1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΣΧΟΛΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Διευθυντής: Αναπληρωτής Καθηγητής Αριστείδης Β. Ζούμπος ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ & ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΙΤΡΩΝΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΣΘΙΑΣ ΚΝΗΜΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΔΕΡΜΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ Ε. ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟΥ Πλαστικού Χειρουργού ΑΘΗΝΑ 2009
2
3 Στους γονείς μου, Λαμπρινή και Ευάγγελο
4
5 Αίτηση Υποψήφιου Διδάκτορα: 3/2/2005 Ορισμός 3μελους Συμβουλευτικής Επιτροπής: 10/2/2005 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Αριστείδης Β. Ζούμπος, επιβλέπων 2. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Παναγιώτης Ν. Σουκάκος, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 3. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Δημήτριος Στ. Κορρές, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Ορισμός Θέματος: 15/2/2005 Κατάθεση Διδακτορικής Διατριβής: 19/11/2008
6 Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής: κ. Χριστόδουλος Στεφανάδης Επταμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Αριστείδης Β. Ζούμπος, επιβλέπων 2. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Δημήτριος Στ. Κορρές, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 3. Καθηγητής Ορθοπαιδικής Παναγιώτης Ν. Σουκάκος, μέλος τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 4. Καθηγητής Χειρουργικής Γαβριήλ Καρατζάς 5. Καθηγητής Χειρουργικής Ιωάννης Μπράμης 6. Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Νικόλαος Παπαϊωάννου 7. Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Γεώργιος Μπάμπης Βαθμός Διδακτορικής Διατριβής:
7 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 11 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 15 2.1 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ... 17 2.2 ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ... 20 2.2.1 ΟΣΤΑ & ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ... 20 2.2.2 ΜΥΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ... 23 2.2.2.1 Ομάδα εκτεινόντων μυών της κνήμης... 24 2.2.2.2 Περονιαία ομάδα μυών της κνήμης...26 2.2.3 ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ... 26 2.2.4 ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ... 28 2.2.5 ΝΕΥΡΑ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ... 29 2.3 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΙΣΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ... 31 2.3.1. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΙΣΤΩΝ... 32 2.3.1.1. Δέρμα, υποδόριο & μύες...33 2.3.1.2. Οστά & αρθρώσεις... 33 2.3.1.3. Αγγεία & νεύρα...35 2.3.2. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ... 36 2.3.2.1. Σακχαρώδης διαβήτης... 36 2.3.2.2. Ορθοπαιδικές προθέσεις... 36 2.3.3. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ... 37 2.3.3.1. Άνω τριτημόριο κνήμης... 37 2.3.3.2. Μέσο τριτημόριο κνήμης... 38 2.3.3.3. Κάτω τριτημόριο κνήμης... 39 2.4 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ... 40 2.4.1 ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ...41
8 2.4.2 ΔΕΡΜΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ...44 2.4.2.1 Κρημνός οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας...47 2.4.2.2 Κρημνός πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας...47 2.4.2.3 Κρημνός περονιαίας αρτηρίας...49 2.4.2.4 Κρημνός γαστροκνημιαίας αρτηρίας... 49 2.4.2.5 Κρημνός έξω πτερνιαίας αρτηρίας...51 2.4.2.6 Κρημνός ραχιαίας αρτηρίας άκρου ποδός... 51 2.4.3 ΜΥΪΚΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ...52 2.4.3.1 Κρημνός γαστροκνημίου μυός...56 2.4.3.2 Κρημνός υποκνημιδίου μυός...58 2.4.3.3 Κρημνός πρόσθιου κνημιαίου μυός...60 2.4.4 ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΚΡΗΜΝΟΙ...61 2.4.4.1 Κρημνός πλατύ ραχιαίου μυός...64 2.4.4.2 Κρημνός ισχνού προσαγωγού μυός...66 2.4.4.3 Κρημνός ορθού κοιλιακού μυός...66 2.4.4.4 Κρημνός πρόσθιου οδοντωτού μυός...67 2.4.4.5 Κρημνός αντιβραχίου κερκιδικής αρτηρίας...68 2.4.4.6 Κρημνός επιπολής κροταφικής περιτονίας αρτηρίας...69 3. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...71 3.1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ...73 3.2. ΜΕΘΟΔΟΙ & ΥΛΙΚΟ...75 3.2.1. Ανατομική μελέτη...75 3.2.2. Απεικονιστική μελέτη...81 3.2.3. Μέθοδος στατιστικής ανάλυσης αποτελεσμάτων...84 3.3.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ......85 3.4.ΣΥΖΗΤΗΣΗ...94 3.5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ......102 4. ΠΕΡΙΛΗΨΗ...103 5. SUMMARY...105 6. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ...107
9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικ. 2.1 Εικ. 2.2 Εικ. 2.3 Εικ. 2.4 Εικ. 2.5 Εικ. 2.6 Εικ. 2.7 Εικ. 2.8 Εικ. 2.9 Εικ. 2.10 Εικ. 2.11 Εικ. 2.12 Κνήμη και περόνη (πρόσθια επιφ.) Εκτείνοντες μύες της κνήμης Αρτηρίες της κνήμης Φλέβες της κνήμης Νεύρα της κνήμης Δερματικά μοσχεύματα μερικού & ολικού πάχους Ταξινόμηση των δερμοπεριτονιακών κρημνών Δερμοπεριτονιακός κρημνός τύπου Β Νησιδωτός δερμοπεριτονιακός κρημνός Γαστροκνήμιος μυς Υποκνημίδιος μυς Πλατύς ραχιαίος μυς Εικ. 3.1 Τομή ανατομικής μελέτης Εικ. 3.2 Υπερηχογραφική απεικόνιση δερμοπεριτονιακών κλάδων Εικ. 3.3 Κατανομή δερμοπεριτονιακών κλάδων πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Εικ. 3.4 Διάφραγμα Ι Εικ. 3.5 Διάφραγμα ΙΙ Εικ. 3.6 Διάφραγμα ΙΙΙ Εικ. 3.7 Ποσοστά κατανομής δερμοπεριτονιακών κλάδων της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας σε συγκεκριμένες περιοχές (1 έως 9) Εικ. 3.8 Εγκάρσιος δερμοπεριτονιακός κρημνός Εικ. 3.9 Εγκάρσιος δερμοπεριτονιακός κρημνός της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας (πτωματικό παρασκεύασμα). Εικ. 3.10 Δερματικοί διατιτρώντες κλάδοι της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας στη βάση του κρημνού (πτωματικό παρασκεύασμα).
