Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2009-2010 Μάθημα 7 ο 20 Απριλίου 2010 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Μάριος Κ. Λαζανάς Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής Γ Παθολογικού Τμήματος & Μονάδας Λοιμώξεων, Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΝΕΕΣ Χαράλαμπος Μπασιάρης Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων, Διευθυντής Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. Πατρών Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ. Μ. Κ. Λαζανάς Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Γ Παθολογικό τμήμα-μονάδα Λοιμώξεων Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΝΕΕΣ Ερώτηση Τον Ολυμπιακό θα οδηγήσει στα play offs ο: 1. Αλέφαντος 2. Αλεξανδρής 3. Μπάντοβιτς 4. Τεν Κάτε 5. Δεν γνωρίζω Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Κοινότητας Μετατραυματικές Μετεγχειρητικές 1

Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Οξεία μηνιγγίτιδα Χρόνια μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα/μυελίτιδα Εγκεφαλικό απόστημα Υποσκληρίδιο εμπύημα Επισκληρίδιο απόστημα Ενδοκρανιακή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Μηνιγγίτιδα Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Λοιμώξεις κοινότητας Φλεγμονή μηνίγγων και υπαραχνοειδούς χώρου που χαρακτηρίζεται από παθολογικό αριθμό λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ Μηνιγγίτιδα Αίτια Λοιμώδη Βακτήρια Ιοί Ρικέτσιες, σπειροχαίτες, μύκητες, πρωτόζωα, έλμινθες Μη λοιμώδη 2

Ερώτηση Στα παιδιά, η επίπτωση της μηνιγγίτιδας από H. influenzae έχει μειωθεί: 1. Λόγω της συχνής χρήσης αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας 2. Λόγω βελτίωσης των υγειονομικών συνθηκών 3. Λόγω της εισαγωγής του εμβολίου 4. Λόγω του 1 και 3 5. Όλαταανωτέρω Επιδημιολογία Ετήσια επίπτωση στις ανεπτυγμένες χώρες: 2.6-6/100000 ενηλίκους Δεκαπλάσια επίπτωση στις υπό ανάπτυξη Ελάττωση της επίπτωσης στα παιδιά μετά εισαγωγή εμβολιασμού έναντι H. influenzae-β και πνευμονιοκόκκου Στροφήσεμεγαλύτερηηλικία(56% των κρουσμάτων σε άτομα >16 ετών) Ερώτηση Στους υπερήλικες, το πιο συχνό παθογόνο στην βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι: 1. S. pneumoniae 2. N. meningitidis 3. L. monocytogenes 4. Aerobic gram-negative bacilli 3

Παθογόνα αίτια αναλόγως του προδιαθεσικού παράγοντα Προδιαθεσικοί παράγοντες Παθογόνα Ηλικία < 1 μήνα Streptococcus agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae 1-24 μηνών S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis 2-50 ετών >50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monogytogenes, gram (-) βάκιλλοι Παθογόνα αίτια αναλόγως του προδιαθεσικού παράγοντα Προδιαθεσικοί παράγοντες Παθογόνα Ανοσοκαταστολή, αλκοολισμός, χρόνιες παθήσεις Κάταγμα βάσης κρανίου ΚΕΚ νευροχειρουργική επέμβαση S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gram (-) βάκιλλοι (+ Ps. aeruginosa) S. pneumoniae, H. influenzae, β- αιμολυτικοί στεπτόκοκκοι ομάδας Α Staph. aureus, Staph. epidermidis, Gram (-) βάκιλλοι (+Ps. aeruginosa) 4

Ερώτηση Στα μη λοιμώδη αίτια της οξείας μηνιγγίτιδας περιλαμβάνονται: 1. Ενδοκρανιακοί όγκοι 2. Φάρμακα 3. ΣΕΛ 4. Επιληπτικές κρίσεις 5. Το 1 και 3 6. Όλαταανωτέρω Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Διαφορική διάγνωση οξείας μηνιγγίτιδας Μη λοιμώδους και αγνώστου αιτιολογίας Ενδοκρανιακοί όγκοι-κύστεις Κρανιοφαρυγγίωμα Δερμοειδείς-επιδερμοειδείς κύστεις Τερατώματα Φάρμακα Αντιβιοτικά (ΤΜP, TMP/SMX, CIPR, PEN, ISN, METRO, CEPH, PZN) ΟΚΤ3 Αζαθειοπρίνη, κυτοσίνη-αραβινοσίδη, καρβαμαζεπίνη, ανοσοσφαιρίνες, ρανιτιδίνη, φαινοζοπυριδίνη Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Διαφορική διάγνωση οξείας μηνιγγίτιδας Μη λοιμώδους και αγνώστου αιτιολογίας Συστηματικά νοσήματα ΣΕΛ Αποτέλεσμα επεμβάσεων Ν.Χ. Επισκληρίδιος αναισθησία Ενδορραχιαίες εγχύσεις Διάφορα Επιληπτικές κρίσεις Ημικρανία Σύνδρομο Mollaret 5

Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Παρουσίαση Ι Άνδρας, ηλικίας 59 ετών, διακομίσθηκε λόγω προσφάτως εγκατασταθείσας (από ωρών) διαταραχής του επιπέδου συνειδήσεως, πυρετού 39 ο C και ωταλγίας (ΑΡ). Από εβδομάδος είχε προηγηθεί ρινική καταρροή και βήχας Α.Α. : αναφέρονται πολλαπλά επεισόδια ωτιτίδων άμφω, γιαταοποίαελάμβανεαντιβιοτικά, βαρηκοΐα (ΑΡ), αλκοολισμός και συγχρωτισμός με παιδιά προσχολικής ηλικίας Α.Ε. : αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως, Γλασκώβη 10, χωρίς σημεία εστιακής βλάβης. Βυθοσκόπηση αρν., Θ: 39 ο C, σφύξεις: 98/min Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: Ηt 49,0%, Ηb 16,0 gr%, Λευκά 27.700 (Π:84%, Λ:4%), ΑΜΠ 176.000/κκχ, ΤΚΕ 4mm/1h, βιοχημικός, πηκτολογικός έλεγχος κφ 6

Ερώτηση Ποια θεωρείται ως κλασική τριάδα στην κλινική εικόνα της οξείας μηνιγγίτιδας: 1. Πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης 2. Πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, πορφυρικό εξάνθημα 3. Πυρετός, κεφαλαλγία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης Κλινική εικόνα Κλασική τριάδα: πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης ευαισθησία: 44% αρνητική προγνωστική αξία: 99-100% Κεφαλαλγία, πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνείδησης 2/4: 95% των ασθενών 1/4: 99% των ασθενών Κλινική εικόνα Ειδικά ευρήματα Πορφυρικό εξάνθημα (26% στους ενηλίκους) Μηνιγγικά σημεία: Αυχενική δυσκαμψία ευαισθησία: 30%, ειδικότητα: 68% σ. Kernig, σ. Brudzinski ευαισθησία: 5%, ειδικότητα: 95% 7

Μηνιγγιτιδοκοκκικό εξάνθημα Συχνότητα σημείων και συμπτωμάτων βακτηριακής μηνιγγίτιδος % Κεφαλαλγία 90 Πυρετός 90 Μηνιγγισμός 85 Σημείο Brudzinski 50 Σημείο Kernig 50 Διαταραχή επιπέδου συνείδησης > 80 Έμετοι 35 Επιληπτικές κρίσεις 30 Πετέχειες 50 Εστιακά ευρήματα 10 20 Εγκεφαλικές συζυγίες 10 Ημιπάρεση < 5 Οίδημα οπτικής θηλής < 1 Μυαλγία 30 60 Άλλες λοιμώδεις εστίες (πνευμονία, ωτίτις, παραρρινικολπίτις, κλπ.) 0 30 8

Ερώτηση Στον ανωτέρω ασθενή έπρεπε να προηγηθεί CT της ΟΝΠ 1. Ναι 2. Όχι Βακτηριακή μηνιγγίτιδα ΟΝΠ -CT Προηγείται CT Επί υπάρξεως οιδήματος θηλών Σε ιστορικό νόσου ΚΝΣ Επί εστιακής νευρολογικής σημειολογίας Όταν υπάρχει επηρεασμένο επίπεδο συνειδήσεως Σε ιστορικό σπασμών την τελευταία εβδομάδα Σε ανοσοκαταστολή Ερώτηση Στην βακτηριακή μηνιγγίτιδα τα λευκά αιμοσφαίρια στο ΕΝΥ κυμαίνονται: 1. 1000-5000 /mm 3 2. 10-10000 /mm 3 3. >500 /mm 3 4. >100 /mm 3 9

Διαφορική διάγνωση βακτηριακής/ιογενούς μηνιγγίτιδας (ΕΝΥ) Βακτηριακή Ιογενής Πίεση 200-500 mmh 2 O <250 mmh 2 O Κύτταρα 10-10.000 /μl (πολυμορφοπυρηνικός τύπος) 50-2.000 /μl (λεμφοκυτταρικός τύπος) Γλυκόζη <40 mg/dl >45 mg/dl Γλυκόζη ΕΝΥ/ <0,4 >0,6 γλυκόζη ορού Λεύκωμα >50 mg/dl <200 mg/dl Εργαστηριακός έλεγχος CT εγκεφάλου: μικρού βαθμού διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα ΕΝΥ: θολερό Λευκά : 6000/κκχ (Π: 95%, Λ: 5%) Αλβουμίνη : 100 mg% Σάκχαρο : <10mg% (Αίματος:170 mg%) Xρώση κατά Gram: Gram (+) κόκκοι 10

Διαφορική διάγνωση βακτηριακής/ιογενούς μηνιγγίτιδας Δείκτες φλεγμονής CRP αύξηση επιπέδων στον ορό ή το ΕΝΥ συνηγορεί υπέρ βακτηριακής αιτιολογίας υψηλή ευαισθησία-χαμηλή ειδικότητα 99% αρνητική προγνωστκή αξία για βακτηριακή μηνιγγίτιδα στα παιδιά PCT αύξηση επιπέδων στον ορό σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα (> 0,2ng/ml στους ενηλίκους, ευαισθησία-ειδικότητα: ~100%) ταχεία (εντός 24h) πτώση μετά χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής (δείκτης αποτελεσματικότητας ;;) Εργαστηριακή διάγνωση (ΕΝΥ) Gram χρώση: ευαισθησία 60-90%, ειδικότητα 97% S.pneumoniae : ευαισθησία 81-93% Βακτηριακά αντιγόνα Επί αρν. Gram χρώσης και καλλιέργειας Ποικίλουσα ευαισθησία: 44-100% (~80%) PCR: υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Ερώτηση Στην εμπειρική θεραπεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, η βανκομυκίνη χορηγείται: 1. Μέχρι του τέλους της θεραπείας ανεξαρτήτως παθογόνου 2. Μέχρι την απομόνωση του παθογόνου και την απάντηση του αντιβιογράμματος 3. Μόνο επί επιδημιολογικών δεδομένων αντοχής του πνευμονιοκόκκου 11

ΗνέαερμηνείατωνMIC της κρυσταλλικής Πενικιλλίνης G για τον Streptococcus pneumoniae Είδος Στελέχους Ευαίσθητα (μg/ml) Ενδιάμεσα (μg/ml) Ανθεκτικά (μg/ml) Μη Μηνιγγιτικά Στελέχη 2 4 8 Μηνιγγιτικά Στελέχη 0.6 Δεν υπάρχει* 0.12 *Δεν υπάρχει, διότι η δίοδος της πενικιλλίνης είναι περιορισμένη από τον φραγμό εγκεφάλου-αίματος. Άνδρας, ηλικίας 59 ετών, διακομίσθηκε λόγω προσφάτως εγκατασταθείσας (από ωρών) διαταραχής του επιπέδου συνειδήσεως, πυρετού 39 ο C και ωταλγίας (ΑΡ). Από εβδομάδος είχε προηγηθεί ρινική καταρροή και βήχας Α.Α. : αναφέρονται πολλαπλά επεισόδια ωτιτίδων άμφω, γιαταοποίαελάμβανεαντιβιοτικά, βαρηκοΐα (ΑΡ), αλκοολισμός και συγχρωτισμός με παιδιά προσχολικής ηλικίας Α.Ε. : αυχενική δυσκαμψία, διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως, Γλασκώβη 10, χωρίς σημεία εστιακής βλάβης. Βυθοσκόπηση αρν., Θ: 39 ο C, σφύξεις: 98/min Ερώτηση Από τοιστορικότουασθενούς ποιο στοιχείο δεν προσανατολίζει στην ύπαρξη ανθεκτικού πνευμονιοκόκκου στην πενικιλλίνη: 1. Η ηλικία 2. Ο αλκοολισμός 3. Οι συχνές υποτροπές ωτιτίδων και η χορήγηση αντιβιοτικού 4. Ο συγχρωτισμός με παιδιά προσχολικής ηλικίας 12

Πνευμονία της κοινότητας Παράγοντες κινδύνου για αντοχή στην πενικιλλίνη Ηλικία >65 έτη Θεραπεία με β - λακτάμη τους τελευταίους 3 μήνες Αλκοολισμός Ανοσοκατασταλτικά (+ κορτικοειδή) Πολλαπλές παράλληλες νοσήσεις Συγχρωτισμός με παιδί παιδικός σταθμός ATS, Am J Resp Crit Care, Med 2001 Ερώτηση Η βανκομυκίνη χορηγείται σε δοσολογία: 1. 1 gr X 2 IV 2. 1 gr X 3 IV 3. 1 gr X 4 IV 4. 60 mg/kg (στάγδην) 5. Το 3 ή 4 με δόση εφόδου Ερώτηση Η δεξαμεθαζόνη χορηγείται: 1. Σε όλες τις βακτηριακές μηνιγγίτιδες 2. Μόνο στην πνευμονιοκοκκική 3. Μόνο στην μηνιγγιτιδοκοκκική 4. Στις 2 και 3 5. Μόνον εάν υπάρχει διαταραχή του επιπέδου συνείδησης 13

Χορήγηση κορτικοειδών Χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε όλους τους ασθενείς με βακτηριακή μηνιγγίτιδα για 4 ημέρες σε δόση 10 mg ανά 6ωρο Χορήγηση 15-20 min πριν ή συγχρόνως με την πρώτη δόση αντιβιοτικού Ελάττωση θνητότητας, κώφωσης και υπολειμματικής νευρολογικής βλάβης Σηπτική καταπληξία: χορήγηση χαμηλών δόσεων υδροκορτιζόνης και φθοριοϋδροκορτιζόνης Επινεφριδιακή ανεπάρκεια: θεραπεία υποκατάστασης Χορήγηση κορτικοειδών Προβληματισμός για ελάττωση επιπέδων βανκομυκίνης στο ΕΝΥ (όχι μονοθεραπεία) Στενή παρακολούθηση ασθενών με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία ενηλίκων με βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Προδιαθεσικός παράγοντας Αγωγή Ηλικία 16-50 έτη > 50 έτη Βανκομυκίνη (1 gr/6h) + κεφτριαξόνη (2 gr/12h) ή κεφοταξίμη (2 gr/4-6h) + δεξαμεθαζόνη (10 mg/6h X 4 ημ.) 15-20 πριν ή συγχρόνως με την 1η δόσηαντιβιοτικού Βανκομυκίνη + C3G + αμπικιλλίνη (2 gr/4h) + δεξαμεθαζόνη Αλκοολισμός Ανοσοκαταστολή Βανκομυκίνη + C3G + αμπικιλλίνη + δεξαμεθαζόνη 14

Ερώτηση Οχρόνοςθεραπείαςτηςμηνιγγίτιδαςαπό πνευμονιόκοκκο είναι: 1. 10 ημέρες 2. 14 ημέρες 3. 10-14 ημέρες 4. Άνω των 14 ημερών Ερώτηση Οχρόνοςθεραπείαςτηςμηνιγγίτιδαςαπό μηνιγγιτιδόκοκκο είναι: 1. 7 ημέρες 2. 10 ημέρες 3. 10-14 ημέρες 4. Άνω των 14 ημερών 15

Διάρκεια θεραπείας S. pneumoniae 10-14 ημ Ν. meningitidis 7 ημ L. monocytogenes 14-21ημ Gram (-) βάκιλλοι, σταφυλόκοκκοι 21 ημ Ερώτηση Στην βακτηριακή μηνιγγίτιδα θεωρούνται επιβαρυντικοί παράγοντες: 1. Ο υψηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ 2. Η υποψία λοίμωξης από πνευμονιόκοκκο 3. Η υποψία λοίμωξης από μηνιγγιτιδόκοκκο 4. Το 1 και 3 5. Ο χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ 6. Το 2 και 5 Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες Ενδείξειςσυστηματικήςεπιβάρυνσης(ταχυκαρδία, υπόταση, θετική ΑΜΚ, αυξημένη ΤΚΕ, θρομβοπενία) Χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ Σοβαρούβαθμούδιαταραχήσυνείδησης Υποψία λοίμωξης από S. pneumoniae (προχωρημένη ηλικία, ωτίτιδα ή ιγμορίτιδα, πνευμονία, ανοσοκαταστολή) Σπασμοί, λοίμωξη από ανθεκτικό S. pneumoniae, καθυστερημένη χορήγηση αντιβιοτικών 16

Θεραπεία Έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών στο ΤΕΠ Καθυστέρηση >3 h συνδέεται με αύξηση θνητότητας (S.pneumoniae) AMK και χορήγηση αντιβιοτικών πριν τη διενέργεια CT scan Αναπνευστική απομόνωση για 24h επί μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης Χορήγηση χημειοπροφύλαξης στα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή 17

Ερώτηση Θεωρείτε ότι η μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο έχει μεγαλύτερη θνητότητα από την πνευμονιοκοκικκή: 1. Ναι 2. Όχι Πρόγνωση Θνητότητα: 13-27% S. pneumoniae θνητότητα: 19 37% υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες: 30% (κώφωση κ.α.) N. meningitidis θνητότητα: 3-13% υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες: 3-7% Ελάττωση θνητότητας, απώτερης νοσηρότητας με κορτικοειδή Διαταραχές αντίληψης (27% μετά πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα) 18

Χημειοπροφύλαξη Πρόληψη Η. influenzae-β: οικείοι, παιδικός σταθμός RIF 20 mg/kg po ( 600 mg/24h) X 4 δόσεις N. meningitidis : στενή επαφή CIP 500 mg po εφάπαξ ή Κεφτριαξόνη 250 mg IM εφάπαξ ή RIF 600 mg po/12h X 4 δόσεις ή Σπιραμυκίνη 500 mg po/6 h x 5 ημ. Εμβολιασμός έναντι: αιμοφίλου ινφλουέντζας τύπου β πνευμονιοκόκκου (επταδύναμο) μηνιγγιτιδοκόκκου (Α,C,Y,W 135) Δήλωση κρούσματος ε Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Παρουσίαση ΙI Γυναίκα ηλικίας 29 ετών, παρουσίασε από 24ώρου πυρετό 38 ο C, με μετωπιαία κεφαλαλγία, ναυτία και φωτοφοβία. Α.Ε.: Αυχενική δυσκαμψία, επίπεδο συνειδήσεως κφ Λοιπή νευρολογική εξέταση αρνητική 19

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: Ht 35 %, Ηb 11gr%, Λευκά 6.700/κκχ (Π:53%, Λ:38%, ΜΜ:6%), ΑΜΠ κφ ΤΚΕ 2mm/1h, Γενικός βιοχημικός έλεγχος κφ Ερώτηση Ποια θα ήταν η πρώτη σας ενέργεια 1. ΟΝΠ 2. CT εγκεφάλου 3. Χορήγηση Ceftriaxone 4. Χορήγηση Acyclovir 5. Το 3 και 4 ΕΝΥ εισαγωγής Λευκά : 1200/κκχ (Π:10%, Λ:90%) Λεύκωμα : 280 mg% Γλυκόζη : 48 mg% (αίματος 80mg%) Χρώση κατά Gram : αρν. 20

Ερώτηση Στις ιογενείς μηνιγγίτιδες, στο ΕΝΥ, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι: 1. < 50/ mm3 2. 50-100/ mm3 3. 50-500/ mm3 4. 50-1000/ mm3 5. > 1000/ mm3 Ιογενείς μηνιγγίτιδες ΕΝΥ Όψη Πίεση Διαυγής Λευκά 50-1000/mm 3 (85%) PMNs Λεμφοκύτταρα RBC Γλυκόζη Λεύκωμα Γαλακτικό ph Gram χρώση Καλλιέργεια για βακτήρια (10% των ασθενών, σε πρώιμη φάση υπερτερούν στο 30% των περιπτώσεων) (μονοπύρηνα) Οαριθμόςποικίλει Φυσιολογική (>45mg/dl ή >50% της γλ. αίματος) Φυσιολογικό ή ελαφρά (λεμφ. χοριομηνιγγίτιδα, παρωτίτις) <200mg/dl κφ κφ Αρνητική Αρνητική Ερώτηση Ποιο θεωρείτε ότι είναι το πιο συχνό αίτιο της ιογενούς μηνιγγίτιδας 1. HSV 1 & 2 2. Εντεροϊοί 3. CMV 4. HIV 5. Iός της παρωτίτιδας 21

Ioγενείς μηνιγγίτιδες Επιδημιολογία Το συχνότερο αίτιο μηνιγγίτιδας παγκοσμίως Φινλανδία (μελέτη 12000 παιδιών): ετήσια επίπτωση 219/100000π. <1έτους ετήσια επίπτωση 19/100.000 π. 1-4 ετών Ελλάδα 2005 (Σχολή Δημόσιας Υγείας): 232 δηλωθέντα κρούσματα (36.2%) 2.21/100.000 κατοίκους Η υποδιάγνωση και η πλημμελής δήλωση αποτελούν συχνό φαινόμενο Ιογενείς μηνιγγίτιδες Αιτιολογία Εντεροϊοί (Echo, Coxsackie) Iός παρωτίτιδας Αρμποϊοί Ερπητοϊοί (HSV 1 & 2, VZV, CMV, EBV, HHV 6) Ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας (LCMV) HIV Αδενοϊοί Ιοί παραϊνφλουέντσας 2 & 3 Ιός της γρίππης Ιός της ιλαράς Ιογενείς μηνιγγίτιδες Εντεροϊοί Επιδημιολογία Κυριώτερο αίτιο ιογενούς μηνιγγίτιδας (85-95% των περιπτώσεων, κυρίως ΕCV και CVB) 30.000 75.000 περ./έτος στις ΗΠΑ (CDC) Παγκόσμια κατανομή Σε εύκρατα κλίματα, εποχιακή κατανομή (καλοκαίρι φθινόπωρο) Κυρίως κοπρανοστοματική μετάδοση Κυκλοφορία των επικρατούντων οροτύπων / περιοχή με κυκλική περιοδικότητα Προσβάλλονται κυρίως βρέφη <1 έτους και παιδιά 5-10 χρ. Προδιαθεσικοί παράγοντες: νεαρή ηλικία, ανοσοκαταστολή, φυσική άσκηση 22

Ιογενείς μηνιγγίτιδες Ερπητοϊοί Επιδημιολογία HSV (1, 2): 0.5-3% των περ. μηνιγγίτιδας ΔΔ εγκεφαλίτιδας / μηνιγγίτιδας Συνήθως συνοδεύει πρωτολοίμωξη με τον HSV-2 ( :13%, :36%) Σπανιότερα στις αναζωπυρώσεις VZV: συνοδεύειήόχιέρπηταζωστήρα(zoster sine herpete) Υποτροπιάζουσα μηνιγγίτις του Μοllaret: HSV-2 (σπανίως HSV-1, EBV) HHV 6: συνοδεύει το αιφνίδιο εξάνθημα (παρουσία στο ΕΝΥ και επί ασυμπτωματικών ατόμων) CMV, EBV: στο πλαίσιο συνδρόμου λοιμώδους μονοπυρήνωσης (ιδιαίτερα σε ανοσοκαταστολή) Ιογενείς μηνιγγίτιδες Αξιολόγηση ιστορικού αντικειμενικής εξέτασης Εξέταση ΕΝΥ Gram χρώση - Καλλιέργεια Αναζήτηση με PCR εντεροϊών και HSV Αναζήτηση αντιγόνων βακτηρίων, βάσει του ιστορικού και προηγούμενης χορήγησης αντιβιοτικών Χορήγηση ακυκλοβίρης όταν συνυπάρχει εγκεφαλίτιδα ή σε ειδικές περιπτώσεις Αποφυγή χορήγησης αντιβιοτικών Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Παρουσίαση ΙIΙ 23

Άνδρας ηλικίας 38 ετών, ιδιωτικός υπάλληλος, διακομίσθηκε τον Μάρτιο στα επείγοντα του νοσοκομείου μας, λόγω εμπυρέτου από τριημέρου (38 ο C) με κεφαλαλγία, καταβολή, αδυναμία ενώ προστέθηκαν κατά την ημέρα της εισαγωγής του σύγχυση, διέγερση και ένα επεισόδιο απώλειας συνειδήσεως. ΑΕ: αυχενική δυσκαμψία, σύγχυση, διαστολικό φύσημα αορτικής βαλβίδας (2/6). Εργαστηριακά επειγόντων: Ηt:50,5%, Λ:15.500 (Π:82%,Λ:8%, Μ:9%), CT εγκεφάλου: αρν. ΟΝΠ: Κύτταρα 68 κκχ, (Λ:90%,Π:10%), Λεύκωμα:45 mg/dl, Σάκχαρο: 80 mg/dl (100mg/dl) Ερώτηση Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση: 1. Ιογενής μηνιγγοεγκεφαλίτιδα 2. Ενδοκαρδίτιδα με συμμετοχή ΚΝΣ 3. ΦυματίωσημεπροσβολήΚΝΣ 4. Άλλη ειδική λοίμωξη Ερώτηση Εάν θεωρείτε περισσότερο πιθανή τη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, ποιο είναι το πιο πιθανό αίτιο: 1. Ιός της ομάδας έρπητα 2. Εντεροϊός 3. Ιός παρωτίτιδας 4. Ιός της γρίπης 5. HIV 24

Ερώτηση Από τους ιούς της ομάδας έρπητα, ποιο συχνά προκαλούν μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: 1. ΗSV 2. CMV 3. EBV 4. VZV 5. ΗΗV-6 Ερώτηση Από τις ερπητικές εγκεφαλίτιδες στους ενήλικες, ο HSV1 ενοχοποιείται σε ποσοστό: 1. >95% 2. 75-95% 3. 50-75% 4. 50% Ερώτηση Με ποια εξέταση τέθηκε η διάγνωση της ερπητικής εγκεφαλίτιδας: 1. Αντισώματα στον ορό του αίματος 2. Αντισώματα στο ΕΝΥ 3. Βιοψία εγκεφάλου 4. PCR ENY 5. Μαγνητική εγκεφάλου 6. ΗΕΓ 25

26

Ερώτηση Ο χρόνος θεραπείας της ερπητικής εγκεφαλίτιδας είναι: 1. Μέχρι 10 ημέρες 2. Μέχρι 14 ημέρες 3. 14-21 ημέρες 4. >21 ημέρες Εγκεφαλίτιδα Κλινικές εικόνες Εικόνα μηνιγγίτιδας «Λοιμώδες» σύνδρομο: πυρετός, μυαλγίες, εκδηλώσεις σχετιζόμενες με το παθογόνο Διαταραχές συνειδήσεως: από υπνηλία έως κώμα Επιληπτικές κρίσεις: εστιακές ή γενικευμένες Παρέσεις: μονοπληγία, ημιπληγία, παρέσεις κρανιακών νεύρων, μυελίτιδα, δυστονία, μυοκλονίες, τρόμος Εγκεφαλίτιδα HSV ΗΠΑ: η πιόσυχνή, οξεία, σποραδική Διφασική κατανομή 5-30 ετών και >50 ετών Επικρατεί HSV 1:>95% 27

Εγκεφαλίτιδα HSV Παιδιά έφηβοι: πρωτολοίμωξη Ενήλικοι: σε μεγάλο ποσοστό προΰπαρξη λοίμωξης Κλινική εικόνα: Οξεία έναρξη πυρετού, εστιακή κροταφική βλάβη Διάγνωση: ENY ΗSV PCR Μαγνητική: Παθογνωμονική Θεραπεία: Αcyclovir 10 mg /Kg x 3 x 14-21 ημ. Σημαντικό ποσοστό υπολειμματικών βλαβών Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Εγκεφαλικά αποστήματα ΗΠΑ Πριν HIV λοίμωξη 1 εισαγωγή/10.000 γενικές εισαγωγές 1500-2500/ετησίως 25% επισυμβαίνουν στα παιδιά Θνητότητα: 30-60% Σαφής μείωση με την χρήση CT Υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες 20-70% Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Εγκεφαλικά αποστήματα Προδιαθεσικοί παράγοντες (Ι) Μέση ωτίτις- μαστοειδίτις Ιγμορίτις Οδοντικές βλάβες Παθογόνα Strep (αν( αν-αερ), Bacteroides, Prevotella, Enterobacteriaceae Strep, Bacteroides, Enterobacteriaceae, S.aureus, Haemophilus Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides,, Strep 28

Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Εγκεφαλικά αποστήματα Προδιαθεσικοί παράγοντες (IΙ) Τραύμα Ν/Χ επεμβάσεις Απόστημα πνεύμονος Ενδοκαρδίτις Συγγενής καρδιοπάθεια Παθογόνα S.aureus,, Strep, Enterobacteriaceae, Clostridium Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides, Prevotella,, Strep, Nocardia S.aureus,, Strep S.aureus,, Strep Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ. Εγκεφαλικά αποστήματα Προδιαθεσικοί παράγοντες (IΙΙ) Παθογόνα Ουδετεροπενία Gram (-)( βακτηρίδια, Aspergillus, Mucor,, Candida Μεταμόσχευση Aspergillus,, Candida, Mucor, Enterobacteriaceae, Nocardia, Toxoplasma HIV Toxoplasma, Nocardia, Mycobacterium, Listeria, Cryptococcus Κλινική εικόνα εγκεφαλικού αποστήματος Αρχικά συμπτώματα αμβληχρά Πυρετός Κεφαλαλγία Συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης Σπασμοί Εστιακή νευρολογική συνδρομή Ιστορικό συγγενούς καρδιοπάθειας Ιστορικό κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης 29

Διαγνωστική προσέγγιση εγκεφαλικού αποστήματος Νευρολογική εξέταση CT, MRI Καλλιέργειες αίματος Οδοντικός έλεγχος Οσφυονωτιαία παρακέντηση Υπερηχοκαρδιογράφημα Παρακέντηση παραρρινίων κοιλοτήτων Χειρουργική παροχέτευση Gram χρώση Αερόβιες αναερόβιες καλλιέργειες Parenchymal brain abscess (a) Parenchymal brain abscess (b) 30

Γυναίκα ηλικίας 37 ετών προσήλθε στα επείγοντα λόγω εμπυρέτου αιφνιδίας εγκαταστάσεως, με κεφαλαλγία σύγχυση και διέγερση. Η κλινική εικόνα ήταν συμβατή με μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και το ΕΝΥ έδειξε: 5000/κκχ, Π: 95%, Glu: 30mg%, Λ: 80mg%. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρονται υποτροπιάζουσες λοιμώξεις ιγμορείων και κατώτερου αναπνευστικού 31

Ερώτηση Στην ανωτέρω ασθενή, ποια θα ήταν η εμπειρική σας αγωγή: 1. Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενεάς + μετρονιδαζόλη 2. Το 1 + βανκομυκίνη 3. Νεώτερη φθοριοκινολόνη 4. Το 2 + αντιμυκητιασική αγωγή 5. Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενεάς + μετρονιδαζόλη + ΤΜP/SMX 32

Εμπειρική θεραπεία εγκεφαλικού αποστήματος Ιστορικό και κλινικά ευρήματα Άγνωστο, πιθανά βακτηριακή Εμπειρική αγωγή Vancomycin + (cephalosporin 3rd) + metronidazol Παραρρινοκολπίτιδα ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση Vancomycin + (cephalosporin 3rd) + metronidazol Ωτίτιδα ή μαστοειδίτιδα Vancomycin + (cephalosporin 3rd) + metronidazol Συγγενής κυανωτική Vancomycin + metronidazol καρδιοπάθεια Μυκητιασική Amphotericin B ± flucytosine ± fluconazole ή Voriconazole Συμπερασματικά Οι λοιμώξεις του ΚΝΣ είναι επείγοντα και σοβαρά προβλήματα Απαιτούν γνώση και συνεργασία ειδικοτήτων Είναι αναγκαία η άμεση χορήγηση εμπειρικής αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας Η αναζήτηση του παθογόνου και ο απεικονιστικός έλεγχος έπονται της εμπειρικής αγωγής Στις περισσότερες ιογενείς μηνιγγίτιδες δεν απαιτείται χορήγηση Ακυκλοβίρης 33

Λοιμώξεις Γαστρεντερικού Συστήματος Χ. Μπασιάρης Καθηγητής Παθολογίας - Λοιμώξεων Διάρροια Μεταβολές της σύστασης των κενώσεων (μαλακές ή υδαρείς) Περισσότερες από 3 κενώσεις ημερησίως Κατηγορίες Διαρροϊκού Συνδρόμου Οξύ διαρροϊκό σύνδρομο (διάρκεια < 7 ημ) Επιμένον διαρροϊκό σύνδρομο ( > 7 ημ) Χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο (> 30 ημ) Διάρροια κοινότητας και / ή ταξιδιωτών Νοσοκομειακή διάρροια Διάρροια σε αρρώστους με ανοσοκαταστολή 34

Μετάδοση λοιμωδών παραγόντων που προκαλούν διαρροϊκό σύνδρομο Στοματο-πρωκτική οδός Άμεση επαφή Μολυσμένες τροφές ή νερό (με παθογόνα από κόπρανα ανθρώπου ήζώων Η χλωρίδα του εντέρου περιέχει > 500 διαφορετικά είδη μικροοργανισμών Σπάνια αιτία διάρροιας Προστασία έναντι της ανάπτυξης των καταποθέντων μικροβίων Οξεία λοίμωξη ή βλάβη συμβαίνει όταν ο λοιμώδης παράγοντας «υπερβαίνει» τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστού Ανοσολογικό σύστημα του βλεννογόνου Γαστρικό υγρό, ένζυμα πέψης, έκκριση βλέννης, περισταλτισμός του εντέρου, εντερική χλωρίδα Η εμφάνιση συμπτωμάτων σε υγιές άτομο μετά από κατάποση μολυσμένης τροφής εξαρτάται από Τον αριθμό των μικροοργανισμών που υπάρχουν στην τροφή Την λοιμογόνο δύναμη του μικροοργανισμού Οι τροφές μπορεί να μολυνθούν σε οποιοδήποτε σημείο από την φάρμα έως τον καταναλωτή Ταξίδια Παράγοντες κινδύνου Εντεροτοξινογόνο E. coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Giardia Κατανάλωση μολυσμένης τροφής Εντεροτοξινογόνο E. coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella, εντεροαιμορραγικό E. coli (O157:H7), Bacillus cereus, S. aureus, Είδη Vibrio Ανοσοανεπαρκή άτομα Πρωτοπαθής (όπωςiga ανεπάρκεια, χρόνια κοκκιωματώδης νόσος, υπογαμμασφαιριναιμία)ή δευτεροπαθής ανεπάρκεια (AIDS, ανοσοκαταστολή λόγω φαρμάκων Ιοί (κυτταρομεγαλοϊός, αδενοϊοί, απλούς έρπης), παράσιτα (Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis) Άτομα σε παιδικούς σταθμούς και τα μέλη των οικογενειών τους Rota-ιοί, shigella, giardia Άτομα σε ιδρύματα Κυρίως C. difficile 35

Λοιμώδεις παράγοντες που προκαλούν διαρροϊκό σύνδρομο Ιοί Rota-ιοί, Norwalk-like ιοί εντερικοί αδενοϊοί Η διάρροια είναι αποτέλεσμα δυσαπορρόφησης νατρίου και ύδατος από τα κατεστραμμένα επιθηλιακά κύτταρα των λαχνών Πρωτόζωα Αμοιβάδα ιστολυτική, Giardia lamblia κλπ Λοιμώδεις παράγοντες που προκαλούν διαρροϊκό σύνδρομο Βακτήρια τα οποία παράγουν εντεροτοξίνη και δεν εισδύουν στον εντερικό βλεννογόνο Δράση της εντεροτοξίνης στα κύτταρα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου έκκριση ύδατος/ηλεκτρολυτών > υπερβαίνουν την απορροφητική ικανότητα του παχέος εντέρου (εκκριτική διάρροια) εισδύουν στον εντερικό βλεννογόνο Πολλαπλασιασμός στα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του τελικού ειλεού και παχέος εντέρου νέκρωση απώλεια απορροφητικής ικανότητας Είναι εντεροδιεισδυτικά αλλά και ταυτόχρονα παράγουν και εντεροτοξίνη Παθογένεια Προσχηματισμένη τοξίνη S. aureus Bacillus cereus Clostridium botulinum Διείσδυση στον εντερικό βλεννογόνο Campylobacter jejuni Salmonella Shigella εντεροδιεισδυτικό E. coli Παραγωγή τοξίνης in vivo C. perfringens B. cereus C botulinum (infant botulism) Enterotoxigenic E. coli Vibrio cholerae O1 ή O139 V. cholerae non-o1 Shiga toxin producing E coli Παραγωγή τοξίνης και /ή διείσδυση στους ιστούς Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica 36

Παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς Υποκείμενα νοσήματα Κακοήθεια ΣΔ HIV/AIDS Ιατρογενείς παράγοντες Φάρμακα Αντιόξινα Εγχειρήσεις ΓΕΣ Σοβαρότερη κλινική εικόνα ή θάνατος CDC: θάνατοι που σχετίζονται με τροφικές δηλητηριάσεις 5 παθογόνα = 90% του συνόλου 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% θάνατοι που σχετίζονται με τροφές Salmonella Listeria Toxoplasma Norwalk-like viruses Campylobacter E.coli 0157:H7 37

Παθογόνα αίτια και αίτια μόλυνσης τροφών σε επιδημίες, ΗΠΑ 1975-1992 Αιτία μόλυνσης της τροφής Αριθμός ακατάλληλος ακατάλληλο κακή μολυσμένα Παθογόνο επιδημιών χειρισμός κρύωμα υγιεινή σκεύη Salmonella 1270 + ++ + + S. aureus 355 ++ - + - C. botulinum 260 + ++ - - C. perfringens 206 ++ ++ - - Shigella 118 + - ++ - B. cereus 77 ++ + - - C. jejuni 80 + + - + Vibrio parahaemolyticus 26 + ++ - - Επιδημίες τροφικών δηλητηριάσεων σε νοσοκομεία, ΗΠΑ 1975-1992 Αριθμός επιδημιών % του συνόλου Λοιμώδη Αίτια Βακτήρια Salmonella 35 52 S aureus 5 8 C perfringens 7 11 Shigella 3 5 B cereus 1 2 C jejuni 1 2 Άλλα 1 2 Ιοί 1 2 Παράσιτα 1 2 Μη λοιμώδη αίτια 12 18 Center for Disease Control and Prevention, Foodborne Disease Surveillance Παθογόνα που προκαλούν γαστρεντερίτιδα ΠΑΘΟΓΟΝΟ S. aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Clostridium difficile Salmonellae Shigellae Campylobacter jejuni Χρόνος επώασης 1-6 ώρες 1-6 ώρες 8-16 ώρες 8-16 ώρες? 16-72 ώρες 16-72 ώρες 3-5 ημέρες Τρόπος μετάδοσης AE, EE Τ, ΑΕ, ΕΕ Τ, ΑΕ, ΕΕ ΑΕ, Τ Π, Δ, Α Π, ± Ε, Δ, Α, + Σ Π, ± Ε, Δ, Α Π, Δ, Α 24-72 ώρες Μέχρι να θεραπευθεί 2-7 ημέρες 2-7 ημέρες 2-10 ημέρες Yersinia enterocolitica 3-7 ημέρες ΑΕ, Τ Π, Δ, Α 1-3 εβδομ. T: κοινός αγωγός (π.χ τροφή, νερό), AE: άμεση επαφή, EE: έμμεση επαφή, ΑΜ: αερογενής μετάδοση Ε: εμετός, Δ: διάρροια, Α: κοιλιακό άλγος, Π: πυρετός, Σ:σήψη, Ν: παράλυση Μ: μηνιγγίτιδα, HUS: αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Τ Τ Τ Κλινικό σύνδρομο E, ± Δ, A Ε Δ Δ, Α Διάρκεια συμπτωμάτων < 24 ώρες < 24 ώρες 38

Παθογόνα που προκαλούν γαστρεντερίτιδα ΠΑΘΟΓΟΝΟ Escherichia coli ETEC (enterotoxigenic) EPEC (enteropathogenic) EIEC (enteroinvasive) EHEC (enterohemorrhagic) Clostridium botulinum Aeromonas spp Listeria monocytogenes Χρόνος επώασης 16-72 ώρες 16-48 ώρες 16-48 ώρες 72-120 ώρες 18-36 ώρες? ~ 3-70 ημ. Τρόπος μετάδοσης Τ ΑΕ, ΕΕ, Τ?T ΑΕ, ΕΕ, Τ Τ Τ Τ,?AE Κλινικό σύνδρομο Δ, ± Π, ± Δ Π, Δ Π, Δ, Α Δ, HUS Ν, ± Ε Π, Δ Π, Σ, Μ Διάρκεια συμπτωμάτων 3-5 ημέρες 5-15 ημέρες 2-7 ημέρες 2-12 ημέρες εβδομάδες 1-7 ημέρες Ποικίλλει T: κοινός αγωγός (π.χ τροφή, νερό), AE: άμεση επαφή, EE: έμμεση επαφή, ΑΜ: αερογενής μετάδοση Ε: εμετός, Δ: διάρροια, Α: κοιλιακό άλγος, Π: πυρετός, Σ:σήψη, Ν: παράλυση Μ: μηνιγγίτιδα, HUS: αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Παθογόνα που προκαλούν γαστρεντερίτιδα ΠΑΘΟΓΟΝΟ Rotavirus Norwalk agent(s) Adenovirus Cryptosporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Χρόνος επώασης 24-72 ώρες 24-48 ώρες 8-10 ημέρες 2-14 ημέρες 7-14 ημέρες 7-14 ημέρες Τρόπος μετάδοσης ΑΕ, ΕΕ,?AM ΕΕ,?T,?AM? ΑΕ, ΕΕ, Τ ΑΕ, ΕΕ, Τ ΑΕ, ΕΕ, Τ Κλινικό σύνδρομο Π, Δ, Ε Π, Δ, Ε Π, Δ, ± Ε Π, Δ, ± Ε, Α Π, Δ, Α Δ, Α Διάρκεια συμπτωμάτων 4-6 ημέρες 24-48 ώρες 8 ημέρες Εβδομ - μήνες Ποικίλλει Εβδομ - μήνες T T: κοινός αγωγός (π.χ τροφή, νερό), AE: άμεση επαφή, EE: έμμεση επαφή, ΑΜ: αερογενής μετάδοση Ε: εμετός, Δ: διάρροια, Α: κοιλιακό άλγος, Π: πυρετός, Σ:σήψη, Ν: παράλυση Μ: μηνιγγίτιδα, HUS: αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Διάγνωση Η παρουσία άλλων περιπτώσεων που σχετίζονται μεταξύ τους Οχρόνοςεπώασης Τα συμπτώματα όπως πυρετός, έμετοι Δυνατόν να κατευθύνουν αιτιολογικά την διάγνωση πριν την εργαστηριακή επιβεβαίωση 39

Πρωταρχικής σημασίας για την εργαστηριακή διάγνωση του διαρροϊκού συνδρόμου είναι : 1. Οι καλλιέργειες των κοπράνων 2. Οι καλλιέργειες αίματος 3. Οι οροαντιδράσεις 4. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος 5. Η μικροσκοπική εξέταση των κοπράνων Εργαστηριακές εξετάσεις Λευκοκύτταρα κοπράνων Καλλιέργεια κοπράνων για Salmonella, Shigella και Campylobacter Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ειδικές κ/ες Άμεση μεταφορά του δείγματος Εάν πρόκειται να καθυστερήσει: εμβολιασμός σε υλικά μεταφοράς Υλικάεκλεκτικάγιαταεντεροβακτηριοειδή(π.χ McConkey agar) Υλικά μετρίως εκλεκτικά για τα εντεροπαθογόνα εντεροβακτηριοειδή (π.χ Salmonella-Shigella άγαρ, Deoxycholate Citrate άγαρ (DC άγαρ) Υλικά πολύ εκλεκτικά για την Salmonella (π.χ Bismuth Sulfite άγαρ και το Brilliant Green άγαρ) Καλλιέργεια αίματος Παρασιτολογική εξέταση Ειδικές εξετάσεις Μη λοιμώδη αίτια διάρροιας σε νοσηλευόμενο ασθενή Φάρμακα Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Μηχανικοί λόγοι Σύνδρομα δυσαπορρόφησης Ενδοκρινικές παθήσεις Κακοήθη νοσήματα 40

Νοσοκομειακή γαστρεντερίτιδα ορισμός CDC, Am J Infect Control 1988 οξεία εμφάνιση διάρροιας (υδαρή κόπρανα για παραπάνω από 12 ώρες), με ή χωρίς εμέτους και /ήπυρετό (>38 C ) ή Δύο από τα παρακάτω συμπτώματα ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος ή κεφαλαλγία με αντικειμενικά ευρήματα εντερικής λοίμωξης κ/ακοπράνων, προσδιορισμός Ag ή Ab στα κόπρανα ή το αίμα, ανεύρεση παθογόνου με κοινό ή ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, κυτταροπαθολογικές αλλοιώσεις σε ιστικές κ/ες ή ανίχνευση τοξίνης Διάρροια και κολίτιδα από την τοξίνη του Clostridium difficile Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα (ΨΚ) Η τοξίνη του έχει σχέση με την λήψη αντιβιοτικών στο 20% των ασθενών Η εμφάνιση διάρροιας προϋποθέτει την παρουσία του μικροοργανισμού, την παραγωγή της τοξίνης Α και Β και την παρουσία υποδοχέων της τοξίνης στα κύτταρα του βλεννογόνου του εντέρου Η παρουσία του Clostridium difficile έχει αποτέλεσμα από ασυμπτωματική φορεία μέχρι την ΨΚ Διάρροια και κολίτιδα από την τοξίνη του Clostridium difficile - Επιδημιολογία συχνότερη στους ηλικιωμένους και σπάνια στα βρέφη και μικρά παιδιά Όλα τα αντιβιοτικά μπορεί να προκαλέσουν την κολίτιδα κυρίως εκείνα που έχουν την μεγαλύτερη επίδραση στην βακτηριακή χλωρίδα του παχέος εντέρου όπως η αμπικιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη, η κλινδαμυκίνη και οι κεφαλοσπορίνες. Ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης και το φύλο του ασθενούς Από τα χέρια του προσωπικού από ασθενή σε ασθενή 41

