Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2008-2009 Μάθημα 8 ο 26 Μαΐου 2009 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Μωυσής Λελέκης Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος, Β Παθολογικό Τμήμα Γ. Ν. Μελισσίων «Αμαλία Φλέμιγκ» Χαρίκλεια Λούπα Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Β Παθολογικό Τμήμα, Γ. Ν. Μελισσίων «Αμαλία Φλέμιγκ» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Λινεζολίδη, Νταπτομυκίνη, Ριφαμπικίνη Μωυσής Λελέκης Γ. Ν. Μελισσίων «Α. Φλέμιγκ» Τι κοινό έχουν τα τρία αυτά αντιβιοτικά; 1. Καλύπτουν ευρύ φάσμα παθογόνων: Gram (+) και ( ), αναερόβια 1. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram( ) παθογόνα 2. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram(+) παθογόνα 3. Έχουν δραστικότητα έναντι των μυκοβακτηριδίων 4. Καλύπτουν τα «άτυπα» παθογόνα του αναπνευστικού Οξαζολιδινόνες Συνθετικά αντιβιοτικά Πρώτο μέλος η λινεζολίδη Η πρώτη νέα κατηγορία αντιβιοτικών μετά από πολλά χρόνια 1

Linezolid Αναστολή της πρωτεϊνοσύνθεσης στην αρχική της φάση Συνδέεται με την υπομονάδα 50S στο πεδίο V του 23S rrna παρεμποδίζοντας τη διαδικασία ένωσης της υπομονάδας 50S με την 30S Λινεζολίδη αντιμικροβιακό φάσμα Συνήθη Gram θετικά παθογόνα περιλαμβανομένων των ανθεκτικών (MRSA, VRE, Pen R S. pneumoniae) Πιο σπάνια Gram(+) (Listeria, Corynebacterium, Rhodococcus κ.α.) Mερικά αναερόβια (πχ Β. fragilis, Clostridium spp, Fusobacterium spp) Δραστική και στα μυκοβακτηρίδια (Μ. tuberculosis και άτυπα) Συνήθως μικροβιοστατική (σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι) αλλά σε ορισμένα είδη (στρεπτόκοκκοι) μικροβιοκτόνος 2

Λινεζολίδη ιδιότητες Χορήγηση ΙV, PO σε δοσολογία 600mgX2 Όχι σε παιδιά Άριστη βιοδιαθεσιμότητα μετά PO χορήγηση (περίπου 100%) T 1/2 = 5 7 ώρες, C min =6,2 και C max =21,2μg/L Εξαιρετική διείσδυση στους ιστούς ακόμη και στα δυσκολότερα διαμερίσματα Μεταβολισμός στο ήπαρ, ανεξάρτητος του P450 Απέκκριση από τους νεφρούς αλλά όχι μόνο Όχι τροποποίηση δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια Tissue Concentration of Linezolid as a Percentage of Plasma Concentration Tissue Linezolid Teicoplanin Vancomycin Bone 60% 12 ~50-60% 8 7-13% 1 CSF 70% 13 ~10% 9 0-18% 2,3 ELF 450% 13 11-17% 4,5 Inflammatory 104% 14 77% 10 blister fluid Muscle 94% 12 ~40% 11 ~30% 6 Peritoneal 61% 15 ~40% 10 ~20% 7 dialysis fluid Sweat 55% 1. Graziani, 1988; 2. Matzke, 1986; 3. Albanese, 2000; 4. Georges, 1997; 5. Lamer, 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Slahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001 Λινεζολίδη χρήση Ποικιλία λοιμώξεων στις οποίες εμπλέκονται Gram (+) και μάλιστα ανθεκτικά παθογόνα (συνήθως νοσοκομειακές λοιμώξεις) Λόγω CA MRSA χρήση και σε ορισμένες εξωνοσοκομειακές λοιμώξεις Πλεονέκτημα η επίδραση στην παραγωγή τοξίνης Μαλακά μόρια (+ διαβητικό πόδι), αναπνευστικό (+VAP), KΝΣ Σε ειδικές περιπτώσεις και σε ενδοκαρδίτιδα 3

4

Λινεζολίδη αντοχή Σπάνια αλλά υπαρκτή Αυτόματες μεταλλαγές αντοχής σε συχνότητα <8Χ10 11 Όχι διασταυρούμενη αντοχή με άλλες κατηγορίες αντιβιοτικών Εντερόκοκκοι και πιο σπάνια σταφυλόκοκκοι Κύριος μηχανισμός αντοχής η μεταλλαγή στο πεδίο V του 23S rrna Λινεζολίδη ανεπιθύμητες ενέργειες Γαστρεντερικές διαταραχές, κεφαλαλγία, εξάνθημα, πυρετός, διαταραχή ηπατικής βιολογίας κ.α. Σημαντική και χαρακτηριστική η μυελοκαταστολή Θρομβοπενία, αναιμία, λευκοπενία, παγκυτταροπενία Μετά από χορήγηση πέραν των 2 εβδομάδων Αναστρέψιμη Νευροπάθεια Σεροτονινεργικό σύνδρομο Ασθενής αναστολέας της ΜΑΟ Αποφυγή τροφών πλούσιων σε τυραμίνη 5

Ποια είναι τα στοιχεία που χαρακτηρίζουν τη λινεζολίδη; 1. Δράση στα ανθεκτικά Gram(+) 2. Άριστη φαρμακοκινητική 3. Ισχυρή μικροβιοκτόνος δράση 4. Το 1 και 2 5. Το 1,2,3 Daptomycin To πρώτo μέλος της ομάδας των λιποπεπτιδίων Κυκλικό ημισυνθετικό λιποπεπτίδιο Προϊόν ζύμωσης του Streptomyces roseosporus 6

Πότε ανακαλύφθηκε η daptomycin; 1. Τη δεκαετία του 60 2. Tη δεκαετίατου 70 3. Τη δεκαετία του 80 4. Τη δεκαετία του 90 5. Τη δεκαετία του 2000 Daptomycin Γνωστή από παλιά (δεκαετία του 80) Εγκαταλείφθηκε λόγω τοξικότητας (3mg/kg/12ωρο) Επανήλθε με νέο δοσολογικό σχήμα (4mg/kg/24ωρο) Aποτελέσματα αναζήτησης (PUBMED) για την daptomycin 140 120 100 80 60 40 20 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 7

Daptomycin Αντιμικροβιακό Φάσμα ραστική έναντι των συνήθων αερόβιων Gram (+) περιλαμβανομένων και των (πολυ)ανθεκτικών ραστική και έναντι του Corynebacterium jeikeium και ποικιλίας αναεροβίων (Clostridium difficile, Clostridium perfrigens, Propionibacterium spp κ.α.) Goldstein EJ et al, AAC 2003 Μηχανισμός δράσης της daptomycin Silverman JA et al, AAC 2003 Step 1 Step 2 Step 3 Daptomycin K + K + K + K + + Ca 2+ + Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ο τρόπος δράσης της Daptomycin εν προκαλεί ρήξη της μεμβράνης Αφήνει το κύτταρο νεκρό αλλά άθικτο Πιθανή σημασία για το ανοσιακό σύστημα 8

Προκλινικές ιδιότητες της Daptomycin (I) ΤΑΧΕΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΟΚΤΟΝΟΣ ΡΑΣΗ εξαρτώμενη από την συγκέντρωση (AUC:MIC) ΡΑΕ 1 6 ώρες (6 ώρες για MRSA) Η δραστικότητα επηρεάζεται σε απουσία ασβεστίου, αλλά δεν επηρεάζεται από το μέγεθος του ενοφθαλμίσματος Cha R & Rybak MJ, AAC 2004, Fuchs PC et al, JAC 2004, Tedesco KL & Rybak MJ, ICAAC 2003, Salfar N et al, AAC 2004 Ιδιότητες της Daptomycin (II) ράση ανεξάρτητα από τη φάση που βρίσκεται το μικροβιακό κύτταρο LaPlante KL & Rybak MJ, Expert Opin Pharmacother 2004 Συνέργεια με Ριφαμπικίνη ή αμινογλυκοσίδες Μικρή πιθανότητα για αλληλεπιδράσεις Rand KH & Houck H, JAC 2004, Ηair PI & Keam SJ, Drugs 2007 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες της Daptomycin έσμευση από πρωτεΐνες 92% Αποβολή από νεφρούς (τροποποίηση της δοσολογίας σε ClCreat<30ml/min) KNΣ: σε πειραματόζωα περίπου 6% της συγκέντρωσης του πλάσματος Dvorchik BH et al, AAC 2003 Steenberger JN et al, JAC 2005 9

Κλινική χρήση της Daptomycin Αρχική ένδειξη στις ΗΠΑ (2003) οι σοβαρές λοιμώξεις του δέρματος και των εξαρτημάτων του από Gram θετικά (ΜRSA, MSSA, S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysgalactiae, Van s -E. faecalis) Βραχύτερη διάρκεια θεραπείας Όχι σε πνευμονία (λόγω surfactant) LaPlante KL & Rybak MJ, Expert Opin Pharmacother 2004 Lipsky BA & Stoutenburgh U, JAC 2005 Η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη σε ενδοκαρδίτιδα μετά από περισσότερα από 20 χρόνια!!! οσολογία 6mg/kg/24ωρο Phase III SAB/IE study Success rates at 6-week TOC by final diagnosis : mitt population 70 60 56.3 55.2 Daptomycin Comparator Success rate (%) 50 40 30 20 10 0 Uncomplicated bacteraemia 43.3 42.1 37.7 Complicated bacteraemia 43.8 18/32 16/29 26/60 23/61 8/19 7/16 1/9 2/9 Right-sided IE 11.1 22.2 Left-sided IE * Final diagnoses as follows: 26% uncomplicated bacteraemia; 51% complicated bacteraemia, 15% right-sided IE, 8% left-sided IE *Limited data in left-sided IE preclude determination of efficacy Fowler VG et al. N Engl J Med 2006;355:653 665 10

Phase III SAB/IE study Clinical success* in S. aureus-infected patients: mitt population Patients (%) 50 40 30 20 10 0 48.6 44.6 44.4 33/74 34/70 20/45 14/44 MSSA (n=144) Difference in success rates: 4.0%, 95% CI: 20.3, 12.3 MRSA (n=89) Difference in success rates: 12.6%, 95% CI: 7.4, 32.6 *Clinical success at the visit 6 weeks after the end of therapy. Failure defined as clinical failure, microbiological failure, death, failure to obtain blood culture, receipt of potentially effective non-study antibiotics or premature discontinuation of the study medication Fowler VG et al. N Engl J Med 2006;355:653 665 31.8 Daptomycin Comparator Daptomycin: αντοχή Σε πρόγραμμα επιτήρησης με 10.000 κλινικά στελέχη S. aureus στις ΗΠΑ, MIC>1μg/ml μόνο σε 0,7% Mετά την κυκλοφορία (Σεπτέμβριος 2003) Eμφάνιση σε μικροβιαιμία, ενδοκαρδίτιδα* και οστεομυελίτιδα (κυρίως σε περιπτώσεις όπου δεν έγινε ο απαραίτητος χειρουργικός καθαρισμός) Αναφορές μειωμένης ευαισθησίας σε στελέχη που είχαν εκτεθεί σε βανκομυκίνη και εμφάνισαν μειωμένη ευαισθησία σε αυτήν hvisa; Cui L et al, AAC 2006 Sakoulas G et al, AAC 2006 Boucher HW & Sakoulas G, CID 2007 Ηair PI & Keam SJ, Drugs 2007 11

Daptomycin ανεπιθύμητες ενέργειες Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσκοιλιότητα, ζάλη, κεφαλαλγία κ.α. Ιδιαίτερη Τοξικότητα της Daptomycin Αφορά αναστρέψιμη βλάβη των σκελετικών μυών (αύξηση CPK: 2,8% έναντι 1,8%) Εξαρτάται κυρίως από το μεσοδιάστημα των δόσεων Προσοχή σε συγχορήγηση με στατίνες Παρακολούθηση CPK ανά εβδομάδα ιακοπή σε μυοπάθεια με αύξηση Χ5 ήτιμή>1000 U/L και ασυμπτωματικά σε αύξηση Χ10 Arbeit RD et al, Clin Ιnfect Dis 2004 Oleson FB Jr et al, AAC 2000 Eμπειρία μετά την άδεια κυκλοφορίας Cubicin Outcomes Registry and Experience (CORE) Χρήση μεγαλύτερης δοσολογίας (>10mg/kg) και για μεγάλα χρονικά διαστήματα (μέχρι 546 ημέρες σε οστεομυελίτιδα) χωρίς ιδιαίτερα πρόσθετα προβλήματα ασφάλειας Αποτελεσματικότητα σε ποικιλία λοιμώξεων (μαλακών μορίων, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα) Lamp KC et al, Am J Med 2007 Levine DP & Lamp KC, Am J Med 2007 Owens RC et al, Am J Med 2007 Rolston KVI et al, Am J Med 2007 12

Ποιο από τα παρακάτω ισχύει για την νταπτομυκίνη 1. Είναι ισχυρά μικροβιοκτόνο αντιβιοτικό 2. Επιτυγχάνει μεγάλη διείσδυση στους ιστούς 3. Η εγκεκριμένη δοσολογία πιθανά είναι ανεπαρκής 4. Το 1,2,3 5. Το 1 και 3 Ριφαμπικίνη ΡιφαμπικίνηΡ Ανήκει στις ριφαμυκίνες Υπάρχουν και η ριφαμπουτίνη, ριφαξιμίνη κ.α. Είναι ημισυνθετικά παράγωγα της φυσικής ριφαμυκίνης Β Οι φυσικές ριφαμυκίνες παράγονται από τον Amycolaptosis mediterranea (Streptomyces mediterranei, Nocardia mediterranea) 13

Ριφαμπικίνη μηχανισμός δράσης Βακτηριοκτόνο αντιβιοτικό με μοναδικό τρόπο δράσης Ενώνεται με την β-υπομονάδα της εξαρτώμενης από το DNA RNA-πολυμεράσης και αναστέλλει το σχηματισμό του mrna Ριφαμπικίνη αντιμικροβιακό φάσμα Μυκοβακτηρίδια (φυματίωσης και λέπρας και μερικά άτυπα) Σταφυλόκοκκοι, πνευμονιόκοκκος και άλλοι στρεπτόκοκκοι (λιγότερο οι άλλοι κόκκοι) Μηνιγγιτιδόκοκκος, γονόκοκκος, αιμόφιλος Βρουκέλλα, λεγιονέλλα, χλαμύδια, Cl. difficile Όχι ιδιaίτερη δράση σε συνήθη Gram (-) Συνέργεια με άλλα αντιβιοτικά έναντι του πολυανθεκτικού Acinetobacter Ριφαμπικίνη - ιδιότητες Άριστη φαρμακοκινητική με είσοδο και ενδοκυττάρια Μεταβολισμός στο ήπαρ και αποβολή από χολή Τ 1/2 = 2-5 ώρες C max =7-15 μg/l 14

Ριφαμπικίνη κλινική χρήση Μονοθεραπεία μόνο για χημειοπροφύλαξη σε μηνιγγίτιδα (600Χ2Χ2) Συνήθως σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά 0,6-1,2g/24ωρο σε 1, 2-4 δόσεις Φυματίωση και λέπρα Λεγιονέλλωση Σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις (+ενδοκαρδίτιδα) Μελιταίος Ριφαμπικίνη - αντοχή Εύκοληηεμφάνισηαντοχής Μεταλλαγές στο γονίδιο rpob που κωδικογραφεί την RNA πολυμεράση 15

Ριφαμπικίνη - ιδιαιτερότητες Ισχυρός επαγωγέας των ηπατικών ενζύμων του κυττοχρώματος Ρ450 Σοβαρές αλληλεπιδράσεις Προσοχή στη συγχορήγηση με άλλα φάρμακα Ριφαμπικίνη ανεπιθύμητες ενέργειες Αντιδράσεις υπερευαισθησίας (πυρετός, εξάνθημα, ηωσινοφιλία) Ηπατοτοξικότητα, αιματολογικές διαταραχές, γαστρεντερικές διαταραχές Γριπώδες σύνδρομο σε ακατάστατη χρήση Χωρίς έγκαιρη διακοπή κίνδυνος εξέλιξης σε σοβαρή θρομβοπενία, αιμόλυση, ηπατονεφρικό σύνδρομο Τερατογόνος δράση σε ζώα Χρώση ούρων 16

Τι είναι σωστό για τη ριφαμπικίνη; 1. Έχει ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα 2. Υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία χορήγησης ως μονοθεραπεία σε ποικιλία λοιμώξεων 3. Δεν έχει πρόβλημα συγχορήγησης με άλλα φάρμακα 4. Το 1 και 2 είναι σωστά 5. Το 1,2,3 είναι σωστά Τι κοινό έχουν τα τρία αυτά αντιβιοτικά; 1. Καλύπτουν ευρύ φάσμα παθογόνων: Gram (+) και ( ), αναερόβια 1. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram( ) παθογόνα 2. Χρησιμοποιούνται για λοιμώξεις από Gram(+) παθογόνα 3. Έχουν δραστικότητα έναντι των μυκοβακτηριδίων 4. Καλύπτουν τα «άτυπα» παθογόνα του αναπνευστικού 17

ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ ΔΑΠΤΟΜΥΚΙΝΗ - ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ Παρουσίαση περιστατικών Χαρίκλεια Λούπα Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Γ.Ν.Μ. Α. ΦΛΕΜΙΓΚ, Αθήνα Περίπτωση 1η Άνδρας 40 ετών με ελεύθερο αναμνηστικό εισάγεται με πνευμονία κοινότητος. Τίθεται σε αγωγή με κεφτριαξόνη + αζιθρομυκίνη. Η κατάστασή του επιδεινώνεται ραγδαία και την 3η ημέρα απαιτείται εισαγωγή σε ΜΕΘ και διασωλήνωση. 18

Τι θεραπεία θα χορηγούσατε; 1. Προσθήκη βανκομυκίνης 2. Προσθήκη λινεζολίδης 3. Προσθήκη δαπτομυκίνης 4. Όλα σωστά 5. Το 1 ή 2 6. Το 2 ή 3 Δαπτομυκίνη: Όχι σε πνευμονία!!! (αλληλεπίδραση με surfactant) Silverman JA. J Infect Dis 2005; 191:2149 52. 19

Σε καλλιέργειες αίματος: Staphylococcus aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη (CA- MRSA), θετικός γιά Panton-Valentine λευκοσιδίνη Τα άλλα αντιβιοτικά διακόπηκαν και ο ασθενής έλαβε λινεζολίδη γιά 2 εβδομάδες, με πολύ καλή πορεία της πνευμονίας. Γιαμαρέλλου Ε και συν. Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία Λίτσας, Αθήνα 2005 20

Οασθενήςλαμβάνειλινεζολίδη. Ποιά παρενέργεια προσέχουμε περισσότερο; 1. Μυαλγίες 2. Θρομβοπενία 3. Γαστρεντερικές διαταραχές 4. Ηπατοπάθεια 5. Νεφρική ανεπάρκεια 6. Νευρίτιδα Η απάντηση είναι «ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ» Αλλά όμως... Νευρίτιδα=ΜΗ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗ! 21

Περίπτωση 2η Νέα γυναίκα 30 ετών, IVDU, προσέρχεται στο ΤΕΠ με πυρετό 38.8 o C με φρίκια από 5θημέρου. Από 24ώρου προστέθηκε δύσπνοια. WBC 18.000/μl, Ht 30%, γενική ούρων 0-1 πυο. κοπ, 10-15 ερυθρά κοπ, βιοχημικός έλεγχος ε.φ.ο. Ro θώρακος: πολλαπλές οζώδεις σκιάσεις. 22

Σε 2 καλλιέργειες αίματος: Staphylococcus aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη (MRSA) ECHO καρδίας (διαθωρακικό): εκβλάστηση τριγλώχινος. Ποιό σχήμα θεωρείτε λανθασμένο; 1. Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη +/- γενταμικίνη 2. Βανκομυκίνη +/- γενταμικίνη 3. Βανκομυκίνη +/- γενταμικίνη + ριφαμπικίνη 4. Λινεζολίδη 5. Δαπτομυκίνη 6. 1 και 3 23

Ριφαμπικίνη = σε προσθετικά σώματα (καρδιακές βαλβίδες, οστικές προθέσεις,κτλ κτλ)* *γιά σταφυλόκοκκο Ποιό σχήμα θα χορηγούσατε σαν πρώτη επιλογή; 1. Βανκομυκίνη +/- γενταμικίνη 2. Λινεζολίδη 3. Δαπτομυκίνη 4. Οποιοδήποτε από τα ανωτέρω 5. 1 ή 3 24

Ηασθενήςλαμβάνειδαπτομυκίνη. Ποιά παρενέργεια έχει συνδεθεί με το φάρμακο αυτό και πρέπει να ελέγχουμε; 1. Μυαλγίες 2. Θρομβοπενία 3. Γαστρεντερικές διαταραχές 4. Ηπατοπάθεια 5. Νεφρική ανεπάρκεια 6. Νευρίτιδα Δαπτομυκίνη και βλάβη των σκελετικών μυών Px=1127 Gonzalez-Ruiz A et al. 19 th ECCMID, Helsinki 2009 25

Περίπτωση 3η Άνδρας 63 ετών,με ΣΔ2 ινσουλινοθεραπευόμενο. Αγωγή: διγοξίνη, ασπιρίνη, ACEI, ατορβαστατίνη, πρεγκαμπαλίνη, ιτρακοναζόλη, βαρδεναφίλη. Τροχαίο με ανοικτό κάταγμα κνήμης προ έτους. Τώρα: σημεία φλεγμονής κνήμης 26

Λαμβάνονται καλλιέργειες οστού με βιοψία και αναπτύσσεται Staphylococcus aureus. Αντιβιόγραμμα: R: οξακιλλίνη, κλινδαμυκίνη S: σιπροφλοξασίνη, ριφαμπικίνη, κοτριμοξαζόλη Ο ασθενής αναφέρει αλλεργία στην κοτριμοξαζόλη. Ποιό σχήμα θεωρείτε σωστό; 1. Ριφαμπικίνη 2. Ριφαμπικίνη + σιπροφλοξασίνη 3. Σιπροφλοξασίνη 4. Κλινδαμυκίνη + σιπροφλοξασίνη 5. Το 2 + 4 Αντοχή: single-step step mutation 27

Θα κάνατε άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις; 1. Στάθμες digoxin 2. Διακοπή στατίνης +/- βαρντεναφίλης 3. Διακοπή ACEI +/- ασπιρίνης +/- πρεγκαμπαλίνης 4. Διακοπή αντιμυκητιασικού 5. Όλαταανωτέρω 6. Τίποτα από τα ανωτέρω ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ!!! 28

Περίπτωση 4η Γυναίκα 52 ετών, με προσθετική βαλβίδα μιτροειδούς, προσέρχεται στο ΤΕΠ με πυρετό 38.8 o C με ρίγος από 5θημέρου. WBC 20.000/μl, Ht 32%, γενική ούρων 0-1 πυο. / 10-15 ερυθρά κ.ο.π., βιοχημικός έλεγχος ε.φ.ο. Σηπτικά έμβολα σε παλάμες και πέλματα 29

Το εργαστήριο ειδοποιεί ότι σε 3/3 καλλιέργειες αίματος: Staphylococcus aureus ECHO καρδίας (διοισοφάγειο): ευμεγέθης εκβλάστηση μιτροειδούς. Η ασθενής τίθεται άμεσα, εν αναμονή του αντιβιογράμματος, σε βανκομυκίνη + γενταμικίνη Η αγωγή θεωρείτε ότι είναι: 1. Σωστή 2. Λανθασμένη προσθετική βαλβίδα = ριφαμπικίνη* *γιά σταφυλόκοκκο Rose WE. J Antimicrob Chemother. 2009 Biofilm Aslam S. Am J Infect Control. 2008 Raad I et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007 30

Αντιβιόγραμμα: Staphylococcus aureus ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη (MSSA) Ποιό σχήμα θα συνεχίσει η ασθενής; 1. Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη + γενταμικίνη + ριφαμπικίνη 2. Βανκομυκίνη + γενταμικίνη + ριφαμπικίνη 3. Λινεζολίδη 4. Δαπτομυκίνη 5. Οποιαδήποτε από τις ανωτέρω 31

Σε ενδοκαρδίτιδα από MSSA, ΠΑΝΤΟΤΕ ΑΝΤΙΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ!!!* *πλην αλλεργίας Chang FY. Medicine 2003; 82:333 Mitchell DH. Intern Med J. 2005 ;35 (Suppl 2):S17 32

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας