ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΑΠΌ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Το πάγκρεας αποτελεί μια μαλακή δομή, η οποία και είναι αρκετά μεγάλη συγκρινόμενη με άλλους ενδοκρινείς αδένες. Το πάγκρεας βρίσκεται στο σημείο όπου τελειώνει το στομάχι και αρχίζει το λεπτό έντερο. Έχει δύο λειτουργείες και δύο τύπους κυττάρων. Οι πεπτικοί του αδένες παράγουν ένζυμα, τα οποία αποδεσμεύονται μέσα στο έντερο κατά τη διάρκεια της πέψης (χώνεψης). Εγκλεισμένες σ αυτούς τους αδένες υπάρχουν συγκεντρώσεις ενδοκρινικών κυττάρων, οι οποίες ονομάζονται νησίδια του Langerhans. Τα κύτταρα αυτά παράγουν ινσουλίνη και γλυκαγόνη, δύο ορμόνες οι οποίες ρυθμίζουν τα επίπεδα της γλυκόζης στο σώμα και άλλες ορμόνες οι οποίες συμβάλλουν στην πέψη.
Έκκριση ινσουλίνης: αυστηρά ελεγχόμενη διαδικασία. Είναι απαραίτητη για τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης από τον οργανισμό καθώς προάγει την πρόληψη γλυκόζης, λιπαρών οξέων και αμινοξέων και διευκολύνει την μετατροπή τους σε μορφές κατάλληλες για αποθήκευση σε διάφορους ιστούς.
Ένδεια ινσουλίνης δεν επιτρέπει τη μεταφορά γλυκόζης εντός των κυττάρων. Ο οργανισμός αντιδρά προάγοντας νεογλυκογένεση (μετατροπή γλυκογόνου του ήπατος σε γλυκόζη). Για την παραγωγή ενέργειας στους σκελετικούς μύες οι πρωτείνες διασπώνται σε αμινοξέα και στη συνέχεια στο ήπαρ μετατρέπονται σε γλυκόζη. Τα λιπαρά οξέα διασπώνται προς κετοξέα ως πηγές ενέργειας.
Αυτές οι ορμόνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της μεταβολικής δραστηριότητας του σώματος και με τον τρόπο αυτό βοηθούν στη διατήρηση της ομοιόστασης της γλυκόζης στο αίμα. Η υπερινσουλιναιμία έντονη υπογλυκαιμία. Η σχετική ή απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης υπεργλυκαμία.
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Χρόνια μεταβολική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από αυξημένη συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα- που προκαλείται από έλλειψη ινσουλίνης που συχνά συνδυάζεται με αντοχή στην ινσουλίνη. Ο διαβήτης δεν είναι μια μεμονωμένη ασθένεια. Είναι μια ετερογενής ομάδα συνδρόμων που όλα χαρακτηρίζονται από αύξηση της γλυκόζης στο αίμα.
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Η επίπτωση του διαβήτη αυξάνεται ταχέως τόσο στις ΗΠΑ όσο και παγκοσμίως. Παγκοσμίως έχουν προσβληθεί 135 εκατομμύρια άνθρωποι με τη συχνότερη μορφή τον Τύπο 2. Στις ΗΠΑ εκτιμάται ότι πάσχουν 20 εκατομμύρια άνθρωποι και πρόκειται για μείζονα παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας.
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Οι διαβητικοί μπορούν να διαιρεθούν σε 2 ομάδες ανάλογα με τις ανάγκες τους σε ινσουλίνη: Ινσουλινο-εξαρτώμενο διαβήτη Τύπου 1 Μη- ινσουλινο-εξαρτώμενο διαβήτη Τύπου 2. Διαβήτης ωρίμανσης των νέων Τύπου 3: ετερογενής ομάδα διαταραχών στις οποίες υπάρχει διαταραχή στους αισθητήρες γλυκόζης ή στην έκκριση ινσουλίνης εξαιτίας μεταλλάξεων συγκεκριμένων γονιδίων. Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, και εμφανίζεται πριν τα 25 έτη. Διαβήτης κύησης- Τύπος 4- ορίζεται ως δυσανεξία στη γλυκόζη που σχετίζεται με την κύηση.
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Τιμές γλυκόζης Φυσιολογικές τιμές: 70 115 mg/dl < 50 mg/dl Υπογλυκαιμία: πολύ επικίνδυνη κατάσταση > 130 mg/dl Υπεργλυκαιμία: Βασικό χαρακτηριστικό της ασθένειας
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Προσβάλλει πιο συχνά νεαρά άτομα στην εφηβεία, όμως μπορεί να εμφανιστεί και σε οποιαδήποτε ηλικία. Χαρακτηρίζεται από απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης, η οποία προκαλείται από μαζική νέκρωση των β- κυττάρων.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Η απώλεια της λειτουργίας των β- κυττάρων συνήθως αποδίδεται σε αυτοάνοσες διεργασίες που κατευθύνονται ενάντια στα β- κύτταρα και μπορεί να εκλύεται από προσβολή από ιό ή σε δράση χημικών τοξικών. Λόγω της καταστροφής των β- κυττάρων το πάγκρεας αδυνατεί να ανταποκριθεί στην πέψη της γλυκόζης.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Αίτια του διαβήτη Τύπου 1 Γενετική Ο διαβήτης τύπου 1 είναι πολυγονιδιακή νόσος, που σημαίνει ότι πολλά διαφορετικά γονίδια συμβάλλουν στην εμφάνιση της. Το ισχυρότερο γονίδιο, το IDDM1, βρίσκεται στη θέση MHC Class II του χρωμοσώματος 6, στην περιοχή χρώσης 6p21. Ορισμένες παραλλαγές αυτού του γονιδίου αυξάνουν τον κίνδυνο για μειωμένη ιστοσυμβατότητα, χαρακτηριστικό του τύπου 1. Αυτές οι παραλλαγές περιλαμβάνουν τις DRB1 0401, DRB1 0402, DRB1 0405, DQA 0301, DQB1 0302 και DQB1 0201, οι οποίες είναι κοινές στους Βορειοαμερικανούς ευρωπαϊκής καταγωγής και στους Ευρωπαίους
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Ο διαβητικός τύπου 1 παρουσιάζει τα κλασσικά συμπτώματα της ινσουλινικής ανεπάρκειας (πολυδιψία, πολυουρία, πολυφαγία και απώλεια βάρους).
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Το φυσιολογικό άτομο στις περιόδους μετά από την απορρόφηση των τροφών διατηρεί την ινσουλίνη σε χαμηλά βασικά επίπεδα μέσω συνεχούς έκκρισης από τα β-κύτταρα. Αυτή η βασική έκκριση αποτρέπει τη λιπόλυση, την πρωτεόλυση και τη γλυκονεογένεση.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Η πέψη ενός γεύματος ακολουθείται από μία έξαρση της έκκρισης ινσουλίνης ως απάντηση στην παροδική αύξηση των επιπέδων γλυκόζης και αμινοξέων στην κυκλοφορία. Αυτό διαρκεί έως 15 λεπτά και ακολουθείται από τη μεταγευματική έκκριση της ινσουλίνης.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Ο διαβητικός τύπου 1 δεν διαθέτει λειτουργικά β-κύτταρα και δεν είναι σε θέση ούτε να διατηρήσει ένα βασικό εκκριτικό επίπεδο ινσουλίνης ούτε να ανταποκριθεί στις διακυμάνσεις των «καυσίμων» που κυκλοφορούν στο αίμα.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 Η ανάπτυξη και η εξέλιξη της διαβητικής νευροπάθειας, νεφροπάθειας και αμφιβληστροπάθειας σχετίζεται άμεσα με τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στο αίμα.
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Με τον όρο διαβητική νευροπάθεια νοείται μία ομάδα κλινικών συνδρόμων, τα οποία είτε το καθένα από μόνο του, είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους προσβάλουν διαφορετικά τμήματα του νευρικού συστήματος.
Κλινική κατάταξη Διαβητικής Νευροπάθειας 1) Οξείες ιάσιμες νευροπάθειες Μονονευροπάθειες α) Νευροπάθεια μηριαίου νεύρου (διαβητική αμυατρφία) β) Παραλύσεις κρανιακών νεύρων (III, VI ) γ) Στελεχιαίες ριζονευροπάθειες Οξεία διάχυτη επώδυνη Οξεία επώδυνη ινσουλινική νευροπάθεια 2) Παραλύσεις νεύρων λόγω πίεσης α) Μέσο νεύρο (σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) β) Ωλένιο νεύρο γ) Πλάγιο ιγνυακό νεύρο (σπάνια) 3) Προοδευτικά επιδεινούμενες νευροπάθειες α) Διάχυτη συμμετρική περιφερική πολυνευροπάθεια β) Εκλεκτική νευροπάθεια μικρών ινών γ) Νευροπάθεια αυτόνομου συστήματος
Συχνότητα διαβητικής νευροπάθειας 10% - 90% του διαβητικού πληθυσμού Συνάρτηση της ρύθμισης και της διάρκειας του Σακχαρώδη Διαβήτη
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο διαβητικός τύπου 1 είναι αναγκασμένος να βασίζεται στην εξωγενή ινσουλίνη προκειμένου να ελέγξει την υπεργλυκαιμία και να διατηρεί αποδεκτά επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Στόχος της χορήγησης ινσουλίνης είναι να διατηρηθούν οι συγκεντρώσεις της γλυκόζης στο αίμα όσο το δυνατόν πιο κοντά στο φυσιολογικό και να αποφευχθούν οι ευρείες διακυμάνσεις των επιπέδων της οι οποίες συμβάλλουν στην εμφάνιση μακροχρόνιων επιπλοκών.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι περισσότεροι διαβητικοί. Η νόσος επηρεάζεται: Γενετικούς παράγοντες Ηλικία Παχυσαρκία Περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη Οι μακροπρόθεσμες κλινικές επιπτώσεις είναι εξίσου καταστροφικές.
ΑΙΤΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Στο πάγκρεας διατηρείται κάποια λειτουργικότητα των β-κυττάρων με αποτέλεσμα να υπάρχουν αυξομειούμενα επίπεδα ινσουλίνης που όμως δεν επαρκούν για τη διατήρηση της ομοιόστασης της γλυκόζης. Η μάζα των β-κυττάρων μειώνεται σταδιακά και στον διαβήτη τύπου 2.
ΑΙΤΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Ο διαβήτης τύπου 2 συχνά συνοδεύεται από μειωμένη ευαισθησία των οργάνων στόχων απέναντι στην ινσουλίνη, περιορίζοντας έτσι την ανταπόκρισή τους προς την ενδογενή όσο και προς την εξωγενή ινσουλίνη. Αυτή η αντίσταση στην ινσουλίνη φαίνεται να είναι μείζων παράγοντας στη γένεση αυτού του τύπου διαβήτη. Σε αντίθεση με τους ασθενείς του τύπου 1, οι ασθενείς με τύπου 2 είναι συχνά παχύσαρκοι.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι μια κατάσταση, στην οποία μια συγκεκριμένη ποσότητα ινσουλίνης παράγει βιολογικό αποτέλεσμα μικρότερο από το αναμενόμενο. Η αντίσταση στην ινσουλίνη έχει επίσης αυθαίρετα οριστεί ως απαίτηση για περισσότερες από 200 μονάδες ινσουλίνης καθημερινά για να επιτευχθεί γλυκαιμικός έλεγχος και για να προληφθεί η κετοξέωση. Τα σύνδρομα της αντίστασης στην ινσουλίνη αποτελούν στην πραγματικότητα ένα ευρύ κλινικό φάσμα, που περιλαμβάνει την παχυσαρκία, την ανοχή στην γλυκόζη, τον διαβήτη το μεταβολικό σύνδρομο, μια ακραία κατάσταση αντίστασης στην ινσουλίνη. Πολλές από αυτές τις διαταραχές συνδέονται με ποικίλες ενδοκρινικές, μεταβολικές και γενετικές ασθένειες. Αυτά τα σύνδρομα μπορεί επίσης να συνδέονται με ανοσολογικές ασθένειες, και μπορεί να παρουσιάζουν διακριτά φαινοτυπικά χαρακτηριστικά.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθούν οι αιματικές συγκεντρώσεις γλυκόζης εντός των φυσιολογικών ορίων και να αποφευχθεί η ανάπτυξη των μακρυπρόθεσμων επιπλοκών της ασθένειας. Υπογλυκαιμικά φάρμακα από το στόμα ινσουλινοθεραπεία
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ Η ινσουλίνη είναι μία πολυπεπτιδική ορμόνη αποτελούμενη από πολυπεπτιδικές αλυσίδες συνδεδεμένες με δισουλφιδικούς δεσμούς. ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ Συντίθεται ως πρόδρομη πρωτεΐνη (προ-ινσουλίνη) που υφίσταται πρωτεολυτική διάσπαση προς σχηματισμό ινσουλίνης και του πεπτιδίου C, τα οποία εκκρίνονται και τα 2 από τα β-κύτταρα του παγκρέατος. ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ Τα φυσιολογικά άτομα εκκρίνουν λιγότερη προινσουλίνη από ινσουλίνη ενώ οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 εκκρίνουν υψηλά επίπεδα προορμόνης. ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ρυθμίζεται όχι μόνο από τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα, αλλά και από άλλες ορμόνες και μέσω του ΑΝΣ. Η έκκριση εκλύεται από την υψηλή γλυκόζη του αίματος την οποία προσλαμβάνουν και φωσφορυλιώνουν τα β-κύτταρα. Εκεί φωσφορυλιώνεται από τη γλυκοκινάση, η οποία λειτουργεί ως αισθητήρας της γλυκόζης. Ca 2+
ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Τα προϊόντα του μεταβολισμού της γλυκόζης εισέρχονται στη μιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα και παράγουν τριφωσφορική αδενοσίνη (ΑΤΡ). Τα επίπεδα του ΑΤΡ ανέρχονται και αναστέλλουν τους διαύλους Κ +, οδηγώντας έτσι σε εκπόλωση της μεμβράνης και σε εισροή ιόντων Ca 2+ η οποία προκαλεί εξωκυττάρωση της ινσουλίνης.
ΠΗΓΕΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Η ανθρώπινη ινσουλίνη έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τη χοίρεια ή βόεια ινσουλίνη. Παράγεται με τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA χρησιμοποιώντας ειδικά στελέχη E. Coli ή μύκητες που έχουν τροποποιηθεί γενετικά ώστε να περιέχουν το γονίδιο της ανθρώπινης ινσουλίνης.
ΠΗΓΕΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Με τροποποιήσεις στην αλληλουχία αμινοξέων της ανθρώπινης ινσουλίνης έχουν προκύψει ινσουλίνες με διαφορετικές φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Ινσουλίνη lispro Ινσουλίνη ασπάρτη Ινσουλίνη γλουλισίνη ινσουλίνη γλαργίνη Ινσουλίνη δετιμίρη Ταχύτερη έναρξη και Βραχύτερη διάρκεια δράσης από Την κανονική, δεν συσσωματώνονται Και δεν σχηματίζουν συμπλέγματα Μακράς δράσης, παρέχουν παρατεταμένες Επίπεδες συγκεντρώσεις ορμόνης μετά Από εφάπαξ χορήγηση
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Επειδή είναι πολυπεπτίδιο εάν ληφθεί από το στόμα θα αποδομηθεί στον γαστρεντερικό σωλήνα. Για το λόγο αυτό συνήθως χορηγείται με υποδόρια ένεση.
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Τα σκευάσματα ινσουλίνης ποικίλλουν ως προς το χρόνο έναρξης δράσης τους και τη διάρκεια δράσης. Εξαρτάται κατά ένα μεγάλο μέρος από το μέγεθος και τη σύσταση των κρυστάλλων ινσουλίνης τις αλληλουχίες αμινοξέων των πολυπεπτιδίων.
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Η διάρκεια δράσης των διαφόρων σκευασμάτων μπορεί επίσης να επηρεαστεί από τη δοσολογία, τη θέση της ένεσης, την αιμάτωση, τη θερμοκρασία και τη φυσική δραστηριότητα του ατόμου. Η ινσουλίνη αδρανοποιείται από το αναγωγικό ένζυμο ινσουλινάση που απαντάται κυρίως στο ήπαρ και στους νεφρούς.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας είναι οι σοβαρότερες και οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες σε μία υπέρβαση της δόσης ινσουλίνης. Οι χρόνιοι διαβητικοί δεν παράγουν συχνά σε επαρκείς ποσότητες ούτε τις αντιρροπιστικές ορμόνες (γλυκαγόνη, επινεφρίνη, κορτιζόλη και αυξητική ορμόνη) οι οποίες φυσιολογικά παρέχουν προστασία από την υπογλυκαιμία. Αλλεργικές αντιδράσεις
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ 4 σκευάσματα ινσουλίνης Regular ινσουλίνη Ινσουλίνη lispro Ινσουλίνη ασπάρτη (aspart) Ινσουλίνη γλουλισίνη
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Regular ινσουλίνη Βραχείας δράσης, διαλυτή, κρυσταλλική και ψευδαργυρούχος ινσουλίνη. Χορηγείται υποδορίως (ή ενδοφλεβίως σε επείγουσες καταστάσεις). Με ασφάλεια στην κύηση.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Lispro ινσουλίνη ΤΑΧΕΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Υπερβραχείας δράσης. Διαφέρει από τη regular ότι η λυσίνη και η προλίνη στις θέσεις 28 και 29 στη Β άλυσο έχουν αντιστραφεί.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ταχύτερη απορρόφηση μετά από υποδόρια ένεση συγκριτικά με τη regular και επομένως η lispro δρα πιο γρήγορα. Χορηγείται 15 λεπτά πριν το γεύμα, ή εντός 20 λεπτών από την έναρξη του γεύματος. Τα κορυφαία επίπεδα παρατηρούνται 30 έως 90 λεπτά μετά την ένεση, συγκριτικά με τα 50 έως 120 λεπτά για τη regular.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ H aspart και η glulisine έχουν φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες παρόμοιες με της lispro.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Χορηγούνται με σκοπό να μιμηθούν τη γευματική έκκριση της ινσουλίνης και συνήθως δεν χορηγούνται μόνες αλλά μαζί με μια πιο παρατεταμένης δράσης ινσουλίνη για να εξασφαλίσουν τον βέλτιστο έλεγχο της γλυκόζης. Χορηγούνται υποδορίως αν και η lispro είναι κατάλληλη και για ενδοφλέβια χορήγηση.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ 1. ΒΡΑΔΕΙΑ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Πρόκειται για άμορφο καθίζημα ινσουλίνης με ιόντα ψευδαργύρου σε ρυθμιστικό διάλυμα οξικού, συνδυασμένο με 70 % υπερβραδεία ινσουλίνη (ultralente).
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ H έναρξη δράσης και η μέγιστη δράση εμφανίζονται κάπως βραδύτερα συγκριτικά με τη regular ινσουλίνη αλλά παραμένουν για περισσότερη ώρα. Δεν είναι κατάλληλη για ενδοφλέβια χορήγηση
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ 2. Εναιώρημα ισοφανικής ινσουλίνης (ΝΡΗ). Η ινσουλίνη ουδέτερης πρωταμίνης είναι εναιώρημα κρυσταλλικής ψευδαργυρούχου ινσουλίνης συνδεδεμένης σε ουδέτερο ρη με το θετικά φορτισμένο πολυπεπτίδιο πρωταμίνη.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Η διάρκεια δράσης είναι ενδιάμεση. Αυτό οφείλεται στην καθυστερημένη απορρόφηση της ινσουλίνης εξαιτίας της σύζευξής της με την πρωταμίνη προς σχηματισμό ενός λιγότερο διαλυτού συμπλέγματος.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Πρέπει να χορηγείται μόνο υποδορίως και είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση όλων των ειδών διαβήτη, εκτός από τη διαβητική κετοξέωση και την επείγουσα υπεργλυκαιμία. Συνήθως χορηγείται μαζί με ινσουλίνη regular.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. υπερβραδεία ινσουλίνη. Ορισμένες φορές ονομάζεται και παρατεταμένη ψευδαργυριούχος ινσουλίνη. Εναιώρημα κρυστάλλων ψευδαργυριούχου ινσουλίνης σε ρυθμιστικό διάλυμα οξικού. Παράγονται μεγάλα σωματίδια που διαλύονται βραδέως με αποτέλεσμα βραδεία έναρξη δράσης και παρατεταμένο υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΔΡΑΣΗΣ 2. Ινσουλίνη γλαργίνης. Το ισοηλεκτρικό σημείο της ινσουλίνης είναι χαμηλότερο από αυτό της ανθρώπινης με αποτέλεσμα να καθιζάνει στο σημείο της ένεσης και να παρατείνεται η δράση της.
ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΔΡΑΣΗΣ Έχει βραδύτερη έναρξη από την ινσουλίνη NPH και παρουσιάζει μία επίπεδη παρατεταμένη υπογλυκαιμική δράση. Πρέπει να χορηγείται υποδορίως.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Η ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ (STANDARD) ENANTI TΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗΣ (INTENSIVE) ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Η συμβατική αγωγή των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη περιλαμβάνει ενέσεις ινσουλίνης 2 φορές την ημέρα, με αποτέλεσμα τη συγκράτηση των μέσων επιπέδων γλυκόζης στο αίμα μεταξύ των 225 και 275 mg/dl.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το εντατικοποιημένο σχήμα επιδιώκει την ομαλοποίηση της αιματικής γλυκόζης μέσω συχνότερων ενέσεων ινσουλίνης (3 ή περισσότερες φορές την ημέρα ανάλογα με τα μετρούμενα επίπεδα στο αίμα). Μπορούν να επιτευχθούν μέσα αιματικά επίπεδα γλυκόζης της τάξης των 150 mg/dl.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Συνεπώς η απόλυτη ομαλοποίηση των αιματικών επιπέδων γλυκόζης δεν μπορεί να επιτευχθεί ούτε με την εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία, ενώ η συχνότητα των υπογλυκαιμικών επεισοδίων, κώματος και σπασμών από την περίσσεια ινσουλίνης είναι ιδιαίτερα υψηλή στα εντατικά θεραπευτικά σχήματα.
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Οι ασθενείς με εντατικοποιημένη αγωγή παρουσιάζουν μία μείωση κατά 60% των μακροπρόθεσμων επιπλοκών του διαβήτηαμφιβληστροπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια- σε σύγκριση με τους ασθενείς που θεραπεύονται με το συμβατικό σχήμα.
ΑΠΌ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Χρήσιμες στη θεραπεία ασθενών με διαβήτη τύπου 2 για την αντιμετώπιση του οποίου δεν επαρκεί μόνο η δίαιτα. Ο ασθενής με τις περισσότερες πιθανότητες να ανταποκρίνεται καλά στα από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα είναι εκείνος που ανέπτυξε διαβήτη μετά την ηλικία των 40 ετών και πάσχει από διαβήτη λιγότερο από 5 χρόνια.