Διάρροια και κολίτιδα από την τοξίνη του Clostridium difficile Τοξίνη Α Εντεροτοξίνη Υπεύθυνη για κλινικά συμπτώματα και παθολογοανατομικά ευρήματα Ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων ή βλάβη στην μικροκυκλοφορία μεταβολές στην διαπερατότητα και δομή των επιθηλιακών κυττάρων του εντέρου με αυξημένη έκκριση χλωριούχων Τοξίνη Β Κυτταροτοξίνη Σχηματισμός ψευδομεμβρανών:επηρμένες λευκοκίτρινες πλάκες (5-10mm, φλεγμονώδη κύτταρα, βλεννίνη, ινική και επιθηλιακά κύτταρα): μεμονωμένες βλάβες εσχάρες με απογυμνωμένες περιοχές Διάρροια και κολίτιδα από την τοξίνη του Clostridium difficile κλινική εικόνα 4-9 ημέρες μετά την έναρξη της αντιβίωσης μέχρι και 1-3 εβδομάδες μετά την διακοπή της έκθεσης Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει Υδαρής διάρροια πυρετός, λευκοκυττάρωση, υπολευκωματιναιμία, μεταβολική οξέωση, αφυδάτωση Σπάνια επιπλοκή το τοξικό μεγάκολο με διάτρηση του παχέος Σπάνιανόσοςεκτόςτουπαχέοςεντέρου Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της C. difficile κολίτιδας γίνεται: 1. Ιστορικό προσφάτου λήψης αντιβιοτικών 2. Καλλιέργειες κοπράνων 3. Μικροσκοπική εξέταση στα κόπρανα 4. Ανίχνευση τοξίνης στα κόπρανα 5. Ορθοσιγμοειδοσκόπηση 6. Όλα τα παραπάνω 42

Διάρροια και κολίτιδα από την τοξίνη του Clostridium difficile διάγνωση Ιστορικό λήψης αντιβιοτικών Λευκοκύτταρα στην γενική κοπράνων Ψευδομεμβράνες στην ενδοσκόπηση Η ανίχνευση της τοξίνης απαραίτητη για την οριστική διάγνωση Έλεγχος με ιστοκαλλιέργεια για την ανίχνευση της τοξίνης Β σε διήθημα κοπράνων Μέθοδοι ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA) για τις τοξίνες Α και Β Η θεραπεία εκλογής της διάρροιας και κολίτιδας από C. difficile είναι: 1. Βανκομυκίνη από το στόμα 2. Χολεστυραμίνη 3. Μετρονιδαζόλη 4. Όλα τα παραπάνω 5. Το 1 και το 3 Διάρροια και κολίτιδα από την τοξίνη του Clostridium difficile θεραπεία Διακοπή του αντιβιοτικού Παρεντερική χορήγηση υγρών, όχι φάρμακα κατά του περισταλτισμού του εντέρου Βανκομυκίνη: απότοστόμα, δεν απορροφάται, 125mg X 4 για 10ημ Αναστέλλει το Clostridium difficile Μετρονιδαζόλη: βακτηριοκτόνος δράση έναντι του Clostridium difficile 500mg X 3 για 10ημ Αλλα φάρμακα: χολεστυραμίνη Συχνές υποτροπές 5-55 % Αντιμετώπιση με επανάληψη των σχημάτων 43

Διάρροια σε HIV/AIDS ασθενείς Εξετάσεις κοπράνων Κ/α για κοινά παθογόνα Έλεγχος για ωά και παράσιτα (τουλάχιστον 3 δείγματα) Τροποποιημένη οξεάντοχος χρώση για κρυπτοσπορίδια και κυκλόσπορα, modified trichrome για μικροσπορίδια Οξεάντοχος χρώση για μυκοβακτηρίδια και καλλιέργεια Αναζήτηση τοξίνης C. difficile Επεμβατικός έλεγχος με λήψη βιοψιών (κολονοσκόπηση, ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού) Cryptosporidiosis Isospora belli Balantidiasis Αντιδιαρροϊκά φάρμακα όπως η λοπεραμίδη 1. Είναι αποτελεσματικά 2. Μπορεί να παρατείνουν τον πυρετό σε συγκέλλωση 3. Κίνδυνος τοξικού μεγάκολου σε διάρροιες από C. difficile 4. Κίνδυνος αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου σε παιδιά με διάρροια από στελέχη E.coli που παράγουν τοξίνη Shiga 5. Απαγορεύεται η χρήση της σε ασθενείς με αιματηρή διάρροια ή εικόνα φλεγμονώδους διάρροιας 6. Κανένα από τα παραπάνω 7. Όλα τα παραπάνω 44

Θεραπεία της διάρροιας Εργαστηριακά Κλινική εικόνα Θεραπεία ήπια διάρροια υγρά, δίαιτα Δεν έγινε ( 3 μη σχηματισμένες κενώσεις εργαστηριακός λίγα συνοδά φαινόμενα) έλεγχος μέτρια διάρροια Αντιπερισταλτικά 4 μη σχηματισμένες κενώσεις και/ ή συνοδός συμπτωματολογία) Βαριά διάρροια Αντιβιοτικά ( 6 μη σχηματισμένες κενώσεις/24ωρο και /η θερμοκρασία>38.3 0 C και/ ή βαριά συμπτωματολογία) και/ ή πολλά πυοσφαίρια στα κόπρανα Στη γαστρεντερίτιδα από σαλμονέλλα με μη επιπλεγμένη νόσο ποιο είναι το σωστό 1. Η χρήση αντιβιοτικών βραχύνει τη διάρκεια των συμπτωμάτων 2. Η χορήγηση σιπροφλοξασίνης σχετίζεται με την εμφάνιση αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου 3. Η χορήγηση αντιβιοτικών προλαμβάνει την εμφάνιση σηψαιμίας 4. Η χορήγηση αντιβιοτικών αυξάνει την πιθανότητα υποτροπών και φορέων 5. Όλα αυτά τα παραπάνω Θεραπεία της διάρροιας Εργαστηριακά Κλινική εικόνα Θεραπεία καλλιέργεια θετική Campylobacter Σε κάθε περίπτωση ερυθρομυκίνη κινολόνη Shigella Σε κάθε περίπτωση ΤΜP/SMX ή κινολόνη Salmonella ασυμπτωματική ή ήπια μόνο υγρά έως μέτριου βαθμού γαστρεντερίτιδα βαριά γαστρεντερίτιδα κινολόνη σηπτικός ή νοσηλευόμενος ΤΜΡ/SMX ασθενής 45

46

Πρόγραμμα επιτήρησης Η ταυτόχρονη εμφάνιση πολλαπλών κρουσμάτων πρέπει να κινητοποιεί την ομάδα ελέγχου των λοιμώξεων για την πιθανότητα έναρξης επιδημίας Κατάλληλος χειρισμός τροφίμων Μέτρα προστασίας έναντι τροφιμογενών λοιμώξεων 47

Πλύσιμο χεριών 48

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας