ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Α. Γκιομίση 1, Α. Αναστασιλάκης 2, Α. Αβραμίδης 2, Ι. Τζαφέττας 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη είναι καθοριστική για την ομαλή έκβαση αυτής και τη γέννηση ενός φυσιολογικού νεογνού 1,2,3. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΤΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Μεταβολές θυρεοειδικής λειτουργίας της εγκύου Η κύηση αποτελεί μια κατάσταση έντονων προσαρμοστικών μεταβολών του μητρικού οργανισμού με στόχο την καλύτερη εκπλήρωση των απαιτήσεων του αναπτυσσόμενου κυήματος. Όσον αφορά στο θυρεοειδή, οι μεταβολές αυτές περιλαμβάνουν: Διπλασιασμός της θυρεοδεσμευτικής σφαιρίνης (TBG). Αιτία είναι η διεγερτική επίδραση των αυξημένων οιστρογόνων στο ήπαρ, με αποτέλεσμα αυξημένη σύνθεσή της, αλλά και η γλυκοζυλίωση του μορίου της, με αποτέλεσμα μειωμένη κάθαρσή της. Συνέπεια της αυξημένης TBG είναι μια ανάλογη αύξηση της ολικής Τ 3 και Τ 4, ενώ τα ελεύθερα κλάσματα FT 3 και FT 4, που ευθύνονται για τη βιολογική δράση των ορμονών, παραμένουν σταθερά. Ως εκ τούτου, η εκτίμηση και παρακολούθηση του θυρεοειδή στις εγκύους συνιστάται να γίνεται με προσδιορισμό μόνο των ελεύθερων κλασμάτων. Διέγερση του υποδοχέα της TSH από την χοριακή γοναδοτροπίνη (hcg) 4. Επειδή η hcg έχει την ίδια α-υπομονάδα με την TSH εμφανίζει ασθενή διεγερτική δράση στο θυρεοειδή καταστέλλοντας ταυτόχρονα την TSH. Αυξημένη μεταβολική κάθαρση της Τ 4. Λόγω επίδρασης των αυξημένων οιστρογόνων στις καταβολικές οδούς της και αυξημένης αποϊωδίωσης στον πλακούντα. Αυξημένη κάθαρση ιωδίου από νεφρό και πλακούντα. Λόγω αύξησης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) και αυξημένης πρόσληψης ιωδίου από το έμβρυο αντίστοιχα. Θυρεοειδική λειτουργία στο κύημα Περί τη 10 η -12 η εβδομάδα της κύησης αρχίζει να ανιχνεύεται η εμβρυϊκή TSH και ο εμβρυϊκός θυρεοειδής είναι πλέον ικανός να προσλαμβάνει ιώδιο και να συνθέτει ιωδοθυρονίνες. Ωστόσο, η ορμονική σύνθεση παραμένει ελάχιστη ως την 20 η εβδομάδα περίπου, οπότε αρχίζει να αυξάνει βαθμιαία. Ο εμβρυϊκός θυρεοειδής λειτουργεί πλήρως από την 30 η εβδομάδα. Μητρικές ορμόνες και ουσίες που διέρχονται τον πλακούντα Οι θυρεοειδικές ορμόνες περνούν ελάχιστα τον πλακούντα. Η TSH επίσης περνά σε πολύ μικρή ποσότητα, με αποτέλεσμα ο θυρεοειδής του εμβρύου να λειτουργεί πρακτικά ανεξάρτητα από το θυρεοειδή της μητέρας. Αντίθετα, η TRH περνά ελεύθερα τον πλακούντα και όταν χορηγείται εξωγενώς μπορεί να διεγείρει την εμβρυϊκή παραγωγή TSH. Ευχερώς επίσης διέρχονται τα αντισώματα (τόσο τα διεγερτικά, όσο και τα κατασταλτικά) έναντι του υποδοχέα της TSH της μητέρας, με αποτέλεσμα πρόκληση υπερ- ή υπο-θυρεοειδισμού αντίστοιχα στο έμβρυο 5. Τέλος και τα αντιθυρεοειδικά και ιωδιούχα σκευάσματα περνούν ελεύθερα τον πλακούντα, γεγονός που έχει ιδιαίτερη σημασία στη θεραπεία των υπερθυρεοειδικών εγκύων. 232

Πρόσληψη ιωδίου από τις εγκύους Η ιδανική ημερήσια πρόσληψη ιωδίου παραμένει άγνωστη αν και από τους περισσότερους προτείνεται η λήψη συμπληρωμάτων ιωδίου 150μg ημερησίως 6. Το βέβαιο είναι ότι η περίσσεια ιωδίου συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκού υποθυρεοειδισμού και βρογχοκήλης. ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Πλημμελώς ελεγχόμενος υπερθυρεοειδισμός έχει σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο 7 : Αυτόματων αποβολών Ενδομήτριου θανάτου Προωρότητας Χαμηλού βάρους γέννησης Προεκλαμψίας Καρδιακής ανεπάρκειας Σπανιότατα έχουν αναφερθεί περιστατικά θυρεοειδικής κρίσης που προκλήθηκαν από τον τοκετό ή την καισαρική, από λοιμώξεις ή προεκλαμψία. Ο υπερθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη μπορεί να οφείλεται στην αύξηση της hcg, σε νόσο Graves, τοξική βρογχοκήλη, τοξικό αδένωμα, λήψη ιωδίου ή να αποτελεί την υπερθυρεοειδική φάση μιας θυρεοειδίτιδας. Υπερθυρεοειδισμός προκαλούμενος από την hcg 8 Διακρίνεται σε: 1. Παροδικό υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό. Παρατηρείται στο 10-20% των φυσιολογικών εγκύων, κατά τη διάρκεια του 1 ου τριμήνου και ιδιαίτερα την 10 η -12 η εβδομάδα, οπότε και παρατηρούνται τα υψηλότερα επίπεδα hcg. Σ αυτές τις εγκύους δεν απαιτείται θεραπεία, καθώς η κατάσταση αυτή δεν προκαλεί συμπτώματα και υποχωρεί από μόνη της με την εξέλιξη της κύησης. 2. Υπερέμεση της κύησης. Πρόκειται για σύνδρομο ναυτίας και εμέτων που προκαλεί απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 5% του βάρους σώματος και εμφανίζεται στην αρχή της κύησης. Πιθανώς οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα οιστραδιόλης και hcg ή στην έκκριση hcg με αυξημένη βιολογική δραστικότητα. Στο 60% αυτών των γυναικών εμφανίζεται υποκλινικός ή ήπιος κλινικός υπερθυρεοειδισμός, ο οποίος διορθώνεται αυτομάτως με τη λύση της υπερέμεσης. Σπανίως απαιτείται να χορηγηθεί προσωρινά ειδική αντιθυρεοειδική θεραπεία. 3. Τροφοβλαστική νόσο της κύησης. Υπερθυρεοειδισμός εμφανίζεται σε 60% περίπου των ασθενών με μύλη κύηση ή χοριοκαρκίνωμα. Σ αυτές τις περιπτώσεις η συμπτωματολογία μπορεί να είναι έντονη. Η αντιμετώπισή του γίνεται με χειρισμό της κύριας νόσου, δηλαδή καθαρισμό της μύλης ή αφαίρεση του χοριοκαρκινώματος με συνοδό χημειοθεραπεία. Σε μεταστατικό χοριοκαρκίνωμα, όταν ο υπερθυρεοειδισμός εμμένει, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθούν β-αποκλειστές ή και αντιθυρεοειδικά για έλεγχο των συμπτωμάτων. Nόσος Graves Eπιπλέκει το 0,2% του συνόλου των κυήσεων αποτελώντας τη συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού (πλην της hcg) στην κύηση. Λόγω της γνωστής ανοσοκαταστολής του μητρικού οργανισμού στα τελευταία στάδια της κύησης, συχνά παρατηρείται ύφεση της συμπτωματολογίας την περίοδο αυτή. Τα διεγερτικά αντισώματα έναντι του υποδοχέα της TSH διέρχονται από τον πλακούντα με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκού και νεογνικού υπερθυρεοειδισμού, λόγω διέγερσης του θυρεοειδούς του παιδιού από τα μητρικά αυτοαντισώματα 9. Κλινική εικόνα - διάγνωση Η φυσιολογική κύηση μιμείται αρκετές εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού μεταξύ των οποίων η ταχυκαρδία, το άγχος, η δυσανεξία στη ζέστη, το αίσθημα παλμών, η εύκολη κόπωση, η συναισθηματική αστάθεια, το συστολικό φύσημα. Έτσι, η διαφορική διάγνωση από τη φυσιολογική κύηση δεν είναι κλινικά πάντοτε εφικτή. Συμπτώματα ειδικά του υπερθυρεοειδισμού που μπορούν να βοηθήσουν τη διάκριση είναι η οφθαλμοπάθεια και η απώλεια βάρους. Η εργαστηριακή διάγνωση τίθεται όταν βρεθούν επίπεδα TSH < 0,01mU/L με αυξημένα επίπεδα FT 4 και FT 3 10. Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος του θυρεοειδούς αντενδείκνυται, με αποτέλεσμα πολλές φορές να μην μπορεί να διαπιστωθεί η αιτία του υπερθυρεοειδισμού. Θεραπεία Χορηγούνται αντιθυρεοειδικά δισκία 11. Στόχος είναι η μητέρα να λαμβάνει τη μικρότερη δυνατή δόση ώστε η 233