10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 Κατάταξη ανοικτών καταγμάτων κνήμης κατά Gustilo. Πίνακας 2 Ανατομική μελέτη πτωματικών παρασκευασμάτων. Πίνακας 3 Απεικονιστική μελέτη υγειών εθελοντών. Πίνακας 4 Αριθμός δερμοπεριτονιακών κλάδων πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Πίνακας 5 Κατανομή των δερμοπεριτονιακών κλάδων στα τριτημόρια. Πίνακας 6 Ποσοστά εντόπισης των δερμοπεριτονιακών κλάδων της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας σε συγκεκριμένες περιοχές του κάτω άκρου.
11 1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ Λειτουργικά το κάτω άκρο εξυπηρετεί δύο βασικούς σκοπούς: (1) τη στήριξη του κορμού στην όρθια θέση και (2) τη βάδιση. Η ακεραιότητα των ανατομικών στοιχείων του κάτω άκρου είναι απαραίτητη για την επαρκή λειτουργικότητα του. Συνεπώς η αντιμετώπιση των κακώσεων κι η διάσωση του κάτω άκρου είναι ιδιαίτερης σημασίας, και συνήθως απαιτεί τη συνεργασία ορθοπεδικού, αγγειοχειρουργού, πλαστικού χειρουργού κι ειδικού ιατρού των λοιμώξεων. Τα συχνότερα ιστικά ελλείμματα του κάτω άκρου αφορούν το δέρμα, το υποδόριο, και τους μύες. Τέτοια προβλήματα είναι συνήθως αποτέλεσμα ενός από τα παρακάτω: τραύμα, καρκίνος, φλεγμονή, κι ισχαιμία. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ελλειμμάτων μαλακών μορίων κάτωθεν του γόνατος είναι δύσκολο πρόβλημα, κι απαιτεί την προσεκτική χρήση της επανορθωτικής σκάλας. Συγκεκριμένα θα πρέπει να επιλεγεί η άμεση σύγκλειση, τα δερματικά μοσχεύματα, κι οι κρημνοί, ανάλογα αφενός με τη θέση και την έκταση του ελλείμματος κι αφετέρου με τη γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς. Μια ιδιαίτερα αποτελεσματική κι απλή στην παρασκευή, κατηγορία κρημνών, στην επανόρθωση του κάτω άκρου είναι οι δερμοπεριτονιακοί κρημνοί. Η αιμάτωση των δερμοπεριτονιακών κρημνών του κάτω άκρου στηρίζεται είτε στα τρία κύρια αγγεία (πρόσθια κνημιαία αρτηρία οπίσθια κνημιαία αρτηρία περονιαία αρτηρία), είτε σε διατιτρώντες κλάδους αυτών. Η παρασκευή δερμοπεριτονιακών κρημνών, ικανών να επιβιώσουν πέρα από τους περιορισμούς σχέσης μήκους:πλάτους 1:1, απαιτεί τη γνώση της ανατομίας και τη διατήρηση αυτών των διατιτρώντων αγγείων.
12 Έχουν προταθεί κι εφαρμοστεί διάφοροι δερμοπεριτονιακοί κρημνοί στα κάτω άκρα. Η παρούσα έρευνα έχει σκοπό την ανατομική μελέτη των δερματικών διατιτρώντων κλάδων της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας, προκείμενου να αναδειχθούν οι δυνατότητες παρασκευής βιώσιμων δερμοπεριτονιακών κρημνών. Παράλληλα θα εξετασθούν οι κλάδοι αυτοί με απεικονιστικές μεθόδους (CDI), ώστε να συγκριθούν με τα αποτελέσματα της ανατομικής μελέτης και να αναδειχθούν οι δυνατότητες προεχγειρητικού εντοπισμού των κλάδων αυτών και προεχγειρητικού σχεδιασμού των αντιστοιχών δερμοπεριτονιακών κρημνών. Τέλος, ένας νέος εγκάρσιος δερμοπεριτονιακός κρημνός (Τύπου Β σύμφωνα με τη κατάταξη Nahai Mathes), εντοπισμένος στο περιφερικό προσθιοπλάγιο τρίτο της κνήμης, προτείνεται για την επανόρθωση συγκεκριμένων ελλειμμάτων του κάτω άκρου. Στην παρούσα μελέτη, μετά από ένα γενικό μέρος όπου εκτίθεται η ανατομία του κάτω άκρου, τα ιστικά ελλείμματα κι η αποκατάσταση του κάτω άκρου, ακολουθεί το ειδικό μέρος όπου αναφέρεται η ανατομική μελέτη κι η υπερηχογραφική απεικόνιση των δερματικών διατιτρώντων κλάδων της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας, κι οι πιθανές κλινικές εφαρμογές. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στην Ιατροδικαστική Υπηρεσία Αθηνών και στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ΚΑΤ κατά την τελευταία τριετία. Με την ευκαιρία αυτή θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Αριστείδη Ζούμπο, επιβλέποντα αυτής της εργασίας, ο οποίος με καθοδήγησε όλο αυτό το διάστημα. Η εμπιστοσύνη κι η αμέριστη συμπαράσταση του κατά την εκπόνηση και συγγραφή αυτής της διατριβής, υπήρξαν θεμέλιο και κινητήριος δύναμη για την ολοκλήρωση της.
13 Βαθύτατες ευχαριστίες θεωρώ υποχρέωση μου να εκφράσω προς τον Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Παναγιώτη Σουκάκο, διαρκή οδηγό και συμπαραστάτη κατά τη διάρκεια ολοκλήρωσης της διατριβής. Τον ευχαριστώ θερμά για τις πολύτιμες συμβουλές, και την άρτια καθοδήγηση του. Στον Καθηγητή κ. Δημήτριο Κορρέ, θέλω να να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες για την αρμονική συνεργασία κατά την διάρκεια αυτών των ετών, και την υποστήριξη του με βιβλιογραφικά δεδομένα. Στον Καρδιολόγο κ. Ανδρέα Καλογερόπουλο, εκφράζω ένα θερμό ευχαριστώ για την ενασχόληση του με την στατιστική ανάλυση των δεδομένων της μελέτης και την βοήθεια του στην εξαγωγή ορθών συμπερασμάτων. Για την εκπόνηση αυτής της διατριβής απαραίτητη ήταν η συνδρομή του Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Ηλία Παναγιωτόπουλου, του Προϊστάμενου της Ιατροδικαστικής Υπηρεσίας Αθηνών κ. Φίλιππου Κουτσαύτη και του αδερφού μου, Νευροχειρουργού κ. Βασιλείου Παναγιωτόπουλου. Θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου για την αμέριστη συμπαράσταση τους και την εξαιρετική συνεργασία. Ελπίζω ότι η παρούσα μελέτη θα θεωρηθεί ως ειλικρινής προσπάθεια στον τομέα της ερευνάς περί της χειρουργικής αποκατάστασης των ελλειμμάτων μαλακών μορίων του κάτω άκρου.
14
2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15
16
17 2.1 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Ο Celsus (25πΧ 50μΧ) πρώτος ανέφερε τις βασικές αρχές επούλωσης του τραύματος: απομάκρυνση των ξένων σωμάτων, επιμελής αιμόσταση, και προσεκτική τοποθέτηση των ραμμάτων. Δυστυχώς, μετά την πτώση της Ρωμαϊκής Αυτοκρατορίας, επικράτησε η θεωρία του Calen: η πυόοροια είναι απαραίτητη για την επούλωση των τραυμάτων του κάτω άκρου 1. Δέκα αιώνες αργότερα, ο Ambroise Pare (1509 1590) πρότεινε τον ακρωτηριασμό επί υγιών ιστών, περίγραψε τον πόνο φάντασμα, επιχείρησε πρώτος τη χειρουργική επανόρθωση του κολοβώματος για καλύτερη προσαρμογή της πρόθεσης, και πρότεινε μια μοντέρνα εκδοχή των επιπέδων ακρωτηριασμού 2.3. Οι αρχές του χειρουργικού καθαρισμού και της ακινητοποίησης, προτάθηκαν τον 18 ον και τον 19 ον αιώνα, αντίστοιχα. O Pierre Joseph Desault (1744 1795), χρησιμοποίησε τον όρο χειρουργικός καθαρισμός. Η αρχή της ακινητοποίησης χρησιμοποιήθηκε από τον Ollier (1825 1900), που εξέλιξε τον νάρθηκα 4. Κατά τη διάρκεια του 1 ου Παγκόσμιου Πολέμου, ο Orr από τη Nebraska θεράπευε τα ανοιχτά κατάγματα του κάτω άκρου ανοίγοντας το τραύμα για να εξασφαλίσει τη παροχέτευση, και μετά τοποθετούσε το άκρο σε νάρθηκα. Η τεχνική αυτή επηρέασε τον Trueta, που θεράπευε τα ανοιχτά κατάγματα κατά τη διάρκεια του Ισπανικού Πολέμου (1935 1938). Εξέλιξε τη συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική, επιχειρώντας ένα πραγματικό χειρουργικό καθαρισμό πριν την τοποθέτηση του νάρθηκα. Ο Trueta παρατήρησε ότι μπορούσε να αποφύγει τη φλεγμονή αν αφαιρούσε όλους τους νεκρωμένους ιστούς 5.6.
18 Κατά τη διάρκεια του 2 ου Παγκόσμιου Πόλεμου, δεν υπήρξαν σημαντικές αλλαγές στην επανόρθωση του κάτω άκρου, παρά μόνο μικρές βελτιώσεις στις αρχές του χειρουργικού καθαρισμού και της ακινητοποίησης. Η βελτίωση της μεταφοράς των ασθενών, η εισαγωγή των αντιβιοτικών, η μετάγγιση αίματος, κι οι άσηπτες συνθήκες του χειρουργείου συντέλεσαν στη μείωση της θνητότητας από το 8% στον 1 ον Παγκόσμιο Πόλεμο στο 4,5% στον 2 ον Παγκόσμιο Πόλεμο 3.7 (Lange). Επιπλέον η συχνότητα της μετατραυματικής οστεομυελίτιδας μειώθηκε κατά προσέγγιση από το 80% στον 1 ον Παγκόσμιο Πόλεμο στο 25% στον 2 ον Παγκόσμιο Πόλεμο. Εξαιτίας των περιορισμών στην επανόρθωση μεγάλων ελλειμμάτων μαλακών μορίων κι οστών, η μοντέρνα χειρουργική στην αντιμετώπιση των καταγμάτων, χρειάστηκε την ανάπτυξη της μικροχειρουργικής. Μόνο οι μικροχειρουργικές τεχνικές παρέχουν ιστούς, ικανούς ποσοτικά και ποιοτικά να καλύψουν πραγματικά μεγάλα ελλείμματα που προκύπτουν από εκτεταμένους χειρουργικούς καθαρισμούς των βλαβών του κάτω άκρου. Ωστόσο σύνθετες επανορθωτικές προσπάθειες, οφείλουν να επιχειρούνται μόνο σε ασθενείς, όπου το αποτέλεσμα της επανόρθωσης θα είναι πιθανόν ανώτερο από αυτό που θα προκύψει από έναν ενδεχόμενο ακρωτηριασμό 1. Η ιστορία της επανορθωτικής χειρουργικής του κάτω άκρου, αφορά κυρίως το τραύμα, κι ειδικά την αντιμετώπιση του τραύματος κατά τη διάρκεια των πόλεμων. Πρόσφατα οι μοντέρνες αρχές της άμεσης κάλυψης των ελλειμμάτων και της επαρκούς λειτουργικότητας του κάτω άκρου, εφαρμόζονται και σε άλλους τομείς, όπως οι συγγενείς ανωμαλίες, οι όγκοι, η χρόνια οστεομυελίτιδα, κι οι διαβητικές περιφερικές αγγειακές παθήσεις.
19 Η κατανόηση της ανατομίας και της παροχής αίματος στο δέρμα, παρέχουν σημαντική γνώση στην επανορθωτική χειρουργική του κάτω άκρου. Οι Πλαστικοί Χειρουργοί συνεργάζονται πλέον με Ορθοπεδικούς, Αγγειοχειρουργούς, Γενικούς Χειρουργούς, Παιδοχειρουρχούς κι Ογκολόγους στην αντιμετώπιση διαφόρων τύπων προβλημάτων του κάτω άκρου. Μέχρι το 1970, μόνο δύο τύποι δερματικών κρημνών αναγνωρίζονταν: οι τυχαίοι κρημνοί με συγκεκριμένους περιορισμούς στη σχέση μήκους:πλάτους για την ασφαλή παρασκευή τους, κι οι δίμισχοι κρημνοί με ανάλογα προβλήματα για τον χειρουργό και τον ασθενή 1. Το 1973, οι McGregor και Morgan 8 αναφέρθηκαν στην αγγειακή βάση του βουβωνικού κρημνού, καθιερώνοντας τον όρο στελεχιαίος κρημνός. Άλλο ένα σημαντικό βήμα πραγματοποιήθηκε το 1981. Ο Ponten 9 αναφέρθηκε στη δυνατότητα ασφαλούς παρασκευής μεγάλων δερματικών κρημνών με τη ταυτόχρονη χρήση της περιτονίας (δερμοπεριτονιακός κρημνός). Την ίδια χρονιά ο Yang 10, με την περιγραφή του κρημνού του αντιβραχίου, καθιέρωσε τον όρο δερμοδιαφραγματικός κρημνός. Σήμερα, οι διατιτρώντες κλάδοι που αιματώνουν το δέρμα διαχωρίζονται σε δύο τύπους σύμφωνα με την πορεία τους από τα εν τω βάθει κεντρικά αγγεία. Οι άμεσοι κλάδοι (στελεχιαίοι και δερμοδιαφραγματικοί), πορεύονται από ένα κεντρικό αγγείο (π.χ. πρόσθια κνημιαία αρτηρία) προς το δέρμα, χωρίς να αιματώνουν άλλες εν τω βάθει δομές. Οι έμμεσοι κλάδοι (μυοδερματικοί), είναι ελάσσονες, τελικοί κλάδοι που αιματώνουν κυρίως βαθύτερες δομές όπως τα οστά κι οι μύες 11.12. Με βάση τον παραπάνω διαχωρισμό των διατιτρώντων κλάδων, οι Mathes Nahai διαχώρισαν τους δερμοπεριτονιακούς κρημνούς σε τρεις τύπους. Τύπος Α με άμεσο δερματικό κλάδο (αντίστοιχα προς το παλαιό όρο στελεχιαίος). Τύπος Β με δερμοδιαφραγματικό κλάδο (πορεύεται κατά μήκος ενός μεσομυίου διαφράγματος). Τύπος C με μυοδερματικούς κλάδους (έμμεσους) 13.
20 2.2 ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Ο σκελετός της κνήμης αποτελείται από την κνήμη και την περόνη. Η κνήμη είναι πολύ ισχυρό οστό και συνδέει μόνη της το μηριαίο οστό με τα οστά του ποδιού 14. 2.2.1. ΟΣΤΑ & ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Η κνήμη έχει τριγωνικού σχήματος σώμα και δύο άκρα, το άνω και το κάτω. Το άνω άκρο αποτελείται από τον έσω(2) και τον έξω(1) κνημιαίο κόνδυλο, καθένας από τους οποίους εμφανίζει μια άνω αρθρική επιφάνεια, την κνημιαία γλήνη, και μια περιφέρεια. Μεταξύ των δυο κνημιαίων γληνών βρίσκεται το μεσογλήνιο έπαρμα(3). Στην περιφέρεια του έξω κνημιαίου κονδύλου υπάρχει η περονιαία αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη της με τη κεφαλή της περόνης. Το σώμα της κνήμης εμφανίζει τρεις επιφάνειες (έσω, έξω και οπίσθια), και τρία χείλη (πρόσθιο, έσω και έξω). Το οξύ πρόσθιο χείλος (8) χωρίζει την έσω(7) από την έξω επιφάνεια(6). Η έξω επιφάνεια χωρίζεται από την οπίσθια με το έξω ή μεσόστεο χείλος. Η οπίσθια επιφάνεια χωρίζεται από την έσω με το έσω χείλος. Το κάτω άκρο προεκβάλλει προς τα έσω και κάτω και σχηματίζει το έσω σφυρό(12). Η κάτω επιφάνεια του κάτω άκρου της κνήμης είναι αρθρική και συντάσσεται με τον αστράγαλο. Η έξω επιφάνεια του κάτω άκρου εμφανίζει την περονιαία εντομή(11) για την κάτω κνημοπερονιαία συνδέσμωση.
21 Εικ. 2.1 Κνήμη και περόνη (πρόσθια επιφ.) Η περόνη έχει το ίδιο μήκος με την κνήμη αλλά είναι λεπτότερη. Αποτελείται από δυο άκρα, το άνω και το κάτω, και το σώμα. Το άνω άκρο καλείται κεφαλή της περόνης(5). Το σώμα της περόνης(9), σχεδόν τριγωνικό(10) στο μέσο του, έχει τρία χείλη
22 και τρεις επιφάνειες. Το οξύτερο χείλος είναι το πρόσθιο που χωρίζει την έξω από την έσω επιφάνεια. Το έσω χείλος χωρίζει την έσω επιφάνεια από την οπίσθια. Αυτή χωρίζεται από την έξω επιφάνεια με το οπίσθιο χείλος. Στην έσω επιφάνεια υπάρχει μια χαμηλή ακρολοφία, το μεσόστεο χείλος, στο οποίο προσφύεται ο μεσόστεος υμένας. Το κάτω άκρο της περόνης καλείται έξω σφυρό(13) και εμφανίζει στην εσωτερική του επιφάνεια αρθρική επιφάνεια για την σύνταξη με τον αστράγαλο. Η διάρθρωση του γόνατος είναι η πιο μεγάλη από τις αρθρώσεις του σώματος. Είναι σύνθετη άρθρωση και αποτελείται από την κνημομηριαία διάρθρωση και την επιγονατιδομηριαία διάρθρωση. Η περόνη δε συμμετέχει στη διάρθρωση. Στη διάρθρωση του γόνατος γίνονται κινήσεις κάμψης και έκτασης και με το γόνατο σε κάμψη γίνονται επίσης στροφικές κινήσεις. Η (άνω) κνημοπερονιαία άρθρωση(4) είναι σχεδόν ακίνητη διάρθρωση μεταξύ της κεφαλής της περόνης και της κάτω επιφάνειας της περιφέρειας του έξω κνημιαίου κονδύλου. Μεταξύ των σωμάτων των δυο οστών της κνήμης εκτείνεται ο μεσόστεος υμένας της κνήμης. Στο κάτω άκρο της κνήμης τα δυο οστά συνδέονται με την (κάτω) κνημοπερονιαία συνδέσμωση. Οι αρθρικές επιφάνειες της αστραγαλοκνημικής (ποδοκνημικής) διάρθρωσης σχηματίζονται από την περονοκνημική γλήνη και από την τροχιλία του αστραγάλου. Η περονοκνημική γλήνη(14) σχηματίζεται προς τα άνω από την κάτω επιφάνεια της κνήμης, προς τα έσω από το έσω σφυρό και προς τα έξω από το έξω σφυρό. Η αρθρική επιφάνεια του έξω σφυρού εκτείνεται πιο κάτω από του έσω σφυρού. Στην ποδοκνημική διάρθρωση γίνονται κινήσεις πελματιαίας και ραχιαίας κάμψης (έκτασης) του ποδιού. Δεδομένου ότι η τροχιλία του αστραγάλου είναι μικρότερη πίσω, κατά την πελματιαία κάμψη είναι δυνατές και πλάγιες κινήσεις.
23 2.2.2. ΜΥΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Οι μύες της κνήμης ταξινομούνται ανάλογα με την τοπογραφοανατομική τους διάταξη, κυρίως σε πρόσθιους κι οπίσθιους. Χωρίζονται με τα οστά της κνήμης και της περόνης κι από τον μεταξύ τους μεσόστεο υμένα. Οι δυο κύριες ομάδες υποδιαιρούνται σε μικρότερες ομάδες ή στοιβάδες. Η πρόσθια ομάδα αποτελείται από τους πρόσθιους εκτείνοντες κι από τους έξω ή περονιαίους μύες. Η οπίσθια ομάδα των καμπτήρων μυών υποδιαιρείται στους επιπολής ή μύες της γαστροκνημίας και στους εν τω βάθει μύες. Λειτουργικά, οι μύες της κνήμης υποδιαιρούνται σε εκτείνοντες, που βρίσκονται στην πρόσθια επιφάνεια κι εκτείνουν (κάμπτουν ραχιαία) το πόδι και σε καμπτήρες που βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια και κάμπτουν πελματιαία το πόδι. Πρόσθιοι μύες της κνήμης Ομάδα εκτεινόντων Πρόσθιος κνημιαίος Μακρός εκτείνων τους δακτύλους Μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο Περονιαία ομάδα Μακρός περονιαίος Βραχύς περονιαίος Οπίσθιοι μύες της κνήμης Επιπολής Ομάδα Υποκνημίδιος(13) Δικέφαλος γαστροκνήμιος(14) Μακρός πελματικός Εν τω βάθει ομάδα Οπίσθιος κνημιαίος Μακρός καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου Μακρός καμπτήρας των δακτύλων
24 2.2.2.1. Ομάδα εκτεινόντων μυών της κνήμης Ο πρόσθιος κνημιαίος μυς(1) εκφύεται από τα δύο άνω τριτημόρια της έξω επιφάνειας της κνήμης, από τον μεσόστεο υμένα κι από την κνημιαία περιτονία. Η τρίπλευρη γαστέρα του απολήγει σε τένοντα που περνά κάτω από τον εγκάρσιο(5) και τον σταυρωτό σύνδεσμο(6) και περιβάλλεται από τενόντιο έλυτρο. Καταφύεται στην πελματιαία επιφάνεια του έσω σφηνοειδούς οστού και στη βάση του 1 ου μεταταρσίου. Όταν το πόδι δεν υποβαστάζει το βάρος του σώματος, ο πρόσθιος κνημιαίος μυς κάμπτει ραχιαία (εκτείνει) το πόδι και συγχρόνως ανυψώνει (υπτιάζει) το έσω χείλος. Όταν το πόδι υποβαστάζει το βάρος του σώματος, ο μυς συμπλησιάζει την κνήμη προς το πόδι. Ο μακρός εκτείνων τους δακτύλους μυς(2) εκφύεται από μια εκτεταμένη περιοχή, συγκεκριμένα από τον έξω κόνδυλο της κνήμης, από την κεφαλή και το πρόσθιο χείλος της περόνης, από το μεσόστεο υμένα κι από την κνημιαία περιτονία. Στην περιοχή των σφυρών, ο τένοντας αποσχίζεται σε τέσσερις τένοντες(3) για το 2 ο 5 ο δάκτυλο. Όταν το πόδι δεν υποβαστάζει το βάρος του σώματος τότε ενεργεί όπως ο πρόσθιος κνημιαίος. Ο μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο μυς εκφύεται από την έσω επιφάνεια της περόνης κι από το μεσόστεο υμένα. Απολήγει σε τένοντα(4) που περιβαλλόμενος από ίδιο τενόντιο έλυτρο φέρεται μεταξύ του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου και του τένοντα του μακρού εκτείνοντα τους δακτύλους, κάτω από τον εγκάρσιο και τον σταυρωτό σύνδεσμο. Πορεύεται κατά μήκος του 1 ου μεταταρσίου και μεταβαίνει στη ραχιαία απονεύρωση του μεγάλου δακτύλου, καταφυόμενος στην ονυχοφόρο φάλαγγα.
25 Ο μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο κάμπτει ραχιαία (εκτείνει) το μεγάλο δάκτυλο και στη συνέχεια ολόκληρο το πόδι. Σε μικρό ποσοστό συμβάλλει στον πρηνισμό και στον υπτιασμό του ποδιού. Όταν το πόδι υποβαστάζει το βάρος του σώματος ενεργεί όπως ο πρόσθιος κνημιαίος. Εικ. 2.2 Εκτείνοντες μύες της κνήμης
26 2.2.2.2 Περονιαία ομάδα μυών της κνήμης Ο Μακρός περονιαίος μυς(7) εκφύεται από τον θύλακο της άνω κνημοπερονιαίας διάρθρωσης, από την κεφαλή της περόνης(11) κι από το άνω τριτημόριο της περόνης. Απολήγει σε μακρό τένοντα(8) που φέρεται πίσω από τον έξω σφυρό(12) και μαζί με τον τένοντα του βραχύ περονιαίου φέρεται σε κοινό τενόντιο έλυτρο κάτω από τον άνω περονιαίο καθεκτικό σύνδεσμο. Στη συνέχεια φέρεται στην έξω επιφάνεια της πτέρνας, πίσω από την περονιαία απόφυση της, κάτω από τον κάτω περονιαίο καθεκτικό σύνδεσμο μέχρι το φύμα του κυβοειδούς. Μετά διασχίζει εγκάρσια την πελματιαία επιφάνεια μέχρι το φύμα της βάσης του 1 ου μεταταρσίου και το έσω σφηνοειδές οστό, όπου και καταφύεται. Ο μυς μαζί με το βραχύ περονιαίο πρηνίζει το πόδι και συγχρόνως συμβάλλει στην πελματιαία κάμψη του. Ο Βραχύς περονιαίος μυς(9) εκφύεται από την έξω επιφάνεια της περόνης. Ο τένοντας(10) του φέρεται σε κοινό έλυτρο με τον μακρό περονιαίο. Καταφύεται στο φύμα του 5 ου μεταταρσίου. Ενεργεί όπως ο μακρός περονιαίος, δηλαδή πρηνίζει το πόδι (ανυψώνει το έξω χείλος του). 2.2.3 ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Η ιγνυακή αρτηρία(1) σε 90% των περιπτώσεων χορηγεί ως πρώτο κλάδο την πρόσθια κνημιαία αρτηρία, πίσω από τον ιγνυακό μυ, και πιο κάτω υποδιαιρείται στην οπίσθια κνημιαία και στην περονιαία αρτηρία. Σε 4% των περιπτώσεων όλες οι αρτηρίες εκφύονται
27 μαζί. Σε 1% των περιπτώσεων η πρόσθια κνημιαία αρτηρία και η περονιαία αρτηρία εκφύονται με κοινό στέλεχος (πρόσθιο κνημοπερονιαίο στέλεχος). Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία(2) είναι κλάδος της ιγνυακής αρτηρίας και εισέρχεται στο πρόσθιο διαμέρισμα της κνήμης, περνώντας μεταξύ της κνήμης και της περόνης, και διαπερνώντας το μεσόστεο υμένα. Κατέρχεται επί του μεσόστεου υμένα, μεταξύ του προσθίου κνημιαίου και του μακρού εκτείνοντα των δακτύλων μυός. Περιφερικά πορεύεται πιο επιφανειακά, και στο ύψος της ποδοκνημικής άρθρωσης φέρεται μεταξύ του έσω και του έξω σφυρού, και καταλήγει στη ραχιαία αρτηρία του ποδός(3). Χορηγεί τρεις κλάδους: την πρόσθια κνημιαία ανάστροφη αρτηρία, για την άρθρωση του γόνατος, και τις πρόσθιες έσω και έξω σφυριαίες αρτηρίες, στην ποδοκνημική άρθρωση. Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία(4) ξεκινά από την ιγνυακή αρτηρία, στο κατώτερο όριο του ιγνυακού μυός, μεταξύ της κνήμης και της περόνης. Συνήθως κατέρχεται στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης, κάτω από τον υποκνημίδιο μυ, και φτάνει στην έσω οπισθοσφυρίτιδα χώρα. Χορηγεί την οπίσθια έσω σφυριαία αρτηρία, και καταλήγει διαιρούμενη στις έσω(5) και έξω πελματιαίες αρτηρίες(6). Η περονιαία αρτηρία(7) είναι κλάδος της ιγνυακής ή της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Κατέρχεται κατά μήκος της περόνης, κάτω από τον υποκνημίδιο μυ και το εν τω βάθει πέταλο της κνημιαίας περιτονίας, μεταξύ του οπίσθιου κνημιαίου μυ και του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου μυ. Χορηγεί την οπίσθια έξω σφυριαία αρτηρία.
28 Εικ. 2.3 Αρτηρίες της κνήμης 2.2.4 ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Οι φλέβες της κνήμης διακρίνονται σε εν τω βάθει φλέβες και σε επιπολής φλέβες. Οι εν τω βάθει φλέβες είναι οι συνοδές φλέβες της πρόσθιας και της οπίσθιας
29 κνημιαίας αρτηρίας. Ακολουθούν την πορεία των αντιστοίχων αρτηριών και εκβάλλουν στην ιγνυακή φλέβα. Οι επιπολής φλέβες της κνήμης είναι η μείζων κι η ελάσσων σαφηνής φλέβες. Η μείζων σαφηνής φλέβα(1) συλλέγει το αίμα από το έσω τμήμα της ράχης του ποδιού (ραχιαίο φλεβικό τόξο)(3) κι ανέρχεται μπροστά από τον έσω σφυρό και κατά μήκος της έσω επιφάνειας της κνήμης. Η ελάσσων σαφηνής φλέβα(2) αρχίζει από το έξω χείλος του ποδιού, ανέρχεται πίσω από τον έξω σφυρό προς τον ιγνυακό βόθρο, και καταλήγει στην ιγνυακή φλέβα. Εικ. 2.4 Φλέβες της Κνήμης 2.2.5 ΝΕΥΡΑ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Η κινητική νεύρωση της κνήμης προέρχεται από κλάδους του ισχιακού νεύρου (κατώτερες οσφυϊκές και ανώτερες ιερές ρίζες). Το ισχιακό νεύρο εξέρχεται από την πύελο
30 μέσω του θυρεοειδούς τρήματος και πριν εισέλθει στον ιγνυακό βόθρο διαιρείται στο κνημιαίο και το κοινό περονιαίο νεύρο. Το κνημιαίο νεύρο(4) πορεύεται μαζί με τα οπίσθια κνημιαία αγγεία και νερώνει τους οπίσθιους μύες της κνήμης. Στο ύψος του έξω σφυρού διαιρείται στο έσω και έξω πελματιαίο νεύρο(5). Το κοινό περονιαίο νεύρο(1) πορεύεται λοξά στον ιγνυακό βόθρο περιβάλλοντας την κεφαλή της περόνης και διαιρείται στο επιπολής και στο εν τω βάθει περονιαίο νεύρο. Το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο(2) πορεύεται μαζί με τα πρόσθια κνημιαία αγγεία στο πρόσθιο διαμέρισμα και νευρώνει τους πρόσθιους μύες της κνήμης. Το επιπολής περονιαίο νεύρο(3) νευρώνει τους περονιαίους μύες και στο ύψος του ορίου του μέσου και του κάτω τριτημορίου της κνήμης διαπερνά την περιτονία και καθίσταται αμιγώς αισθητικό νεύρο. Η αισθητική νεύρωση της κνήμης εξασφαλίζεται από το σαφηνές νεύρο στο έσω ήμισυ της και το επιπολής περονιαίο στο έξω. Η οπίσθια επιφάνεια της κνήμης νευρούται από το γαστροκνημιαίο νεύρο(6). Εικ. 2.5 Νεύρα της Κνήμης
31 2.3. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ ΙΣΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Τα δύο πρωτεύοντα κριτήρια στην εκτίμηση των κακώσεων ελλειμμάτων του κάτω άκρου είναι η εντόπιση και το είδος των ιστών που συμμετέχουν στη κάκωση. Η εντόπιση της βλάβης επηρεάζει τόσο τη λειτουργικότητα του κάτω άκρου, όσο και την δυνατότητα χρήσης τοπικών ιστών στην αποκατάσταση. Η εκτίμηση θα πρέπει επίσης, να περιλαμβάνει τα ανατομικά στοιχεία του άκρου που έχουν καταστραφεί, και τα στοιχεία που είναι εκτεθειμένα. Κάθε τοπικός ή συστηματικός παράγοντας που δύναται να αλλάξει την αντιμετώπιση ενός συγκεκριμένου ασθενούς, θα πρέπει επίσης να εξετάζεται. Για παράδειγμα, η παρουσία φλεγμονής, το ιστορικό ακτινοθεραπείας, η παρουσία ευρέως μεταστατικού καρκίνου αλλάζει προφανώς τον τρόπο αποκατάστασης του άκρου. Ο χειρουργός θα πρέπει να εκτιμήσει τη βλάβη στα πλαίσια του συγκεκριμένου ασθενούς, να προσδιορίσει την πιθανή τελική λειτουργικότητα του άκρου, και να καθορίσει ένα πλάνο αποκατάστασης με συγκεκριμένα θεραπευτικά βήματα. Η κλασική επανορθωτική σκάλα (άμεση σύγκλειση, δερματικό μόσχευμα, κρημνός) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, χωρίς βέβαια να αποτελεί το μοναδικό κριτήριο για το σχεδιασμό μιας επανορθωτικής επέμβασης. Η αποκατάσταση του κάτω άκρου απαιτεί επίσης την κατανόηση συγκεκριμένων διαφορών από τη χειρουργική του άνω άκρου. Πρώτον, οι απαιτήσεις του κάτω άκρου για τη στήριξη του βάρους, αποτελούν τη πιο προφανή διαφορά. Παραδόξως, η λειτουργία της στήριξης του βάρους, κάνει την αποκατάσταση του κάτω άκρου απλούστερη από αυτή του άνω άκρου. Επαρκής λειτουργικότητα του κάτω άκρου μπορεί συχνά να αποκατασταθεί, εάν και μόνο εξασφαλιστεί η σταθερή στάση, η επαρκής κάλυψη με μαλακά μόρια, και η προστατευτική αισθητικότητα 15. Δεύτερον, το κάτω άκρο βρίσκεται
32 συχνά στην όρθια θέση, και έτσι, η φλεβική στάση, το χρόνιο οίδημα κι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι πιο συχνά από το άνω άκρο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, η ελεύθερη μεταφορά ιστών στο κάτω άκρο να επιπλέκεται από προβλήματα φλεβικής στάσης, πιο συχνά, από αντίστοιχες επεμβάσεις στο άνω άκρο 16. Το τρίτο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του κάτω άκρου είναι η αυξημένη συχνότητα αρτηριοσκλήρυνσης στο αρτηριακό σύστημα. Κάθε επανορθωτική επέμβαση του κάτω άκρου απαιτεί την εκτίμηση της αρτηριακής κυκλοφορίας, και πιθανόν την αύξηση της αρτηριακής παροχής αίματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Επιπλέον, η υποδόρια θέση του οστού της κνήμης, δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα στην επούλωση των καταγμάτων. Σε αντίθεση με το μηριαίο οστό, που περιβάλλεται από μυς, η κνήμη έχει ένα πτωχά αιματούμενο περιβάλλον. Συνεπώς, κακώσεις του κάτω άκρου αφήνουν συχνά εκτεθειμένο το οστό της κνήμης, και παράλληλα προδιαθέτουν σε καθυστερημένη επούλωση και σε ανάπτυξη φλεγμονής. 2.3.1. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΩΝ ΙΣΤΩΝ Οι δύο πρωταρχικοί παράγοντες στην εκτίμηση μιας βλάβης του κάτω άκρου είναι το είδος των ιστών που συμμετέχουν στη κάκωση κι η εντόπιση της κάκωσης. Η θέση της βλάβης επηρεάζει τόσο τη λειτουργικότητα του άκρου, όσο και τη δυνατότητα να χρησιμοποιηθούν τοπικοί ιστοί στην επανόρθωση του άκρου. Τα ανατομικά στοιχεία που συμμετέχουν στη βλάβη επηρεάζουν την απόφαση να χρησιμοποιηθούν τοπικοί ή απομακρυσμένοι ιστοί στην επανόρθωση 17.
33 2.3.1.1. Δέρμα, υποδόριο & μύες Η πιο συχνή μετατραυματική απώλεια ιστού αφορά το δέρμα και το υποδόριο. Απώλεια του δέρματος στο άνω τριτημόριο της κνήμης μπορεί να αποκατασταθεί επαρκώς με δερματικό μόσχευμα ή τοπικό κρημνό. Κακώσεις του περιφερικού άκρου αποτελούν μια μεγαλύτερη πρόκληση εξαιτίας των περιορισμένων μαλακών μορίων για την κάλυψη των οστικών δομών. Η απώλεια του μυϊκού ιστού δημιουργεί πρόβλημα τόσο στην κάλυψη του άκρου όσο και στην λειτουργικότητα του. Απώλεια μυός μπορεί να είναι αποτέλεσμα (1) τραύματος, όπως σε ασθενείς με επιπλεγμένα κατάγματα; (2) ισχαιμίας, όπως σε σύνδρομο διαμερίσματος ή παρατεταμένη υποαιμάτωση; (3) χειρουργικής εκτομής, όπως σε περίπτωση σαρκώματος; (4) χειρουργικού καθαρισμού λόγω λοιμώδους διαδικασίας, όπως οστεομυελίτιδας και νεκρωτικής φασιΐτιδος. 2.3.1.2. Οστά & αρθρώσεις Οι οστικές βλάβες είναι συχνότερα μετατραυματικές, και αφορούν μηχανισμούς βλάβης υψηλής ενέργειας όπως τα τροχαία ατυχήματα. Αυτοί οι μηχανισμοί συχνά προκαλούν ανοικτά, επιπλεγμένα κατάγματα τα οποία απαιτούν χειρουργικό καθαρισμό νεκρωμένου οστού. Η οστεομυελίτιδα συνήθως ακολουθείται από οστεονέκρωση και κατά συνέπεια απαιτείται εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός. Η φύση, η θέση και το μήκος της οστικής βλάβης (Πίνακας 1) θα καθορίσουν την ανάγκη για