MANAŽMENT HBV U PACIENTOV S LYMFÓMOM Radoslav Greksák 2017
PREVALENCIA chron. hepatitída B - svet 240 mil. (HBsAg+ 6 mes) - sub-saharská Afrika, východná Ázia (5-10 %) - Západná Európa, severná Amerika < 1 %, SR < 2,0 % - 686 000 ročne na komplikácie (cirhóza, HCC) - prevencia vakcína od 1982, 95 % účinnosť - virostatická liečba účinná 40-70 %, úplná eradikácia HBV vzácna 1-2% chron. hepatitída C - svet 130-150 mil. - Afrika, centrálna a východná Ázia (> 3,5 %) - Európa 1,7 %, Západná Európa 0,9 %, severná Amerika 1,5 %, SR 0,67 % - 700 000 ročne na komplikácie (cirhóza, HCC) - asociácia s B-lymfoproliferatívnymi chorobami (DLBCL, MZBL) - virostatická liečba vylieči 90 %, 1. línia 80 %, 2. línia 67 % - preventívna vakcína nie je, prebieha výskum WHO, 2016
RIZIKOVÁ SKUPINA REAKTIVÁCIE HBV chemoterapia (IST) monoklonové protilátky anticd20 (rituximab, ofatumumab) kortikosteroidy lymfoproliferatívne malignity stav po transplantácii hemopoézy pozitivita HBeAg, HBsAg, anti-hbc koincidencia HDV, HCV, HIV
REAKTIVÁCIE HBV POČAS CHT HBsAg-pozit. 20-57 % (anticd20 50%) HBsAg-negat. + anti-hbc-pozit. 3 45 % (anticd20 2-25 % fulminantné zlyhanie a 6 % anticd20 + kortikosteroidy de novo hepatatis B, mortalita 38 % reaktivácia HBV - HBV DNA > 10x (> 10 5 kópii/ml), ALT > 3x (> 100 IU/l) - sérokonverzia HBsAg-pozit, anti-hbc-pozit.
ANTIGÉNY A PROTILÁTKY HBV HBsAg povrchový, pri zač. akút. inf. alebo chron. nosičstve. anti-hbs - protilátky proti HBsAg, pozit. po vymiznutí HBsAg, cca 6 mesiacov po infekcii, nepostačujú ako jediný ukazateľ na potvrdenie prekonanej infekcie, pozit. po vakcinácii anti-hbc - protilátky proti antigénu jadra vírusu, pozit. krátko po HBsAg, max. počas akútnej fázy pred nástupom anti-hbs, zostávajú celý život, total-anti-hbc alebo: a) anti-hbc IgM - včasné, akút. inf. a vymiznú po jej odznení b) anti-hbc IgG - pamäťové, pretrvávajú v sére roky.
ANTIGÉNY A PROTILÁTKY HBV HBeAg proteínový antigén vírusu, prítomný počas akútnej infekcie, replikácie, zvyčajne vymizne, alebo pretrváva počas chron. hep., pacient je infekčný. anti-hbe pozit. prechodne počas rekonvalescencie, indikátor ústupu infekcie, nechráni proti opakovanej infekcii, slúži na stanovenie štádia infekcie.
HBV STATUS PRED LIEČBOU HBsAg (20-50 % reakt. HBV) + anti-hbc (3-45 %) ak pozit. HBV DNA PCR + anti-hbs (reaktiv. možná aj pri negat. PCR) anti-hbs limitovaná výpovednosť, pozit. po vakcinácii riziko pri anti-hbs-pozit. ak anticd20 liečba falošná negativita HBsAg pri chron. hepat. chorobách falošná pozitivita anti-hbc IgG po IVIG, SCIG (pasivny prenos), vykonať HBV DNA PCR (poolovaná plazma od viac ako 1000 darcov, pozitivita 3-4 mes) OA prekonanej hepatitídy vírusová nálož HBV DNA PCR
PROFYLAKTICKÁ VAKCINÁCIA anti-hbv pre HBV-naivných (HBsAg-negat., anti-hbs-negat., anti-hbc-negat.) 3 dávky efektivita u 57 % NHL, 15-68 % po TKD, 10 % pri ALL) po vakcinácii: anti-hbs-pozit., HBsAg-negat., anti- HBc-negat.) titer protilátok >100 IU/ml - pozitívny 10-100 IU/ml slabá pozitivita <10 IU/ml negat.
RIZIKO LIEČBY nízke riziko metotrexát stredné riziko CHOP, PDN>20 mg vysoké riziko anticd20 (rituximab, ofatumumab, obinutuzumab) - purínové analógy,? riziko: alemtuzumab, mogamulizumab, BTK-i (ibrutinib), PI3Kδ-i (idelalisib)
PROFYLAKTICKÁ A PREEMPTÍVNA ANTIVIRÁLNA LIEČBA PROFYLAKTICKÁ: HBsAg-pozit. ALEBO anti-hbc-pozit. - výber lieku podľa hladiny HBV PCR DNA a klin. manifestácie PREEMPTÍVNA: u pac. anti-hbs-pozit, po nálože HBV DNA PRESKRIPCIA: hepatológ, infektológ, gastroenterológ, súhlas RL RNP Nukleozidové analógy: lamivudin 100mg /d p.o. (Zeffix), emtricitabín, telbivudin Deoxyguanozínové analógy: entekavir 0,5 mg /d p.o. (Baraclude) Nukleozidové fosfonáty: adefovir, tenofovir 300mg /d p.o. (Viread) NIE IFN-α hemopoéza, NÚ
ANTIVIRÁLNA LIEČBA NÍZKA BARIÉRA REZISTENCIE: lamivudin, telbivudin (1. línia, krátka imunosupresívna liečba 12 mesiacov, nízka nálož HBV < 2000 IU/ml) VYSOKÁ BARIÉRA REZISTENCIE: entekavir, tenofovir (2. a ďaľšia línia, dlhá imunosupresívna liečba >12 mesiacov, vysoká nálož HBV > 2000 IU/ml)
PROFYLAKTICKÁ A PREEMPTÍVNA ANTIVIRÁLNA LIEČBA lamivudin - rizika reaktivácie HBV, 0 vs 53 % - signifikantne % HBV reaktivácie (RR=0,21; 95 % Cl, 0,13-0,35) riziko HBV úmrtia (RR=0,68; 95 % Cl, 0,19-2,49) - rezistencia 24% po 1r., 80% po 5r., (tenofovir 0% po 6r.) adefovir pri rezistencii na lamivudin lepšie ako adefovir (fáza III): tenofovir, entekavir, telbivudin entekavir preferuje sa, rizika reakt. HBV pri anticd20 liečbe - rizika reakt. pri ChT z 8 %, 11,2 %, 25, 9% (6, 12, 18 mes) na 0 %, 0 %, 4,3 % (p=0,019) - lepší než lamivudin (DLBCL, R-CHOP) : reakt.6,6 % vs 30,0 % NCCN Guidelines 2017
TOXICITA VIROSTATÍK nefrotoxicita adefovir, tenofovir myopatia, neuropatia telbivudine bez signifikatného NÚ lamivudine, entekavir
ALLO TKD vylúčený darca HBsAg-pozit, HBV DNA-pozit. vakcinácia: každý HBV naivný príjemca ak príjemca: HBsAg-pozit., anti-hbc-pozit. aktívna infekcia HBV DNA+ oddialiť TKD, liečba 3-6 neaktívna infekcia HBV DNA- - krátko pred TKD liečba 6-12 mesiacov po TKD, alebo kým GvHD
PROFYLAKTICKÁ ANTIVIRÁLNA LIEČBA indikácia: každý s HBsAg-pozit. + anti-lymfóm. liečba zahájenie pred ChT ukončiť minim. 3 mes. po ChT, optimálne po 12 mes. preemptívna: high-level anti-hbs-pozit, po nálože HBV PCR monitor. HBV PCR DNA á 1m., po ChT á 3m. preferuje sa entekavir (NCCN Guidelines 2017) zmena liečby pri chýbaní alebo HBV PCR + prerušenie podávania anticd20 liečbu indikuje, liek vyberá a preskribuje: hepatológ, infektológ
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