FT 4 να βρίσκεται στα ανώτερα φυσιολογικά όρια και η TSH στα κατώτερα. Οι θυρεοειδικές ορμόνες πρέπει να προσδιορίζονται ανά μήνα και η δόση των δισκίων να προσαρμόζεται ανάλογα. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα διέρχονται τον πλακούντα και δρουν στο θυρεοειδή του εμβρύου, με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης υποθυρεοειδισμού ή βρογχοκήλης στο έμβρυο 12. Ανάλογη επίδραση μπορεί να έχουν και τα σκευάσματα ιωδίου. Σε εγκύους με ν. Graves η δόση των αντιθυρεοειδικών συνήθως μειώνεται, καθώς αυξάνεται η ανοσοκαταστολή του μητρικού οργανισμού στο 3 ο τρίμηνο. Σε 30% μάλιστα των γυναικών αυτών η αγωγή διακόπτεται στο διάστημα αυτό. Το ραδιενεργό ιώδιο αντενδείκνυται και μάλιστα ακούσια χορήγησή του αποτελεί ένδειξη διακοπής της εγκυμοσύνης. Μετά τη 12 η εβδομάδα κύησης προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδή του εμβρύου πολύ περισσότερο από της μητέρας, με αποτέλεσμα την καταστροφή του. Αν και υπάρχει διχογνωμία σχετικά με το ποια ουσία είναι ασφαλέστερη στην εγκυμοσύνη, οι περισσότεροι προτιμούν να χορηγούν προπυλθειουρακίλη (PTU), καθώς με τη μεθιμαζόλη έχουν αναφερθεί σπανιότατα περιπτώσεις απλασίας του δέρματος στο κρανίο του εμβρύου (συγγενής δερματική απλασία) και ατρησίας οισοφάγου ή ρινικών χοανών. Επίσης, η PTU έχοντας μικρότερο χρόνο ημίσειας ζωής πιθανώς εμφανίζει μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης υποθυρεοειδισμού στο παιδί 13. Οι β-αποκλειστές χορηγούνται με προσοχή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης για έλεγχο των αδρενεργικών συμπτωμάτων. Συνιστάται να λαμβάνονται στη μικρότερη δυνατή δόση και διάστημα. Δεν έχουν ενοχοποιηθεί για τερατογενέσεις αλλά περιστασιακά έχουν αναφερθεί υπογλυκαιμία, καθυστέρηση ανάπτυξης, αναπνευστική δυσχέρεια και βραδυκαρδία στο έμβρυο και ίσως αύξηση της συχνότητας αυτόματων αποβολών 14. Η επέμβαση ενδείκνυται μόνο σε περίπτωση έλλειψης αποτελεσματικότητας των αντιθυρεοειδικών ή εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χρήση τους. Η ασφαλέστερη περίοδος για τη διενέργειά της θεωρείται το 2 ο τρίμηνο της κύησης. Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές που τη συσχετίζουν με αυξημένο κίνδυνο αυτόματων αποβολών ή πρόωρου τοκετού. Προϋπόθεση για την διενέργειά της αποτελεί η επίτευξη προηγουμένως ευθυρεοειδισμού, έστω και με χορήγηση μεγάλων δόσεων αντιθυρεοειδικών για βραχύ χρονικό διάστημα. Εμβρυϊκός και νεογνικός υπερθυρεοειδισμός Η πιθανότητα εμφάνισης υπερθυρεοειδισμού στο έμβρυο ή το νεογνό πρέπει να ελέγχεται σ όλες τις μητέρες με ιστορικό ν. Graves, είτε αυτή είναι ενεργός, είτε είχε αντιμετωπισθεί στο παρελθόν με θυρεοειδεκτομή ή χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Στην τελευταία περίπτωση, αν και η μητέρα είναι πλέον ευθυρεοειδική, τα διεγερτικά αντισώματα έναντι του υποδοχέα της TSH εξακολουθούν να κυκλοφορούν στο μητρικό οργανισμό και διέρχονται μέσω του πλακούντα στο έμβρυο 9. Αν ο τίτλος των αντισωμάτων είναι υψηλός υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης της νόσου στο κύημα ή το νεογνό. Η εύρεση υψηλού τίτλου διεγερτικών αυτοαντισωμάτων στο 2 ο τρίμηνο της κύησης σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης υπερθυρεοειδισμού στο κύημα. Αυτό μπορεί να διαπιστωθεί με το μαιευτικό υπερηχογράφημα που θα αποκαλύψει επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού, καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου και βρογχοκήλη 15. Επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να γίνει με προσδιορισμό των θυρεοειδικών ορμονών στην ομφαλική φλέβα με ομφαλιδοπαρακέντηση, αλλά επειδή μια τέτοια πράξη σχετίζεται με 1-2% κίνδυνο τερματισμού της κύησης δεν συνιστάται ως ρουτίνα σ αυτές τις περιπτώσεις 16. Ιστορικό προηγούμενης κύησης με υπερθυρεοειδισμό του παιδιού είναι ένα επιπλέον στοιχείο που προδιαθέτει στην εμφάνιση της νόσου και σ αυτή την κύηση. Η αντιμετώπιση της εμβρυϊκής ν. Graves γίνεται με χορήγηση αντιθυρεοειδικών σκευασμάτων στη μητέρα. Αν η ίδια δεν τα χρειάζεται, τότε της συγχορηγείται και θυροξίνη, η οποία δεν διέρχεται τον πλακούντα και επομένως δρα μόνο στο μητρικό οργανισμό. Μέχρι την έναρξη δράσης των δισκίων, τα συμπτώματα του εμβρύου μπορούν να ελεγχθούν με χορήγηση προπρανολόλης στη μητέρα. Η πιθανότητα νεογνικού υπερθυρεοειδισμού είναι μεγάλη όταν ανιχνεύονται αυξημένοι τίτλοι αυτοαντισωμάτων στο 3 ο τρίμηνο της κύησης. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν την τυπική συμπτωματολογία του υπερθυρεοειδισμού και μερικές ιδιαίτερες εκδηλώσεις όπως χαμηλό βάρος γέννησης, ηπατοσπληνομεγαλία και κρανιακές ανωμαλίες (μικροκεφαλία, προπέτεια μετωπιαίων κόλπων, τριγωνοκεφαλία) 17. Αν δεν αντιμετωπισθεί η νόσος μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια και σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα που φθάνει το 15-20%. Η αντιμετώπισή της γίνεται με παροδική χορήγηση αντιθυρεοειδικών και ιωδίου, σε δόσεις περίπου στο 30% αυτών που χρησιμοποιούνται στους ενήλικες, μέχρι τον πλήρη καταβολισμό των μητρικών αντισωμάτων. Θηλασμός Η λήψη αντιθυρεοειδικών δισκίων από τη θηλάζουσα φαίνεται να είναι ασφαλής για το νεογνό, καθώς ελάχιστη ποσότητα διέρχεται στο μητρικό γάλα 18,19. Συνήθως προτιμάται η προπυλθειουρακίλη, καθώς εμφανίζει μικρότερες συγκεντρώσεις στο γάλα από τη μεθιμαζόλη και την καρβιμαζόλη. 234

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός είναι σπάνιος στην εγκυμοσύνη για δύο λόγους. Αφενός προκαλεί ανωοθυλακιορρηξία και επομένως μειώνει την πιθανότητα σύλληψης 20 και αφετέρου σχετίζεται με υψηλό ποσοστό πρώιμων αποβολών (1 ου τριμήνου) 21. Ενδιαφέρον είναι, ότι ακόμη και σε εγκύους με φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία αλλά υψηλό τίτλο αντιμικροσωμιακών (anti-tpo) αντισωμάτων παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά αποβολών 22,23. Ο υποθυρεοειδισμός αναλόγως της βαρύτητάς του έχει σοβαρές επιπτώσεις στο έμβρυο και το νεογνό: χαμηλό βάρος γέννησης, συγγενείς ανωμαλίες σε 10-20% των παιδιών, περιγεννητική θνητότητα που φθάνει ως 20% και νοητική υστέρηση 24. Κλινική εικόνα - διάγνωση Σε ήπιες μορφές υποθυρεοειδισμού η κλινική εικόνα μπορεί να συγχέεται με τις μεταβολές που προκαλεί η κύηση στο μητρικό οργανισμό. Ήπια αύξηση βάρους και μείωση της δραστηριότητας παρατηρούνται και στις δύο καταστάσεις. Η συχνότητα της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη είναι αυξημένη στις γυναίκες που πάσχουν από υποθυρεοειδισμό, τόσο κλινικό όσο και υποκλινικό. Το μέγεθος αύξησης της αρτηριακής πίεσης είναι ανάλογο με τη βαρύτητα του υποθυρεοειδισμού. Η αυξημένη επίπτωση του χαμηλού βάρους γέννησης, της προωρότητας και των περιγεννητικών επιπλοκών που παρατηρούνται στις υποθυρεοειδικές εγκύους πιθανώς οφείλεται και στην αύξηση της πίεσης. Η θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη βελτιώνει την υπέρταση. Η διάγνωση στηρίζεται στον προσδιορισμό της TSH που είναι αυξημένη και των ελεύθερων κλασμάτων, κυρίως της FT 4, η οποία είναι χαμηλή στον κλινικό και φυσιολογική στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό 25. Κατά τη διάγνωση συνιστάται και προσδιορισμός των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, αντιμικροσωμιακών (anti-tpo) και αντιθυρεοσφαιρινικών (anti-tg), καθώς η συχνότερη αιτία υποθυρεοειδισμού είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, η οποία συχνά υφίεται με την πρόοδο της εγκυμοσύνης. Η μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών συνιστάται να γίνεται σ όλες τις γυναίκες με τη διαπίστωση της κύησης, δηλαδή περίπου την 4 η -6 η εβδομάδα. Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα συνιστάται να προσδιορίζονται κατά τη διάγνωση και στο 3 ο τρίμηνο, όπου υψηλός τίτλος τους συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στη λοχεία. Θεραπεία Οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερες ανάγκες σε θυρεοειδικές ορμόνες κατά την εγκυμοσύνη 26. Στις υποθυρεοειδικές γυναίκες, επειδή ο θυρεοειδής δεν έχει τη δυνατότητα να αυξήσει την παραγωγή Τ 3 και Τ 4, πολύ συχνά χρειάζεται αύξηση της δόσης υποκατάστασης που λαμβάνουν. Η ανάγκη αυτή αύξησης της δόσης κάποτε εμφανίζεται πολύ νωρίς, ήδη από την 5 η εβδομάδα της κύησης και μπορεί να φθάσει ως και το 50% της αρχικής δόσης. H χορήγηση σκευασμάτων ασβεστίου και σιδήρου στις εγκύους περιορίζει την απορρόφηση της χορηγούμενης θυροξίνης από το γαστρεντερικό. Η δόση της θυροξίνης μειώνεται στα προ κύησης επίπεδα μετά τον τοκετό. Συγγενής υποθυρεοειδισμός Συνήθως οφείλεται σε βλάβες της διάπλασης του θυρεοειδή (αγενεσία ή δυσγενεσία), σε διαταραχές στην οδό σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών (δυσορμονογένεση) ή σε έλλειψη ιωδίου σε ενδημικές περιοχές. Σπανιότερα, μπορεί να είναι παροδικός και να οφείλεται στη διέλευση από τη μητέρα στο νεογνό, μέσω του πλακούντα, αντισωμάτων δεσμευτικών του υποδοχέα της TSH. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μητέρες με χρόνια ατροφική θυρεοειδίτιδα ή σπανιότερα με ιστορικό ν. Graves. Ο υποθυρεοειδισμός διορθώνεται αυτόματα, καθώς τα αντισώματα εξαφανίζονται από την κυκλοφορία μετά παρέλευση λίγων μηνών. ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Αιτίες φυσιολογικής διόγκωσης θυρεοειδούς στην κύηση Ο θυρεοειδής φυσιολογικά διογκώνεται κατά τη διάρκεια της κύησης. Σ αυτό συντελεί η σχετική ιωδοπενία της μητέρας (λόγω αυξημένης νεφρικής και πλακουντικής κάθαρσης ιωδίου, καθώς και πρόσληψης από το έμβρυο), η αυξημένη hcg που έχει ασθενή τροφική επίδραση στο θυρεοειδή και η ανάγκη αυξημένης παραγωγής Τ 4. Βρογχοκήλη Ο θυρεοειδής διογκώνεται κατά μέσο όρο 18% στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η μεγέθυνση διαπιστώνεται υπερηχογραφικά, αλλά συνήθως όχι κλινικά. Το μέγεθος του αδένα συσχετίζεται θετικά με τον αριθμό των κυήσεων, γεγονός που υποδηλώνει ότι παρά την υποστροφή της διόγκωσης με το πέρας της κύησης, ο θυρεοειδής δεν επανέρχεται στο αρχικό του μέγεθος 27. Σε περιοχές με χαμηλή πρόσληψη ιωδίου η εντόπιση βρογχοκήλης στις εγκύους είναι πολύ πιο συχνή, αγγίζοντας ως και το 70%. 235

Όζοι και καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση Η διερεύνηση ενός όζου του θυρεοειδή στην κύηση είναι ανάλογη αυτής σε μη έγκυο γυναίκα με τη διαφορά ότι το σπινθηρογράφημα αντενδείκνυται. Η σημαντικότερη διαγνωστική εξέταση παραμένει η βιοψία με λεπτή βελόνη (FNA). Αν τα ευρήματά της συνηγορούν υπέρ καλοήθους όζου, η έγκυος τίθεται σε απλή παρακολούθηση ως τον τοκετό. Αν η βιοψία δείξει θυλακιώδες νεόπλασμα (αδύνατη η ιστολογική διάκριση αδενώματος από καρκίνωμα) ή ύποπτη μη διαγνωστική βλάβη, η έγκυος πάλι τίθεται σε παρακολούθηση και η λεπτομερέστερη διερεύνηση ή/και αντιμετώπιση αναβάλλεται για μετά τον τοκετό. Σε βιοψία ενδεικτική διαφοροποιημένου καρκίνου, η επέμβαση συνιστάται να γίνεται στο 2 ο τρίμηνο και φυσικά τυχόν χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου αναβάλλεται για μετά το πέρας της εγκυμοσύνης. Αρκετοί ωστόσο υποστηρίζουν ότι η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί για μετά τον τοκετό, δεδομένης της καλής πορείας της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδή σε εγκύους με όζο είναι 1. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΤΗ ΛΟΧΕΙΑ Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς στη λοχεία συναντάται στο 5-10% των γυναικών. Η συχνότητα είναι πολύ μεγαλύτερη (25%) σε πάσχουσες από αυτοάνοσο σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1). Μπορεί να εμφανιστεί μετά τον τοκετό ή τον τερματισμό της κύησης λόγω αποβολής, έκτρωσης ή έκτοπης εγκυμοσύνης. Η θυρεοειδική δυσλειτουργία που εμφανίζεται μετά τον τοκετό περιλαμβάνει: τη θυρεοειδίτιδα της λοχείας, μια υποξεία λεμφοκυτταρική φλεγμονή. υποτροπή της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας που προϋπήρχε με τη μορφή θυρεοειδίτιδας Hashimoto ή ν. Graves. Αυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα στο 1 ο τρίμηνο της κύησης ή αμέσως μετά τον τοκετό αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης θυρεοειδίτιδας της λοχείας. Η χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα χαρακτηριστικά βελτιώνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επιδεινώνεται στη λοχεία, ακολουθώντας τις αντίστοιχες μεταβολές του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας. Αυξημένη πιθανότητα υποτροπής έχουν οι γυναίκες στις οποίες ανευρίσκονται υψηλοί τίτλοι αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στο 3 ο τρίμηνο της κύησης. Σπάνια ν. Graves μπορεί να πρωτοεμφανιστεί στη περίοδο της λοχείας. Η θυρεοειδίτιδα της λοχείας χαρακτηρίζεται από έντονη λεμφοκυτταρική διήθηση, καταστροφή των θυλακίων και απελευθέρωση στην κυκλοφορία των προσχηματισμένων θυρεοειδικών ορμονών 28. Η πάθηση μπορεί να εμφανιστεί μόνο ως μια υπερθυρεοειδική φάση ή η υπερθυρεοειδική φάση να ακολουθείται από μια υποθυρεοειδική ή τέλος μπορεί να εκδηλωθεί μόνο η υποθυρεοειδική φάση διάρκειας λίγων μηνών. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ήπιες ή απουσιάζουν εντελώς. Ωστόσο πιστεύεται ότι πιθανώς σχετίζεται με εμφάνιση ή επιδείνωση της κατάθλιψης της λοχείας 29 και ότι πιθανώς μειώνει την παραγωγή γάλακτος 30. Μετά την αποδρομή της νόσου μπορεί να παραμείνει μόνιμος υποθυρεοειδισμός σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών. Επί απουσίας συμπτωμάτων δεν χρειάζεται θεραπεία παρά μόνο παρακολούθηση. Αν η υπερθυρεοειδική φάση συνοδεύεται από έντονη συμπτωματολογία χορηγούνται β-αποκλειστές, ενώ στην υποθυρεοειδική φάση χορηγείται θυροξίνη για 6 μήνες και στη συνέχεια η δόση ελαττώνεται σταδιακά για να διαπιστωθεί αν ο υποθυρεοειδισμός είναι μόνιμος. Γυναίκες που σε προηγούμενες κυήσεις εμφάνισαν θυρεοειδίτιδα της λοχείας είναι πολύ πιθανό να την εκδηλώσουν και σ αυτή την εγκυμοσύνη. Επίσης, αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο διατρέχουν γυναίκες με πολύ υψηλό τίτλο αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων, καθώς και με ιστορικό ν. Graves ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. LeBeau SO, Mandel SJ. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006; 35(1):117-36. 2. Lao TT. Thyroid disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005; 17(2):123-7. 3. Neale D, Burrow G. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31(4):893-905. 4. Hershman JM. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18(2):249-65. 5. Peter F. Thyroid dysfunction in the offspring of mothers with autoimmune thyroid diseases. Acta Paediatr. 2005; 94(8):1008-10. 6. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr. 2004; 58(7):979-84. 7. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18(2):267-88. 8. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardam N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update. 2005; 11(5):527-39. 9. Weetman, AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343(17):1236-48. 236

10. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100(2):387-96. 11. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005; 352(9):905-17. 12. Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. Graves' disease in pregnancy: Prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1):159-65. 13. Wing DA, Millar LK, Koonings PP, et al. A comparison of propylthiouracil versus methimazole in the treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(1):90-5. 14. Pruyn SC, Phelan JP, Buchanan GC. Long term propranolol therapy in pregnancy. Maternal and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1979; 135(4):485-9. 15. Nath CA, Oyelese Y, Yeo L, et al. Three-dimensional sonography in the evaluation and management of fetal goiter. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(3):312-4. 16. Kilpatrick S. Umbilical blood sampling in women with thyroid disease in pregnancy: Is it necessary? Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1):1-2. 17. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1999; 9(7):727-33. 18. Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M. Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(9):3233-8. 19. Momotani N, Yamashita R, Makino F, et al. Thyroid function in wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53(2):177-81. 20. Poppe K, Velkeniers B. Female infertility and the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18(2):153-65. 21. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12(1):63-8. 22. Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. Eur J Endocrinol. 2004; 150(6):751-5. 23. Bussen S, Steck T. Thyroid autoantibodies in euthyroid non-pregnant women with recurrent spontaneous abortions. Hum Reprod 1995; 10(11):2938-40. 24.Pemberton HN, Franklyn JA, Kilby MD. Thyroid hormones and fetal brain development. Minerva Ginecol. 2005; 57(4):367-78. 25. Ohara N, Tsujino T, Maruo T. The role of thyroid hormone in trophoblast function, early pregnancy maintenance, and fetal neurodevelopment. J Obstet Gynaecol Can. 2004; 26(11):982-90. 26. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004; 351(3):241-9. 27. Rotondi M, Amato G, Biondi B, et al. Parity as a thyroid size-determining factor in areas with moderate iodine deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(12):4534-7. 28. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18(2):303-16. 29. Kent GN, Stuckey BG, Allen JR, et al. Postpartum thyroid dysfunction: clinical assessment and relationship to psychiatric affective morbidity. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51:429(4)-38. 30. Hapon MB, Simoncini M, Via G, Jahn GA. Effect of hypothyroidism on hormone profiles in virgin, pregnant and lactating rats, and on lactation. Reproduction 2003; 126(3):371-82. Α. Γκιομίση 1, Α. Αναστασιλάκης 2, Α. Αβραμίδης 2, Ι. Τζαφέττας 1 1 Β Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 2 Ενδοκρινολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 237