ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ Β. ΠΑΝΑΓΙΩΤΑΚΟΣ, FRSPH, FACE ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ

ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ Β. ΠΑΝΑΓΙΩΤΑΚΟΣ, FRSPH, FACE ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ

Τα μοντέλα κινδύνου είναι μαθηματικές (στατιστικές) συναρτήσεις των παραγόντων κινδύνου, Με στόχο την πρόβλεψη της πιθανότητας εκδήλωσης της νόσου στο εγγύς ή απώτερο μέλλον Βασίζονται σε επιδημιολογικές μελέτες ενός ή περισσότερων πληθυσμών

Η πλειοψηφία των καρδιαγγειακών επεισοδίων εμφανίζεται σε άτομα χωρίς «εγκατεστημένη» αθηροσκληρωτική νόσο, ασυμπτωματικά, και σε άτομα με μέτρια επίπεδα στους παράγοντες κινδύνου.

Άνδρας 55 ετών Ολική χοληστερόλη 250 mg/dl HDL χοληστερόλη 39 mg/dl ΣΑΠ/ΔΑΠ 145/85 mmhg Διαβητικός Μη καπνιστής.

Παράγοντας Σκορ Ηλικία 55 59 ετών +4 Ολική χοληστερόλη 240-279 mg/dl +2 HDL χοληστερόλη 35-44 mg/dl +1 ΣΑΠ / ΔΑΠ >145 ή > 85 mm Hg +2 Διαβητικός +2 Μη καπνιστής 0 ΣΥΝΟΛΟ +11

Με βάση το μοντέλο έχει 31% απόλυτο κίνδυνο για να εκδηλώσει ΣΝ μέσα στην επόμενη δεκαετία. Επίσης Ένα άτομο της ίδια ηλικίας και φύλου, με «κοινά» χαρακτηριστικά έχει μόλις 16% 10ετή απόλυτο κίνδυνο για ΣΝ, ενώ ένα άτομο χαμηλού κινδύνου διατρέχει 7% 10ετή απόλυτο κίνδυνο.

Ηλικία ΣΑΠ Κάπνισμα Ολική χοληστερόλη κ. ΑΑΑΑ 55 140 Ναι 150 κ. ΒΒΒΒ 55 155 Όχι 150 κ. ΓΓΓΓ 65 100 Όχι 185 κ. ΔΔΔΔ 50 165 Όχι 220 κ. ΕΕΕΕ 50 155 Ναι 150

Ηλικία ΣΑΠ Κάπνισμα Ολική χοληστερόλη 10ετής κίνδυνος κ. ΑΑΑΑ 55 140 Ναι 150 5% κ. ΒΒΒΒ 55 155 Όχι 150 5% κ. ΓΓΓΓ 65 100 Όχι 185 5% κ. ΔΔΔΔ 50 165 Όχι 220 5% κ. ΕΕΕΕ 50 155 Ναι 150 5%

Framingham Score Sheet (1980s) Dundee risk function (1991) Italian RIFLE pooling Project (1994) Bogalusa Heart Study (1995) PROCAM - Prospective Cardiovascular Munster (1998) British Regional Heart Study - BRHS (2000) Cardiovascular Event Reduction Tool CERT (2000) Greek CARDIO2000 (2002) INTERHEART Study model (2003) ESC SCORE project (2003) Italian RISKARD 2005 (2006) QRISK Pooled Cohorts Risk Equations

?