ΑΠΌ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Οι ασθενείς με μακροχρόνια νόσο ίσως απαιτήσουν συνδυασμό υπογλυκαιμικών φαρμάκων με ή χωρίς ινσουλίνη για τον έλεγχο της υπεργλυκαιμίας. Η ορμόνη προστίθεται εξαιτίας της προοδευτικής έκπτωσης των β-κυττάρων που επέρχεται λόγω της νόσου αλλά και της γήρανσης. Δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με τύπου 1 διαβήτη.
ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ Χαρακτηρίζονται ως εκκριταγωγά ινσουλίνης επειδή προάγουν την απελευθέρωση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος. Τολβουταμίδη Δεύτερης γενιάς Γλυβουρίδη Γλυπιζίδη (Glibenese) Γλιμεπιρίδη (Solosa) Γλιβενκλαμίδη (Daonil) Γλικλαζίδη (Diamicron)
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 1. διέγερση της απελευθέρωσης ινσουλίνης από τα β- κύτταρα του παγκρέατος μέσω αναστολής των ΑΤΡευαίσθητων διαύλων Κ, με συνέπεια την εκπόλωση και εισροή ιόντων Ca 2+.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ 2. μείωση των επιπέδων γλυκαγόνης στο πλάσμα 3. αύξηση της δέσμευσης της ινσουλίνης από τους ιστούς στόχους και τους υποδοχείς.
ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Χορηγούμενα από το στόμα συνδέονται με πρωτεΐνες του ορού, μεταβολίζονται από το ήπαρ και απεκκρίνονται μέσω του ήπατος ή των νεφρών. Η τολβουταμίδη έχει τη μικρότερη διάρκεια δράσης (6-12 ώρες) ενώ οι ουσίες δεύτερης γενιάς διαρκούν περίπου 24 ώρες.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Μειονεκτήματα των σουλφονυλουριών είναι η τάση τους να προκαλούν αύξηση βάρους, υπερινσουλιναιμία, και υπογλυκαιμία. Αντενδείκνυνται σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια επειδή η καθυστερημένη απέκκριση του φαρμάκου καταλήγει σε άθροισή του και μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία. Διέρχονται από τον πλακούντα και υπάρχει κίνδυνος να εξαντλήσουν την ινσουλίνη του εμβρυικού παγκρέατος. Οι έγκυες με διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να θεραπεύονται με ινσουλίνη.
ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕΓΛΙΤΙΝΙΔΗΣ Ρεπαγλινδίνη (Νοvonorm) Νατεγλινδίνη Αν και δεν είναι σουλφονυλουρίες έχουν κοινές δράσεις.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Η δράση τους εξαρτάται από την ύπαρξη λειτουργικών παγκρεατικών β-κυττάρων. Δεσμεύονται σε ένα ειδικό σημείο του υποδοχέα των ΑΤΡ ευαίσθητων διαύλων Κ, πυροδοτώντας έτσι μια σειρά αντιδράσεων που καταλήγουν στην απελευθέρωση ινσουλίνης.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Σε αντίθεση με τις σουλφονυλουρίες έχουν ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές στην πρώιμη έκκριση ινσουλίνης που συμβαίνει μετά από κάθε γεύμα και για τον λόγο αυτό ονομάζονται ρυθμίσεις της μεταγευματικής γλυκόζης. Η θεραπεία συνδυασμού των ουσιών αυτών με μετφορμίνη ή τις γλιταζόνες έχει φανεί να είναι καλύτερη από τη μονοθεραπεία με οποιαδήποτε από τις ουσίες αυτές στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου.
ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Απορροφώνται καλώς από το στόμα αφού ληφθούν 1-30 λεπτά πριν από τα γεύματα. Μεταβολίζονται προς αδρανή προϊόντα από το CYP34Α στο ήπαρ και απεκκρίνονται με τη χολή.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι μικρότερη από τις σουλφονυλουρίες. Φάρμακα που αναστέλλουν το CYP3A4, όπως η κετοκοναζόλη, η ερυθρομυκίνη, η κλαριθρομυκίνη, μπορεί να ενισχύσουν την υπογλυκαιμική δράση της ρεπαγλινίδης. Φάρμακα που αυξάνουν τα επίπεδα αυτού του ενζύμου, όπως τα βαρβιτουρικά, η καρβαμαζεπίνη μπορεί να έχουν την αντίθετη δράση.
ΑΠΌ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ: ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΤΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΙΑ ΘΕΙΑΖΟΛΙΔΙΝΕΔΙΟΝΕΣ Βελτιώνουν τη δραστικότητα της ινσουλίνης Μειώνουν το σάκχαρο του αίματος βελτιώνοντας την απάντηση των κυττάρων στόχων στην ινσουλίνη χωρίς να αυξάνουν την παγκρεατική έκκριση ισνουλίνης Copyright 2002 A.D.A.M., Inc.
ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΙΑ Μετφορμίνη (GLUCOPHAGE) Το μόνο διγουανίδιο που κυκλοφορεί. Όπως και οι σουλφονυλουρίες η μετφορμίνη προϋποθέτει ινσουλίνη για τις δράσεις της αλλά διαφέρει από τις σουλφονυλουρίες στο ότι δεν επάγει την έκκριση της ινσουλίνης. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι πολύ μικρότερος απ ότι με τις σουλφονυλουρίες και ενδέχεται να εμφανιστεί μόνο εάν η πρόσληψη θερμίδων δεν είναι επαρκής ή η φυσική άσκηση δεν εξισορροπείται θερμιδικώς.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Μειώνει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης σε μεγάλο βαθμό λόγω αναστολής της ηπατικής γλυκονεογένεσης. Η υπέρμετρη παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ είναι η κύρια πηγή του υψηλού σακχάρου αίματος διαβήτη τύπου 2, που προκαλεί και την υπεργλυκαιμία της πρωινής έγερσης. Επιβραδύνει την εντερική απορρόφηση των σακχάρων.
5' AMP-activated protein kinase or AMPK or 5' adenosine monophosphate-activated protein kinase is an enzyme that plays a role in cellular energy homeostasis. It consists of three proteins (subunits) that together make afunctional enzyme, conserved from yeast to humans. It is expressed in a number of tissues, including the liver, brain, and skeletal muscle. The net effect of AMPK activation is stimulation of hepatic fatty acid oxidation and ketogenesis, inhibition of cholesterol synthesis, lipogenesis, and triglyceride synthesis, inhibition of adipocyte lipolysis and lipogenesis, stimulation of skeletal muscle fatty acid oxidation and muscle glucose uptake, and modulation of insulin secretion by pancreatic beta-cells.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Σημαντική ιδιότητα του φαρμάκου είναι η ικανότητά του να προκαλεί μείωση της υπερλιπιδαιμίας. Αυτές οι δράσεις μπορούν να μην παρατηρηθούν έως ότου συμπληρωθούν 4 έως 6 εβδομάδες χρήσης. Ο ασθενής συχνά χάνει βάρος λόγω απώλειας όρεξης. Είναι το μόνο αποδεδειγμένο υπογλυκαιμικό φάρμακο από του στόματος που μειώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλες ουσίες ή και ινσουλίνη.
ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Απορροφάται καλώς από το στόμα, δεν συνδέεται με πρωτεΐνες του ορού και δεν μεταβολίζεται. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις βρίσκονται στη σίελο και στο εντερικό τοίχωμα. Απεκκρίνεται με τα ούρα.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Κυρίως γαστρεντερικές. Αντενδεικνύεται σε διαβητικούς με νεφρική ή και ηπατική νόσο, καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, ιστορικό κατάχρησης αλκοόλης, βαριά λοίμωξη ή εγκυμοσύνη. Θα πρέπει να διακόπτεται στους ασθενείς που υποβάλλονται σε εξετάσεις που απαιτούν ενδοφλέβια ακτινοσκιερά φάρμακα.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Οι διαβητικοί που θεραπεύονται για καρδιακή ανεπάρκεια δεν θα πρέπει να λαμβάνουν μετφορμίνη λόγω αυξημένου κινδύνου γαλακτικής οξέωσης. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση της βιταμίνης Β12.
ΘΕΙΑΖΟΛΙΔΙΝΕΔΙΟΝΕΣ Η ΓΛΙΤΑΖΟΝΕΣ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΤΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Αν και η δράση τους προϋποθέτει την ύπαρξη ινσουλίνης δεν προάγουν την απελευθέρωσή της από τα παγκρεατικά β- κύτταρα και δεν προκαλείται υπερινσουλιναιμία.
Πιογλιταζόνη (ACTOS) Ροσιγλιταζόνη (AVANDIA)
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Στοχεύουν τον ενεργοποιούμενο από επαγωγείς πολλαπλασιασμού των υπεροξειδιοσωμάτων υποδοχέα γ (PPARγ peroxisome proliferator activated receptor γ).
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Τα προσδέματα του PPAR γ ρυθμίζουν τη λιποκυτταρική παραγωγή και έκκριση λιπαρών οξέων και τον μεταβολισμό της γλυκόζης προκαλώντας αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη στον λιπώδη ιστό, στο ήπαρ και στους σκελετικούς μυς.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Η πιογλιταζόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλα υπογλυκαιμικά ή με ινσουλίνη. Η απαιτούμενη δόση ινσουλίνης για επαρκή γλυκαιμικό έλεγχο ίσως θα πρέπει να μειωθεί. Η ροσιγλιταζόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλα υπογλυκαιμικά φάρμακα αλλά όχι με ινσουλίνη επειδή παρατηρείται οίδημα.
ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Καλή απορρόφηση από το στόμα. Υφίστανται έντονο μεταβολισμό από διαφορετικά ισοένζυμα. Δεν χρειάζεται προσαρμογή της δοσολογίας επί νεφρικής ανεπάρκειας. Δεν χρησιμοποιούνται σε θηλάζουσες μητέρες.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Επειδή έχουν αναφερθεί θάνατοι από ηπατοτοξικότητα σε ασθενείς που λαμβάνουν τρογλιταζόνη πρέπει να μετρώνται τα αρχικά επίπεδα των ηπατικών ενζύμων, στη συνέχεια κάθε 2 μήνες για ένα χρόνο και στη συνέχεια περιοδικά. Μπορεί να υπάρξει αύξηση βάρους λόγω της ιδιότητάς τους να αυξάνουν το υποδόριο λίπος ή λόγω κατακράτησης υγρών. Κεφαλαλγία, αναιμία
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ α- ΓΛΥΚΟΣΙΔΑΣΗΣ ΑΚΑΡΒΟΖΗ (GLUCOBAY) ΜΙΓΛΙΤΟΛΗ Λαμβάνονται κατά την έναρξη των γευμάτων.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Αναστέλλουν αναστρέψιμα την α-γλυκοσιδάση που είναι προσκολλημένη στη μεμβράνη των κυττάρων της εντερικής ψηκτροειδούς παρυφής. Το ένζυμο είναι υπεύθυνο για την υδρόλυση των ολιγοσακχαριτών προς γλυκόζη και άλλα σάκχαρα. Αμβλύνεται η μεταγευματική αύξηση της γλυκόζης στο αίμα. Μείωση της απορρόφησης της γλυκόζης
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Αντίθετα με τις άλλες από του στόματος υπογλυκαιμικές ουσίες δεν διεγείρουν την απελευθέρωση της ινσουλίνης ούτε αυξάνουν τη δράση της ινσουλίνης στους ιστούς στόχους. Ως μονοθεραπεία δεν προκαλούν υπογλυκαιμία. Όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με σουλφονυλουρίες ή ινσουλίνη μπορεί να εμφανιστεί υπογλυκαιμία.
ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Η ακαρβόζη έχει φτωχή απορρόφηση. Μεταβολίζεται κυρίως από τα εντερικά βακτήρια και ορισμένοι από τους μεταβολίτες της απορροφώνται και απεκρίνονται στα ούρα. Η μιγλιτόλη απορροφάται πολύ καλά και αποβάλλεται αμετάβλητη από τους νεφρούς.
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Μετεωρισμός, διάρροια και κοιλιακά άλγη. Οι ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, εξέλκωση στο κόλον ή εντερική απόφραξη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούν αυτά τα φάρμακα. Επειδή μειώνουν τη βιοδιαθεσιμότητα της μετφορμίνης θα πρέπει να αποφεύγεται η σύγχρονη χορήγηση.
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ Η γλυκόζη λαμβανόμενη από το στόμα προκαλεί μεγαλύτερη έκκριση ινσουλίνης απ ότι ίση φόρτιση γλυκόζης χορηγούμενη ενδοφλεβίως. Αυτό το φαινόμενο γνωστό σαν «φαινόμενο ινκρετίνης» είναι μειωμένο στον διαβήτη τύπου 2. Επιδεικνύει τον σημαντικό ρόλο των γαστρεντερικών ορμονών ιδιαίτερα του γλυκογονοειδούς πεπτιδίου (GLP- 1) και του γαστρικού ανασταλτικού πολυπεπτιδίου στην πέψη και στην απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών όπως η γλυκόζη.
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ Εξενατίδη νέο φάρμακο με πολυπεπτιδική αλληλουχία περίπου κατά 50% ομόλογη του GLP-1. Οι δράσεις τους μεσολαβούνται από τον υποδοχέα GLP-1 και όχι μόνο βελτιώνει την έκκριση της ινσουλίνης, επιβραδύνει το χρόνο γαστρικής κένωσης, ελαττώνει την πρόσληψη τροφής, αυξάνει την καταστολή έκκρισης γλυκαγόνης από τη γλυκόζη και προάγει την αναγέννηση των β-κυττάρων ή ελαττώνει την απόπτωσή τους.
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΟΡΜΟΝΕΣ Μειώνονται Η αύξηση βάρους Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία Η απώλεια β-κυττάρων Πρέπει να χορηγείται παρεντερικώς. Εμπόδιο στη χρήση της είναι η βραχεία διάρκεια δράσης απαιτώντας συχνές ενέσεις.