Μεταναστευτική αρθρίτιδα και κοιλιακό άλγος σε γυναίκα ασθενή με ομόζυγo β-μεσογειακή αναιμία 1 Σοφία Ντελίκου, 2 Μύρια Πουγιούκα Μπέη, 2 Μαρία-Καλλιόπη Λιόση, 2 Ντένης Γκουμπίνι, 2 Αικατερίνη Πετροχείλου, 2 Μαρίνα Τούτουζα 1 Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας και Δρεπανοκυτταρικής Νόσου 2 Μικροβιολογικό Τμήμα Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών
Δεν υπάρχουν αντικρούομενα συμφέροντα Όλοι οι συμετέχοντες έχουν ίσο καταμερισμό εργασίας
Εισαγωγή Οι λοιμώξεις αποτελούν συχνή επιπλοκή των θαλασσαιμιών και μπορεί να είναι θανατηφόρες. Το ποσοστό θνησιμότητας και θνησιμότητας για τις λοιμώξεις ποικίλει σε ολόκληρο τον κόσμο ανάλογα με τις διαφορές στην επιδημιολογία κάθε μολύνσεως και στο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο κάθε χώρας και επίσης ποικίλλει ανάλογα με τις προληπτικές και θεραπευτικές στρατηγικές που υιοθετήθηκαν. Σε μια ιταλική πολυκεντρική μελέτη, οι λοιμώξεις ήταν η δεύτερη αιτία θανάτου μετά από καρδιακή ανεπάρκεια στη θαλασσαιμία. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν αναφερθεί στην Ελλάδα και στην Ταϊβάν, ενώ στην Ταϊλάνδη οι λοιμώξεις αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας
1/1
Ιδιαίτερη ομάδα ασθενών Πολλαπλά αίτια ανοσοκαταστολής Πολυσυστηματικές επιπλοκές βασικού νοσήματος ΑΝΑΓΚΑΙΑ Η ΓΡΗΓΟΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ και ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΤΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Γυναίκα 43 ετών με ομόζυγη β-θαλασσαιμία Μεταγγίσεις από την παιδική ηλικία ατομικό ιστορικό Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε αιμοκάθαρση από 10 ετιας απότοκη κρυοσφαιριναιμίας από HCV λοίμωξη HCV λοίμωξη (γονότυπος 1) Βαρειά αιμοχρωμάτωση ήπατος (LIC:17,1mg/gr ξηρού ιστού) Κίρρωση ήπατος fibroscan 33,3 kpa Υπερσπληνισμός Μεταγγίσεις κάθε 5-8 ημέρες λόγω υπερσπληνισμού
Παρούσα νόσος Από 48ώρου εμφάνιση μικροκηλιδώδους εξανθήματος κορμού και κάτω άκρων με συνοδό εμφάνιση αρθραλγιών άνω και κάτω άκρων (μεταναστευτική αρθρίτιδα) Από 24ώρου ναυτία, κακουχία, κοιλιακό άλγος, διαροϊκές κενώσεις χωρίς πρόσμιξη αίματος
Πρόσφατες θεραπευτικές παρεμβάσεις Τελευταία μετάγγιση: 5 ημέρες πρό της ενάρξης των συμπτωμάτων Υπο θεραπέια με Ledipasvir-Sofosfubir (9 η εβδομάδα) για την ηπατίτιδα C σε 12 εβδομάδων πρωτόκολλο και παρακολούθηση 24. Αγωγή με: Υποδόρια έγχυση δεσφεροξαμίνης (desferal), 1500 mg/day σε υποδόρια έγχυση 12-20 ωρες Tb filicine Συμπλήρωμα βιταμίνης D Συμπλήρωμα βιταμίνης Ε Συμπλήρωμα βιταμίνης B12 Ορμονική υποκατάσταση thyrormone
Αντικειμενική εξέταση Ασθενής σε απίσχναση Θ:37,6, ΑΠ:100/65, Σφ:95/min Έντονη ωχρότητα Μικροκηλιδώδες εξάνθημα κορμού και κάτω άκρων Αρθρώσεις ελεύθερες χωρίς δυσκαμψία και υγρό- αναφερόμενος πόνος χωρίς στοιχεία φλεγμονής S1/S2 ευκρινείς με ολοσυστολικό φύσημα Φυσιολογικό αναπνευστικό α.ψ
Αντικειμενική εξέταση Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη επώδυνη στον δεξιό λαγόνιο βόθρο Εντερικοί ήχοι παρόντες Ηπατοσπληνομεγαλία Λοιπά συστήματα χωρίς αξιόλογα παθολογικά ευρήματα
Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: WBC: 3.10 10 9 /L (Π/ 70.0%, Λ/20.3%, Μ/4.7%, Η/1.8%, Β/ 0.6%),PLT: 91 10 3 /ul, Hb: 6,5 gr/dl, ΔΕΚ:2,3% Περιφερικό επίχρισμα: υποχρωμία, μικροκυττάρωση, ανισοχρωμία, ποικιλοκυτταρωση, δίμορφος πληθυσμός, μικροσφαιροκύτταρα, σχιστοκύτταρα. Βιοχημικός έλεγχος: Cr:4.72 BUN:85, ολική χολερυθρίνη:3.60 γ-gt :272 SGOT: 142 SGPT: 112 LDH: 210 Γενική ούρων: αιματουρία:++ λευκωματουρία: 2.5gr Φερριτίνη :7300 CRP:121 Ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος/ούρων και κοπράνων
Υπερηχο κοιλίας: Σπληνομεγαλία:21cm Ηπατομεγαλία:18cm/22cm Πολλαπλούς μεσεντέριους λεμφαδένες Μέγιστης διαμέτρου 2 cm, με συνοδό Λεπτυνση του μεσεντέριου τοιχώματος. Μικρή ποσότητα ελεύθερου υγρού στον δουγλάσειο
Εστάλη ιολογικός έλεγχος για :CMV,EBV, HSV1-2,VZV Και συμπληρωματικός έλεγχος για Coxsackievirus A B, Echovirus,Enterovirus Yersinia, ParvoB19 Χορήγηση εφάπαξ 2gr ceftriaxone Συστάσεις για παρακολούθηση κατ οικον εν αναμονή των αιμοκαλλιεργειών, και λοιπών καλλιεργειών
48 ώρες αργότερα. Επάνοδος για προγραμματισμένη μετάγγιση Απύρετη Ύφεση του εξανθήματος Επίταση της μεταναστευτικής αρθρίτιδας Συνεχίζονται οι διαρροϊκές κενώσεις 3-5/ημέρα
Εργαστηριακός έλεγχος Αιμοκαλλίεργειες: αρνητικές Καλλιέργειες κοπράνων: χωρίς ανάπτυξη παθογόνων και για Cl.difficile Καλλίεργεια ούρων: στείρα CRP: 210 Ιολογικός έλεγχος: CMV IgG(+) EBV IgG(+), HSV 1-2,VZV: IgG(+)
Διάγνωση IgA IgG YopM (2a) Θετικό Θετικό YopH (2b) Lor V Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό αρνητικό Yop D(4a) Θετικό Θετικό YopN(4b) Αρνητικό Αρνητικό YopP(30) Αρνητικό Αρνητικό Είναι Yersinia? YopE(5) Αρνητικό Αρνητικό
Έναρξη σιπροφλοξασίνης 500 mg χ 2 για 10 ημέρες
Το γένος Yersinia περιλαμβάνει 11 είδη, τα τρία εκ των οποίων είναι σημαντικά ανθρώπινα παθογόνα: Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica και Yersinia pseudotuberculosis Το gram αρνητικό βακτήριο Yersinia pestis (γνωστό και ως Pasteurella pestis), ανήκει στην οικογένεια των Εντεροβακτηρίων και είναι αναερόβιο που μολύνει ανθρώπους αλλά και ζώα. Η λοίμωξη από Yersinia pestis μπορεί να είναι πνευμονικής εντόπισης, να εξελιχθεί σε σηψαιμία ή να εκδηλωθεί με τις φοβερές βουβωνικές πλάκες ΠΑΝΏΛΗ.
Ολες οι μορφές έχουν ενοχοποιηθεί για πολύ μεγάλα ποσοστά θνησιμότητας σε περιόδους επιδημίας, όπως ο περίφημος Μαύρος Θάνατος (Black Death), που προκάλεσε την απώλεια τουλάχιστον του ενός τρίτου του πληθυσμού της Ευρώπης το 1350 μ.χ.
Πρόσφατα η Yersinia pestis έχει αποκτήσει και πάλι ενδιαφέρον, καθώς μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βιολογικό όπλο και έχει ταξινομηθεί στην κατηγορία "Α" των παθογόνων από το CDC (Center for Disease Control- Αμερικανικό κέντρο ελέγχου λοιμωδών νοσημάτων) για πιθανή επιλογή του σε τρομοκρατικές ενέργειες.
Ειδη υερσινίων Τα σπουδαιότερα απο άποψη Κλινικης Μικροβιολογίας εκ των 7 σημαντικότερων ειδων υερσινίων ειναι: Η Yersinia pestis Η Yersinia pseudotuberculosis και Η Yersinia enterocolitica. Το τυπικό είδος του γένους είναι η Yersinia enterocolitica
Επιδημιολογία Ο CDC υπολογίζει πως η Y. enterocolitica προκαλεί νόσηση σε 117,000 άτομα 640 χρήζουν νοσοκομειακής περίθαλψης, 35 θάνατοι στις ΗΠΑ ανα έτος.
ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗ Περιβάλλον: δίκτυο ύδρευσης-λίμνες-ρυάκια Ζώα: χοίρος- βοοειδή-πρόβατα-σκύλος Τρόφιμα: γάλα-κρέας-ψάρια-λαχανικά-μη χλωριωμένο νερό Άνθρωπος:μετάγγιση αίματος( πειραματικά, αποδείκτηκε ο,τι η υερσίνια κολλημένη στα ερυθρά αιμοσφαίρια διατηρείται στους 4 C για 60 ημέρες).
Εισέρχονται στην πεπτική οδο και επιβιώνουν σε χαμηλή οξύτητα του στομάχου Μέσω ειδικών πρωτεϊνών προσκολλώνται στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων του λεπτού εντέρου Ενδοκύττωση των βακτηρίων στο εσωτερικό των ευκαρυωτικών κυττάρων Εμφάνιση τοπικής φλεγμονής Εντερικές διαταραχές
Yersinia Enterocolitica ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Gram αρνητικά μικρά κοκκοβακτηρίδια Διατάσσεται σε μικρούς σωρούς, κοντές αλυσίδες ή μοναχικά Είναι αερόβιο και προαιρετικά αναερόβιο Μερικά εχουν βλεφαρίδες Κινούνται σε θερμοκρασία <30 C Διασπούν τη γλυκόζη, μαννιτόλη και άλλα σάκχαρα χωρίς την παραγωγή αερίου Δεν διασπουν την ουρία Καταλαση (+), οξειδάση ( -) Δεν ζυμώνουν τη λακτόζη. Απαραίτητος ο σίδηρος για την ανάπτυξη
Εργαστηριακή διάγνωση Α) ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΤΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ Β) ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΟΡΟΤΥΠΟΙ Γ) ΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Α.ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ (κόπρανα, αίμα, πύο κ.α) Η υερσίνια αναπτυσσεται στα κοινά θρεπτικά υλικά οπως: MacConkey σε 48H δίνει αποικίες άχρωμες σαν τις αποικίες της Σαλμονέλλας,αλλά είναι σχεδόν αδιόρατες το πρωτο 24H. SS agar CIN agar στο πρώτο 24H βλέπουμε αποικίες μικρές διαφανείς με μαύρισμα στο κέντρο αλλα μετα 48H,στούς 22-25 C, οι αποικίες ειναι σαφώς ρόζ μαύρες με λεπτή ζώνη διαυγή περιβαλλόμενη απο ζώνη θόλερή λόγω καθιζήσεως της χολής.
CIN agar Yersinia Enterocolitica
Α.ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ (κόπρανα, αίμα, πύο κ.α) CRMOX (Congo, red, magnesium, oxalate) με ερυθρό του Κονγκό δίνει αποικίες κόκκινες. Το συγκεκριμένο υλικό χρησιμοποιείται για τον διαχωρισμό των παθογόνων οροτύπων της Y. enterocolitica απο τους μή παθογόνους οροτύπους και τα άλλα είδη των υερσινιών. Τέλος, το εργαστήριο καλείται για την βιοχημική ταυτοποίηση του είδους με την τελική δοκιμη με API 20E.
B. ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΟΡΟΤΥΠΟΙ Οι υερσίνιες διαθέτουν πολυσυνθετικές ομάδες υδατανθράκων και πρωτεινικών αντιγόνων στο κυτταρικό τοίχωμα, την εξωτερική μεμβρανη και τις βλεφαρίδες. Το σημαντικό Ο αντιγόνο είναι λιποσακχαριδικό και παρουσιάζει αντιγονικότητα στα διάφορα στελέχη. Εχουν διαχωριστεί 37 Ο ορότυποι. Το βλεφαριδικό Η αντιγόνο είναι πρωτεινικό και έχουν διαχωριστεί 18 Η-τύποι. Οι συχνότεροι παθογόνοι ορότυποι της Y. enterocolitica είναι για την Ευρώπη οι : Ο:3, Ο:9,Ο:5. για τις ΗΠΑ και χώρες Απω Ανατολής οι: Ο:8, Ο:13, Ο:20,Ο:21, Ο:18. Πηγή υερσινιών οροτύπου O:3 στην Ευρώπη θεωρούνται οι χοίροι και τα σκυλιά. Στην Ελλάδα επικρατει ο ορότυπος Ο:3 βιότυπος 4 αλλά βρίσκονται και ορότυποι Ο:9.
Η οροτυπία γίνεται: με την μέθοδο της συγκολλητινοαντίδρασης με την χρήση αντί-ο:3 και Ο:9 ορων (Ευρώπη). Με την μέθοδο τού ανοσοφθορισμού πάνω σε υλικό βιοψιών( χρήση αντιορών προς τους παθογόνους Ο-οροτύπους και αντι - ορών προς της εξωτερικής μεμβράνης Με την πλασμιδοτυπία (διαχωρισμός, ταυτοποίηση μή/ή παθογόνων υερσινιών) Ανάλυση του DNA (χρωμοσωμικού και πλασμιδιακού) PCR Δοκιμασία αλυσιδωτης ανίδρασης πολυμεράσης σε νωπά κόπρανα.(ιαπωνία).
Γ.ΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Η ανοσολογική αντίδραση κατα τις υερσινιώσεις είναι έντονη. Επώαση της νόσου 1 εως 10 ημέρες (εμφανίζονται τα αντισώματα) Εκδήλωση της νόσου 1 εως 2 εβδομάδες (υψηλοί τίτλοι αντισωνάτων) Χρόνιες μορφές νόσου 1 εως 2 μήνες (διατηρηση αντισωμάτων) Σπανιότατα διατηρούνται για 1-2 χρόνια
Γ.ΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ορολογικες μεθοδοι ανιχνευσης : 1. Συγκολλητιναντίδραση (τύπου widal) θετικη με τίτλο >1:160 2. Ανοσοενζυμική ELISA 3. Παθητική,έμμεση συγκόληση ερυθρων αιμοσφαιρίων θετική >1:320 4. Σύνδεση συμπληρώματος (ποσοτική και δυσκολη μέθοδος) 5. Ανοσοαποτύπωση (Western blot) εκτελειται σε ειδικα εργαστήρια σε περιπτώσεις αρνητικων καλλιεργειών και ανοσοοροδιαγνωστικών μεθόδων,
Western blot Εργαστηριακή μέθοδος Μοριακής Διαγνωστικής. Ανήκει στις ανοσοαποτυπωτικές τεχνικές. Αποτελεί συνδιασμό ηλεκτροφόρησης, αποτύπωσης του ηλεκτροφορήματος, και ανοσοενζυμικής μεθόδου.
Western blot Στην κλινική Μικροβιολογία χρησιμοποιείται ως μέσο οροδιάγνωσης μικροβιακών λοιμώξεων. Ξεχωρίζει των υπολοίπων κλασικών εργαστηριακών τεχνικών λόγω της υψηλής ευαισθησίας και κυρίως ειδικότητας, οι οποίες οφείλονται στην επεξεργασία πρωτεϊνικών κλασμάτων των μικροργανισμών.
Western blot 1 η Φάση: Λύση του μικροβίου, διαχωρισμός και κατακερματισμός των πρωτεϊνών του σε πολυπεπτίδια διαφόρου μοριακού βάρους και μεγέθους, και παραλαβή αυτών δε ειδικό ρυθμηστικό διάλυμα μεταφοράς (Sodium Dodecyl Sulfate +Bromothymol Blue, Δωδέκυλο Σουλφονικό Νάτριο+Κυανό Βρομοθυμόλης).
Western blot 2 η Φάση: Ηλεκτοφόρηση του νέου διαλύματος από ειδικό πήκτωμα (PolyAcrylamide Gel Electrophoresis, Γέλη Πολυακρυλαμίδης). 3 3 Φάση: Μεταφορά, αποτύπωση, και μονιμοποίηση του ηλεκτροφορήματος σε μεμβράνη στήριξης (Nitrocellulose, Νιτροκυτταρίνη).
Western blot 4 η Φάση: Επαφή των κλασμάτων του πρωτεϊνικού αντιγώνου (Ag) με τον υπό εξέταση ορό του ασθενούς, και, εφόσον στον ορό υπάρχουν αντισώματα (Abs), σχηματισμός ταινιών ανοσοσυμπλεγμάτων. 5 η Φάση: Εντοπισμός, ταυτοποίηση, και αναγνώρηση των ανοσοσφαιρινών Μ (IgM) στο ανοσοσύμπλεγμα, μέσω προσθήκης αντί-igm σφαιρίνης σημασμένης με ένζυμο, και εκτέλεση της ανοσοενζυματικής αντίδρασης.
Western blot Εφόσον ο ορός περιέχει Abs κατά των Ags του μικροβίου, αυτά θα εμφανιστούν σε μορφή ζωνώσεων, η ανάγνωση των οποίων θα γινει συγκριτικά με την εικόνα που παρουσιάζει το στέλεχος αναφοράς του συγκεκριμένου μικροργανισμού.
Western blot Η δοκιμή Western blot χρησιμοποιείται ακόμη για την ταυτοποίηση αγνώστων Ags με γνωστά Abs, την ανίχνευση πρωτεϊνών σε μικτά διαλύματα, και στις αντιδράσεις των πρωτενϊών με άλλες ουσίες.
The sequential stages of the Western blot process. Western blot
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Εντερικές διαταραχές (διάρροια, κοιλιακό άλγος, έμετοι) Ναυτία, πυρετός Οζώδες ερύθημα Κεφαλαλγία, αρθρίτιδα Εκδηλώνεται 2-3 ημέρες μετά την έκθεση στο μικρόβιο Διάρκεια συμπτωμάτων 1-3 εβδομάδες Ιδιαίτερα ευαίσθητες ομάδες:παιδιά και ανοσοκατεσταλμένοι
Η θυσία της σκωληκοειδίτιδας Λόγω εμφάνισης του κοιλιακού άλγους στο δεξιό υπογάστριο /λαγόνιο βόθρο και του χαμηλού πυρετού
Ο ρόλος του σιδήρου στην παθογένεια της λοίμωξης από Yersinia enterocolitica Ειδικοί υποδοχείς στο ίδιο το βακτήριο που συνδέουν τον ελεύθερο σίδηρο Σίδηρος=τροφή για το βακτήριο Οι πολύ υψηλοί κορεσμοί τρανσφερίνης που συνυπάρχουν σε ασθενείς με υπερφόρτωση σιδήρου υπονομεύουν τις βακτηριοστατικές ιδιότητες της λακτοφερρίνης που απελευθερώνεται από τα ουδετερόφιλα Διαταραχές του ανοσολογικού μηχανισμού= ελευθερες ρίζες Άλλοι μηχανισμοί
Έκβαση περιστατικού
10 ημέρες IgA IgG YopM (2a) Θετικό Θετικό YopH (2b) Αρνητικό Αρνητικό Lor V αρνητικό θετικό Yop D(4a) Θετικό Θετικό YopN(4b) Αρνητικό Αρνητικό YopP(30) Αρνητικό Αρνητικό YopE(5) Αρνητικό Αρνητικό
1 μήνα 3 μήνες IgA IgG IgA IgG YopM (2a) θετικό θετικό θετικό θετικό YopH (2b) Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Lor V Αρνητικό θετικό αρνητικο θετικό Yop D(4a) θετικό θετικό θετικό θετικό YopN(4b) Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό YopP(30) Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό YopE(5) Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό
12 μήνες IgA IgG YopM (2a) αρνητικό θετικό YopH (2b) Lor V Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό θετικό Yop D(4a) αρνητικό θετικό YopN(4b) Αρνητικό Αρνητικό YopP(30) Αρνητικό Αρνητικό YopE(5) Αρνητικό Αρνητικό
Έγινε ορθή διαχείριση του περιστατικού?
Δεν εστάλησαν πολλαπλές αιμοκαλλίεργειες προ της έναρξης αντιβίωσης δεν καλύψαμε την χρονική περίοδο της έξαρσης Δεν εστάλησαν πολλαπλές καλλιέργειες κοπράνων Από την ανασκόπηση του ιστορικού : οξύ διαροϊκό σύνδρομο προ 4ετίας Εμπειρική χορήγηση αντιβίωσης
Αντιβιοτικά-θεραπεία Η Yersinia είναι ανθεκτικη σε ολες τις πενικιλλίνες και τις κεφαλοσπορίνες. Ολα τα στελεχη ειναι ευαισθητα στη χλωραφενικόλη. Επίσης ευαισθησια παρατηρείται και στις αμινιγλυκοσίδες. Θεραπευτική επιτυχία είναι η γενταμικίνη και η τεραμυκίνη. Υπάρχουν στελέχη ευαίσθητα στην αμπικιλίνη και σε άλλα β-λακταμικά. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνει χημειοθεραπεία βάσει του αντιβιογράμματος. Αν η διάγνωση τέθηκε απο ορολογικές μεθόδους, χωρίς απομόνωση του μικροβίου, η χημειοθεραπεία θα γίνει βασει γνώσεων της ευαισθησίας των περισσότερων (πρότυπων) στελεχων.
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας