Σεύρνο 6 ν - Άξζξν 9 ν

Σεύρνο 6 ν - Άξζξν 9 ν ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΣΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΣΟΤ ΜΤΕΛΩΜΑΣΟ Βαζηιηθή Κπξηαδή*, Αηκαηνιόγνο Αξεηή Ρέγθιε*, Βηνιόγνο Κσλζηαληίλνο Μάηζεο*, Αηκαηνιόγνο *Αηκαηνινγηθό Σκήκα, Γεληθό Ννζνθνκείν «ΠΑΜΜΑΚΑΡΙΣΟ», Αζήλα Ηκεξνκελία ππνβνιήο άξζξνπ: 3 επηεκβξίνπ 2010 Πεπίλητη: Οη επηπινθέο ηνπ πνιιαπινύ κπειώκαηνο νθείινληαη ζηε λόζν θαζαπηή ή ζηε ρνξεγνύκελε ζεξαπεία. Η λεθξηθή αλεπάξθεηα, ε αλαηκία, νη νζηηθέο βιάβεο, ε λεπξνπάζεηα, ε αλνζναλεπάξθεηα, ε αηκνξξαγηθή δηάζεζε θαη νη ζξνκβώζεηο εκθαλίδνληαη ζηε δηάγλσζε ή ζηελ εμέιημε ηεο λόζνπ. Η ζπκβαηηθή ρεκεηνζεξαπεία θαη ε απηόινγε κεηακόζρεπζε απνηεινύλ ηε ζεξαπεία εθινγήο ηνπ κπειώκαηνο θαη βνεζνύλ ζηε βειηίσζε ησλ πεξηζζνηέξσλ νξγαληθώλ βιαβώλ. Η εθαξκνγή πξόζζεηεο ππνζηεξηθηηθήο ή αλαθνπθηζηηθήο αγσγήο (αηκνθάζαξζε, πιαζκαθαίξεζε, νξζνπεδηθή απνθαηάζηαζε, αθηηλνβνιία, εξπζξνπνηεηίλε) ζπληειεί ζηε βειηίσζε ηεο θαηάζηαζεο ηθαλόηεηαο ησλ αζζελώλ θαη ζηε ζεξαπεία ηεο ππνθείκελεο πιαζκαηνθπηηαξηθήο δπζθξαζίαο. Λέξεις- Κλειδιά: πνιιαπιό κπέισκα, επηπινθέο κπειώκαηνο, λεθξηθή αλεπάξθεηα, αλαηκία, θαξθίλνο, εξπζξνπνηεηίλε, πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα, αηκνζηαηηθέο δηαηαξαρέο 1. Ειζαγυγή Οη λεόηεξνη παξάγνληεο (ιελαιηδνκίδε, ζαιηδνκίδε, bortezomib) θαη ε απηόινγε

κεηακόζρεπζε κπεινύ ησλ νζηώλ, έρνπλ βειηηώζεη ηελ επηβίσζε ζην πνιιαπιό κπέισκα (ΠΜ). Οη επηπινθέο ηεο λόζνπ νθείινληαη είηε ζηελ ππνθείκελε πιαζκαηνθπηηαξηθή δπζθξαζία, είηε ζηα ρνξεγνύκελα θαξκαθεπηηθά ζθεπάζκαηα θαη πεξηνξίδνπλ ηελ πνηόηεηα δσήο ησλ αζζελώλ θαη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο ζεξαπείαο. Η παξνύζα αλαζθόπεζε ζπλνςίδεη ηα δεδνκέλα ζρεηηθά κε ηελ παζνγέλεηα θαη ηελ αληηκεηώπηζε ησλ ζπρλόηεξσλ επηπινθώλ, όπσο ε λεθξηθή αλεπάξθεηα, ε νζηηθή λόζνο, ε αλαηκία, νη δηαηαξαρέο ηεο αηκόζηαζεο, νη λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο θαη νη ινηκώμεηο. 2. Νεθπική ανεπάπκεια ηε δηάγλσζε ηεο λόζνπ ην 20-25% ησλ αζζελώλ έρεη επίπεδα θξεαηηλίλεο 2 mg/dl θαη ην 50 % εκθαλίδεη λεθξηθή πξνζβνιή ζηελ πνξεία (1,2). Σα αίηηα ηεο λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο είλαη (2): Νεθξνπάζεηα από θπιίλδξνπο λεθξηθώλ αιύζεσλ («κπισκαηηθόο λεθξόο») Νόζνο ελαπόζεζεο ειαθξώλ αιύζεσλ θαη ζπζηεκαηηθή ακπινείδσζε ύλδξνκν Fanconi Άιια αίηηα (ππεξαζβαζηαηκία, νπξνινηκώμεηο, ππεξνπξηραηκία, θάξκαθα π.ρ. δηθσζθνληθά, κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε, αληηβηνηηθά) Ο όξνο «κπεισκαηηθόο λεθξόο» αλαθέξεηαη ζε ζσιελαξηαθή βιάβε πνπ νθείιεηαη ζηηο ειαθξέο αιύζεηο ηεο αλνζνζθαηξίλεο (2). Ο ζρεκαηηζκόο θπιίλδξσλ ζηνλ απώηεξν λεθξώλα πξνθαιεί επηζειηαθή βιάβε θαη επηηξέπεη ηελ είζνδν ησλ ειαθξώλ αιύζεσλ ζην δηάκεζν ρώξν, πξνθαιώληαο θιεγκνλή θαη ίλσζε (3). Η αληηκεηώπηζε πεξηιακβάλεη ηε ζεξαπεία ηεο ππνθείκελεο λόζνπ κε ή ρσξίο πιαζκαθαίξεζε. Η πιαζκαθαίξεζε απνκαθξύλεη ηηο ειαθξέο αιύζεηο από ηελ θπθινθνξία θαη απνθαζηζηά ηε λεθξηθή ιεηηνπξγία ζε κε νιηγνπξηθνύο αζζελείο, νη νπνίνη δελ ππνβάιινληαη ζε αηκνθάζαξζε (2,4).

Η λόζνο ελαπόζεζεο ειαθξώλ αιύζεσλ ραξαθηεξίδεηαη από ηελ ελαπόζεζε κεηληδώδνπο πιηθνύ ζην ζπείξακα, πνπ πξνθαιεί λεθξσζηθό ζύλδξνκν (5). πλήζσο πξόθεηηαη γηα θ ειαθξέο αιύζεηο πνπ ελαπνηίζεληαη ζε δηάθνξα όξγαλα, ελώ ε λεθξηθή πξνζβνιή κηκείηαη ηε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα (6). Η κεηακόζρεπζε λεθξνύ, ζε ζπλδπαζκό κε ηε ζεξαπείαο ηεο ππνθείκελεο λόζνπ, ελδείθλπηαη ζε ζνβαξή λεθξηθή βιάβε. ηελ ακπινείδσζε, νη ειαθξέο αιύζεηο ζρεκαηίδνπλ ηληδώδε δνκή, ε νπνία πξνζιακβάλεη ηε ρξώζε Congo red θαη ελαπνηίζεηαη ζην κεζάγγεην (7). Η ζεξαπεία πεξηιακβάλεη ηε ζπζηεκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία αθνινπζνύκελε από κεγαζεξαπεία θαη κεηακόζρεπζε αηκνπνηεηηθώλ θπηηάξσλ (8). Με ηε ρεκεηνζεξαπεία, ηελ απηόινγε κεηακόζρεπζε θαη ηα ππνζηεξηθηηθά κέηξα (αηκνθάζαξζε, δηνύξεζε, πιαζκαθαίξεζε), ε απνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθή βιάβεο πνηθίιεη από 20% έσο 60%. Οη αζζελείο κε ηηκέο θξεηηλίλεο < 4 mg/dl απνθηνύλ θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ζε πνζνζηό πεξίπνπ 50%, ελώ απηό δελ μεπεξλά ην 10% αλ ηα επίπεδα θξεαηηλίλεο είλαη > 4 mg/dl (9). 3. Οζηική νόζορ Η πξνζβνιή ησλ νζηώλ είλαη κηα ζνβαξή επηπινθή ηνπ ΠΜ. Πεξίπνπ ην 70% ησλ παζρόλησλ εκθαλίδνπλ νζηηθέο ιπηηθέο βιάβεο κε ή ρσξίο νζηενπόξσζε θαη έλα επηπιένλ πνζνζηό πεξί ην 20% έρεη κόλν νζηενπελία (10). Η νζηηθή λόζνο νθείιεηαη ζηελ αύμεζε ηεο νζηηθήο απνξξόθεζεο ζε ζρέζε κε ηνλ νζηηθό ζρεκαηηζκό. Η νζηενθιαζηηθή δξαζηεξηόηεηα επάγεηαη από παξάγνληεο πνπ απειεπζεξώλνληαη από ην κηθξνπεξηβάιινλ ηνπ κπεινύ, όπσο νη ηληεξιεπθίλεο IL-1β θαη IL-6, ν παξάγνληαο λέθξσζεο ησλ όγθσλ TNF-α θαη από ηελ αλαζηνιή ηνπ ζπκπιέγκαηνο RANK-RANKL από ηελ «osteoprotogerin» (11,12). ηε δηάγλσζε, ε εθηίκεζε ηεο νζηηθήο λόζνπ ζηεξίδεηαη ζηνλ αθηηλνινγηθό έιεγρν ησλ νζηώλ πνπ πξνζβάιινληαη ζπρλόηεξα, όπσο ην θξαλίν, νη πιεπξέο, ε ζπνλδπιηθή ζηήιε

θαη ηα καθξά νζηά. Η καγλεηηθή ηνκνγξαθία (MRI) ελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε αηζζεηηθέο ή θηλεηηθέο δηαηαξαρέο ή κε άιγνο ζηε ξάρε, πξνο απνθιεηζκό ηεο ζπκπίεζεο ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ (13). Γεληθά, ε ζεξαπεία ηεο νζηηθήο λόζνπ πεξηιακβάλεη ηελ αλαιγεηηθή αγσγή, ηα δηθσζθνληθά, ηελ αθηηλνζεξαπεία θαη ηελ νξζνπεδηθή αληηκεηώπηζε. Σα δηθσζθνληθά αλαζηέιινπλ ηνλ πνιιαπιαζηαζκό θαη ηε δηαθνξνπνίεζε ησλ νζηενθιαζηώλ, ελώ πηζαλή ζεσξείηαη ε αληηλενπιαζκαηηθή δξάζε (14). ε ιπηηθέο νζηηθέο βιάβεο ή ζε ζπκπηεζηηθό θάηαγκα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, ιόγσ νζηενπελίαο, ζηνλ απεηθνληζηηθό έιεγρν, ζπζηήλεηαη ε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε πακηδξνλάηεο 90 mg ή δνιεδξνληθνύ νμένο 4 mg, θάζε 3-4 εβδνκάδεο γηα 1-2 έηε (15). Σα δηθσζθνληθά είλαη θάξκαθα θαιώο αλεθηά, ελώ ζπαλίσο πξνθαινύλ γξηππώδε ζπλδξνκή, λεθξνηνμηθόηεηα θαη νζηενλέθξσζε ηεο γλάζνπ. Η αθηηλνζεξαπεία ρνξεγείηαη ζε αζζελείο κε επηζθιεξίδην λόζν ή ζπκπίεζε ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ. Σα ζπκπηεζηηθά θαηάγκαηα ησλ ζπνλδύισλ αληηκεησπίδνληαη κε ζπνλδπινπιαζηηθή ή θπθνπιαζηηθή κε κπαινλάθη. Η νξζνπεδηθή αληηκεηώπηζε ελδείθλπηαη ζε αζζελείο κε θαηάγκαηα ή κεγάιεο ιπηηθέο βιάβεο ζηα νζηά κεηαθνξάο βάξνπο (16). 4. Αναιμία Η αλαηκία απνηειεί ζπρλή επηπινθή, αθνύ ζηε δηάγλσζε ην 35% ησλ αζζελώλ εκθαλίδνπλ αηκνζθαηξίλε Hb 9 g/dl (10). Δπεξεάδεη ηελ πνηόηεηα δσήο ησλ αζζελώλ θαη απνηειεί δπζκελή πξνγλσζηηθό παξάγνληα. Μεηαμύ ησλ παζνγελεηηθώλ κεραληζκώλ αλαθέξνληαη ε θαηάιεςε ηνπ κπεινύ από πιαζκαηνθύηηαξα, ε αλεπάξθεηα ηεο εξπζξνπνηεηίλεο, ε λεθξηθή αλεπάξθεηα, ε ηνμηθόηεηα ηεο ρεκεηνζεξαπείαο θαη ε έλδεηα βηηακίλεο Β12 θαη θπιιηθνύ νμένο (17). Η ζεξαπεία ηεο ππνθείκελεο λόζνπ βειηηώλεη ζπλήζσο άκεζα ηελ αλαηκία. Δπηπιένλ, ε νξζνινγηθή ρξήζε ηεο αλαζπλδπαζκέλεο

εξπζξνπνηεηίλεο (rhuepo) ζπληειεί ζηελ αύμεζε ηεο Hb, κεηώλεη ηηο κεηαγγίζεηο ζπκππθλσκέλσλ εξπζξώλ θαη βειηηώλεη ηελ πνηόηεηα δσήο. Η ηηκή ηεο Hb ζηόρνπ πξνζδηνξίδεηαη ζηα 10-12 g/dl. Η ζεξαπεία δηαθόπηεηαη ζε πεξίπησζε κε αληαπόθξηζεο ζε δηάζηεκα 8 εβδνκάδσλ. ε απόιπηε ή ιεηηνπξγηθή ζηδεξνπελία πξνηηκάηαη ε ζπκπιεξσκαηηθή ρνξήγεζε 100-300 mg ζαθραξηθνύ ζηδήξνπ ζε εβδνκαδηαία ελδνθιέβηα έγρπζε (18,19). 5. Αιμοζηαηικέρ διαηαπασέρ Η επίπησζε ησλ ζξνκβνεκβνιηθώλ επεηζνδίσλ ζην ΠΜ ππνινγίδεηαη ζε 10% (20). Ο ππνθείκελνο κεραληζκόο δελ είλαη απνιύησο ζαθήο θαη πηζαλνί παζνγελεηηθνί παξάγνληεο είλαη: ε ππεξγινηόηεηα, ε επίθηεηε αλεπάξθεηα πξσηεΐλεο C, ην αληηπεθηηθό ηνπ ιύθνπ, ε αύμεζε ηνπ παξάγνληα VIII θαη ε παζνινγηθή ζπζζώξεπζε αηκνπεηαιίσλ (21). Οη αλνζνηξνπνηεηηθνί παξάγνληεο, ζαιηδνκίδε θαη ιελαιηδνκίδε, πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη ζηε ζεξαπεία ηνπ κπειώκαηνο ζρεηίδνληαη κε ζξνκβνεκβνιηθέο επηπινθέο. Η αληηπεθηηθή πξνθύιαμε πεξηιακβάλεη επαξίλεο ρακεινύ κνξηαθνύ βάξνπο (LMWH) ή ελαιιαθηηθά ρακειή δόζε αζπηξίλεο (100 mg εκεξεζίσο). Πξόζζεηα κέηξα κείσζεο ηνπ ζξνκβνεκβνιηθνύ θηλδύλνπ είλαη ε απνθπγή παξαηεηακέλεο αθηλεζίαο, ηνπνζέηεζεο θεληξηθώλ θιεβηθώλ θαζεηήξσλ θαη ζπγρνξήγεζεο δνμνξνκπνπθίλεο ή πςειώλ δόζεσλ δεμακεζαδόλεο (22). Η αηκνξξαγηθή δηάζεζε ησλ αζζελώλ κε κπέισκα κπνξεί λα πξνθαιέζεη απώιεηα αίκαηνο από ηα νύια, ην αλώηεξν αλαπλεπζηηθό θαη ην γαζηξεληεξηθό ζύζηεκα.. ηελ παζνγέλεηα εκπιέθνληαη παξάγνληεο, όπσο ε ππεξγινηόηεηα, ε πεξηαγγεηαθή ελαπόζεζε ακπινεηδνύο, ε παξνπζία επίθηεησλ αλαζηνιέσλ ησλ παξαγόλησλ VIII θαη Υ, ε παξεκβνιή ηεο παξαπξσηεΐλεο ζην ζρεκαηηζκό ηλώδνπο θαη ζηε ζπζζώξεπζε ησλ αηκνπεηαιίσλ (21).

6. Νεςπολογικέρ επιπλοκέρ Οη λεπξνινγηθέο επηπινθέο πξνθαινύλ ζνβαξή αλαπεξία, επεξεάδνληαο δπζκελώο ηελ πνηόηεηα δσήο ησλ αζζελώλ. Αηηίεο λεπξνπάζεηαο ζην ΠΜ είλαη (1,2): πκπίεζε λσηηαίνπ κπεινύ πκπίεζε λεπξηθώλ ξηδώλ Δλδνθξαληαθό πιαζκνθύηησκα Λεπηνκεληγγηθή ζπκκεηνρή Πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα ζρεηηδόκελε κε ηελ παξαπξσηεΐλε (εηδηθά IgM) Δλαπόζεζε ακπινεηδνύο ή ειαθξώλ αιύζεσλ Φάξκαθα (βηλθξηζηίλε, ζαιηδνκίδε, botrezimib) Έλδεηα βηηακίλεο Β12 Η ζπκπίεζε ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ επηπιέθεη ην 10-20% ησλ αζζελώλ θαη ζπλήζσο, νθείιεηαη ζηελ παξνπζία πιαζκνθπηηώκαηνο (23). Απνηειεί επείγνλ πξόβιεκα πνπ ρξήδεη άκεζεο δηάγλσζεο θαη ζεξαπείαο. Η θιηληθή ππνςία εγείξεηαη ζε πεξηπηώζεηο άιγνπο ζηε ξάρε ή παξαπάξεζεο. Αληηκεησπίδεηαη κε επείγνπζα αθηηλνβνιία ηεο πάζρνπζαο πεξηνρήο ζε ζπλδπαζκό κε δεμακεζαδόλε (δόζε εθόδνπ:100mg θαη αθνινύζσο 25 mg εκεξεζίσο αλά 6 ώξεο) (24). Η ρεηξνπξγηθή απνζπκπίεζε ελδείθλπηαη ζε πεξηπηώζεηο ζπκπηεζηηθνύ θαηάγκαηνο θαη ζπνλδπιηθήο αζηάζεηαο. Δπηπιένλ, είλαη θαηάιιειε ζε αζζελείο κε ξηδηηηθό πόλν ρσξίο ζηνηρεία ζπκπίεζεο ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ. Η πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα είλαη ζπρλόηεξε ζε αζζελείο κε IgM πιαζκαηνθπηηαξηθή δπζθξαζία θαη απνδίδεηαη ζηελ παξνπζία αληηζσκάησλ έλαληη ηεο κπειίλεο (anti-mag). πλήζεηο εθδειώζεηο είλαη νη αηζζεηηθέο δηαηαξαρέο, ν ηξόκνο ρεηξώλ θαη ην αηαμηθό βάδηζκα. ε αζζελείο κε ζνβαξή αλαπεξία ρξεζηκνπνηείηαη ε πιαζκαθαίξεζε θαη ε

ρνξήγεζε ζπζηεκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο (rituximab, θινπληαξακπίλε, ρισξακβνπθίιε) (25). Η πξόιεςε ηεο πεξηθεξηθήο λεπξνπάζεηαο πνπ ζρεηίδεηαη κε θάξκαθα (ζαιηδνκίδε, bortezomib) είλαη δύζθνιε ππόζεζε. Η ζαιηδνκίδε πξνθαιεί ζπρλά κόληκε λεπξνπάζεηα grade 1-2, αληηζέησο ην bortezomib πξνθαιεί λεπξνπάζεηα grade 3-4, πνπ απνθαζίζηαηαη κε ην ρξόλν. Αλαιόγσο ηεο βαξύηεηαο απνθαζίδεηαη ε κείσζε ηεο δόζεο ή δηαθνπή ηεο αγσγήο (26). ηελ ακπινείδσζε πξνζβάιιεηαη ζπλήζσο ην απηόλνκν λεπξηθό ζύζηεκα θαη ε αληηκεηώπηζε είλαη απηή ηεο ππνθείκελεο λόζνπ. Η ιεπηνκεληγγηθή ζπκκεηνρή επηπιέθεη πεξίπνπ ην 1% ησλ αζζελώλ θαη ραξαθηεξίδεηαη από ηελ αλεύξεζε πιαζκαηνθπηηάξσλ ζην εγθεθαινλσηηαίν πγξό. Η ζεξαπεία πεξηιακβάλεη ηε ζπζηεκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία, ηηο ελδνξξαρηαίεο εγρύζεηο κεζνηξεμάηεο, πδξνθνξηηδόλεο, αξαζπηίλεο θαζώο θαη ηελ αθηηλνβνιία θξαλίνπ ή θξαλίνπ-άμνλα, κε πησρά απνηειέζκαηα (27). Η αλαθνπθηζηηθή αγσγή ηεο λεπξνπάζεηαο πεξηιακβάλεη αληηθαηαζιηπηηθά (ακηλνηξππηηιίλε), αληηεπηιεπηηθά (θαξβακαδεπίλε, gabapentin) θαη νπηνεηδή αλαιγεηηθά (1). 7. Λοιμώξειρ Οη ινηκώμεηο απνηεινύλ ζπρλή αηηία ζαλάηνπ ζην ΠΜ, ηδηαηηέξσο ζηα πξνρσξεκέλα ζηάδηα. Σν ΠΜ επηπιέθεηαη κε αλεπάξθεηα ηεο θπηηαξηθήο θαη ρπκηθήο αλνζίαο. Σα ζπλήζε αίηηα πξνζβνιήο ηνπ αλνζνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο είλαη (2): Μεησκέλε ζύλζεζε αλνζνζθαηξηλώλ Γηαηαξαρή ηεο ζρέζεο ησλ CD4/CD8 ιεκθνθπηηάξσλ Μεησκέλε νςσλνπνίεζε Μείσζε ηεο κεηαθνξάο θαη πξνζθόιιεζεο ησλ ιεπθνθπηηάξσλ ζην ζεκείν ηεο βιάβεο

Οπδεηεξνπελία (κπειηθή αλεπάξθεηα, ρεκεηνζεξαπεία) Τςειέο δόζεηο δεαμακεζαδόλεο Νεθξηθή αλεπάξθεηα Ο θίλδπλνο ινηκώμεσλ είλαη κεγαιύηεξνο ζηελ έλαξμε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, θαηά ηε ρνξήγεζε πςειώλ δόζεσλ δεμακεζαδόλεο, ζε αλζεθηηθή ή ζε θαζ ππνηξνπή λόζν (2,28). ηε δηάγλσζε ή ζηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο, νη πεξηζζόηεξεο ινηκώμεηο πξνθαινύληαη από ην Streptococcus pneumoniae. ε αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα ή κε πξνρσξεκέλν ζηάδην λόζνπ, νη ινηκώμεηο πξνθαινύληαη από ην Staphylococcus aureus θαη από gram-αξλεηηθνύο βαθίιινπο. Η βαθηεξηαηκία είλαη πηζαλή ζην ΠΜ, αθόκε θαη επί απνπζίαο νπδεηεξνπελίαο (29). Η αληηκεηώπηζε ησλ ινηκσδώλ επηπινθώλ πεξηιακβάλεη ηελ άκεζε ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ έλαληη κηθξννξγαληζκώλ κε θάςα θαη gram-αξλεηηθώλ κηθξνβίσλ. Η ρνξήγεζε αληηκηθξνβηαθήο πξνθύιαμεο εμαξηάηαη από ηελ έληαζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, ηε λεθξηθή ιεηηνπξγία θαη ην ηζηνξηθό ινηκώμεσλ ηνπ αζζελνύο (30,31,32). ε αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ ρνξεγείηαη σο πξνθύιαμε θινπνξνθηλνιόλε, καθξνιίδε, θνηξηκνμαδόιε. Η ζπζηεκαηηθή αληηκπθεηηαζηθή πξνθύιαμε δελ ελδείθλπηαη, παξά ηνλ απμεκέλν θίλδπλν, ιόγσ ησλ ρνξεγνύκελσλ πςειώλ δόζεσλ δεμακεζαδόλεο. Η πξνθπιαθηηθή ρξήζε αζηθινβίξεο ή βαιαζηθινβίξεο, ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ bortezomib, έρεη πεξηνξίζεη ηε ζπρλόηεηα ελεξγνπνίεζεο ηνπ ηνύ ηνπ έξπεηα δσζηήξα (VZV) (33). Σα εκβόιηα ηνπ πλεπκνληνθόθθνπ θαη ηνπ αηκόθηινπ ηεο influenza δύλαηαη λα ρξεζηκνπνηεζνύλ ζηνπο αζζελείο κε ΠΜ, ζε αληίζεζε κε ην εκβόιην ηνπ έξπεηα δσζηήξα, εμαηηίαο ηεο πξνέιεπζήο ηνπ από δώληεο ηνύο (34). 8. ςμπέπαζμα Οη επηπινθέο ηνπ κπειώκαηνο πξνζβάιινπλ δηαθνξεηηθά όξγαλα θαη ιεηηνπξγίεο θαη

πεξηνξίδνπλ ηελ θαηάζηαζε ηθαλόηεηαο ησλ αζζελώλ θαη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ησλ λεόηεξσλ ζεξαπεηώλ. Η άκεζε δηάγλσζε είλαη ζεκαληηθή θαη ζηεξίδεηαη ζηελ θιηληθή εηθόλα, ηα εξγαζηεξηαθά επξήκαηα θαη ζηηο απεηθνληζηηθέο ηερληθέο. Η έγθαηξε αληηκεηώπηζε κε κηα πνηθηιία ζεξαπεπηηθώλ επηινγώλ κπνξεί λα κεηώζεη ηε ζνβαξόηεηα ησλ βιαβώλ ή λα απνθαηαζηήζεη ηε θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ πάζρνληνο νξγάλνπ, βειηηώλνληαο έηζη ηελ πνηόηεηα δσήο θαη ε ζπλνιηθή επηβίσζε ησλ αζζελώλ. Βιβλιογπαθία 1. Hartley-Brown M, Sullivan D, Baz R. State-of-the Art Management of Complications of Myeloma and Its Treatment. Adv in Hematol article ID: 343089, 2010 2. Blade J, Rosinol L. Complications of Multiple Myeloma. Hematol oncol Clin N Am 21: 1231-1246, 2007 3. Basic-Jukic N, Kes P, Labar B. Myeloma kidney: pathogenesis and treatment. Acta Med Croat 55: 169-175, 2001 4. Leung N, Gertz MA, Zeldenrust SR, et al. Improvement of cast nephropathy with plasma axchange depends on the diagnosis and on reduction of serum free light chains. Kidn Intern 73:1282-1288, 2008 5. Randall RE, Williamson WC, Mullinax F, et al. Manifestations of systemic light chain deposition. Am J Med 60: 293 299, 1976 6. Hill PG, Forsyth JM, Rai B, Mayne S. Serum free light chains: an alternative to the urine Bence Jones proteins screening test for monoclonal gammopathies. Clin Chem 52: 1743-1748, 2006 7. Blade J, Lust JA, Kyle RA. Immunoglobulin D multiple myeloma: presenting features, response to therapy, and survival in a series of 83 patients. J Clin Oncol 12: 2398 2404, 1994 8. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Hayman SR, Kumar S. Transplantation for amyloidosis. Curr Op in Oncol 19:136-141, 2007 9. Blade J, Fernandez-Lama P, Bosch F, et al. Renal failure in multiple myeloma. Presenting features and predictors of outcome in a series of 94 patients. Arch Intern Med 158: 1889 1893, 1998

10. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 78: 21 33, 2003 11. Lust JA, Donovan KA. The role of interleukin-1 beta in the pathogenesis of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am 13: 1117 1125, 1999 12. Vega M. Inhibition of NF-Kb cell signaling and induction of the metastasis suppressor and immune surveillance cancer gene RKIP expression in B-NHL by the novel humanized BM-Ca anti-cd20 monoclonal antibody: implication in chemotherapy and immune-sensitization. Blood 112: 2613-2621, 2008 13. D Sa S, Abildgaard N, Tighe J, et al. Guidelines for the use of imaging in the management of myeloma. Br Jour of Haem 137: 49-63, 2007 14. Hughes DE, Wright KR, Uy HL, et al. Biphosphonates promote apoptosis in murine osteoclasts in vitro and in vivo. Journ of Bone and Min Res 10: 1478-1487, 1995 15. Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, eta al. ASCO 2007 Clinical Practice Guodelines Update on the role of Bisphosphonates in Multiple Myeloma. Journ of Clin Onc 25: 2464-2472, 2007 16. Karwicki L, Kmieciak M, Kopka M. Surgical treatment of metastatic tumors to long bones in the material of the unit. Ort Traum Peh 5: 358-363, 2003 17. Berguin Y, Yerna M, Loo M, et al. Erythropoiesis in multiple myeloma: defective red cell production due to inappropriate erythropoietin production. Br J Haematol 82: 648 653, 1992 18. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. Use of epoietin in patients with cancer: evidence-based clinical pactice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 100: 2303 2320, 2002 19. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. Use of epoietin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J Clin Oncol 2: 40 83, 2002 20. Srkalovic G, Cameron MG, Rybicki SR, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myaloma are associated with an increase incidence of venothromboembolic disease. Cancer 101: 558-566, 2004 21. Hoffbrand A, Catovsky D, Tuddenham E. Postgraduate Haematology. 5 th ed. Blackwell Publishing; 2005 22. Palumbo A. The role of VTE prophylaxis in myeloma. 6 th European Congress on Hematologic Malignancies 2010 23. Henson RA, Urich H. Cancer and nervous system. The neurological manifestations of systemic malignant

disease. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1982 24. Posner JB. Back pain and epidural spinal cord compression. Med Clin North Am 71: 185 205, 1987 25. Gawler J. Neurological manifestations of myeloma and their management. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al, editors. Myeloma: biology and management. Saunders Elsevier. 2004: 269 293 26. Mileshkin L, Stark R, Day B, et al. Development of neuropathy in patients with myeloma treated with thalidomide: patterns of occurrence and the role of electrophysiologic monitoring. Jour of Clin Onc 24: 4507-4514, 2006 27. Fassas A,Ward S, Muwalla F, et al. Myeloma of the central nervous system: strong association with unfavorable chromosomal abnormalities and other high-risk disease features.leuk Lymphoma 45: 291 300, 2004 28. Rajkumar SV, Jakobus S, Callendar N, et al. Phase III trial of lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone in newly diagnosed multiple myeloma (E4A03): a trial coordinated by the Eastern Cooperative Omcology Group. Jour of Clin Onc 25: abst LBA8025, 2007 29. Kelleher P, Chapel H. Infections: principle of prevention and therapy. In: Metha J, Singhal S, editors. Myeloma. Martin Dunitz. 223 239, 2002 30. Oken MM, Pomeroy C, Weisdorf D, Bennett JM. Prophylactic antibiotics for the prevention of early infection in multiple myeloma. Am Jour of Med 100: 624-628, 1996 31. Major P, Lortholary A, Hon J, et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. Jour of Clin Onc 19: 558-567, 2001 32. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, et al. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrisis: an Ameriacan Academy of Oral Medicine Position paper. Jour of the Am Den Ass 136: 1658-1668, 2005 33. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. The New Engl Jour of Med 359: 906-917, 2008 34. Robertson JD, Nagesh K, Jowitt SN, et al. Immunogenicity of vaccination against influenza, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenza type B in patients with multiple myeloma. Br Jour of Canc 82: 1261-1265, 2000