ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΤΡΑΠΕΖΑ: Χειρουργική αντιμετώπιση νόσου Crohn Προεδρείο: Α. Καμπαρούδης, K. Μπαλλάς Επιστημονική Αντιπαράθεση: Πολλαπλές γειτονικές στενώσεις Εκτομή vs Στενωματοπλαστική Δανιήλ Παραμυθιώτης Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ. Α Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης Α.Χ.Ε.Π.Α.
Δανιήλ Παραμυθιώτης Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ.
Επιδημιολογικά δεδομένα στη ν. Crohn Το 19-38% των ασθενών έχουν στενώσεις, συρίγγια ή διάτρηση κατά τη στιγμή της διάγνωσης Το 61-88% των ασθενών θα παρουσιάσουν τα παραπάνω σε πάροδο 20 ετών Πληθυσμιακές μελέτες κοόρτης περιγράφουν κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης μεταξύ 40-71% εντός 10 ετών μετά τη διάγνωση. Ο συνολικός κίνδυνος για 2η χειρουργική παρέμβαση ανέρχεται σε 28,7% Louis E. Epidemiology of the transition from early to late Crohn's disease. Dig Dis. 2012;30:376--379. Peyrin-Biroulet L, et al. The natural history of adult Crohn s disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol 2010;105:289 97. Frolkis AD, et al. Cumulative incidence of second intestinal resection in Crohn s disease: a systematic review and metaanalysis of population-based studies. Am J Gastroenterol 2014;109:1739-1748.
Επιδημιολογικά δεδομένα στη ν. Crohn Τελικός ειλεός τυφλό 40%-50% Νήστιδα 3%-10% Κόλον (Crohn κολίτιδα) 20%-30% Το ποσοστό ασθενών με στενώσεις πιθανώς υποεκτιμάται, καθώς ασθενείς που πάσχουν και από συρίγγια, κατατάσσονται και στις 2 ταξινομήσεις ως πάσχοντες από συρίγγια χωρίς να αναφέρεται η ύπαρξη των στενώσεων. Florian Rieder, et al. Crohn's disease complicated by strictures: a systematic review. Gut 2013; 62: 1072-1084
Παθοφυσιολογία στενώσεων στη ν. Crohn Ενοχοποιούνται 2 κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί: μια φλεγμονώδης κατάσταση η οποία προκαλεί διατοιχωματικές αλλοιώσεις του εντέρου κ οδηγεί σε συρίγγια μια διαδικασία στην οποία συμμετέχουν κυρίως ινοβλάστες κ λείες μυϊκές ίνες, προκαλώντας τελικά την ίνωση κ το σχηματισμό στενώσεων Mege D, Panis Y. Unmet Therapeutic Needs: Focus on Intestinal Fibrosis Surgical Approach: Resection, Strictureplasty and Others. Dig Dis 2017; 35: 38-44 Florian Rieder, et al. Crohn's disease complicated by strictures: a systematic review. Gut 2013; 62: 1072-1084
Εντερικές στενώσεις στη ν. Crohn Η φλεγμονή και στένωση θεωρείται τόσο ισχυρή σαν αυτής της συγκόλλησης
Μέθοδοι επεμβατικής αντιμετώπισης στενώσεων Ενδοσκοπική διαστολή Εκτομή και αναστόμωση Στενωματοπλαστική
Έκταση εντερεκτομής στη ν. Crohn Δεν απαιτείται εκτεταμμένο όριο εκτομής επί υγιών ορίων (> 2cm) καθώς αφ ενός δεν προσφέρει ελαττωμένο ποσοστό υποτροπών κ αφ ετέρου διασώζεται μήκος εντέρου Fazio VW, et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn s disease in the small bowel. A randomised controlled trial. Ann Surg 1996;224: 563 71. Για την εκτίμηση των ορίων εκτομής χρήσιμη είναι η δοκιμασία του αντιτακτού προς το δείκτη αντίχειρα Το πρόβλημα με αυτή η προσέγγιση προκύπτει όταν εκτελούνται πολλαπλές εκτομές που οδηγούν τελικά στην ανάπτυξη συνδρόμου βραχέος εντέρου Florian Rieder, et al. Crohn's disease complicated by strictures: a systematic review. Gut 2013; 62: 1072-1084
Αντενδείξεις στενωματοπλαστικής σηπτικός ασθενής παρουσία αποστήματος ή φλέγμονος διάτρηση με διάχυτη περιτονίτιδα υποψία Ca υπολευκωματιναιμία πιθανότητα τάσης στη γραμμή συρραφής της στενωματοπλαστικής διενέργεια στενωματοπλαστικής δίπλα σε τμήμα εντέρου το οποίο απαιτεί εκτομή πτωχή θρεπτική κατάσταση απειρία χειρουργού Ambe R, Campbell L & Cagir. A Comprehensive Review of Strictureplasty Techniques in Crohn s Disease: Types, Indications, Comparisons, and Safety B. J Gastrointest Surg 2012; 16: 209-217
Σύγκριση: Εντερεκτομή vs Στενωματοπλαστική Έκβαση υποτροπή 688 CD ασθενείς Στενωματοπλαστική n= 311, 45% Εντερεκτομή n= 377, 55% (με ή χωρίς στενωματοπλαστική)
Συνδυασμός-Εντερεκτομής Στενωματοπλαστικής
Σύγκριση: Εντερεκτομή vs Στενωματοπλαστική Reese GE,. Tekkis PP, et al. Strictureplasty vs resection in small bowel Crohn's disease: an evaluation of short-term outcomes and recurrence. Colorectal Dis. 2007; 9: 686-694. Η στενωματοπλαστική συνοδεύονταν από τάση για περισσότερες χειρουργικές υποτροπές συγκρινόμενη με την εκτομή, όχι όμως στατιστικά σημαντική (OR ¼ 1,36, 95% CI: 0,96-1,93, Ρ = 0,09).
Σύγκριση: Εντερεκτομή vs Στενωματοπλαστική Reese GE,. Tekkis PP, et al. Strictureplasty vs resection in small bowel Crohn's disease: an evaluation of short-term outcomes and recurrence. Colorectal Dis. 2007; 9: 686-694. Οι ασθενείς με στενωματοπλαστική μόνο είχαν σημαντική διαφορά Recurrence-free survival σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβάλλονται και σε ταυτόχρονη εκτομή (αναλογία κινδύνου-hazard ratio =1,08, P= 0,01).
Σύγκριση: Εντερεκτομή vs Στενωματοπλαστική ArchSurg2017;402:1071-1078. Μεταξύ 1986-2011 110 CD ασθενείς Στενωματοπλαστική n= 29 26,4% Εντερεκτομή n= 30, 27,3% Συνδυασμός n=51 46,3%
Σύγκριση: Εντερεκτομή vs Στενωματοπλαστική Συχνότερα χρησιμοποιούμενη επέμβαση είναι ο συνδυασμός τους Δεν βρέθηκαν διαφορές στην χειρουργική υποτροπή ή στην συνολική υποτροπή. Οι χειρουργικές επιλογές, πρέπει να επιλέγονται κατά περίπτωση, ανάλογα με το μήκος και τον αριθμό των στενώσεων, την έκταση της νόσου, τον βαθμό της φλεγμονής του εντερικού τοιχώματος ή την ύπαρξη προηγούμενης εκτομής. Tonelli F, et al.results of surgical treatment for jejunal Crohn's disease:choice between resection, strictureplasty and combined treatment.langenbecks ArchSurg2017;402:1071-1078.
13 % (142 /1.057) των ασθενών ανέπτυξαν επιπλοκές. Σηπτικές επιπλοκές (διαρροή αναστόμωσης, συρίγγιο και απόστημα) παρατηρήθηκε σε 39 ασθενείς (4%), Από τους οποίους 17 (44%) χρειάστηκε λαπαροτομία για τη σήψη Στο 78% των ασθενών, οι σηπτικές επιπλοκές σχετίζονταν με την στενωματοπλαστική Επιπλοκές στενωματοπλαστικής
Στενωματοπλαστική και υποτροπή 339 στενωματοπλαστικές-88 ασθενείς
Στενωματοπλαστική και υποτροπή 5 ετή υποτροπή που απαίτησε επανεπέμβαση: 14% < 8 στενωματοπλαστικές vs 31% >8 στενωματοπλαστικές (p=0,01) 14% < 4 στενωματοπλαστικές vs 33% >4 στενωματοπλαστικές (p<0,01)
Στενωματοπλαστική και επιπλεγμένη νόσος Ο κίνδυνος της ανάπτυξης διάτρησης αυξάνεται από: 20% σε 5 χρόνια σε 70% σε 20 χρόνια μετά τη διάγνωση. Ως εκ τούτου, είναι πιθανό ότι το διατηρημένο και νοσούν τμήμα, μετά στενωματοπλαστική, θα μπορούσε να αποτελέσει περιοχή μελλοντικής διάτρησης Cosnes J, et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8(4):244 250
Στενωματοπλαστική και Καρκίνος Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνωματος στη νόσο Crohn δεν είναι υψηλή Πάντα υπάρχει η πιθανότητα να παραβλεφθεί μια κακοήθεια ή δυσπλασία στην περιοχή της στενωματοπλαστικής Πολλοί συνιστούν βιοψία σε κάθε έλκος του βλεννογόνου στην περιοχή της στενωματοπλαστικής Το θέμα της βιοψίας ως ρουτίνα παραμένει αμφιλεγόμενο Yamamoto T, Fazio VW, Tekkis PP. Safety and efficacy of strictureplasty for Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2007;50(11):1968-86. Review.
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ν. Crohn Ιδανική ένδειξη για λαπαροσκοπική, καθώς δεν απαιτεί λεμφαδενεκτομή και εκτεταμένη εκτομή μεσεντερίου. Ο φλεγμονώδεις αλλοιώσεις και η ευθραυστότητα του εντέρου/μεσεντερίου, απαιτούν υψηλό επίπεδο εμπειρίας. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες. Υπάρχουν μόνο συγκριτικές μελέτες. Tavernier M, et al. Laparoscopic surgery for complex Crohn's disease. J Visc Surg. 2013;150(6):389-93.
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ν. Crohn Παρά την περιορισμένη διαθέσιμη εμπειρία από τη βιβλιογραφία επιβεβαιώνεται ότι η λαπαροσκοπική προσέγγιση στην ν. Crohn είναι εφικτή και ασφαλής στα χέρια έμπειρων χειρούργων IBD με εμπειρία στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την επιβεβαίωση αυτών των αποτελεσμάτων
Σε ειλεοκολική ή ειλεοορθική αναστόμωση: Συνιστάται είτε ενδοσκοπική διαστολή είτε εντερεκτομή Οι κατευθυντήριες γραμμές της EPACT II Λεπτό έντερο: Στένωση > 7 cm προτιμάται πρωτίστως η εντερεκτομή και έπεται η στενωματοπλαστική Παχύ έντερο: Σε στενώσεις > 7cm ξεκάθαρη σύσταση για εντερεκτομή, ενώ η στενωματοπλαστική κρίνεται αμφίβολης αξίας.
Η Στενωματοπλαστική διαχρονικά Η εντερεκτομή συνεχίζει να είναι η δημοφιλέστερη μέθοδος στις ΗΠΑ. Το ποσοστό στενωματοπλαστικών φαίνεται να μειώνεται στο πέρασμα του χρόνου (<2-3%) Πιθανός παράγοντας είναι ότι η στενωματοπλαστική εκτελείται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα Οι προηγμένες ιατρικές θεραπείες μεταβάλλουν την φλεγμονώδη αντίδραση που τελικά οδηγεί σε χρόνια ινώδη στένωση Geltzeiler CB, et al. Strictureplasty for Treatment of Crohn s Disease: an ACS-NSQIP Database Analysis. J Gastrointest Surg 2015; 19: 905-910
Ασθενείς που απαιτούν επέμβαση για νόσο στη νήστιδα, τον εγγύς ή τελικό ειλεό κ την ειλεοτυφλική περιοχή, πρέπει να υποβάλλονται σε εντερεκτομή, εφόσον δεν υφίσταται κίνδυνος πρόκλησης συνδρόμου βραχέος εντέρου. Ισχυρού βαθμού σύσταση, βασιζόμενη σε μέτριας ποιότητας αποδείξεις, IB Ασθενείς με νόσο του παχέος εντέρου χωρίς συμμετοχή του ορθού, αντιμετωπίζονται είτε με τμηματική εκτομή για τοπική νόσο, είτε με ολική κολεκτομή για πιο εκτεταμμένη νόσο. Ισχυρού βαθμού σύσταση, βασιζόμενη σε μέτριας ποιότητας αποδείξεις, lb
Κατευθυντήριες οδηγίες Σε πολλαπλές στενώσεις σε βραχύ τμήμα του εντέρου και όταν το εναπομείναν μήκος επαρκεί, η εντερεκτομή είναι προτιμητέα έναντι της στενωματοπλαστικής Υπάρχουν ολοένα και αυξανόμενες ενδείξεις ότι οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, παρουσιάζουν πλεονεκτήματα έναντι των λαπαροτομιών Μεγαλύτερη σημασία έχει η επίτευξη ευρείας διαμέτρου αναστόμωσης, παρά η τεχνική με την οποία αυτή θα επιτευχθεί
ΕΠΙΛΟΓΟΣ Σαφέστατα υπάρχουν δυσκολίες στην σύγκριση των αποτελεσμάτων της εκτομής και της στενωματοπλαστικής (λόγω έκτασης της νόσου και ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση) Η εκτομή συνήθως εκτελείται κατά την πρώτη επέμβαση και συχνά για διάτρηση, ενώ η στενωματοπλαστική προτιμάται σε ασθενείς με βραχύ έντερο και ινωτική νόσο Η διενέργεια στενωματοπλαστικής φαίνεται να μειώνεται στο πέρασμα του χρόνου και να αυξάνεται ο συνδυασμός Η στενωματοπλαστική διατηρεί, μετεγχειρητικά, θέσεις με πιθανά ενεργή νόσο Η διατήρηση μιας χρόνιας φλεγμονής με στενωματοπλαστική μπορεί να οδηγήσει σε νεοπλασίες, που πρέπει να υποπτεύονται σε κάθε έντονη πάχυνση του εντερικού τοιχώματος
ΕΠΙΛΟΓΟΣ Οργανωμένο, εξειδικευμένο, χειρουργικό τμήμα (γαστρεντερολόγο, χειρουργό, ακτινολόγο) Καλή γνώση των διαφόρων τεχνικών και ευελιξία στην εφαρμογή τους καθώς η εντερεκτομή κ η στενωματοπλαστική δεν αποτελούν αντικρουόμενες θεραπευτικές επιλογές, αλλά αλληλοσυμπληρούμενες. Ο θεράπων χειρουργός οφείλει να εξατομικεύει την προσφερόμενη αντιμετώπιση ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ασθενή Υπομονή και Επιμονή τόσο από τον ασθενή, όσο και από τον χειρουργό
Ευχαριστώ