanidis (Paros) Zoi Tsimtsiou (Thessaloniki) Irini Chatzopoulou (Thessaloniki) Corresponding Editors Elena Evaggelaki (Cyprus) Theodora Zaxariadou (Cyprus) Llukan Rrumbullaku (Αlbania) Advisory Board P. Vardas, Professor of Cardiology, University of Crete M. Geitona, Assistant Professor, University of Thessalia E. Gelastopoulou, Assistant Professor of Hygiene, University of Patras D. Glaros, Εmeritus Professor of Medical Physics, University of Ioannina A. Kafatos, Εmeritus Professor of Health Promotion and Nutrition, University of Crete Τh. Konstantinides, Assistant Professor of Hygiene, University of Thrace J. Kyriopoulos, Professor of Health Economics, National School of Public Health V. Mavreas, Professor of Psychiatry, University of Ioannina M. Sgantzos, Lecturer of Anatomy in University of Thessalia K. Siamopoulos, Professor of Nephrology, University of Ioannina N. Siafakas, Professor of Lung and Thorax, University of Crete K. Souliotis, PhD, Health Policy and Economics L. Sparos, Εmeritus Professor of Social Medicine, University of Athens A. Philalithis, Associate Professor of Social Medicine, University of Crete G. Christodoulou, Professor of Psychiatry, University of Athens Editor-in-Chief Christos Lionis, Αssociate Professor Faculty of Medicine, University of Crete P.O. Box 2208, Heraklio Tel.: +30 2810394621, Fax: +30 2810394606 E-mail: lionis@galinos.med.uoc.gr Ιδιοκτήτης GREEK ASSOCIATION OF GENERAL PRACTITIONERS Executive Board of the Greek Association of General Practitioners President Bodosakis-ProdromosMerkouris Vice-President A Athanasios Simeonidies Vice-President B Stella Argyriadou General Secretary Treasurer Antonis Batikas Special Secretary Anargiros Mariolis Members Vasiliki Garmiri Nikolaos Papanikolaou Evripidis Zotas Aristidis Karafotis Secretary of Editor-in-Chief Anastasia Romanidou Tel: (2810) 394615, (28310) 25833 e-mail: tasrom@yahoo.co.uk
7 9 Της Σύνταξης X. Λιονής Νέα γρίπη: Αίτημα για μια στρατηγική τεκμηριωμένης πολιτικής και ουσιαστικής εμπλοκής της πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Α. Μαργιόλης, Ν. Οικονόμου Ο Γενικός Ιατρός αντιμέτωπος με τις σύγχρονες προκλήσεις. Είναι αποτελεσματικός στη διαχείριση χρόνιων νοσημάτων; 11 23 33 39 33 Ερευνητικές εργασίες Κ. Μίχας, Γ. Τούντας, Γ. Μανιός, Α. Αραπάκη, Θ. Μαργιόλης-Σαψάκος, Θ. Σεργιεντάνης, Α. Μαργιόλης Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας στη διατροφή των εφήβων: Η μελέτη Vyronas Γ. Μαντζουράνης, Ι. Λέντζας, Α. Μαργιόλης, Ε. Κοντογιώργου, Κ. Καρακασώνη, Χ. Αυγερινού, Θ. Βαλσάμης, Χ. Σαμπατζιώτη, Ν. Ραζής, Ε. Γελαστοπούλου Απόψεις και συνταγογραφικές συνήθειες των Ελλήνων γιατρών για τα γενόσημα φάρμακα Π. Ευσταθιάδης, Μ. Νάτσης, Ε. Ζαλαβρά-Αργυροπούλου, Α. Νάτσης Διατροφικές συνήθειες, κατάσταση θρέψης και μεταβολικό σύνδρομο στους κατοίκους της περιοχής Καλαμπάκας Νομού Τρικάλων Απ. Πολύζος, Β. Μπένος, Αλ. Πολύζος Περιφερική αρτηριακή νόσος και αθηρωμάτωση 43 45 47 49 Νέα της Γενικής Ιατρικής 9th WONCA Rural Health Conference 21o Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής Συνέδρια στην Ελλάδα Διεθνή Συνέδρια Οδηγίες για τους συγγραφείς
7 9 Editorials C. Lionis New influe: Demand for an evidence-based strategy and substantial involvement of primary health care A. Mariolis, N. Economou The General Practitioner faced with contemporary challenges: Is he effective in managing chronic diseases? 11 23 33 43 Originals Papers C. Mihas, Y. Tountas, Y. Manios, A. Naska, A. Arapaki, T. Mariolis-Sapsakos, T. Sergentanis A. Mariolis Assessing the effectiveness of a health promotion interventional programme in adolescents diet: The VYRONAS study G. Mantzouranis, J. Lentzas, A. Mariolis, E. Kontogeorgou, X. Augerinou, K. Karakasoni, T. Balsamis, Z. Tsantoula, X. Sampazioti, N. Razis, E. Gelastopoulou Views and prescription habits of Greek doctors about generic drugs P. Efstathiadhis, M. Natsis, E. Zalavra-Argiropoulou, A. Natsis Alimentary habits, nutritional status and metabolic syndrome in the residents of region Kalambaka, prefecture of Trikala A. Polizos, Ap. Polizos, B. Benos... 43 45 47 News of General Practice 9th WONCA Rural Health Conference 21o Πανελλήνιο Συνέδριο Γενικής Ιατρικής Congresses Instructions to Authors
Νέα Γρίπη: Αίτημα για μια στρατηγική τεκμηριωμένης πολιτικής και ουσιαστική εμπλοκή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Η είδηση για τη λεγόμενη νέα γρίπη είναι πια μέρος των πρωτοσέλιδων των εφημερίδων και όσο η συζήτηση αυτή προβάλλεται συχνότερα και περισσότερα, μαζί της διογκώνεται και η ανησυχία της ελληνικής κοινωνίας που συχνά είναι αποδέκτης αντικρουόμενων απαντήσεων στο λόγο και στη γραφίδα των ειδικών. Είναι αλήθεια ότι πολλές ενέργειες και χειρισμοί που έγιναν μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση των περιορισμών της εξάπλωσης της νόσου δεν φαίνεται να ήσαν τόσο επιτυχείς και αποτελεσματικές, όσο επιθυμούσαν οι σχεδιαστές τους. Ακόμη αρκετές δηλώσεις ή και συστάσεις ελέγχονται όσο αφορά την τεκμηρίωση τους. Το σημείωμα αυτό δεν έχει σκοπό σφαιρικά και ολοκληρωμένα να αναλύσει το θέμα της πολιτικής του Υπουργείου αλλά κυρίως να υπογραμμίσει 4-5 σημεία που φαίνεται να είναι καθοριστικά για την αντιμετώπιση της και τα οποία εξακολουθούν να προκαλούν σύγχυση στην ελληνική κοινωνία. 1. Το πρώτο που δεν έχει συζητηθεί όσο πρέπει είναι η εμπλοκή και ενσωμάτωση των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, οι γιατροί γενικής ιατρικής έχουν ένα καθοριστικό ρόλο στην αντιμετώπιση της πανδημίας αυτής. Δυστυχώς στη χώρα μας η νόσος θεωρήθηκε ότι θα μπορούσε να περιορισθεί με τον έλεγχο των διαβάσεων σε αεροδρόμια και λιμάνια, ενώ τόσο η ιστορία των επιδημιών στον κόσμο αλλά και η φύση αυτής της νόσου δεν το υποστήριζε. Έτσι τα αρχικά ορισθέντα νοσοκομεία αναφοράς ανά περιφέρεια, διευρύνθηκαν και περιέλαβαν σήμερα και τα υπόλοιπα νοσοκομεία από τη στιγμή που έγινε αντιληπτό ότι η νόσος δεν μπορεί να αν- 1 Χ. Λιονής Αναπληρωτής Καθηγητής Διευθυντής Σύνταξης Ελληνικές λέξεις-κλειδιά:... Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: X. Λιονής, Κλινική Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής, Παν/μίου Κρήτης. Τ.Κ. 71003, Τηλ. 2810 394621, κινητό 6973 305933, e-mail:lionis@galinos.med.uoc.gr Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 7
X. ΛΙΟΝΗΣ τιμετωπισθεί σε ειδικούς θαλάμους, μέτρο που όμως σήμερα καθίσταται και αυτό ανεπαρκές. Απλά μέτρα, όπως η ανάπτυξη μιας τηλεφωνικής γραμμής και μικρών ευέλικτων ομάδων από γενικό γιατρό και νοσηλεύτρια που θα πραγματοποιούσαν επισκέψεις στο σπίτι μετά από έλεγχο του βαθμού σοβαρότητας της δήλωσης και εξέταση του ασθενούς στο σπίτι, αναμένονταν να μείωναν τις πηγές μετάδοσης της νόσου έναντι της σημερινής συνάθροισης πολλών υπόπτων περιπτώσεων σε υψηλά συγχρωτισμένους χώρους, όπως τα τμήματα επειγόντων περιπτώσεων του νοσοκομείου. Μια τέτοια πρόταση έχει κατατεθεί στη διοίκηση του Πα.Γ.Ν.Η πρίν από εβδομάδες, που πέρα την προώθησή της στο Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης δεν έλαβε απάντηση μέχρι σήμερα. 2. Πολιτικές που θα ενέπλεκαν τους γιατρούς της ΠΦΥ όχι μόνο στον έλεγχο των υπόπτων περιπτώσεων αλλά και στην συνταγογράφηση όταν χρειάζονταν των απαραίτητων αντιικών φαρμάκων, δεν έχουν εκπονηθεί μέχρι σήμερα. Στο Ηνωμένο Βασίλειο το Εθνικό Σύστημα Υγείας και το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών, έχει διανείμει διαγνωστικούς και διαχειριστικούς αλγορίθμους σε κάθε γενικό γιατρό με τις απαραίτητες συστάσεις και οδηγίες για τη χρήση τους (http://www.rcgp.org.uk/docs/pandemic_planning_assessment_algorithim_updated.doc). Σημαντικές ιστοσελίδες ενδεικτικές της ανάμιξης της για την αντιμετώπιση της πανδημίας τις οποίες προβάλει και δημοσιεύει το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών στη Μεγάλη Βρετανία, μπορείτε να βρείτε στο τέλος αυτού του σημειώματος. 3. Η οδηγία για τη διενέργεια του εμβολίου έναντι του πνευμονοκόκκου, κρίνεται και αυτή όσον αφορά την τεκμηρίωση της, ενώ συζητιέται ακόμα το εφικτό και το αποτελεσματικό της σύστασης για μαζικό εμβολιασμό, αφού αυτή μοιάζει να οδήγησε στη γρήγορη σπατάλη των διαθέσιμων δόσεων του εμβολίου και στην στέρηση των επαναληπτικών δόσεων στις ευπαθείς ομάδες υψηλού κινδύνου που το χρειάζονταν άμεσα. 4. Μια στρατηγική εμβολιασμού για τις ομάδες υψηλού κινδύνου με το νέο εμβόλιο όταν αυτό κυκλοφορήσει, απαιτείται άμεσα να συζητηθεί (υπάρχει παρακάτω η σχετική ανακοίνωση του CDC). Η συμμετοχή της Γενικής Ιατρικής και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σ αυτή τη στρατηγική, είναι επίσης ουσιαστική. 5. Οι έμμεσες συνέπειες της πανδημίας αυτής γενικότερα στην κοινωνική ζωή και στην οικονομική πολιτική καθώς και στην εύθραυστη οικονομία της χώρας, δεν φαίνεται να έχουν επαρκώς αναλυθεί. Είναι αλήθεια ότι η χώρα μας συχνά σε τέτοιες καταστάσεις παρουσιάζει έλλειμμα συντονισμού αλλά και τεκμηριωμένων δηλώσεων και ενεργειών. Ίσως ακόμα να μη είναι τόσο αργά για μια πρώτη απόπειρα συνεννόησης πριν οι ελάχιστες διασυνδέσεις στην κοινωνική και πολιτική ζωή αυτού του τόπου διασπαστούν. Το αίτημα για ουσιαστική ανάμιξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και της Γενικής Ιατρικής στην αντιμετώπιση της πανδημίας, παραμένει καίριο και ουσιαστικό. g Βιβλιογραφία Παρακάτω παρατίθενται ιστοσελίδες προερχόμενες από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών της Αγγλίας, στις οποίες υπάρχουν χρήσιμες πληροφορίες και άρθρα. Αυτές αφορούν: Επαγγελματίες υγείας: http://www.hpa.org.uk/webw/hpaweb&page&hpawebautolistname/page/1240812234677?p=1240812234677 Έγκυες γυναίκες: http://www.dh.gov.uk/en/news/recentstories/dh_103071 http://www.rcgp.org.uk/pdf/swine_flu_pandemic%20graph% 20July%202009.pdf Εγχειρίδιο για γενικούς ιατρούς: http://www.rcgp.org.uk/pdf/pandemic_planning_gp_guidance.pdf Αναφορά από τη Βουλή των Λόρδων: http://news.parliament.uk/2009/07/pandemic-flu-report-fromlords-committee/ Συστάσεις από το CDC για το εμβόλιο ενάντια στον ιό H1N1: http://www.cdc.gov/media/pressrel/2009/r090729b.htm Έγγραφα για την πανδημία από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών της Αγγλίας: http://www.rcgp.org.uk/pandemic Από το Health Protection Agency: http://www.hpa.org.uk/webw/hpaweb&hpawebstandard/h- PAweb_C/1248940838384?p=1231252394302 Από το Βασιλικό Κολλέγιο των Γενικών Ιατρών. Πίνακας ελέγχου προετοιμασίας για τη γρίπη: (http://www.rcgp.org.uk/pdf/gp_guidance.pdf) 8 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Ο Γενικός Ιατρός αντιμέτωπος με τις σύγχρονες προκλήσεις. Είναι αποτελεσματικός στη διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων; Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και η γήρανση του πληθυσμού έχουν οδηγήσει στη μεταστροφή των αναγκών υγείας προς τα χρόνια νοσήματα. 20-40% του πληθυσμού της Ευρωπαϊκής Ένωσης άνω των 15 ετών θεωρείται ότι πάσχει από ένα ή περισσότερα χρόνια νοσήματα. Έτσι, τα χρόνια νοσήματα ευθύνονται σήμερα για το 80% των επισκέψεων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ), το 60% των νοσοκομειακών εισαγωγών και το 60% των θανάτων παγκοσμίως. Επιπλέον, η φροντίδα των ασθενών με χρόνια νοσήματα καταλώνει ένα ολοένα και μεγαλύτερο μέρος των ήδη περιορισμένων ανθρώπινων και οικονομικών πόρων των συστημάτων υγείας του κόσμου. Όπως είναι λογικό, τα παραπάνω δεδομένα έχουν πυροδοτήσει έντονες συζητήσεις, αντιπαραθέσεις και προβληματισμούς ανάμεσα σε επιστήμονες υγείας, διοικητές, σχεδιαστές υπηρεσιών υγείας και πολιτικούς στις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου. Τα συστήματα υγείας είναι σχεδιασμένα διεθνώς έχοντας ως βάση την οξεία, αντιμετώπιση της νόσου και παρουσιάζουν πολυδιάσπαση των επιμέρους υπηρεσιών υγείας που δυσχεραίνει τον συντονισμό μεταξύ τους και τη συνέχεια στην παροχή φροντίδας υγείας. Το αποτέλεσμα είναι η ανεπαρκής ποιοτικά φροντίδα υγείας των χρονίως πασχόντων. Στην προσπάθεια αποτελεσματικής διαχείρισης των ασθενών με χρόνια νοσήματα, οι υπηρεσίες υγείας διαφόρων χωρών σχεδιάζουν και υλοποιούν προγράμματα βασισμένα σε μοντέλα διαχείρισης χρονίων νοσημάτων. Η φιλοσοφία αυτών των προγραμμάτων βασίζεται σε κοινές αρχές που θα μπορούσαν να συνοψιστούν στα 5Ε: 1 Α. Μαριόλης Ειδικός Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής 1 Ν. Οικονόμου Ειδικευόμενος Γενικής Ιατρικής Κ.Υ. Βύρωνα Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Eλλάδα, Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Μποδοσάκης-Πρόδρομος Μερκούρης, Πρόεδρος ΕΛΕΓΕΙΑ, Ν. Κουντουριώτη 21, Θεσ/νίκη, τηλ. 2310 539995 e-mail:elegeia@otenet.gr Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 9
Α. ΜΑΡΓΙΟΛΗΣ, Ν. ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ Ενεργοποίηση του ασθενούς στη διαχείριση της νόσου του Εκπαίδευση του για τη νόσο του και τη θεραπεία της Ενδυνάμωση και ψυχολογική υποστήριξη του Εξατομικευμένη φροντίδα εστιασμένη στον κάθε ασθενή και όχι τη νόσο Ευαισθητοποίηση για τις ανάγκες και επιθυμίες του ασθενούς και συνεργασία μαζί του για τον καταρτισμό του θεραπευτικού πλάνου που θα ακολουθηθεί Το εγχείρημα είναι δύσκολο γιατί ο ασθενής με χρόνια νόσο δεν καλείται μόνο να λαμβάνει μια σύνθετη φαρμακευτική αγωγή, αλλά να μεταβάλει ολόκληρη τη συμπεριφορά και το τρόπο ζωής του, στόχο συνήθως δύσκολο και επίπονο. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες τα προγράμματα αυτά υλοποιούνται μέσω μιας ομάδας υγείας που αποτελείται από γενικό ιατρό, νοσηλευτή, κοινωνικό λειτουργό, φαρμακοποιό, διατροφολόγο, φυσικοθεραπευτή και επισκέπτη υγείας. Ο γενικός ιατρός κατέχει τον κεντρικό ρόλο στο συντονισμό της όλης προσπάθειας. Η ομάδα αυτή πρέπει να απολαμβάνει την κατάλληλη επιστημονική (πρωτόκολλα, προτυπωμένες οδηγίες), και τεχνολογική υποστήριξη, να έχει πλήρη πρόσβαση στην ιατρική πληροφορία (ηλεκτρονικό αρχείο ασθενών) και να διαθέτει τις κατάλληλες συνθήκες (χώρος εργασίας, υλικοτεχνικές υποδομές, χρόνος, οργανωτικές και διοικητικές δομές) για να εργαστεί αποτελεσματικά. Φυσικά όλα αυτά στην Ελλάδα του 21ου αιώνα ακούγονται ως επιστημονική φαντασία. Ο πολίτης με χρόνιο νόσημα βρίσκεται αντιμέτωπος με ένα κυκεώνα δημόσιων υπηρεσιών υγείας, αποκομμένων η μια απο την άλλη και από τις πραγματικές του ανάγκες. Οι γιατροί παλεύουν μόνοι τους να διεκπεραιώσουν απλώς τα περιστατικά, χωρίς γνώση του ασθενούς και χρόνο να ασχοληθούν μαζί του αφού είναι υποχρεωμένοι να ασχολούνται με κάθε φύσεως μη ιατρικά θέματα - διαθέτοντας τα επιστημονικά εφόδια που χάρισε (σε όσους χάρισε) η ευσυνειδησία τους. Στον ιδιωτικό τομέα τα χρόνια νοσήματα αντιμετωπίζονται αποσπασματικά από ειδικούς, κατά κανόνα σε προχωρημένα στάδια. Οι γενικοί ιατροί, λίγοι ποσοτικά και με νοσοκομιοκεντρική εκπαίδευση, καλούνται να καλύψουν ένα μεγάλο υγειονομικό κενό, σε ένα περιβάλλον διάχυτης προκατάληψης και αμφισβήτησης απέναντι τους. Ανεξάρτητα από τις διαρθρωτικές αδυναμίες του συστήματος, μπορεί ο γενικός ιατρός στη χώρα μας να επωμιστεί την ευθύνη που επωμίζεται στις προηγμένες χώρες του κόσμου; Σήμερα, σίγουρα όχι. Για αυτό θα πρέπει να αγωνιστούμε εξασφαλίζοντας του τις συνθήκες που θα του επιτρέψουν να αναλάβει αυτό το ρόλο. Αυτό προυποθέτει καταρχήν βαθιές τομές στο σύστημα εκπαίδευσης των γενικών ιατρών κατά την ειδικότητα. Απαιτείται μια εκπαίδευση κοντά στο φυσικό του περιβάλλον την Π.Φ.Υ.- με έμφαση στα νοσήματα του σήμερα και ακόμη περισσότερο του αύριο τα χρόνια νοσήματα. Μια εκπαίδευση που θα τον μυεί στην τεχνολογία και επομένως τη κοινωνία της πληροφορίας. Μια εκπαίδευση που θα περιλαμβάνει ως βασική της συνιστώσα τη πρόληψη των χρονίων νοσημάτων, εστιάζοντας στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου που ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για αυτά. Ο γενικός ιατρός που οραματιζόμαστε θα μπορεί να ασκεί τεκμηριωμένη ιατρική φροντίδα και να αντιμετωπίζει τα πολλαπλά ιατρικά προβλήματα, βλέποντας τον άρρωστο ολιστικά και ανθρωποκεντρικά. Αυτός είναι ο γενικός ιατρός που θα μπορεί να επωμιστεί την ευθύνη. g Βιβλιογραφία 1. Robert Beaglehole, Shah Ebrahim, Srinath Reddy, Janet VoÛte, Steve Leeder et al. (Chronic Disease Action Group). Prevention of Chronic Diseasese: A Call to Action. Lancet 2007, 370: 2152-57 2. David Reuben. Better Care for Older People With Chronic Diseases. An Emerging Vision. JAMA 2007, 298(22): 2673-2674 3. Robert Lowes. Patient-Centered Care for Better Patient Adherence, FPM 1998, March: 46-57 10 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας στη διατροφή των έφηβων: Η μελέτη VYRONAS περίληψη Σκοπός: Η παχυσαρκία αποτελεί πλέον μία μάστιγα της εφηβικής ηλικίας σε όλο το δυτικό κόσμο και κυρίως στην Ελλάδα. Ο σκοπός της μελέτης ήταν να παρουσιάσει και να αξιολογήσει τα βραχυχρόνια (15 ημέρες) και μακροχρόνια (1 έτος) αποτελέσματα ενός σύντομου προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας σε εφήβους 12-13 ετών αστικής περιοχής όσον αφορά στην πρόσληψη διατροφικών στοιχείων, στις διαιτητικές συνήθειες και στο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ). Υλικό και μέθοδος: Συλλέχθηκαν προοπτικά δεδομένα όσον αφορά στη διατροφή, διαιτολόγιο, ενεργειακή κατανάλωση και ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά από 98 (ομάδα παρέμβασης) και 93 μαθητές (ομάδα ελέγχου) μεταξύ Ιανουαρίου 2008 και Ιανουαρίου 2009. Προηγήθηκε τυχαιοποίηση των μαθητών για την κατάταξη τους στις αντίστοιχες ομάδες. Διάφορες τροφές που καταναλώνονται συνήθως στην Ελλάδα καταγράφηκαν σε 63 λεπτομερείς ερωτήσεις. Οι τροφές κωδικοποιήθηκαν και αναλύθηκαν σύμφωνα με τη βάση δεδομένων του Υπουργείου Γεωργίας των ΗΠΑ και με τους πίνακες διατροφικής αξίας από το τμήμα Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης. Η παρέμβαση υλοποιήθηκε από τους καθηγητές Οικιακής Οικονομίας στα γυμνάσια του Βύρωνα Αττικής, ενώ η παρέμβαση περιλάμβανε συμμετοχή των γονέων με τη μορφή ειδικά σχεδιασμένων σεμιναρίων. Αποτελέσματα: Βραχυχρόνια αποτελέσματα: Η ομάδα παρέμβασης ανέφερε σημαντική μείωση στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας (7702,4±1393,4 με 8503,3±1419,3 Kj/ημέρα, p<0,001) και σε κάποια διατροφικά στοιχεία (ολικό λίπος, κορεσμένα λιπαρά, 30,4±4,2 με 35,4±4,7, 8,2±1,7 με 12,4±2,0% της ενεργειακής πρόσληψης, αντίστοιχα, p<0,001). Επίσης, 1 Κ. Μίχας Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα 1 Γ. Τούντας Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών 1 Γ. Μανιός Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας και Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Αθηνών 1 Α. Νάσκα Εργαστήριο γιεινής και Επιδημιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών 1 Α. Αραπάκη Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα 1 Θ. Μαριόλης-Σαψάκος Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα 1 Θ. Σεργεντάνης Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα 1 Α. Μαριόλης Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Αθήνα Ελληνικές λέξεις-κλειδιά: Έφηβοι, παιδιά, διατροφή, υγεία, παρέμβαση Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Α. Μαριόλης, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Υπεύθυνος Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Διεύθυνση: Κέντρο Υγείας Βύρωνα, Κορυτσάς 3, Βύρωνας Αττικής, 16231. Τηλ: +30 2107608051. e-mail: anargirosm@yahoo.gr Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 11
Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. περίληψη Συνέχεια προηγούμενης σελίδας παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στην ημερήσια σχετική πρόσληψη τόσο των πρωτεϊνών όσο και υδατανθράκων. Μακροχρόνια αποτελέσματα: Μία οριακά σημαντική μείωση στην ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη ανιχνεύθηκε στην ομάδα παρέμβασης (8112,4±1412,4 με 8503,3±1419,3 Kj/day, p=0,048). Οι μαθητές της ίδιας ομάδας ανέφεραν επίσης χαμηλότερη πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών καθώς και υψηλότερη ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης από ότι στην έναρξη της μελέτης. Ο ΔΜΣ μειώθηκε στατιστικά σημαντικά μετά το τέλος της παρέμβασης στην ομάδα παρέμβασης (23,3±2,8 με 24.0±3,1 kg/m 2, p<0,001) Συμπεράσματα: Οι έφηβοι που συμμετείχαν στην παρέμβαση μείωσαν την προσλαμβανόμενη ενέργεια, πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών, ενώ σημείωσαν αύξηση της πρόσληψης πρωτεΐνης τόσο βραχυχρόνια όσο και μακροχρόνια. Τα αποτελέσματα αυτά είναι ενθαρρυντικά και μπορεί να προτείνουν ένα επιτυχημένο μέτρο για την πρόληψη της παχυσαρκίας κατά την εφηβεία. g Υποβλήθηκε: Η εργασία αυτή υποβλήθηκε για το Βραβείο ΙΚΚΟΥ στα πλαίσια του 21ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γενικής Ιατρικής (Σιθωνία Χαλκιδικής, 22-26 Απριλίου, 2009) και έλαβε βραβείο από την Επιτροπή κρίσης. Δημοσιεύεται με κοινή απόφαση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού και της Οργανωτικής Επιτροπής του Συνεδρίου. 12 ΕΙΣΑΓΩΓH Η παχυσαρκία είναι η πιο συχνή κατάσταση συσχετιζόμενη με τη διατροφή κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Περισσότερο από το 35% των παιδιών σχολικής ηλικίας στις ΗΠΑ το 2003-2004 ήταν υπέρβαρα και παχύσαρκα. 1 Στην Ισπανία, μια μεσογειακή χώρα, σε μια προοπτική μελέτη που διενεργήθηκε μεταξύ 2004-2006, η σχετική συχνότητα των παχύσαρκων παιδιών ηλικίας 6-17 ετών ήταν 6,3%, ακολουθώντας μια αυξητική τάση. 2 Αντίστοιχα, ο επιπολασμός των υπέρβαρων ή παχύσαρκων αγοριών και κοριτσιών έφτασε το 12,5 και 2,1% και 14,8 και 2,9%, αντίστοιχα, σε ένα δείγμα 4115 παιδιών ηλικίας 4-15 ετών στη Νορβηγία ανάμεσα στο 2003 και 2006. 3 Η Ελλάδα δεν αποτελεί εξαίρεση, καθώς έχει το δεύτερο μεγαλύτερο επιπολασμό υπέρβαρων εφήβων (14-17 ετών), σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά την International Obesity Task Force (IOFT). 4 Η πιο σημαντική μακροπρόθεσμη συνέπεια της παιδικής παχυσαρκίας είναι η διατήρησή της στην ενήλικη ζωή, κάτι που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο καρδιοαγγειακής νόσου (KAN). 5 Πρόσφατα δεδομένα έχουν επιβεβαιώσει τη σύνδεση μεταξύ της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ κατά την παιδική Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και εφηβική ηλικία και της υποκλινικής αθηροσκλήρωσης στην ενήλικη ζωή. 6,7 Η Ελλάδα έχει έναν από τους ταχύτερα αυξανόμενους ρυθμούς θανάτου λόγω KAN, η οποία και αποτελεί σήμερα την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. 8 Η τάση αυτή μπορεί να αποδοθεί στην εγκατάλειψη της παραδοσιακής μεσογειακής διατροφής και ροπή προς ένα πιο «δυτικό» τρόπο διατροφής, σε συνδυασμό με περιορισμένες γνώσεις σε υγιεινοδιαιτητικά θέματα και την καθιστική ζωή. 9,10 Η θετική επίδραση της υγιεινής διατροφής στην καρδιοαγγειακή υγεία είναι καλά τεκμηριωμένη. Η υιοθέτηση μιας δίαιτας που είναι χαμηλή σε κορεσμένα λιπαρά και πλούσια σε ελαιόλαδο, φρούτα και λαχανικά επηρεάζει ευνοϊκά συγκεκριμένους δείκτες υγείας και μειώνει τις πιθανότητες εμφάνισης ΚΑΝ. 11,12 Τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν ότι η αλλαγή προς ένα πιο υγιεινό διατροφικό σχήμα μπορεί να δράσει προστατευτικά για την πρόληψη αρνητικών μελλοντικών επιδράσεων στην υγεία. Η ωφελιμότητα εκπαιδευτικών παρεμβάσεων σε θέματα διατροφής σε σχολεία όσον αφορά στην επίτευξη τόσο βραχυχρόνιων όσο και μακροχρόνιων επιδράσεων στον τρόπο διατροφής έχει ήδη περιγραφεί τόσο διεθνώς 13,14 όσο και στην Ελλάδα. 15 Όμως, η απουσία δε-
Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS δομένων από αντίστοιχα προγράμματα σε αστικές περιοχές και ιδιαίτερα σε εφήβους, μας οδήγησε να επιχειρήσουμε ένα σύντομο (12 εβδομάδες) παρεμβατικό πρόγραμμα αγωγής υγείας σε παιδιά ηλικίας 12-13 ετών, που φοιτούν σε γυμνάσια της Αθήνας. Ο σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η αξιολόγηση των βραχυπρόθεσμων (15 ημέρες) και μακροπρόθεσμων (12 μήνες) αποτελεσμάτων του προγράμματος αυτού όσον αφορά στην καθημερινή πρόσληψη ενέργειας και διατροφικών στοιχείων, στις αλλαγές της διαιτητικής συμπεριφοράς και στο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ). Μέθοδοι Συμμετέχοντες Ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος για τη μελέτη αυτή βασίστηκε σε προηγούμενες δημοσιευμένες 16 μεταβολές στην πρόσληψη ενέργειας σε παιδιά ύστερα από αντίστοιχη παρέμβαση. Για την ανίχνευση τυποποιημένων διαφορών μεγαλύτερων από 5% στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας (κύρια εξαρτημένη μεταβλητή) ανάμεσα στις ομάδες μελέτης [Ομάδα Παρέμβασης (ΟΠ) και Ομάδα ελέγχου (ΟΕ)] πριν και μετά την παρέμβαση με στατιστική ισχύ ίση με 90% και σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας <0,05, θα έπρεπε να συμπεριληφθούν 87 άτομα σε κάθε ομάδα. Με σκοπό να αντιμετωπιστούν η πιθανή χαμηλή συμμετοχή και οι απώλειες στην πορεία της παρέμβασης, οι συγγραφείς αύξησαν αυτό τον αριθμό κατά 25%, φτάνοντας στον επιθυμητό αριθμό των 109 ατόμων για κάθε ομάδα της μελέτης. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο της μελέτης VYRONAS (Vyronas Youth Regarding Obesity, Nutrition and Attitudinal Styles) 17-21 η οποία διεξήχθη από το Κέντρο Υγείας Βύρωνα σε συνεργασία με το Τμήμα της Επιστήμης Διατροφής και Διαιτολογίας του Χαροκόπειου Πανεπιστήμιου Αθηνών και το Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Σε αυτή τη μελέτη, μπορούσαν να συμμετέχουν 342 έφηβοι ηλικίας 12-13 ετών που ήταν μαθητές (1η τάξη) σε όλα τα γυμνάσια του Βύρωνα (n=5). Η περιοχή του Βύρωνα επιλέχθηκε γιατί αντιπροσωπεύει την κοινωνικοοικονομική κατάσταση των κατοίκων της. 8 Ο δήμος του Βύρωνα είναι μετρίου μεγέθους και αντιπροσωπεύει μια μέση περιοχή της μητροπολιτικής περιοχής των Αθηνών. Επίσης, ο Βύρωνας περιλαμβάνει την πλειοψηφία των κοινωνικοοικονομικών τάξεων, επομένως ο Βύρωνας αποτελεί μια καλή αντιπροσώπευση του πληθυσμού της πρωτεύουσας αναφορικά με την κοινωνική κατάσταση. Από τους μαθητές που μπορούσαν να συμμετέχουν, 309 συμμετείχαν τελικά οικειοθελώς στη μελέτη (ποσοστό συμμετοχής: 90.3%) από το Σεπτέμβριο του 2007 έως τον Ιανουάριο του 2009. Πριν την είσοδο τους, τόσο οι έφηβοι όσο και οι γονείς ή κηδεμόνες τους ήταν πλήρως ενημερωμένοι σχετικά με τους σκοπούς και τις μεθόδους της μελέτης και υπογράφτηκε γραπτή συγκατάθεση. Όλοι οι συμμετέχοντες εξετάστηκαν από ιατρούς Γενικής Ιατρικής του Κέντρου Υγείας Βύρωνα. Άτομα που είχαν λόγω οργανικού αιτίου υψηλό ή χαμηλό βάρος, και που ελάμβαναν οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή που θα μπορούσε να παρέμβει στον έλεγχο της ανάπτυξης ή του βάρους ή που ακολουθούσαν συγκεκριμένες δίαιτες, εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Είκοσι τρία παιδιά εξαιρέθηκαν για τους προαναφερόμενους λόγους. Από τα 286 παιδιά που συνέχισαν, τα 218 καθορίστηκαν με τυχαιοποίηση, μέσω γεννήτριας τυχαίων αριθμών, προκειμένου να συμμετάσχουν στη μελέτη σε δύο ομάδες των 109 μαθητών (ΟΠ and ΟΕ). Κατά τη διάρκεια της περιόδου της παρέμβασης, 5 άτομα (4,6%) αποχώρησαν. Τα ποσοστά συμμετοχής για την αξιολόγηση ύστερα από 1 και 12 μήνες ήταν 99,0% και 94,2% για την ΟΠ και 92,7% και 85,3% για την ΟΕ, αντίστοιχα. Η μελέτη, συμπεριλαμβανομένης της συλλογής δεδομένων, εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ιατρικής Ηθικής και Δεοντολογίας του Κέντρου Υγείας Βύρωνα και είναι σύμφωνη με τη Συνθήκη του Ελσίνκι του 1975, όπως τροποποιήθηκε το 2000 και διευκρινίστηκε το 2002 και 2004. Υλοποίηση του προγράμματος αγωγής υγείας στο σχολείο Για τις ανάγκες της παρέμβασης, χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από το σχολικό πρόγραμμα προαγωγής υγείας του Αμερικάνικου Ιδρύματος Υγείας Know Your Body και από παλαιότερη εργασία των Μανιού και συν. 22,23, κα- Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 13
Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. 14 Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας θώς επίσης και από το πρόσφατα αναπτυχθέν υλικό για προαγωγή δραστηριοτήτων βελτίωσης της υγείας για παιδιά ηλικίας 9-12 ετών, το οποίο καλύπτει τις θεματικές περιοχές των Διατροφικών και διαιτητικών συνηθειών και Φυσική Δραστηριότητα και Υγείας (χρηματοδοτημένα από το Υπουργείο Παιδείας). Όλα τα παραπάνω προγράμματα και η παρούσα εργασία έχουν βασιστεί στο μοντέλο της θεωρίας της Κοινωνικής Μάθησης. Το μοντέλο αυτό προτείνει πως η ανθρώπινη συμπεριφορά είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης και της αθροιστικής επίδρασης προσωπικών, περιβαλλοντικών και συμπεριφορικών χαρακτηριστικών. 24 Δημιουργήθηκαν βιβλία εργασίας τα οποία αναφέρονταν κυρίως σε διαιτητικά θέματα αλλά και σε καταναλωτικές συνήθειες και τα οποία διανεμήθηκαν στους μαθητές. Τα σχετικά με την υγεία και τη διατροφή στοιχεία του προγράμματος εφαρμόζονταν από τον καθηγητή Οικιακής Οικονομίας σε συνεργασία με επισκέπτη υγείας ή ιατρό Γενικής Ιατρικής και αποτελούντο από 12 διδακτικές ώρες σε διάστημα 12 εβδομάδων Όμως, λόγω του ότι η γνώση από μόνη της δεν μπορεί να φέρει αλλαγές στη συμπεριφορά, το πρόγραμμα της παρέμβασης μελέτησε τις αλληλεπιδράσεις ανάμεσα σε περιβαλλοντικούς, γνωσιακούς και συμπεριφοριστικούς παράγοντες, για τους οποίους η θεωρία κοινωνικής μάθησης παρέχει το θεωρητικό πλαίσιο. 24 Οι μετρήσεις στην τάξη σχεδιάστηκαν με γνώμονα την ανάπτυξη συμπεριφορικής αλλαγής, και αυτόαποτελεσματικότητας προς μία πιο υγιεινή διατροφή. Πολλαπλές στρατηγικές και μέθοδοι κινητοποίησης χρησιμοποιήθηκαν για τη βελτίωση των δεξιοτήτων και της αυτό-αποτελεσματικότητας (π.χ. προτυποποίηση, καθοδηγούμενη πρακτική), επίτευξη καλύτερης αυτό-παρακολούθησης (π.χ. επίλυση προβλημάτων, δημιουργία στόχων), αλλαγή συμπεριφορών και πιστεύω (π.χ. ατομική επαναξιολόγηση, περιβαλλοντική επαναξιολόγηση) και αλλαγή της κοινωνικής επίδρασης (π.χ. προτυποποίηση, κινητοποίηση κοινωνικής υποστήριξης). Επίσης, αναρτήθηκαν μηνύματα με τη μορφή αφισών στις σχολικές αίθουσες. Η εκπαιδευτική αυτή παρέμβαση υλοποιήθηκε από τους εκπαιδευτικούς Οικιακής Οικονομίας. Επιπρόσθετα του υλικού της προετοιμασίας σχετικά με την παρέμβαση, διοργανώθηκαν σεμινάρια προς τους καθηγητές. Σε συνεργασία με τους σχολικούς διευθυντές, πραγματοποιήθηκαν δύο 3ωρα σεμινάρια με σκοπό (1) να εξοικειώσουν τους καθηγητές με τους στόχους του προγράμματος και το ρόλο τους, και (2) να κάνουν τους καθηγητές να καταλάβουν τη σημαντικότητα του εγχειρήματος. Επίσης, κατά τη διάρκεια των σεμιναρίων, παραδόθηκε σε αυτούς προπαρασκευαστικό και εκπαιδευτικό υλικό σχετικά με την παρέμβαση. Ένα άλλο χαρακτηριστικό της μελέτης είναι η γονική εμπλοκή. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η οικογένεια παίζει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της διατροφής των παιδιών και ανάπτυξης συνηθειών. 25 Με αυτή τη λογική, η συμμετοχή των γονέων θεωρήθηκε σημαντικό συστατικό του προγράμματος παρέμβασης. Για το σκοπό αυτό, μετά το τέλος του αρχικού ελέγχου, διοργανώθηκαν συναντήσεις, όπου στους γονείς των παιδιών της ΟΠ δόθηκε ένας φάκελος ο οποίος περιείχε τα αρχικά αποτελέσματα σχετικά με τα παιδιά τους καθώς και κάποια σχόλια. Κατά τη διάρκεια αυτών των συναντήσεων, πραγματοποιήθηκαν παρουσιάσεις σχετικές με τη σημαντικότητα των θεμάτων σχετικά με τη διατροφή και το πώς η διατροφή μπορεί να επηρεάσει το προφίλ υγείας των παιδιών, τώρα και στο μέλλον. Επιπλέον, οι γονείς κινητοποιούντο προκειμένου να βελτιώσουν τις διατροφικές συνήθειες, τόσο τις δικές τους, όσο και των παιδιών τους. Διοργανώθηκαν δύο συναντήσεις σε κάθε σχολείο όπου πραγματοποιείτο παρέμβαση, μόνο στους γονείς της ΟΠ. Συλλογή δεδομένων Η συλλογή δεδομένων πραγματοποιείτο κατά τη διάρκεια πρωινών σχολικών επισκέψεων μεταξύ Σεπτεμβρίου, Ιανουαρίου 2008 και Ιανουαρίου 2009 (έναρξη, 15 ημέρες και 12 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης, αντίστοιχα). Ο ίδιος εξεταστής εξέταζε το πολύ 30 μαθητές κάθε ημέρα. Συγκεντρώθηκαν συμπεριφορικά δεδομένα στην έναρξη ενώ ανθρωπομετρικά και διαιτητικά χαρακτηριστικά συλλέχθηκαν και στις τρεις φάσεις της μελέτης, ακολουθώντας τις ίδιες πάντα διαδικασίες. 15 Οι ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης, χρήσης ηλεκτρονικού υπολογιστή και ενασχόλησης με ηλεκτρονικά παιχνίδια συγχωνεύτηκαν σε μια μεταβλητή (ώρες οθόνης).
Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS Ο δείκτης Μάζας σώματος (ΔΜΣ) υπολογίστηκε από τη διαίρεση του σωματικού βάρους (kg) δια του τετραγώνου του σωματικού ύψους (m 2 ). Οι ορισμού του υπέρβαρου και παχυσαρκίας βασίστηκαν στα διεθνή όρια ΔΜΣ για νέους και παιδιά. 26 Τα δεδομένα που παρουσιάζονται σε αυτή τη μελέτη βασίζονται σε όσους μαθητές είχαν πλήρη δεδομένα και στις δύο περιόδους αξιολόγησης (98 μαθητές από την ΟΠ και 93 από την ΟΕ). Εκτίμηση διαιτητικών χαρακτηριστικών Για τους σκοπούς της μελέτης χρησιμοποιήθηκε το ίδιο ερωτηματολόγιο συχνότητας τροφών που είχε χρησιμοποιηθεί σε παλαιότερες μελέτες μας. 18 Το συγκεκριμένο εργαλείο συνέλεγε στοιχεία σχετικά με τις διαιτητικές συνήθειες των ερωτώμενων σε ημερήσια ή εβδομαδιαία βάση. Η αξιοπιστία και επαναληψιμότητα του ερωτηματολογίου εκτιμήθηκε ad hoc με την εφαρμογή του δύο φορές σε ένα δείγμα 20 ατόμων (10% του συνολικού δείγματος) από τους μαθητές που μπορούσαν να συμμετάσχουν στη μελέτη αλλά δεν τυχαιοποιήθηκαν σε κάποια από τις 2 ομάδες μέσα σε διάστημα 15 ημερών. Δεν ανιχνεύθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο λήψεων. Οι μαθητές προσκλήθηκαν να ανακαλέσουν εκείνες τις διαιτητικές συνήθειες που είχαν ακολουθήσει την περασμένη εβδομάδα. Πριν από τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου, πραγματοποιήθηκε από ήδη εκπαιδευμένους πάνω σε αυτό το θέμα ιατρούς Γενικής Ιατρικής ένα εκπαιδευτικό μάθημα ως προς το πώς πρέπει να συμπληρώνεται το ερωτηματολόγιο από τους μαθητές και για σχετικές διευκρινίσεις. Προκειμένου να βελτιωθεί η ακρίβεια των περιγραφών των ποσοτήτων των τροφών, χρησιμοποιήθηκαν απεικονίσεις οικιακών μέτρων (φλιτζάνια, κουτάλια, τενεκεδάκια, μερίδες κ.ά.). Διάφορες και συνήθεις για την Ελληνική πραγματικότητα τροφές στερεάς και υγρής μορφής καθώς και διατροφικά συμπεριφορικά χαρακτηριστικά συγκεντρώνονταν σε 63 αναλυτικές περιγραφικές ερωτήσεις. Οι τροφές κωδικοποιήθηκαν και αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων του Υπουργείου Γεωργίας των Η.Π.Α. 27 και τους πίνακες διατροφικής αξίας Ελληνικών τροφών από το τμήμα Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης. 28 Στατιστική ανάλυση Η υπόθεση της κανονικότητας των συνεχών μεταβλητών ελέγχθηκε με το κριτήριο Shapiro- Wilk. Καμία μεταβλητή δεν απέκλινε από την κανονική. Όλες οι κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως απόλυτες (n) και σχετικές (%) συχνότητες, ενώ οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. Η σύγκριση των δεδομένων ανάμεσα στις μελετώμενες ομάδες πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας Student s t-ελέγχους για συνεχή δεδομένα και Pearson s chi-square για κατηγορικά δεδομένα. Οι επιδράσεις της παρέμβασης εξετάστηκαν με ανάλυση μικτών γενικευμένων γραμμικών μοντέλων εκτιμώντας τις διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων μελέτης σχετικά με τις αλλαγές ως προς τα διατροφικά και συμπεριφορικά στοιχεία εντός των δύο φάσεων (15 ημέρες και 12 μήνες) της μελέτης, σταθμίζοντας για την επίδραση του φύλου, ηλικίας και ΔΜΣ και έχοντας ελέγξει για τυχόν αλληλεπιδράσεις. Η δια-σχολική διακύμανση λήφθηκε επίσης υπόψη, περιλαμβάνοντας την τυχαία επίδραση του σχολείου ως ξεχωριστή μεταβλητή στο εκάστοτε μοντέλο. Όλοι οι στατιστικοί έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι σε επίπεδο σημαντικότητας p<0.05. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με το στατιστικό πακέτο STATA (version 9.0, Stata Corporation, College Station, TX, USA). Αποτελέσματα Ατομικά χαρακτηριστικά Τα ατομικά χαρακτηριστικά κατά την έναρξη της μελέτης περιλαμβάνονται στον Πίνακα Ι. Δεν ανιχνεύθηκαν διαφορές στην ηλικία, φύλο, ΔΜΣ, υπέρβαρο/παχυσαρκία, κάπνισμα, ώρες οθόνης, ώρες αθλητικής δραστηριότητας ανά εβδομάδα, ώρες παιχνιδιού ή περιπάτου ανά εβδομάδα και σε ώρες αφιερωμένες σε άλλες εξωαθλητικές δραστηριότητες (χόμπι) ανά εβδομάδα μεταξύ των ομάδων της μελέτης πριν από την παρέμβαση. Βραχυπρόθεσμες (15 ημέρες) επιδράσεις Καταγράφηκαν αλλαγές στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και τη σχετική πρόσληψη από τα ολικά λίπη, κορεσμένα λίπη, πολυακόρεστα λίπη, μονοακόρεστα λίπη, πρωτεΐνες και υδατάνθρακες ανάμεσα στην ΟΠ και στην ΟΕ, οι Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 15
Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. Μεταβλητή Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου (n=98) (n=93) p Μέσος±τυπική απόκλιση Μέσος±τυπική απόκλιση Ηλικία (έτη) 13.1±0.8 13.3±0.9 0.106 *ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος (kg/m2) 24.0±3.1 24.3±3.3 0.518 Ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης/χρήσης προσωπικού υπολογιστή/ χρήσης ηλεκτρονικών παιχνιδιών ανά ημέρα 2.5±1.7 2.4±1.4 0.659 Ώρες αθλητικών δραστηριοτήτων ανά εβδομάδα 3.3±3.6 3.0±3.1 0.539 Εξωαθλητικές δραστηριότητες (χόμπι) (ώρες/εβδομάδα) 5.2±3.7 4.9±3.4 0.561 Ώρες για παιχνίδι ή πεζοπορία ανά εβδομάδα 2.5±1.6 2.7±2 0.445 N, % N, % Αγόρια, % 48, 49.0% 50, 49.5% 0.947 Υπέρβαρα, % 12, 12.2% 11, 11.8% 0.946 Παχύσαρκα, % 4, 4.1% 3, 3.2% Τακτικοί καπνιστές, % 3, 3.1% 4, 4.3% 0.649 Πίνακας Ι *ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος Σύγκριση δημογραφικών ανθρωπομετρικών και χαρακτηριστικών τρόπου ζωής μεταξύ ομάδων παρέμβασης και ελέγχου κατά την έναρξη της μελέτης. 16 οποίες περιγράφονται στον Πίνακα ΙΙ. Στην ΟΠ καταγράφηκε σημαντική μείωση στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και σε κάποια θρεπτικά συστατικά (ολικά λιπαρά, κορεσμένα λιπαρά). Επιπλέον, σημειώθηκε σημαντική αύξηση στην ημερήσια σχετική κατανάλωση πρωτεϊνών στην ίδια ομάδα. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στην πρόσληψη ενέργειας και στα θρεπτικά συστατικά στην ΟΕ. Αναφορικά με τις συχνότητες των φαγητών που καταναλώνονται ανά εβδομάδα, βρέθηκε μια σημαντική αύξηση στην κατανάλωση πουλερικών, έτοιμων δημητριακών πρωινού και στην κατανάλωση φρούτων στην ΟΠ (Πίνακας ΙΙΙ). Δε σημειώθηκε σημαντική διαφορά στη συχνότητα κατανάλωσης καμίας κατηγορίας φαγητών στην ΟΕ. Ο μέσος ΔΜΣ δεν άλλαξε σημαντικά ένα μήνα μετά την παρέμβαση, συγκρινόμενος με τις τιμές αναφοράς και στις δύο ομάδες(οπ: 23,7±3,2 με 24.0±3.1 kg/m 2, p=0,495, ΟΕ: 24,5±3,6 με 24.3±3.3 kg/m 2, p=0,231) Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Μακροπρόθεσμες (12 μήνες) επιδράσεις Η μέση ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και θρεπτικών συστατικών, όπως καταγράφηκαν 12 μήνες ύστερα από την παρέμβαση φαίνονται στον Πίνακα ΙΙ. Παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στην ημερήσια πρόσληψη ενέργειας (συγκρινόμενη με τις τιμές κατά την έναρξη) στην ΟΠ. Οι μαθητές της ίδιας ομάδας επίσης ανέφεραν χαμηλότερη ημερήσια πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών και υψηλότερη πρόσληψη πρωτεϊνών από ότι στην έναρξη της μελέτης. Με εξαίρεση μία σημαντική αύξηση στην ημερήσια πρόσληψη μονοακόρεστων λιπαρών, καμία άλλη σημαντική διαφορά στην πρόσληψη ενέργειας και άλλων θρεπτικών συστατικών δε βρέθηκε στη ΟΕ. Οι μαθητές που υπεβλήθησαν στην παρέμβαση ανέφεραν ότι κατανάλωσαν συχνότερα πουλερικά, έτοιμα δημητριακά πρωϊνού και φρούτα σε εβδομαδιαία βάση σε σχέση με αυτό που ανέφεραν στην έναρξη της μελέτης. Επίσης, υπήρξε σημαντική μείωση στην εβδομαδιαία συχνότητα κατανάλωσης κόκκινου κρέατος και μη σπιτικών γευμάτων στην ίδια ομάδα. Δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα κατανάλωσης καμίας κατηγορίας φαγητών στην ΟΕ. Ο μέσος ΔΜΣ ελαττώθηκε σημαντικά (διορθωμένος για την ηλικία και το φύλο) 12 μήνες μετά την παρέμβαση, συγκρινόμενος με τις τιμές αναφοράς στην ΟΠ (23,3±2,8 με
Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS 15 ημέρες μετά Έναρξη την παρέμβαση 12 μήνες μετά Μέσος±τυπική Μέσος±τυπική p Μέσος±τυπική p απόκλιση απόκλιση απόκλιση Πρόσληψη ενέργειας (Kj/ημέρα) Ομάδα παρέμβασης 8503.3±1419.3 7702.4±1393.4 <0.001 8112.4±1412.4 0.048 Ομάδα ελέγχου 8583.7±1522.4 8702.8±1545.3 0.632 8757.9±1608.3 0.485 Πρόσληψη ολικών λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης 35.4±4.7 30.4±4.2 <0.001 31.3±4.4 <0.001 Ομάδα ελέγχου 36.2±5.2 36.3±4.4 0.889 36.9±4.8 0.343 Πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης 12.4±2.0 8.2±1.7 <0.001 10.3±1.9 <0.001 Ομάδα ελέγχου 12.8±2.3 12.4±2.4 0.267 13.4±2.8 0.095 Πρόσληψη πολυακόρεστων λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης 6.2±1.4 6.7±1.5 0.071 6.3±1.9 0.134 Ομάδα ελέγχου 6.3±1.7 6.8±1.8 0.193 6.9±2.2 0.256 Πρόσληψη μονοακόρεστων λιπαρών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης 17.3±1.9 16.5±2.1 0.056 16.9±2.5 0.195 Ομάδα ελέγχου 17.6±1.7 17.8±1.9 0.443 18.7±2.6 0.002 Πρόσληψη πρωτεινών (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης 15.3±1.4 18.3±1.4 <0.001 16.7±1.8 <0.001 Ομάδα ελέγχου 14.9±1.8 15.1±1.6 0.392 15.4±1.7 0.093 Πρόσληψη υδατανθράκων (% της ενεργειακής πρόσληψης) Ομάδα παρέμβασης 49.7±6.2 50.8±7.2 0.343 51.3±6.7 0.078 Ομάδα ελέγχου 48.4±6.8 49.5±6.3 0.231 48.3±6.3 0.944 Πίνακας ΙΙ Ημερήσια πρόσληψη ενέργειας και λοιπών διατροφικών στοιχείων για τις ομάδες μελέτης στην έναρξη, 15 ημέρες και 12 μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. 24.0±3.1 kg/m 2, p<0,001), αλλά δεν μεταβλήθηκε στην ΟΕ: 24,8±3,8 με 24.3±3.3 kg/m 2, p=0,355). Συζήτηση Η μελέτη αυτή περιγράφει τόσο τις βραχυπρόθεσμες (15 ημέρες) όσο και μακροπρόθεσμες (12 μήνες) επιδράσεις ενός προγράμματος παρέμβασης αγωγής υγείας στη διατροφή και υγιεινοδιαιτητική συμπεριφορά κατά τη διάρκεια της πρώιμης εφηβικής ηλικίας. Τα ευρήματα της έρευνας όσον αφορά στο διαιτητικό προφίλ των μαθητών και στο ΔΜΣ φαίνονται να επεκτείνονται 12 μήνες μετά τη διακοπή του εκπαιδευτικού προγράμματος. Τα παιδιά που υπεβλήθησαν στην παρέμβαση μείωσαν το ΔΜΣ τους (μακροπρόθεσμη επίδραση), μείωσαν την πρόσληψη ενέργειάς τους καθώς και την πρόσληψη ολικών και κορεσμένων λιπαρών, ενώ ανέφεραν αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών (βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιδράσεις). Επιπρόσθετα, το πρόγραμμα ήταν αποτελεσματικό όσον αφορά στην αύξηση της κατανάλωσης πουλερικών, έτοιμων δημητριακών πρωινού και λαχανικών και παράλληλα προκάλεσε ελάττωση της κατανάλωσης κόκκινου κρέατος και μη σπιτικών γευμάτων, 15 ημέρες (με εξαίρεση τα μη σπιτικά γεύματα) και 12 μήνες μετά την παρέμβαση. Αντίθετα, τα παιδιά που δεν ανήκαν στην ΟΠ δεν άλλαξαν το διατροφικό τους Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 17
Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. Κατηγορία τροφής Έναρξη 15 ημέρες 12 μήνες μετά την παρέμβαση μετά την παρέμβαση Μέσος±τυπική Μέσος±τυπική Μέσος±τυπική απόκλιση απόκλιση p απόκλιση p Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα κόκκινου κρέατος παρέμβασης 3.1±2.5 2.4±2.1 0.028 2.3±2.1 0.021 (γεύματα /εβδομάδα) Ομάδα ελέγχου 3.2±2.6 2.8±1.7 0.298 2.8±1.7 0.204 Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα πουλερικών παρέμβασης 1.6±1.8 2.1±1.7 0.041 2.3±1.8 0.034 (γεύματα /εβδομάδα) Ομάδα ελέγχου 1.5±1.6 1.3±1.3 0.363 1.7±1.5 0.393 Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα ψαριών παρέμβασης 1.3±1.1 1.2±1.1 0.139 1.2±1.3 0.589 (γεύματα /εβδομάδα) Ομάδα ελέγχου 1.5±1.7 1.0±1.5 0.174 1.6±1.9 0.735 Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα μη σπιτικών γευμάτων παρέμβασης 1.2±0.6 1.1±0.7 0.259 1.0±0.6 0.018 (γεύματα /εβδομάδα) Ομάδα ελέγχου 1.3±0.7 1.2±0.8 0.389 1.4±0.9 0.402 Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα έτοιμων δημητριακών πρωινού παρέμβασης 0.5±0.5 0.7±0.5 0.005 0.8±0.6 0.001 (γεύματα /εβδομάδα) Ομάδα ελέγχου 0.5±0.6 0.4±0.6 0.218 0.7±0.7 0.059 Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα λαχανικών παρέμβασης 2.1±3.1 1.9 ±2.9 0.149 2.2±3.1 0.413 (μερίδες/εβδομάδα Ομάδα ~1/2-1 φλιτζάνι) ελέγχου 2.0±3.2 1.8±2.6 0.688 2.2±2.5 0.701 Συχνότητα κατανάλωσης Ομάδα φρούτων παρέμβασης 4.7±3.5 5.9±4.3 0.036 5.8±4.1 0.048 (μερίδες/εβδομάδα Ομάδα ~1/2-1 φλιτζάνι) ελέγχου 4.8±3.7 5.1±3.8 0.832 4.9±3.8 0.919 Πίνακας IΙΙ Συχνότητα και τύπος διάφορων κατηγοριών τροφών για τις ομάδες μελέτης στην έναρξη, 15 ημέρες και 12 μήνες μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. 18 σχήμα (με εξαίρεση μια αύξηση στην πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών, ένα χρόνο μετά την εισαγωγή τους στη μελέτη), ενώ ο ΔΜΣ παρέμεινε σταθερός. Θεωρώντας ότι ο ΔΜΣ αυξάνεται φυσικά καθώς το παιδί μεγαλώνει, 18 η μείωση του ΔΜΣ που περιγράφηκε στη μελέτη μας μπορεί να είναι ένα ενθαρρυντικό εύρημα. Τα αποτελέσματα της έρευνας είναι σε συμφωνία με αποτελέσματα και άλλων σύντομων παρεμβατικών προγραμμάτων προαγωγής υγείας και διατροφής. 14, 29 Η αυξημένη κατανάλωση πουλερικών για τα άτομα της ΟΠ μπορεί να εξηγήσει την αύξηση στην ημερήσια αναλογία της πρόσληψης πρωτεϊνών, καθώς αναφέρθηκε μείωση στην πρόσληψη κόκκινου κρέατος, ενώ δεν περιγράφηκε αύξηση κατανάλωσης άλλων πρωτεινούχων τροφών στην ίδια ομάδα. Η αύξηση στην πρόσληψη πρωτεϊνών για την ΟΠ δεν Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ακολουθήθηκε από παρόμοια τάση στη μέση πρόσληψη ενέργειας, η οποία αντίθετα μειώθηκε σημαντικά. Η μείωση στη μέση πρόσληψη ενέργειας για τους συμμετέχοντες της ΟΠ φαίνεται να αποδίδεται κυρίως στη μείωση της ενέργειας που προκύπτει από τα ολικά λιπαρά, και κατά κύριο λόγο στην περιορισμένη κατανάλωση βουτύρου, μαργαρίνης (δεν περιγράφτηκε) και μη σπιτικών γευμάτων, πλούσιων σε κορεσμένα λιπαρά, (σνακ, φαγητών από ταχυφαγεία, γλυκά) 30. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται περαιτέρω και από το γεγονός ότι η κατανάλωση ελαιολάδου δεν μειώθηκε, πράγμα που μπορεί να ερμηνεύσει την στασιμότητα στις παρατηρηθείσες αναλογίες ημερήσιας πρόσληψης μονοακόρεστων λιπαρών και στις δύο ομάδες, αφού το ελαιόλαδο αποτελεί σημαντική πηγή λιπαρών στους Μεσογειακούς πληθυσμούς και ταυτόχρονα είναι πλούσιο σε
Η ΜΕΛΕΤΗ VYRONAS μονοακόρεστα λιπαρά 31. Η κατανάλωση φρούτων (συμπεριλαμβανομένων και των χυμών των φρούτων) αυξήθηκε σημαντικά στις δύο φάσεις της μελέτης, περισσότερο από την κατανάλωση λαχανικών. Αυτό το εύρημα είναι σε συμφωνία με τα ευρήματα άλλων προγραμμάτων σχολικής παρέμβασης 32 και μπορεί να αποδοθεί τόσο στην προτίμηση των παιδιών στα φρούτα έναντι των λαχανικών 33 όσο και στην γενικώς υψηλή διαθεσιμότητα φρούτων στην Ελλάδα όλες τις εποχές. Ένα ακόμη ευνοϊκό εύρημα για την ΟΠ ήταν η αυξημένη συχνότητα των έτοιμων δημητριακών πρωινού μετά την παρέμβαση, ένα αποτέλεσμα που παρέμεινε σημαντικό ακόμα και 12 μήνες μετά την παρέμβαση. Η κατανάλωση έτοιμων δημητριακών πρωινού έχει ήδη συσχετιστεί με χαμηλότερα επίπεδα ΔΜΣ και με χαμηλότερη πιθανότητα εμφάνισης υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών σε ένα δείγμα Ελλήνων εφήβων 19 και μπορεί επίσης να εξηγήσει μερικώς τη σημαντική μείωση ΔΜΣ που παρατηρήθηκε στην ΟΠ. Η κατανάλωση ψαριών παρέμεινε σταθερή στην IG, ένα ιδιαίτερα απογοητευτικό εύρημα, αν αναλογιστούμε τη διατροφική αξία αυτού του είδους τροφής. 34 Τα ιδιαίτερα θετικά ευρήματα της μελέτης αναφορικά με τις επιδράσεις του προγράμματος παρέμβασης στη βελτίωση της γνώσης των μαθητών για την υγεία και τις διατροφικές συμπεριφορές μπορεί να αποδοθεί αφενός στο σχολικό χαρακτήρα της παρέμβασης 15,22 και αφετέρου στην εμπλοκή των γονέων στην όλη προσπάθεια. 22 Τα σεμινάρια που οργανώθηκαν για τους εκπαιδευτικούς σχεδιάστηκαν προκειμένου να παρέχουν τυποποιημένο προπαρασκευαστικό και εκπαιδευτικό υλικό προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν τυχόν πιθανό συστηματικό σφάλμα που θα μπορούσε να εισαχθεί από πιθανή ετερογένεια μεταξύ των καθηγητών. 35 Η συνεχής επίβλεψη της διαδικασίας παρέμβασης από οικογενειακούς ιατρούς και επισκέπτες υγείας εξασφάλιζε την πιστότητα στο πρόγραμμα όσον αφορά στην τήρηση των στόχων κάθε συνεδρίας, των ωρών εκπαίδευσης, της συνεργασίας μεταξύ των καθηγητών και την καλή χρήση του υλικού. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί πως η συμπεριφορά των καθηγητών προς το πρόγραμμα ήταν ενθουσιώδης καθώς το θεωρούσαν ως πρόκληση και σύμφωνα με την πλειοψηφία αυτών «ήταν κάτι δημιουργικό, πέρα από το συνηθισμένο εκπαιδευτικό πρόγραμμα». Η σημαντικότητα της συμμετοχής των καθηγητών στο πρόγραμμα είχε ήδη εξηγηθεί στο εγχειρίδιο για τους καθηγητές το οποίο τους είχε δοθεί στην αρχή της μελέτης και μπορεί να αποτελούσε ένα επιπλέον κίνητρο για αυτούς. Η συμμετοχή των γονέων στη μελέτη, ήταν, παρόμοια με άλλα παρεμβατικά σχολικά προγράμματα, 36,37 ένα σημαίνον στοιχείο του σχεδιασμού της μελέτης. Επιπρόσθετα των φύλλων ασκήσεων τα οποία παραδόθηκαν στα παιδιά για κατ οίκον πρακτική και τα οποία προϋπόθεταν συνεργασία με τους γονείς, διοργανώθηκαν σεμινάρια για τους γονείς. Το ότι τα ανθρωπομετρικά και συμπεριφορικά ευρήματα των παιδιών παραδόθηκαν στους γονείς κατά τη διάρκεια σεμιναρίων, μπορεί να συνεισέφερε στην υψηλή συμμετοχή των γονέων (81,4%) σε αυτά τα σεμινάρια. Λαμβάνοντας υπόψη επίσης το γεγονός πως στα Ελληνικά σχολεία δεν παρέχονται σχολικά γεύματα, ο ρόλος των γονέων στο διαιτολόγιο των απογόνων τους είναι μάλλον σημαντικός και μπορεί να εξηγήσει τα θετικά αποτελέσματα στην ΟΠ. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης θα πρέπει να αξιολογηθούν σε συνάρτηση με τους υψηλούς δείκτες υπέρβαρου/παχυσαρκίας σε εφήβους στην Ελλάδα, όπως έχει ήδη περιγραφεί σε αυτόν τον αστικό πληθυσμό, 18 όπου οι αντίστοιχοι δείκτες επιπολασμού βρέθηκαν να ξεπερνούν το 18% για τα αγόρια και το 13% για τα κορίτσια αντίστοιχης ηλικίας. Οι υψηλοί αυτοί δείκτες, από τους υψηλότερους στον κόσμο, 4 δικαιολογούν περαιτέρω το ρόλο ύπαρξης τέτοιων προγραμμάτων παρέμβασης και μπορεί να εξηγούν εν μέρει τη σημαντική μείωση του ΔΜΣ στην ΟΠ, αφού η παρούσα κατάσταση αφήνει χώρο για βελτίωση. 38 Η αλλαγή στη συμπεριφορά είναι ο στόχος ο οποίος είναι τόσο δύσκολο να επιτευχθεί, αλλά και πολύ ικανοποιητικός όταν παρατηρείται. 39 Το γεγονός ότι οι παρατηρηθείσες στην παρούσα μελέτη αλλαγές τόσο στην πρόσληψη διατροφικών στοιχείων όσο και στον τύπο των τροφών που καταναλώθηκαν είναι μεγαλύτερες από άλλες μελέτες που έχουν χαρακτηριστεί «γενικότερα προγράμματα εκπαίδευσης διατροφής» 40 μπορεί να απο- Τόμος 21 Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2009 19
Κ. ΜΙΧΑΣ, Γ. ΤΟΥΝΤΑΣ, Γ. ΜΑΝΙΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. δίδεται στο γεγονός ότι τα προαναφερθέντα προγράμματα έχουν βασιστεί σε μία γνωσιακή προσέγγιση, παρά στη θεωρία της κοινωνικής μάθησης που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη αυτή και αλλού. 22 Ένα πλεονέκτημα αυτής της μελέτης ήταν η ύπαρξη ομάδας ελέγχου, η οποία ήταν σημαντική για να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα. Ένα άλλο ισχυρό σημείο ήταν ο σχετικά μεγάλος βαθμός συμμετοχής και στις δύο ομάδες της μελέτης, ακόμα και 12 μήνες μετά την παρέμβαση. Το γεγονός πως η παρέμβαση εφαρμόστηκε ουσιαστικά από το ίδιο το προσωπικό των σχολείων, ήταν ένα άλλο πλεονέκτημα της μελέτης. Η έρευνα αυτή έχει κάποιους περιορισμούς: το μικρό μέγεθος δείγματος, η μικρή διάρκεια παρακολούθησης, ατελής δυνατότητα δημιουργίας τυφλής σύγκρισης, και η χρήση αυτοσυμπληρούμενου ερωτηματολογίου. Λόγω της φύσης της παρέμβασης (βασισμένη στο σχολείο) ήταν αδύνατη η δημιουργία διπλού τυφλού σχεδιασμού. Υπέρ- ή υπό- αυτό-αναφορές των τροφών ή ομάδων τροφών που καταναλώθηκαν από τους μαθητές μπορεί να επηρέασαν τα αναφερόμενα αποτελέσματα. Επιπλέον, η περιοχή του Βύρωνα αντιπροσωπεύει τις ελληνικές αστικές περιοχές, αλλά δεν αντιπροσωπεύει όλη τη χώρα. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η εφηβική παχυσαρκία παραμένει στην ενήλικη ζωή, με όλες τις συσχετιζόμενες ψυχοκοινωνικές και ιατρικές επιπλοκές, 5-7 τα μέτρα παρέμβασης και προαγωγής προς υγιεινότερες διατροφικές συνήθειες θα πρέπει να ξεκινήσουν σε αυτό το στάδιο. Μικρής κλίμακας προγράμματα παρέμβασης βασισμένα στο σχολείο που δεν απαιτούν σημαντικές δαπάνες και μπορούν να εκτελεστούν από το ίδιο το προσωπικό του σχολείου, μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση της διατροφικής συμπεριφοράς και στη μείωση του ΔΜΣ και να αποτελέσουν ένα μοντέλο για μεγαλύτερης κλίμακας αντίστοιχα παρεμβατικά προγραμμάτων στο μέλλον. Ευχαριστiες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν το προσωπικό του Κ.Υ. Βύρωνα και όλους τους μαθητές, γονείς και εκπαιδευτικούς των γυμνασίων του Δήμου Βύρωνα που συμμετείχαν στη μελέτη Το υλικό της παρέμβασης προήλθε εν μέρει από χρηματοδοτηθέν πρόγραμμα από το Υπουργείο Παιδείας. g Βιβλιογραφία 20 1. Lobstein T, Jackson-Leach R. Child overweight and obesity in the USA: prevalence rates according to IOTF definitions. Int J Pediatr Obes. 2(1):62-4. 2007. 2. Martin JJ, Hernandez LS, Gonzalez MG, Mendez CP, Rey Galan C, Guerrero SM. Trends in childhood and adolescent obesity prevalence in Oviedo (Asturias, Spain) 1992-2006. Acta Paediatr. 97(7):955-8, Jul 2008. 3. Juliusson PB, Roelants M, Eide GE, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Overweight and obesity in Norwegian children: secular trends in weight-for-height and skinfolds. Acta Paediatr. 96(9):1333-7, Sep 2007. 4. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obes Rev. 4(4):195-200, Nov 2003. 5. Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ, Lightwood J, Goldman L. Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N Engl J Med 6;357(23):2371-9, Dec 2007. 6. Li S, Chen W, Srinivasan SR, Berenson GS. Childhood blood pressure as a predictor of arterial stiffness in young Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας adults: the bogalusa heart study. Hypertension. 43(3):541-6, Marc 2004. 7. Raitakari OT, Juonala M, Kahonen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Y- oung Finns Study. JAMA 5;290(17):2277-83, Nov 2003. 8. Statistical Data. Pireas; 2007 [updated 2007; cited March 2009]; Available from:\ http://www.statistics.gr/statmenu_eng.asp. 9. Kafatos A, Mamalakis G. Changing patterns of fat intake in Crete. Eur J Clin Nutr. 47 Suppl 1:S21-4, Sep 1993. 10. Voukiklaris GE, Kafatos A, Dontas AS. Changing prevalence of coronary heart disease risk factors and cardiovascular diseases in men of a rural area of Crete from 1960 to 1991. Angiology. 47(1):43-9, Jan 1996. 11. Law M. Dietary fat and adult diseases and the implications for childhood nutrition: an epidemiologic approach. Am J Clin Nutr. 72(5 Suppl):1291S-6S, Nov 2000. 12. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, et al. The effect of Mediterranean diet on the risk of the development