مقاله پژوهشي مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع 2 1 محسن جوادزاده نورمحمد بخشاني آيدا افغاني تحت درمان با فنوباربيتال و فنيتويين.1.2. مقدمه استاديار بيماريهاي اعصاب كودكان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي دانشيار روانشناسي باليني دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني زاهدان پزشك عمومي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني زاهدان چكيده زمينه و هدف: استفاده از فنوباربيتال در درمان تشنج كودكان با توجه به مشكلات رفتاري گزارش شده ناشي از آن مورد بحث است و مصرف آن با وجود داروهاي جديدتر رو به كاهش گذاشته است. هدف از اين مطالعه بررسي فراواني مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال در مقايسه با كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنيتويين ميباشد. مواد و روشكار: در اين مطالعه مورد-شاهدي كه در نيمهي دوم سال 85 در شهرستان زاهدان انجام شد تعداد 9 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال و 5 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنيتويين در سنين -2 1 سال كه حداقل بهمدت دو ماه داروي مورد نظر را دريافت كرده بودند به روش متوالي انتخاب شدند. در سني زير 6 سال با پرسشنامه طراحي شده و در 6-1 سال با پرسشنامه راترفرم اطلاعات از والدين بيماران اخذ گرديد. فنيتويين يافتهها: نتايج مطالعه نشان داد در كودكان زير 6 سال مشكلات رفتاري بارز در فنوباربيتال عبارتند از: بيقراري عدم توجه نافرماني خستگي و در عبارتند از: تحريكپذيري بيقراري و تغييرات الگوي خواب. مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع 6-1 ساله در 58/ درصد كودكان فنوباربيتال و 5/8 درصد فنيتويين وجود داشت. نتيجهگيري: با توجه به نتايج مطالعه شيوع مشكلات رفتاري در فنوباربيتال در مقايسه با فنيتويين تفاوت قابل ملاحظهاي نداشت بنابراين با توجه به شيوع بالاتر از نرمال مشكلات رفتاري در فنيتويين بهنظر ميرسد فنوباربيتال همچنان ميتواند در بسياري موارد بهعنوان داروي مناسب انتخاب شود. [م ت ع پ ز [60-6:(5)12 كليدواژهها: فنوباربيتال فنيتويين كودكان صرع درمان مشكلات رفتاري فنوباربيتال يكي از قديميترين كم عارضهترين و ارزانترين داروهاي مورد استفاده در درمان اختلالات تشنجي ميباشد. اين دارو توسط WHO به عنوان خط اول درمان براي تشنجهاي تونيك كلونيك ژنرال و پارشيل در 1 2 كشورهاي در حال توسعه معرفي ميشود. با اين وجود استفاده از فنوباربيتال براي تشنج كودكان با توجه به مشكلات رفتاري گزارش شده مورد بحث است و مصرف آن در كشورهاي توسعه يافته با وجود داروهاي جديدتري كه بر عملكرد رفتاري تا ثير كمتري دارند رو به كاهش گذاشته است. با اين وجود هنگامي كه ساير داروها به علت عوارض جدي خوني و كبدي ممنوعيت دارند يا هنگامي كه قيمت دارو اهميت پيدا ميكند همچنان 2 فنوباربيتال ميتواند تنها داروي خط اول درمان باشد. در مطالعهاي كه در سال 1996 در مناطق روستايي هندوستان در كودكان مبتلا به صرع 2-18 سال انجام شد مقايسه تحت درمان با فنوباربيتال و تحت درمان با فنيتويين نشان داد ميزان شيوع مشكلات رفتاري در دو تفاوت قابل ملاحظهاي ندارد و در هر حدود 0 درصد ذكر شد و مشكلات رفتاري در كودكان زير پنج سال در دخترها و در كودكان دچار آسيب مغزي بيشتر بود. مشكلات رفتاري كه به عنوان عارضه جانبي فنوباربيتال مطرح ميشود شامل بيشفعالي رفتار تهاجمي عدم توجه و بيقراري ميباشد. مشكلات رفتاري در 20-50 درصد كودكان مبتلا به تشنج ناشي از تب كه فنوباربيتال دريافت ميكنند گزارش شده و منجر به قطع درمان در 20-0 درصد آنها ميگردد. درسال Sylvia 1995 و همكارانش در يك مطالعه نشان دادند 60 درصد كودكاني كه جهت درمان تشنج ژنراليزه تونيك كلونيك يا تشنج پارشيل فنوباربيتال دريافت ميكنند دچار مشكلات رفتاري شده كه منجر به قطع دارو ميشود و اين در حالياست كه عوارض جانبي غيرقابل قبول در 5 مورد فنيتويين كاربامازپين و والپروات سديم -9 درصد گزارش شد. شيوع مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع دو برابر بيشتر از كودكان مبتلا به بيماريهاي مزمني است كه سيستم عصبي مركزي را درگير نميكنند 6-9 و چهار برابر بيشتر از كودكان سالم است. با توجه به نبود مطالعه مشابه در ايران و با در نظر گرفتن شرايط اجتماعي اقتصادي و مشكلات موجود در پيگيري بيماران در استان سيستان و بلوچستان اين مطالعه باهدف بررسي ميزان شيوع مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال و مقايسه آن با كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنيتويين انجام گرفت. تاريخ دريافت مقاله: 89/1/2 تاريخ پذيرش مقاله: 89//2 روشكار اين مطالعه تحليلي از نوع مقايسهاي مورد- شاهدي در پاي يز و زمستان سال 85 بر روي 7 كودك مبتلا به صرع مراجعه كننده به بيمارستان علي اصغر(ع) زاهدان انجام شد. تعداد 9 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال و 5 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فني تويين در سنين 2-1 سال كه حداقل بهمدت دو ماه داروي مورد نظر را دريافت كرده بودند email:shahram60@gmail.com 60 آدرس نويسنده مسي ول: دانشكده پزشكي دانشگاه شهيد بهشتي كودكان
مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع محسن جوادزاده و همكاران به روش نمونهگيري متوالي انتخاب شدند. همه اين كودكان قبل از ورود به مطالعه به دليل حملات تشنج تحت درمان قرار گرفته بودند. معيارهاي ورود به مطالعه شامل ابتلا به تشنج از نوع تونيك-كلونيك ژنراليزه حداقل 2 ماه مصرف داروي مورد نظر درمان تك دارويي صرع عدم ابتلا به سندرمهاي صرعي پيشرونده يا مقاوم به درمان و عدم مصرف داروي ديگر بودند. لازم به ذكر است ابتلا به عقبماندگي ذهني اختلال نقص توجه بيش فعالي و بيماريهاي مزمن نظير آسم و ديابت معيارهاي خروج از مطالعه را تشكيل ميدادند. تعداد افراد لازم براي انجام مطالعه پس از مشاوره با متخصص آمار حداقل 5 نفر در هر تعيين شد. پس از كسب رضايت آگاهانه از والدين كودكان و توضيح در مورد محرمانه باقي ماندن اطلاعات حاصل از مطالعه از آنان درخواست شد پرسشنامه را براساس تغييرات رفتاري ايجاد شده در كودك پس از شروع درمان مورد نظر تكميل نمايند. در صورت نياز توضيحات مختصر و لازم در ارتباط با هر پرسش داده شد. براي تعيين مشكلات رفتاري در كودكان بالاي 6 سال از پرسشنامه راترفرم والدين و براي كودكان كمتر از 6 سال از پرسشنامه طراحي شده براساس پرسشنامه راترفرم و ساير پرسشنامههاي معتبر استفاده شد. اعتبار اين پرسشنامه توسط ي از متخصصين روانشناسي باليني و روانپزشكي مورد تا ييد قرار گرفته است. اطلاعات بهدست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS-11 و روشهاي آمار توصيفي و تحليلي (آزمون 2 χ) مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. در پرسشنامه راترفرم امتياز بالاتر از 1 مشخص كننده مشكلات رفتاري كودك است. در پرسشنامه طراحي شده براي كودكان زير شش سال شانزده متغير مربوط به مشكلات رفتاري در دو دارويي مورد مقايسه قرار گرفت. فنوباربيتال با دوز -5mg/Kg و فنيتويين با دوز 5-7 mg/kg در دو دوز منقسم تجويز شدند. والدين در مورد نحوه مصرف دارو آموزش كافي دريافت كردند بهخصوص فنيتويين كه اساس كار با تكان دادن سرم و آمپول ميباشد. سطح سرمي داروها يكماه بعد از شروع چك ميشد و كساني كه سطح سرمي قابل قبول نداشتند بهعنوان موارد عدم استفاده درست داروها كنار گذاشته ميشدند. حداقل دو ماه بعد از شروع درمان افراد با پرسشنامههاي مورد نظر ارزيابي ميشدند. يافتهها از مجموع 5 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنيتويين 62/9 درصد كمتر از 6 سال بودند و 7/1 درصد در سنين 6-1 سال قرار داشتند و از مجموع 9 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال 69/2 درصد كمتر از 6 سال و 0/8 درصد سن 6-1 سال داشتند( جدول 1 ). سن جدول 1 : توزيع فراواني سني جمعيت مورد مطالعه بر حسب نوع دارو فنوباربتيال فني تويين ميانگين سني جمعيت مورد مطالعه دركودكان مبتلا به صرع زير 6 سال در فنوباربيتال سال و ماه و در فنيتويين سال و 9 ماه بود و ميانگين سني جمعيت مورد مطالعه در كودكان 6-1 در فنوباربيتال 8 سال و در فنيتويين 7 سال و 6 ماه بود. از مجموع 9 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال 5/8 درصد كودكان پسر و 6/2 درصد كودكان دختر بودند. از مجموع 5 كودك مبتلا به صرع تحت درمان با فنيتويين 60 درصد پسر و 0 درصد دختر بودند (جدول 2 ). جدول 2 : توزيع فراواني جنسي جمعيت مورد مطالعه بر حسب نوع دارو جنس پسر دختر تعداد كل فنوباربيتال فني تويين 21 (60%) 1 (0%) 5 (100%) 21 (5/8%) 18 (6/2%) 9 (100%) از مجموع 9 كودك تحت درمان با فنوباربيتال 25 درصد كودكان دچار مشكلات رفتاري شدند كه منجر به قطع و تعويض دارو گرديد. تغييرات الگوي خواب تحريكپذيري اشكال در ارتباط با ديگران نگراني غمگيني پرش و انقباض غير ارادي عضلات و بازگشت به رفتارهاي دورههاي قبلي كودكي در دو تفاوت قابل ملاحظهاي نداشت (0/05<p). در اين مطالعه مشكلات رفتاري بارز در كودكان زير 6 سال تحت درمان با فنوباربيتال شامل بيقراري عدم توجه و اشكال در تمركز و نافرماني بود (جدول ). مشكل رفتاري تغييرات خواب بي اشتهايي خستگي بي قراري اختلال در تمركز تحريك پذيري جدول : فراواني مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع اشكال در ارتباط با ديگران نگراني غمگيني پرش و انقباض غير ارادي عضلات چسبيدن به مادر نافرماني شكايات جسمي ترس از تنهايي اشكال در تكلم بازگشت به رفتارهاي دورههاي قبلي كودكي فنوباربيتال تعداد (درصد) فنيتوي ين تعداد (درصد ( p 0 /7 0 /00 0 /299 0 /159 0 /222 0 /85 0 /928 0 /709 0 /7 > 0/999 0 /595 0 /096 0 /662 0 /602 0 /07 > 0/999 6 (27/2%) 12 (0/9%) 1 (6/6%) 16 (72/7%) 6 (27/%) 12 (5/5%) 1 (7/%) 9 (0/9%) 8 (6/%) (1/6%) 6 (27/%) 6 (27/%) 1 (7/%) 19 (70/%) 18 (66/7%) 22 (81/%) 20 (7/1%) 21 (77/8%) 7 (25/9%) 15 (55/6%) 2 (7/%) 8 (29/6%) 2 (7/%) 5 (18/5%) 1 (7/2%) 1 (7/2%) 22 (62/9%) 1 (7/1%) 5 (100%) 27 (69/2%) 12 (0/8%) 9 (100%) <6 6-1 تعداد كل 61
مجله تحقيقات علوم پزشكي زاهدان دوره 12 شماره 5 از ميان متغييرهاي مورد بررسي در زير 6 سال (تغييرات الگوي خواب بياشتهايي خستگي بيقراري اشكال در تمركز و بيتوجهي تحريكپذيري اشكال در ارتباط با ديگران نگراني غمگيني پرش و انقباض عضلات چسبيدن و وابستگي زياد به مادر نافرماني شكايتهاي جسمي ترس از تاريكي و تنهايي اشكال در تكلم بازگشت به رفتارهاي دورههاي قبلي كودكي) بياشتهايي خستگي بيقراري اشكال در تمركز و بيتوجهي و نافرماني در تحت درمان با فنوباربيتال درصد بيشتري را نسبت به فنيتويين به خود اختصاص ميدادند. چسبيدن و وابستگي بيش از اندازه به مادر شكايتهاي جسمي و اشكال در تكلم در تحت درمان با فنيتويين در كودكان زير 6 سال نسبت به همين در كودكان تحت درمان با فنوباربيتال بارزتر بود. از مجموع 12 كودك تحت درمان با فنوباربيتال در سنين 6-1 سال 58/ درصد كودكان (7 نفر) بر اساس پرسشنامه راترفرم با نمره بالاي 1 مشكلات رفتاري داشتند و از مجموع 1 كودك تحت درمان با فنيتويين در سنين 6-1 سال 5/8 درصد (7 نفر) بر اساس پرسشنامه راترفرم مشكلات رفتاري داشتند. بحث اين مطالعه به منظور مقايسه فراواني مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنو باربيتال با كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنيتويين در سنين 2-1 سال انجام گرفت. سني زير 6 سال با پرسشنامه طراحي شده و سني 6-1 سال با پرسشنامه راترفرم والدين مورد بررسي قرارگرفتند. از ميان متغيرهاي مورد بررسي در تحت بررسي زير 6 سال (تغييرات الگوي خواب بياشتهايي خستگي بيقراري اشكال در تمركز و بيتوجهي تحريكپذيري اشكال در ارتباط با ديگران نگراني غمگيني پرش و انقباض عضلات چسبيدن و وابستگي زياد به مادر نافرماني شكايتهاي جسمي ترس از تاريكي و تنهايي اشكال در تكلم بازگشت به رفتارهاي دورههاي قبلي كودكي) بياشتهايي خستگي بيقراري اشكال در تمركز و بيتوجهي و نافرماني در كودكان مبتلا به صرع زير 6 سال تحت درمان با فنوباربيتال درصد بيشتري را نسبت به فنيتويين به خود اختصاص ميدادند. چسبيدن و وابستگي بيش از اندازه به مادر شكايتهاي جسمي و اشكال در تكلم در تحت درمان با فنيتويين در كودكان زير 6 سال نسبت به همين در كودكان تحت درمان با فنوباربيتال بارزتر بود. تغييرات الگوي خواب تحريكپذيري اشكال در ارتباط با ديگران نگراني غمگيني پرش و انقباض غيرارادي عضلات و بازگشت به رفتارهاي دورههاي قبلي كودكي در دو تفاوت قابل ملاحظهاي نداشت (0/05<p). مشكلات رفتاري بارز در كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال بيشفعالي رفتار تهاجمي و عدم توجه ذكر شده است. در اين مطالعه نيز مشكلات رفتاري بارز در كودكان زير 6 سال تحت درمان با فنوباربيتال شامل بيقراري عدم توجه و اشكال در تمركز و نافرماني بود. از ديگر يافتههاي قابل توجه كه در ساير متون كمتر به آن اشاره شده ميتوان به اين نكته اشاره كرد كه بياشتهايي كم خوراكي در كودكان زير 6 سال تحت درمان با فنوباربيتال به طور آشكاري (70/%) بيشتر از تحت درمان با فنيتويين بود. همچنين اشكال در تكلم در كودكان زير 6 سال تحت درمان با فنيتويين در مقايسه با تحت درمان با فنوباربيتال بارزتر بود (27/% در مقابل /7% ). در كودكان بزرگتر و مساوي 6-1 سال كه با پرسشنامه راترفرم مورد بررسي قرار گرفتند مشكلات رفتاري در 58/ درصد كودكان تحت درمان با فنوباربيتال و 5/8 درصد كودكان تحت درمان با فنيتويين حاصل شد كه تفاوت ميان دو قابل ملاحظه نبود ( p=0/9 ).در مطالعه انجام شده در هندوستان شيوع اختلال رفتاري در هر دو كودكان مبتلا به صرع تحت درمان دارويي ( فنوباربيتال و فنيتويين) حدود 0 درصد گزارش شده و تفاوت قابل ملاحظهاي ميان دو نداشته است. درمطالعه Herranz و همكارانش نيز اختلالات رفتاري در 20-50 درصد كودكان مبتلا به تشنج ناشي از تب تحت درمان با فنوباربيتال ذكر شده كه در 20-0 در صد آنها منجر به قطع دارو گرديد. در مطالعه Sylvia و همكارانش 60 درصد كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال دچار 5 اختلالات رفتاري شدند كه منجر به قطع دارو گرديد. در اين مطالعه نيز 25 درصد كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال دچار اختلال رفتاري شدند كه منجر به قطع و تعويض دارو گرديد. با توجه به يافتهها و با در نظر گرفتن حجم نمونه مورد مطالعه به نظر ميرسد در پژوهش حاضر نيز اختلالات رفتاري بارز شامل بيتوجهي و اشكال در تمركز بيقراري نافرماني خستگي و همچنين بياشتهايي در سني زير 6 سال در كودكان مبتلا به صرع تحت درمان با فنوباربيتال بيشتر از فنيتويين است. همچنين در سني بالاتر و مساوي 6 تا 1 سال مشكلات رفتاري درهر دو فنوباربيتال و فنيتويين مشهود ميباشد هر چند تفاوت قابل ملاحظهاي ميان دو وجود ندارد (0/9=p). پرسشنامه راترفرم تنها بر اساس نظرات والدين بوده و قابليت تعيين كودكاني را دارد كه نيازمند بررسي باليني هستند بنابراين بررسي رفتار كودك بهطور مستقيم و همچنين در صورت امكان استفاده از پرسشنامه مربي كودك كمككننده است. هم- چنين مدت زمان بررسي بيماران از هنگام شروع درمان تا هنگام ورود به مطالعه تنها دو ماه بوده و بعد از ورود به مطالعه نيز بيماران حداقل براي سه ماه مورد پيگيري قرار ميگرفتند يعني زمان بررسي عوارض دارويي از زمان شروع درمان پنج ماه بود كه به دليل محدوديت زمان پژوهشگران درانجام طرح بود. در حالت ايدهآل بهتر است اين زمان در مطالعات بعدي افزايش يابد تا عوارض ديررستر احتمالي نيز قابل ارزيابي باشد. بهعلاوه در صورت دراختيار داشتن زمان بيشتر ميتوان به تعداد نمونههاي مطالعه و در نتيجه دقت نتيجهگيري نيز افزود. با در نظر گرفتن شرايط اقتصادي و فرهنگي و مشكلات مشهود در پيگيري بيماران در كشورمان و به خصوص در استان سيستان و بلوچستان و همچنين با در نظر گرفتن عوارض ساير داروها درمقايسه با تنها عارضه مشهور فنوباربيتال يعني مشكلات رفتاري كه در نهايت تنها در 25 درصد آنها منجر به قطع دارو گرديد و علاوه بر اين در تحت درمان با 62
مشكلات رفتاري در كودكان مبتلا به صرع محسن جوادزاده و همكاران فنيتويين هم به ميزان قابل توجهي نسبت به كودكان غير مبتلا به صرع مشهود است و هنگامي كه ساير داروها به علت عوارض جدي خوني وكبدي ممنوعيت دارد يا هنگامي كه قيمت دارو اهميت پيدا ميكند همچنان فنوباربيتال ميتواند خط اول درمان باشد و جايگاه خود رادر ميان داروهاي ضد تشنج به عنوان يك داروي قديمي همچنان حفظ ميكند. سپاسگزاري اين مقاله از پايان نامه با عنوان "مقايسه فراواني ميزان شيوع مشكلات رفتاري در كودكان مصروع تحت درمان با فنوباربيتال با كودكان مصروع تحت درمان فني توي ين" با شماره 1062 در دانشگاه علوم پزشكي زاهدان استخراج شده است. References 1. Nimaga K, Desplants D, Doumbo O, et al. Treatment with Phenobarbital and monitoring of epileptic patients in rural Mali. Bull World Health Organ 2002: 80(7); 52-7. 2. Lerman-Sagie T, Lerman P. Phenobarbital still has a role in epilepsy treatment. J Child Neurol 1999; 1(12): 820-1.. Pal DK, Das T, Chaudhury G, et al. Randomised controlled trial to assess acceptability of Phenobarbital for childhood epilepsy in rural India. Lancet 1998; 51(9095): 19-2.. Kenneth F S. Pediatric Neurology: Principle and Practice. th ed. Philadelphia: Mosby; 2006: 1122-5, 1171-6. 5. Menkes H J. Child Neurology. 6 th ed. NewYork: Lippincott, Williams, and Wilkins; 1999: 96-. 6. Behrman R. Nelson Text book of Pediatrics. 17 th ed. Philadelphia: WB, Saunders Company; 200: 199-7. 7. Gelder M. Oxford Text book of Psychiatry. rd ed. NewYork: Oxford University press; 1996. 8. Iloeje SO. Rutters behavior scale for children: validation and standardization for use on Nigerian children. J Trop Pediatr 1992: 8(5); 25-9. 9. Dunn DW, Austin JK. Behavioral Issues in Pediatric Epilepsy. Neurology 1999; 5(5 Suppl 2): S96-100. 6
مجله تحقيقات علوم پزشكي زاهدان دوره 12 شماره 5 Comparative study of behavioural problems among epileptic children treated with phenobarbital with epileptic children treated with phenytoin Mohsen Javadzadeh, 1 Noormohammad Bakhshani, 2 Aida Afghani Received: 22/Mar/2010 Accepted: 1/Jun/2010 Background: Phenobarbital is recommended by WHO as the first line drug for the treatment of partial and generalized tonic clonic epilepsies in developing countries, however several clinical trials have recorded higher frequencies of behavioural problems associated with Phenobarbital than with other drugs or no treatment. We compared the frequency of behavioural problems among epileptic children treated with phenobarbital with epileptic children treated with phenytoin. Materials and Method: We conducted a case-control study to comparing of epileptic children treatment with neurological with epileptic children treated with phenytoin. Between November 2006 to March 2007, 7 children referred from child neurologic clinic who treated with phenobarbital or phenytoin for more than 2 months in Zahedan, assessed consecutively by the Rutters behaviour scale for children aged 6 years and older and by the preschool behaviour questionnaire for those 2-5 years. Results: The mean scores on the behaviour scales did not differ significantly between the phenobarbital and phenytoin groups in children aged 6 years and older. Irretability, attention deficit, disobedience and lack of energy in phenobarbital group more than phenytoin group in 2-5 years old children. Conclusion: Several clinical trials have recorded higher frequencies (20-60%) of behavioural problems associated with phenobarbital than with other drugs but in our study evidence supports the acceptability of phenobarbital for epileptic children in developing countries. [ZJRMS, 12(5):60-6] Keywords: Phenobarbital, phenytoin, children, epilepsy, treatment, adverse effects 1. Assistant Professor of Pediatric Neurology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services, Tehran, Iran. 2. Associate Professor of Clinical Psychology, Zahedan University of Medical Sciences and Health Services, Zahedan, Iran.. General Physician, Zahedan, Iran. 6