Συμμόρφωση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στη φαρμακευτική αγωγή Ευαγγελία Χαρέλα Νοσηλεύτρια MSc Προϊσταμένη Α Π/Δ
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνδρομο με ζοφερή πρόγνωση : ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ: 2-5% θνητότητα ανά έτος ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙΙΙ: 5-10% θνητότητα ανά έτος ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV: 15-20% θνητότητα ανά έτος ΝΥΗΑ IV: 25-50% θνητότητα ανά έτος
Ο όρος συμμόρφωση: Θεωρείται πλέον μη ευδόκιμος καθώς δεν αναγνωρίζει τον ασθενή ως ενεργό μέλος όσον αφορά τη θεραπεία του και άρχισε προοδευτικά να αντικαθίσταται από τον όρο προσήλωσης "adherence".ο οποίος θεωρείται ως επικρατέστερος διότι αφενός λαμβάνει υπόψη την ενεργό συμμετοχή του ατόμου στη θεραπευτική διαδικασία αφετέρου σχετίζεται με τις χρόνιες παθήσεις.
Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (WHO 2003) Ο όρος «προσήλωση» αποτελεί µια γενικότερη έννοια η οποία περιγράφει «σε ποιο βαθµό η συµπεριφορά ενός ατόµου (σε σχέση µε τη λήψη φαρµακευτικής αγωγής, την υιοθέτηση διατροφικών συνηθειών και αλλαγών στον τρόπο ζωής) συνάδει µε τις αποδεκτές από τον ασθενή οδηγίες που δίνονται από έναν επαγγελµατία υγείας».
Ερωτήματα Τι συμβαίνει όμως και οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται στις συστάσεις, υποδείξεις και θεραπευτικές αγωγές των επαγγελματιών υγείας; Γιατί οι περισσότεροι ειδικοί αναφέρουν ότι η συμμόρφωση των ασθενών, από την ώρα που θα φύγουν από την υγειονομική μονάδα, έχει πτωτική πορεία; Πώς θα αλλάξει αυτή η συμπεριφορά;
Για να μπορέσουμε να αλλάξουμε την συμπεριφορά των ασθενών θα πρέπει πρώτα να καταλάβουμε την ψυχολογική τους κατάσταση, τις εμπειρίες, τις σκέψεις και τα κίνητρά τους.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (WHO 2003), η συµµόρφωση του ασθενούς είναι ένα πολυπαραγοντικό φαινόµενο το οποίο προσδιορίζεται από πέντε διαστάσεις. Η αλληλεπίδραση των πέντε αυτών διαστάσεων οδηγεί τελικά στην προσήλωση ή µη του ασθενούς.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή Οι πέντε διαστάσεις περιλαµβάνουν: α) Παράγοντες που αφορούν το σύστηµα υγείας: ελλιπής οργάνωση συστηµάτων υγείας αδυναµία παροχής/διανοµής φαρµάκων έλλειψη γνώσεων-εκπαίδευσης των επιστηµόνων υγείας αδυναµία εκπαίδευσης/παρακολούθησης των ασθενών ανεπάρκεια προγραµµάτων κοινοτικής υποστήριξης
Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή β) Κοινωνικοοικονοµικοί παράγοντες: φτώχεια χαµηλό µορφωτικό/βιοτικό επίπεδο ανεργία έλλειψη κοινωνικών δικτύων υποστήριξης απόσταση από θεραπευτικά κέντρα υψηλό κόστος µετακίνησης υψηλό κόστος φαρµακευτικής αγωγής πολιτισµικές πεποιθήσεις σε σχέση µε την ασθένεια/θεραπεία οικογενειακά προβλήµατα φυλή
Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή γ) Παράγοντες που αφορούν στη θεραπεία: πολυπλοκότητα θεραπευτικού προγράµµατος διάρκεια θεραπείας προηγούµενες αποτυχηµένες θεραπείες συχνότητα αλλαγών θεραπευτικού σχήµατος χρόνος βελτίωσης συµπτωµάτων µετά την έναρξη αγωγής ανεπιθύµητες ενέργειες και δυνατότητα του συστήµατος υγείας να τις αντιµετωπίσει
Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή δ) Ατοµικοί παράγοντες του ασθενούς: ηλικία γνωστικό επίπεδο οικονοµική κατάσταση πεποιθήσεις/συµπεριφορές αντιλήψεις/προσδοκίες του ασθενούς για τη θεραπεία ε)παράγοντες που επηρεάζονται από την ίδια την πάθηση: σοβαρότητα συµπτωµάτων επίπεδο αναπηρίας (σωµατική, διανοητική) βαθµός βελτίωσης της ασθένειας διαθεσιµότητα αποτελεσµατικής αγωγής (WHO 2003)
Φαρμακευτική συμμόρφωση Η φαρμακευτική συμμόρφωση συνδέεται άρρηκτα με τη λήψη του σωστού φαρμακευτικού σκευάσματος την κατάλληλη στιγμή στην απαιτούμενη δόση και για το χρονικό διάστημα που χρειάζεται ακολουθώντας πιστά τις οδηγίες
Συμμόρφωση με τα φάρμακα Η φαρμακευτική αγωγή είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας ασθενών με ΚΑ στις μέρες μας. Τα πιο σημαντικά φάρμακα που συνιστώνται για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με την ESC και AHA / ACC κατευθυντήριες γραμμές είναι αναστολείς ΜΕΑ, διουρητικά, β-αναστολείς, σπειρονολακτόνη και διγοξίνη. οι περισσότερες μελέτες περιγράφουν τα ποσοστά συμμόρφωσης περίπου 70%
Οι Van der Wal και συν. Έδειξαν ότι για τους ασθενεις με Κ/Α Τα πιο σημαντικά εμπόδια για τησυμμόρφωση προς τις ιατρικές οδηγίες ήταν η αυξημένη διούρηση κατά τη διάρκεια της νύχτας (57%) Η γεύση των τροφών(51%) Η περιορισμένη δυνατότητα να βγουν έξω (33%). Ξεχνούσαν καθημερινα να ζυγίζονται (26%).
Έρευνα Οι Nieuwenhuis και συν μελέτησαν 648 ασθενείς που νοσηλεύονταν με καρδιακή ανεπάρκεια μέσης ηλικίας 69±12 έτη, με μέσο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας 33±14%. Η συμμόρφωση αξιολογήθηκε μέσω της αυτο-αξιολόγησης κατά την έναρξη της παρακολούθησης και 1, 6, 12, και 18 μήνες μετά. Από την έναρξη έως 18 μήνες παρακολούθησης, η μακροχρόνια συμμόρφωση με τη διατροφή και τον περιορισμό των υγρών κυμαίνοταν από 77% έως 91% και από 72% έως 89%, αντίστοιχα. Σε αντίθεση, μικρότερη ήταν η συμμόρφωση με το καθημερινό ζύγισμα(34% ως 85%) και την άσκηση (48% έως 64%)
Μερικοί από τους λόγους που αυξάνουν γενικότερα τη συμμόρφωση είναι: Η συμπτωματολογία (έντονη συμπτωματολογία, καλύτερη συμμόρφωση) Η περιορισμένη αλλαγή φαρμάκων σε κάθε επίσκεψη (πολλές αλλαγές, χειρότερη συμμόρφωση) Το κόστος των εργαστηριακών εξετάσεων ή των άλλων, πλην των φαρμάκων, θεραπευτικών μεθόδων (όπως κινησιοθεραπεία, βελονοθεραπεία κ.ά) Η ενασχόληση της ή του συζύγου με τη θεραπεία (δύο άτομα θυμούνται περισσότερο από ένα)
Μερικοί από τους λόγους που αυξάνουν γενικότερα τη συμμόρφωση είναι: Η βελτίωση της χρηστικότητας των συσκευασιών (συσκευασίες που ανοίγουν εύκολα από χέρια που πονούν και είναι και αδύναμα) Απλούστερες οδηγίες Καλύτερη γεύση του σκευάσματος Προσαρμογή της θεραπείας στον τρόπο ζωής του ασθενή (lifestyle)
Συµµόρφωση στη θεραπεία Σηµείο κλειδί Η καλή συµµόρφωση στη θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι µειώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιµότητα, ενώ βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση. Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία, µόνο 20-60% των ασθενών µε ΚΑ έχει καλή συµµόρφωση στη φαρµακολογική και µη θεραπεία. Δεδοµένα από τη European Heart Failure Survey καταδεικνύουν ότι σηµαντικό ποσοστό ασθενών είτε δεν κατάλαβε είτε ξέχασε τις συστάσεις σχετικά µε την αγωγή ή τη δίαιτα.
Συµµόρφωση στη θεραπεία Σηµείο κλειδί Η στενή σχέση ανάµεσα στο ιατρικό / νοσηλευτικό προσωπικό και τον ασθενή. Η παροχή πληροφοριών για την κατασταση του, η διέγερση του ενδιαφεροντος και η προεττοιμασία του για την αυτοφροντίδα στο σπίτι. Καθώς και η επαρκής κοινωνική υποστήριξη µέσω ενός οργανωµένου ενεργού κοινωνικού δικτύου έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη συµµόρφωση στη θεραπεία Επίσης συστήνεται η οικογένεια του ασθενούς να συµµετέχει σε προγράµµατα εκπαίδευσης και στη λήψη αποφάσεων σχετικά µε τη συνολική αντιµετώπισή του
Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν: Λεπτοµερώς τα σχετικά µε τη φαρµακευτική τους αγωγή Κυρίως ότι αφορά στη δράση των φαρµάκων Τις παρενέργειες Τη δοσολογία και την ανάγκη τιτλοποίησης. Αυτό ίσως να είναι δύσκολο σε ασθενείς µε γνωσιακές διαταραχές. Να ενηµερώνονται για πιθανή καθυστέρηση στην εµφάνιση των ευεργετικών αποτελεσµάτων της αγωγής και δεν θα πρέπει να τρέφουν µη ρεαλιστικές προσδοκίες για την αρχική ανταπόκριση στην αγωγή
Οι Fonarow και συν Τονίζουν ότι, τα εκπαιδευτικά προγράμματα εντός νοσοκομείου ενισχύσουν την παραμονή των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στη θεραπεία και συμβάλλουν στην αυτοδιαχείρηση της νόσου, στη μείωση των νοσηλειών και της θνησιμότητας Επίσης παρά τις ισχύουσες κατευθυντήριες γραμμές, ο αριθμός των νοσηλευτών που ασχολούνται με την εκπαίδευση αυτών των ασθενών είναι ανεπαρκής για την κάλυψη των αναγκών τους.
Συμπεράσματα Η μη συμμόρφωση των ασθενών με τη θεραπευτική αγωγή αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα στο σημερινό σύστημα υγείας. Αποτελεί πρόκλη στη θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, η ανάπτυξη της ικανότητας των ασθενών να συμμορφώνονται στην πολυσύνθετη θεραπευτική αγωγή και να υιοθετούν συμπεριφορές για τη βελτίωση της υγείας τους και την πρόληψη των επιπλοκών.
Συμπεράσματα Η προσπάθεια συμμόρφωσης προς τη θεραπευτική αγωγή είναι χρήσιμο να ξεκινά από την περίοδο της νοσηλείας των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια μέσω ειδικών προγραμμάτων εκπαίδευσης Η επαρκής κοινωνική στήριξη µέσω ενός οργανωµένου δικτύου έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη συμμόρφωση στη θεραπεία Η αυτοδιαχείρηση είναι το θεμέλιο για τη ζωή σε μια χρόνια πάθηση, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια
Συμπεράσματα Το κόστος της μη συμμόρφωσης για το κράτος ανέρχεται σε δισεκατομμύρια δολάρια κάθε χρόνο και οφείλεται στο ότι μη συμμορφούμενοι ασθενείς έχουν: α) επαναλαμβανόμενες νοσηλείες β) επιπλοκές γ) επιδείνωση της νόσου τους ακόμη και δ) θάνατο
Συμπεράσματα Οι κλινικοί νοσηλευτές έχουν ουσιαστικό ρόλο στην ενίσχυση της εκπαίδευσης των ασθενών. Το μονοπάτι φαίνεται ότι λειτουργεί με την εξής αλληλουχία : εκπαίδευση, ενίσχυση αυτοφροντίδας και επιτυχή συμμόρφωση προς τις θεραπευτικές οδηγίες.