Πληθυσμοί Χαμηλού & Υψηλού κινδύνου Διαφορές στον επιπολασμό των παραγόντων κινδύνου Διαφορές στη σχέση των παραγόντων κινδύνου με τη νόσο Συνεργίες μεταξύ των παραγόντων κινδύνου

Εκτίμηση από το μοντέλο του Παρατηρηθείς αριθμός ΚΑ θανάτων σε Λόγος Framingham Northern Europe 1.04 Framingham Southern Europe 1.92 Framingham Japan 4.54 Japan Framingham 0.09 Japan Northern Europe 0.06 Japan Southern Europe 0.20!!!!!!!!!!! Menotti A, et al, Heart 2000

Η απάντηση είναι ΌΧΙ. Ερμηνείες Διαφορετική επίπτωση της νόσου στους πληθυσμούς. Τα επίπεδα των παραγόντων κινδύνου διαφέρουν από χώρα σε χώρα. Η διαφορετική σχέση των παραγόντων κινδύνου με τη νόσο από χώρα σε χώρα. Άλλοι παράγοντες μπορεί να έχουν ρόλο, όπως οι διαφορετικές διατροφικές συνήθειες, ψυχο - κοινωνικό οικονομικά χαρακτηριστικά κλπ.

Η ESC το 2000 μελέτησε δεδομένα από 12 χώρες, και πρότεινε μοντέλο κινδύνου, χωρίζοντας τους πληθυσμούς σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου Το SCORE project έχει δεδομένα από: 12 Ευρωπαϊκές μελέτες 250,000 συμμετέχοντες 3,000,000 ανθρωποέτη παρακολούθησης 7,000 θανάτους από ΚΑ

Figure 1. The new European Risk Chart based on SCORE data. For high CVD risk regions based on total cholesterol. Conroy et al, Eur Heart J, 2003, 24:987-1003 www.escardio.org

Για την Ελλάδα μέχρι το 2000 δεν υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα για την κατασκευή ενός μοντέλου κινδύνου. Η σύγκριση των εκτιμητριών των κλασσικών παραμέτρων (υπέρταση, διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία) με ελληνικά δεδομένα έδειξε ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην εκτίμηση μεταξύ των τοπικών (ελληνικών) δεδομένων και του Ευρωπαϊκού μοντέλου SCORE που προτείνεται για εφαρμογή και στην Ελλάδα.

«The SCORE risk function can be calibrated to each country s national mortality statistics, if local data on the risk factors prevalence are known» Prof Ian M. Graham

Στοιχεία για τον επιπολασμό ΑΥ, Καπνίσματος, ολικής χοληστερόλης, για άνδρες/γυναίκες, ανά ηλικιακή ομάδα (μελέτη ΑΤΤΙΚΗ). Regression calibration method Ανα-βαθμονόμηση του SCORE, με βάση τα ελληνικά δεδομένα Στοιχεία για την θνησιμότητα από CVD (γ.γ. ΕΣΥΕ) Μοντέλο κινδύνου SCORE.

X = παράγοντας που μετριέται με σφάλμα Διόρθωση των εκτιμητών για το σφάλμα

Επιπολασμός (%) ΑΥ, Καπνίσματος, ολικής χοληστερόλης, για άνδρες/γυναίκες, ανά ηλικιακή ομάδα (μελέτη ΑΤΤΙΚΗ). Ποσοτική σύγκριση του επιπολασμό ΑΥ, καπνίσματος, ολικής χοληστερόλης (ελληνικά δεδομένα), με τον μέσο επιπολασμό των 12 μελετών του SCORE project.

Τροποποίηση των συντελεστών του SCORE project με βάση τη σχέση του επιπολασμού «τοπικών δεδομένων» / «συνολικά δεδομένα». Με βάση την μέθοδο αναπροσαρμογής (στο D Agostino et al. JAMA. 2001) προτείναμε μια παραλλαγή με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα (στο Panagiotakos et al., HJC 2007). Επανεκτίμηση του 10ετούς κινδύνου με βάση την μαθηματική εξίσωση του SCORE project για χαμηλού κινδύνου πληθυσμούς.

To Hellenic Risk Chart βασισμένο στη μεθοδολογία του SCORE μοντέλου, και χρησιμοποιώντας του συντελεστές από τις χώρες χαμηλού κινδύνου. (Panagiotakos DB, Fitzgerald A, Pitsavos C, et al., Hellenic J Cardiol 2007).

Οι πίνακες πρέπει να χρησιμοποιούνται με βάση τις γνώσεις και την κρίση του ιατρού. Σε οποιαδήποτε ηλικία ο κίνδυνος φαίνεται μικρότερος στις γυναίκες από τους άνδρες. Το μοντέλο δεν είναι κατάλληλο για άτομα > 65 ετών.

We aimed to derive and validate a risk estimation function, SCORE O.P., solely from data from individuals aged 65 years and older. prospective studies of the general population were included (Italian, Belgian and Danish studies (from original SCORE dataset) and the CONOR (Cohort of Norway) study). SCORE O.P. provided improved accuracy in risk estimation in older people and may reduce excessive use of medication in this vulnerable population.

Το μοντέλο ΔΕΝ είναι κατάλληλο για Μη ασκούμενα άτομα Υπέρβαρα άτομα, ιδιαίτερα με κοιλιακή παχυσαρκία Άτομα με ισχυρή οικογενειακή προδιάθεση πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου Κοινωνικά απομονωμένα άτομα Άτομα με διαβήτη Άτομα με χαμηλές τιμές HDL χοληστερόλης (<30 mg/dl) Άτομα με υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων (>250 mg/dl)

The SCORE algorithm predicted CVD mortality in a Danish cohort well. Authors also assessed the potential improvement in CVD risk stratification of 19 easily available risk markers by adding them to the SCORE algorithm. major and minor ECG abnormalities, heart rate, family history (of IHD), BMI, waist-hip ratio, walking duration and pace, leisure time physical activity, forced expiratory volume (FEV) 1%pred, household income, education, vital exhaustion, HDL cholesterol, triglycerides, Apo A1, Apo B, hs CRP and fibrinogen. Despite strong association with CVD mortality, the individual addition of 19 easily available risk makers to the SCORE model resulted in small risk stratification improvements.

Studying a large, population-based sample of men and women, it was found that bias in estimation of CVD events is high. In particular, although a widely accepted tool was used to predict future cardiac events (i.e., the SCORE), roughly 1 out of 10 participants were misclassified. Based on several analyses, it was revealed that inclusion of easily measured characteristics, like the dietary habits of the participants, as well as other nutrition-related variables, in the risk models increases the accuracy and reduces estimating bias of CVD prediction.

Η εισαγωγή των διατροφικών συνηθειών στα μοντέλα κινδύνου της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ αύξησε κατά 5,5% την ερμηνευτική τους ικανότητα (classification bias). Άλλοι παράγοντες που συνεισφέρουν στην ερμηνευτική ικανότητα των μοντέλων είναι Μορφωτικό επίπεδο, ΔΜΣ, ενεργειακή πρόσληψη. Panagiotakos D et al., Risk Analysis 2009

Panagiotakos DB, et al., Prev Med 2007

Τα μοντέλα εκτίμησης κινδύνου είναι χρήσιμα τόσο στην καθημερινή ιατρική πράξη όσο και στις στρατηγικές πρόληψης. Εξακολουθεί να υπάρχει όμως αβεβαιότητα στην πρόβλεψη. Η διεξαγωγή τοπικών επιδημιολογικών μελετών κρίνεται απαραίτητη για τη δημιουργία ακριβέστερων μοντέλων κινδύνου για την καλύτερη πρόληψη της νόσου

Prof Alessandro Menotti Division of Epidemiology, School of Public Health, University of Minnesota, Minneapolis Project Leader, 7CS Project Prof Ian M. Graham, F.R.C.P.I., F.E.S.C. Medicine, Royal College of Surgeons in Ireland Project Leader, SCORE Project Dr. Tony Fitzgerald Department of Epidemiology & Public Health, University College Cork, Ireland Καθ. Χρίστος Πίτσαβος, F.E.S.C., F.A.C.C Καρδιολογική κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών