Αρθρίτιδα-Αρθραλγίες- Μυαλγίες ηµήτριος Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική και Οµώνυµο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ
Αρθραλγίες - αρθρίτιδα Aρθραλγίες Aλγος αρθρώσεων, χωρίς αντικειµενικά ευρήµατα φλεγµονής Aρθρίτιδα Φλεγµονή αθρικού υµένα (υµενίτιδα), µε αντικειµενικά ευρήµατα φλεγµονής
Αρθραλγίες -αρθρίτιδα: ιαγνωστικός αλγόριθµος Ασθενής µε αρθρικές ενοχλήσεις (πόνος, διόγκωση, περιορισµός κινητικότητας, δυσκαµψία) Μη φλεγµονώδης αρθρίτιδα (ΟΑ) Φλεγµονώδης αρθρίτιδα Αποκλεισµός αρθραλγιών/ µη αρθρικής πάθησης (µυοσίτιδα, νευροπάθεια, παθήσεις οστών) Αποκλεισµός συστηµατικών µη ρευµατικών παθήσεων ( λοιµώξεις,, νεοπλάσµατα,, ενδοκρινικές παθήσεις) Αποκλεισµός συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων (ΣΕΛ, αγγειΐτιδες, σ. Sjogren) Τελική διάγνωση φλεγµονώδους αρθρίτιδας Έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής
Αρθραλγίες Πόνος αρθρώσεων χωρίς αντικειµενικά ευρήµατα φλεγµονής (επισκόπηση, ψηλάφηση, ενεργητικές/παθητικές κινήσεις άρθρωσης) Ινοµυαλγία Πιθανά αίτια Ενδοκρινοπάθειες (υπο/υπερθυρεοειδισµός) Λοιµώξεις (ιογενείς-hcv/ HBV, ενδοκαρδίτιδα) Αιµατολογικές παθήσεις (πολλαπλούν µυέλωµα, λεµφώµατα, λευχαιµίες) Φάρµακα (στατίνες)
ιαγνωστική προσπέλαση σε ασθενείς µε αρθρικά ενοχλήµατα ιάκριση µεταξύ: Υµενίτιδα Αρθρικής Αρθραλγίες προσβολής Εντοπισµένο άλγος/ ευαισθησία Περιαρθρικής Περιαρθρίτιδα Θυλακίτιδα Τενοντίτιδα Μυοπάθεια Οστική βλάβη
ιάκριση αρθρικής - εξωαρθρικής προσβολής έρµα Αρθρίτιδα (υµενίτιδα) Αρθραλγία Ενθεσοπάθεια Περιαρθρίτιδα Θυλακίτιδα Μυοσίτιδα Μυς Θύλακας Τένοντας Οστούν Αρθρικό διάστηµα Υµένας Ένθεση Χόνδρος
Πολυαρθρίτιδα: ιαγνωστικός αλγόριθµος Ασθενής µε αρθρικές ενοχλήσεις (πόνος, διόγκωση, περιορισµός κινητικότητας, δυσκαµψία) Αποκλεισµός αρθραλγιών/ µη αρθρικής πάθησης (µυοσίτιδα, νευροπάθεια, παθήσεις οστών) Μη φλεγµονώδης αρθρίτιδα (ΟΑ) Φλεγµονώδης αρθρίτιδα
ιάκριση µεταξύ φλεγµονώδους - µη φλεγµονώδους αρθρίτιδας ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Κρυσταλλογενείς Σπονδυλοαρθρίτιδες Συστηµατικές ρευµατικές παθήσεις Οστεοαρθρίτιδα -ΣΕΛ -Αγγειΐτιδες - Ρευµατική πολυµυαλγία - Σκληροδερµία - Πολυ/δερµατο-µυοσίτιδα -Ν. Still - Σ. Αδαµαντιάδη Behcet -Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα
ιάκριση φλεγµονώδους µη φλεγµονώδους αρθρίτιδας ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ Άλγος/δυσκαµψία τις πρωινές ώρες και µετά από παρατεταµένη ακινησία Βελτίωση µε τις κινήσεις Άλγος µε τη κίνηση και στο τέλος της ηµέρας Ήπια δυσκαµψία µετά από ακινησία Σηµεία τοπικής φλεγµονής (οίδηµα/θερµότητα * Σπάνια, ερυθρότητα) Απουσία/ήπια σηµεία φλεγµονής τοπικά
Πολυαρθρίτιδα: ιαγνωστικός αλγόριθµος Ασθενής µε αρθρικές ενοχλήσεις (πόνος, διόγκωση, περιορισµός κινητικότητας, δυσκαµψία) Μη φλεγµονώδης αρθρίτιδα (ΟΑ) Φλεγµονώδης αρθρίτιδα Αποκλεισµός αρθραλγιών/ µη αρθρικής πάθησης (µυοσίτιδα, νευροπάθεια, παθήσεις οστών) Αποκλεισµός συστηµατικών µη ρευµατικών παθήσεων ( λοιµώξεις, νεοπλάσµατα, ενδοκρινικές παθήσεις) Αποκλεισµός συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων (ΣΕΛ, αγγειΐτιδες, σ. Sjogren) Τελική διάγνωση φλεγµονώδους αρθρίτιδας Έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής
ιαφοροδιαγνωστικά δεδοµένα από το ιστορικό -αντικειµενική εξέταση ηµογραφικά δεδοµένα Φύλο Ηλικία Οικογενειακό ιστορικό Κλινικά χαρ/κα αρθρίτιδας Ταχύτητα έναρξης -Οξεία - Προοδευτική Αλληλουχία προσβολής - Αθροιστική - Μεταναστευτική -Υποτροπιάζουσα Κατανοµή - Συµµετρική/ασύµµετρη - Περιφερική ± αξονική Εξωαρθρικές εκδηλώσεις Συστηµατικές εκδηλώσεις -Πυρετός - Απώλεια βάρους Προσβολή οργάνων - έρµα - Στοµατοφαρυγγική κοιλότητα -Καρδιαγγειακό σύστηµα -Οφθαλµοί -ΓΣ - Ουροποιογεννητικό σύστηµα - Νευρικό σύστηµα
ηµογραφικά δεδοµένα: Φύλο >> >> ΣΕΛ/Σ. Sjogren (>90%) Ρευµατοειδής αρθρίτιδα (80%) Ουρική αρθρίτιδα (8:1) Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (2.5-5:1)
ηµογραφικά δεδοµένα: Ηλικία Ρευµατική πολυµυαλγία/ κροταφική αρτηρίτιδα ANCA-αγγειΐτιδες Οστεοαρθρίτιδα Ουρική αρθρίτιδα Σ. Sjögren ΡΑ Ψωριασική αρθρίτιδα Σκληροδερµία Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα ΣΕΛ ΑΣ
ηµογραφικά δεδοµένα: Οικογενειακό ιστορικό Παθήσεις µε ισχυρή γενετική προδιάθεση Οικογενή σύνδροµα (FMF, TRAPS ) Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (HLA B27+) Ψωριασική/εντεροπαθητική (ν. Crohn/ελκώδης κολίτιδα) αρθρίτιδα Αυτοάνοσες παθήσεις (ΣΕΛ, Σ. Sjögren, RA) Οστεοαρθρίτιδα (γενικευµένη µορφή)
Ταχύτητα έναρξης αρθρικής προσβολής ΟΞΕΙΑ Κρυσταλλογενείς (ουρική αρθρίτιδα) Αντιδραστικές αρθρίτιδες Σηπτική αρθρίτιδα Ρευµατικός πυρετός ΠΡΟΟ ΕΥΤΙΚΗ Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Αρθρίτιδα συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων Αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα
Οξεία ουρική αρθρίτιδα Έναρξη - Πόνου - Οιδήµατος άρθρωσης - Θερµότητας σε 8-12 ώρες
Αλληλουχία αρθρικής προσβολής Αθροιστική ΡΑ Σπονδυλοαρθρίτιδες Συστηµατικές ρευµατικές παθήσεις Υποτροπιάζουσα Κρυσταλλογενείς Παλίνδροµος ρευµατισµός Μεσογειακός πυρετός Μεταναστευτική Γονοκοκκική Ρευµατικός πυρετός
Αλληλουχία αρθρικής προσβολής: Μεταναστευτική αρθρίτιδα Γονοκοκκική αρθρίτιδα
Αλληλουχία αρθρικής προσβολής: Υποτροπιάζουσα αρθρίτιδα Ουρική αρθρίτιδα Μεοδιαστήµατα ελεύθερα συµπτωµάτων Επώδυνα µεσοδιαστήµατα Πόνος Ασυµπτωµατική υπερουριχαιµία Οξεία ουρική αρθρίτιδα ΧΡΟΝΟΣ Προχωρηµένη ουρική αρθρίτιδα Schumacher HR
Αλληλουχία αρθρικής προσβολής: Περιοδικά αυτοφλεγµονώδη σύνδροµα Αυτο-φλεγµονώδη σύνδροµα ( autoinflammatory syndromes ) Σπάνια, γενετικώς καθοριζόµενα σύνδροµα Ηλικίαέναρξης < 20χρ. Υποτροπιάζοντα επεισόδια συστηµατικής φλεγµονής µε: -πυρετό - ορογονίτιδα - µυοσκελετικές εκδηλώσεις (αρθρίτιδα,αρθραλγίες,µυαλγίες)
Οικογενής µεσογειακός πυρετός Έναρξη: < 20χρ. Γονίδιο MEFV Πυρίνη > 200 µεταλλάξεις (Χρωµόσωµα 16) ~ 45% αρθρικές εκδηλώσεις Αρθρίτιδα Μονο/ολιγο-αρθρίτιδα κάτω άκρων Χρονία αρθρίτιδα ισχίων/ γονάτων Ιερολαγονίτιδα Μεταναστευτική αρθρίτιδα τύπου ρευµατικού πυρετού
Κατανοµή αρθρικής προσβολής ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΑΣΥΜΜΕΤΡΗ ΡΑ ΣΕΛ Σ. Sjögren Σπονδυλοαρθρίτιδες Κρυσταλλογενείς Σηπτική αρθρίτιδα Ιογενείς (Παρβοϊός/HBV) Κρυσταλλογενείς Σπονδυλοαρθρίτιδες
Αριθµός προσβεβληµένων αρθρώσεων ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙ Α (n = 1) ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙ Α (n 5) ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΤΙ Α (n = 2-4)
Μονοαρθρίτιδα Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες - Ουρική αρθρίτιδα - Ψευδοουρική αρθρίτιδα (CPPD) - Από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη Σηπτική αρθρίτιδα Σπονδυλοαρθροπάθειες -Ψωριασική αρθρίτιδα -Σχετιζόµενη µε φλεγµονώδεις - Αντιδραστική (Σ. Reiter) νόσους του εντέρου (Ι.Φ.Ν.Ε.) - Αγκυλοποιητική - Αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθρίτιδα Συστηµατικές ρευµατικές παθήσεις - ΣΕΛ (σπάνια) - ΡΑ (σπάνια) - Σαρκοείδωση
Ουρική αρθρίτιδα 69 χρ. Αρθρίτιδα Ε γόνατος
Σηπτική αρθρίτιδα
Ολιγοαρθρίτιδα (2-4 αρθρώσεις) Σπονδυλοαρθρίτιδες (κάτω άκρων) - Ψωριασική αρθρίτιδα - Αντιδραστική (Σ. Reiter) - Αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα - Αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθρίτιδα - Σχετιζόµενη µε φλεγµονώδεις νόσους του εντέρου Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες Σηπτική αρθρίτιδα
Αντιδραστική αρθρίτιδα (Σ. Reiter) Αρθρίτιδα κάτω άκρων Επιπεφυκίτιδα Ουρηθρίτιδα
Ψωριασική αρθρίτιδα
Πολυαρθρίτιδα ( 5 αρθρώσεις) Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Οστεοαρθρίτιδα Συστηµατικές ρευµατικές παθήσεις Σπονδυλοαρθροπάθειες - Ψωριασική αρθρίτιδα - Σχετιζόµενη µε φλεγµονώδεις νόσους του εντέρου Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες - Ουρική/Ψευδο-ουρική αρθρίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα
Αποκλεισµός οστεοαρθρίτιδας Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Oστεοαρθρίτιδα
Αποκλεισµός οστεοαρθρίτιδας Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Oστεοαρθρίτιδα
Πολυαρθρίτιδα: ιαφορική διάγνωση Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Λοίµωξη από παρβοιό Ουρική αρθρίτιδα Ψωριασική αρθρίτιδα
ΡΑ: Kριτήρια ταξινόµησης 2010 Α. Προσβολή αρθρώσεων (ευαισθησία ή διόγκωση) Σκορ 1 µεγάλη άρθρωση 0 2-10 µεγάλες αρθρώσεις 1 1-3 µικρές αρθρώσεις 2 4-10 µικρές αρθρώσεις 3 > 10 αρθρώσεις ( 1 µικρή άρθρωση) 5 Β. Ορολογικός έλεγχος RFκαι anti-ccp = (-) 0 RF ή anti-ccp = (+) (< 3x ULN) 2 RF ή anti-ccp = (++) (> 3x ULN) 3 6/10 Γ. είκτες οξείας φλεγµονής TKE και CRP = κ.φ. 0 ΤΚΕ ή CRP = 1. ιάρκεια συµπτωµάτων < 6 εβδοµάδες 0 > 6 εβδοµάδες 1
Κατανοµή αρθρικής προσβολής ΑΞΟΝΙΚΗ Σπονδυλοαρθρίτιδες - Αγκυλοποιητική - Αντιδραστική - Σχετιζόµενη µε Ι.Φ.Ν.Ε. -Ψωριασική - Αδιαφοροποίητη Ρευµατική πολυµυαλγία
Στοµατικά έλκη Ν. Αδαµαντιάδη Behcet Αντιδραστικές αρθρίτιδες (Ν. Crohn) ΣΕΛ
Οφθαλµική προσβολή Οξεία ιριδοκυκλίτιδα Σπονδυλοαρθρίτιδα Υπόπυον Ν. Αδαµαντιάδη Σαρκοείδωση
ερµατικές εκδηλώσεις: ικτυωτή πελίωση ΣΕΛ Αντιφωσφολιπιδικό σύνδροµο Αγγειΐτιδες (οζώδης πολυαρτηρίτιδα)
ερµατικές εκδηλώσεις: Οζώδες ερύθηµα Σαρκοείδωση Ν.. Αδαµαντιάδη-- Behcet Φλεγµονώδεις νόσοι εντέρου
ερµατικές εκδηλώσεις: Πορφύρα Ν. Henoch Schonlein Συστηµατικές αγγειΐτιδες Ηπατίτιδα Β / C Κρυοσφαιριναιµία Ενδοκαρδίτιδα
ερµατικές εκδηλώσεις: Φ. Raynaud Σκληροδερµία ΣΕΛ Πολυµυοσίτιδα ερµατοµυοσίτιδα ΡΑ Κρυοσφαιριναιµία
Χαρακτηριστικές δερµατικές εκδηλώσεις συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων ΣΕΛ ερµατο- µυοσίτιδα Ν. Still
Γενική αίµατος Φλεγµονώδης αρθρίτιδα: Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος Αρχικός έλεγχος AST/ALT/Ουρία/κρεατινίνη Γενική ούρων TKE* CRP* ANA RF* Anti-CCP* α/α αρθρώσεων* *Εκτίµηση βαρύτητας/πρόγνωσης
Φλεγµονώδης αρθρίτιδα: Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος (επί κλινικής υποψίας) Συµπληρωµατικός έλεγχος (επί ενδείξεων) Ουρικό οξύ ΗΒsAg/anti-HCV/IgM parvovirus α/α θώρακα κ/α ουρηθρικού-κολπικού εκκρίµατος* Αντισώµατα για ειδικά βακτήρια (Lyme, Yersinia, Chlamydia κλπ)* *Σπάνια σε υποψία αντιδραστικής αρθρίτιδας
Φλεγµονώδης αρθρίτιδα: Λοιπός έλεγχος Λοιπός έλεγχος (µε βάση τη κλινική υποψία/αρχικά εργαστηριακά ευρήµατα) Αξονική προσβολή Πιθανή αγγειΐτιδα Πιθανή σαρκοείδωση α/α- MRI ΣΣ/ιερολαγονίων C-/P-ANCA-Βιοψία ιστού. α/α θώρακα- Βιοψία ιστού ΑΝΑ (+) Έλεγχος για: ΣΕΛ/Σ. Sjögren (dsdna/anti-ro/-la/schirmer test/ C3/C4 )
Απεικονιστικός έλεγχος Απλές ακτινογραφίες Σπινθηρογράφηµα οστών Αξονική τοµογραφία Μαγνητική τοµογραφία
Ακτινολογικά ευρήµατα ΡΑ
Ακτινολογικά ευρήµατα: ΑΣ
Μαγνητική τοµογραφία ιάρκεια νόσου: Ostendorf B et al 6 µήνες A&R 2001
Αρθραλγίες -αρθρίτιδα: ιαγνωστικός αλγόριθµος Ασθενής µε αρθρικές ενοχλήσεις (πόνος, διόγκωση, περιορισµός κινητικότητας, δυσκαµψία) Μη φλεγµονώδης αρθρίτιδα (ΟΑ) Φλεγµονώδης αρθρίτιδα Αποκλεισµός αρθραλγιών/ µη αρθρικής πάθησης (µυοσίτιδα, νευροπάθεια, παθήσεις οστών) Αποκλεισµός συστηµατικών µη ρευµατικών παθήσεων ( λοιµώξεις, νεοπλάσµατα, ενδοκρινικές παθήσεις) Αποκλεισµός συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων (ΣΕΛ, αγγειΐτιδες, σ. Sjogren) Τελική διάγνωση φλεγµονώδους αρθρίτιδας Έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής