Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2009-2010 Μάθημα 8 ο 18 Μαΐου 2010 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Θεόδωρος Πέππας Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Γ.Ν. Νίκαιας «Αγ. Παντελεήμων» Μωυσής Λελέκης Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής Β Παθολογικού Τμήματος, Γ.Ν. Μελισσίων «Α. Φλέμινγκ» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

5ος κύκλος Μετεκπαιδευτικών Μαθημάτων στις Λοιμώξεις 2009-2010 «Κατευθυντήριες Οδηγίες», Τρίτη 18 Μαΐου 2010 «Χειρουργικές λοιμώξεις-προφύλαξη» Θεόδωρος Α. Πέππας Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά Ιστορικά ή Τι παλαιότερο Περιποίηση χειρουργικής τομής Αναφέρεται το πρώτον από τον Ambroise Paré [1510-1590] που χρησιμοποίησε κροκό αυγού, ροδέλαιο και τερεβινθίνη Παρά την τεκμηριωθείσα αποτελεσματικότητα του πλυσίματος των χεριών τα μέσα του 19ου αιώνα από τον Semmelweis αυτό δεν καθιερώθηκε στην χειρουργική παρά στις αρχές του 20ού. Ερώτηση 1η: Εχετε άνδρα, 62 ετών που εισάγεται για προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή. Τι κατηγορία αντιμικροβιακού θα προτείνετε για προφύλαξη στον χειρουργό; 1. Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα [πχ Begalin] 2. Κεφαλοσπορίνη Β γενεάς [πχ Zinacef] 3. Κινολόνη [πχ Avelox] 4. Καρβαπενέμη [πχ Meronem] 5. Μετρονιδαζόλη [πχ Flagyl] 1

Στην πραγματικότητα καμμιά απάντηση δεν είναι σωστή! Δεν είπαμε αν είναι αλλεργικός σε κάποια κατηγορία, αν έχει υποκείμενα νοσήματα, πρόσφατη νοσηλεία και, κυρίως, πρόσφατη χρήση αντιμικροβιακών! Δεν είπαμε σε ποιο νοσοκομείο και αν υπάρχουν ιδιαιτερότητες στην αντοχή μικροοργανισμών! Γνώσεις εγχειριδίου Ορισμός: Η εφάπαξ χορήγηση αντιμικροβιακών πριν την έναρξη του χειρουργείου (διεγχειρητικά) καιπριναπότονενδεχόμενο ενοφθαλμισμό των μικροβίων στο χειρουργικό τραύμα που έχει σκοπό την αποτροπή ανάπτυξης λοίμωξης στο χειρουργικό πεδίο. Οδός χορήγησης: Παρεντερικά. Χρόνος: Κατά την εισαγωγή του ασθενούς στην αναισθησία. 1. National Center for Health Statistics. Combined surgery data (NHDS and NSAS) data highlights. http://www.cdc.gov/nchs/data/ 2. Dimick JB, et al. J Am Coll Surg 2004; 199: Εκταση του προβλήματος >30 εκατομμύρια επεμβάσεις ετησίως, ΗΠΑ. Μέση συχνότης επιπλοκών 1 6% non-cardiac surgery (1.8 million) >30% high-risk procedures (10 million) Μέση αύξηση ημερών νοσηλείας λόγω επιπλοκών 3-11 μέρες 1 Attributable Costs αποδιδόμενες..δαπάνες: 2 $1,398/infection $7,789/ καρδιαγγειακές επιπλοκές $52,466/ αναπνευστικές $1,810/ θρομβοεμβολικά 2

Κύρια άρθρα ΚΟ επί του θέματος Page CP,et al Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg 1993; 128:79 88. Dellinger EP, et al Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18:422 7. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:1839 88. Mangram AJ, et al Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250 78. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 2001; 43: 92 7. ACOG Committee on Practice Bulletins. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG practice bulletin 23. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, January 2001. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/10 4/index.html Από Σκωτία, 2008, Ελευθερα προσβάσιμο 3

Κάτι που πρέπει να έχουμε υπ όψιν σε όλες τις Κατευθυντήριες Οδηγίες Practice guidelines are systematically developed statements.. Attributes of good guidelines include validity, reliability, reproducibility, clinical applicability, clinical flexibility, clarity, multidisciplinary process, review of evidence, and documentation. It is important to realize that guidelines cannot always account for individual variation among patients. They are not intended to supplant physician judgment with respect to particular patients or special clinical situations. IDSA considers adherence to the guidelines listed below to be voluntary, with the ultimate determination regarding their application to be made by the physician in the light of each patient s individual circumstances. Standards, Practice Guidelines, and Statements Developed and/or Endorsed by IDSA About Practice Guidelines Καθορισμός κινδύνου επέμβασης για λοίμωξη Ερώτηση 2η: Άνδρας, ηλικίας 72 ετών, διαβητικός, υποβάλλεται σε θυρεοειδεκτομή Χρειάζεται προφύλαξη; I. ΝΑΙ II. ΟΧΙ 4

Ερώτηση 2: Η ορθήαπάντησηείναι ΝΑΙ Η περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη αφορά τις δυνητικά μολυσμένες εγχειρήσεις. Στις καθαρές επεμβάσεις δεν δίδονται αντιμικροβιακά, εκτός και εάν ο ασθενής ανήκει σε ομάδα αυξημένου κινδύνου τα κριτήρια των οποίων παρουσιάζονται εν συνεχεία Στις μολυσμένες και ρυπαρές, η περιεγχειρητική αντιμικροβιακή αγωγή είναι θεραπευτική διάρκειας >4 ημερών. Διότι Είδος αντιμικροβιακών που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική χημειοπροφύλαξη. 5

Microbial Populations Within the Human Gastrointestinal (GI) Tract Oral Cavity Lactobacilli Streptococci Lactobacilli Enterobacteriaceae Aerobic + Anaerobic Microbial Populations 1.0 3.0 Log 10 CFU/gm 3.0 5.0 Log 10 CFU/gm 10.0 12.0 Log 10 CFU/gm CFU=colony forming unit, gm=gram. Rectum Reprinted from Edmiston CE Jr et al. Microbiology of intraabdominal infections. Infect Dis Clin Pract. 1996;5(suppl 1):S16, with permission from Lippincott Williams & Wilkins WKHPS, Inc. Είδος αντιμικροβιακών που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική χημειοπροφύλαξη. [2] Είδος αντιμικροβιακών που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική χημειοπροφύλαξη. [3] 6

Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project CID 2004:38: 1706. Ερώτηση 3η: Θα δώσετε την αποφασισθείσα προφύλαξη [πχ κεφαλοσπορίνη Β γενεάς] σε επέμβαση προγραμματισμένη για τις 11.00 I. Στις 07.30 II. Στις 9.30 III. Στις 10.10 IV. Στις 11.15 V. Στις 12.00 7

Η προφύλαξη αφορά τη χορήγηση μίας δόσης με την είσοδο στην αναισθησία [ΚΕΕΛΠΝΟ, 2007] 4 14/369 15/441 Infections, % 3 2 1 5/699 5/1,009 2/180 1/61 1/41 1/47 0 3 > 2 > 1 0 1 2 3 4 5 Hours From Incision Classen DC et al. N Engl J Med. 1992;326:281 286 CID 2004:38: 1706. Ιδιότητες αντιμικροβιακού που θα χρησιμοποιηθεί ως προφύλαξη 1. Να είναι αποτελεσματικό έναντι των παθογόνων μικροοργανισμών που εμπλέκονται στην περιοχή του τραύματος, 2. Να βρίσκεται σε υψηλές στάθμες στο αίμα και κυρίως, στους ιστούς του χειρουργικού τραύματος κατά την εγχείρηση και τις πρώτες 6-12 μετεγχειρητικές ώρες, 3. Να έχει ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες, 4. Να έχει χαμηλό κόστος, και 5. Να συσχετίζεται με τα χαρακτηριστικά της ενδογενούς χλωρίδας του εκάστοτε οργάνου. 8

Ερώτηση 4η: Έχουμε επέμβαση στα χοληφόρα Μεταξύ των, ισοδυνάμων, επιλογών ποια θα επιλέγατε αν κριτήριο ήταν το κόστος; 1. Radacef 2. Begalin 3. Vifazolin 4. Zinacef 5. Tazocin Συγκριτική τιμή μιας δόσης αντιμικροβιακού για προφύλαξη [Λ.Τ. σε, Μάιος 2010] CIPROXIN TAZOCIN BEGALIN RADACEF MEFOXIL ZINACEF VIFAZOLIN 0 10 20 30 40 50 60 Oι αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις = καθαρές επεμβάσεις. Επειδή, όμως, λοίμωξη = καταστρεπτικές συνέπειες χορηγείται πάντα χημειοπροφύλαξη. Από ΚΕΕΛΠΝΟ 2007 9

Η προφύλαξη αφορά τη χορήγηση μίας δόσης Εξαίρεση η καρδιοχειρουργική, όπου προφύλαξη επί 48ωρο [ΚΕΕΛΠΝΟ, 2007]. 2,641 patients undergoing CABG Group 1 <48 hours of antibiotics Group 2 >48 hours of antibiotics SSI rates Group 1 9% (131/1,502) Group 2 9% (100/1,139) Odds ratio 1.0 (95% CI: 0.8 1.3) Treating > 48hrs: More resistant bugs Higher cost Increased antibiotic resistant pathogens Group 2 Odds ratio 1.6 (95% CI: 1.1 2.6) CABG = coronary artery bypass grafting; CI = confidence interval. Harbarth S et al. Circulation. 2000;101:2916 2921. Ερώτηση 5η: Είπαμε για μια μόνο δόση Σε ασθενή χειρουργούμενο για 2 ώρες που μεταγγίζεται κατά την επέμβαση με 2 μονάδες αίμα, θα δοθεί δεύτερη δόση; 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ Και απαντάται ΌΧΙ, διότι.. Επανάληψη του χορηγηθέντος αντιμικροβιακού γίνεται μόνο διεγχειρητικά εφόσον: Η χειρουργική επέμβαση διαρκεί πέραν των τριών [3] ωρών Υπάρχει απώλεια αίματος μεγαλύτερης των τριών [3] μονάδων 10

Η θέση της βανκομυκίνης στην προφύλαξη Στη γενική χειρουργική, η χορήγηση της δεν δικαιολογείται σε καμία επέμβαση. Σε περιπτώσεις νοσοκομείων, όπου οι λοιμώξεις από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκο (MRSA) έχουν αυξημένη συχνότητα (>15%), τότε οι επεμβάσεις τοποθέτησης ξένου σώματος (πλέγμα σε κήλες) και όλες οι αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να καλύπτονται με τη χορήγηση μίας δόσης βανκομυκίνης 1 g σ Έγχυση μίας ώρας που πρέπει να ολοκληρώνεται πριν την είσοδο στην αναισθησία Εμείς πού βρισκόμαστε; Κατά EARSS χτυπάμε κόκκινο! Ερώτηση 6η, ρητορική Βοηθάει αυτό που κάνουμε εδώ, απόψε; Χρειάζεται, πραγματικά; 11

Does participation in graduate medical education contribute to improved patient outcomes as outlined by surgical care improvement project guidelines? Surg Educ. 2010 Jan-Feb;67(1):9-13. graduate medical education (GME). Patient quality outcomes were based on compliance with the Surgical Care Improvement Project (SCIP) guidelines. 159 nonemergent colectomies were analyzed. A significant difference was found in several SCIP process-based measures of quality when comparing the GME group with the non-gme group. Postoperative antibiotics were more likely to be stopped within 24 hours (p = 0.010), and. fewer postoperative complications (p < 0.001) and a shorter duration of stay (p = 0.008). No significant differences were observed between the 2 groups in respect to. CONCLUSIONS: GME at teaching institutions has a positive impact on patient quality outcomes. At our institution, many of the SCIP measurable outcomes had improved compliance if an attending physician participated in the GME program Adherence to international antimicrobial prophylaxis guidelines in cardiac surgery: a Jordanian study demonstrates need for quality improvement. J Manag Care Pharm. 2009 ;15(3):262-71. (1) indication: in 100% appropriate decision to use antimicrobial prophylaxis in concordance with guidelines; (2) choice: only 1.7% of patients received the antibiotic of choice; (3) duration: 39.4% of patents received antimicrobial prophylaxis for a total duration of 48 hours or less in concordance with guidelines, and for 58.9% of patients, duration was longer than recommended; (4) dose: 27.9% of patients received an appropriate dose; (5) dosing interval: only 13.0% of patients received an appropriate dosing interval, and none of the doses of antimicrobial prophylaxis used at induction of anesthesia was repeated in operations that lasted longer than the half-life of the antibiotic used; and (6) timing: 99.1% of patients received antimicrobial prophylaxis dose within 60 minutes prior to skin incision as recommended by guidelines, but 97.0% of patients received an unnecessary midnight dose of intravenous antibiotic the night before surgery. Έχετε μια γυναίκα, 24 ετών, με ιστορικό κυστίτιδας προ διμήνου [έλαβε νορφλοξασίνη] και με υποτροπιάζουσα αλλεργική ρινίτιδα στην οποία πρόκειται να εισαχθή ενδομήτριος πεσσός [IUD] Ερώτηση 7η: 12

Επιλέξατε σχήμα προφύλαξης 1) Gentamicin 160 mg iv im 1h προ της εισαγωγής του IUD 2) Levofloxacin 500 mg iv po 1h προ της εισαγωγής του IUD 3) Cefazolin 1g iv 15 min προ της εισαγωγής του IUD 4) Doxycycline 100 mg 2h metronidazole 500 mg iv 15 λεπτά προ της εισαγωγής του IUD 5) Καμμία προφύλαξη Κ.Ο.: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG; 2009 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 104). Όπου αναφέρει Pelvic inflammatory disease occurs uncommonly with or without the use of antibiotic prophylaxis and so prophylaxis is not indicated at the time of intrauterine device (IUD) insertion. Πηγή guidelines.gov Το μήνυμα είναι, μην ψάχνετε να διαβάσετε και να θυμάστε, αλλά να θυμάστε πού να ψάχνετε για να διαβάσετε Με ευχαριστίες και απολογίες εάν σας κούρασα 13

Αντιμετώπιση των λοιμώξεων με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες: Χειρουργικές λοιμώξεις Μωυσής Λελέκης Γ.Ν. Μελισσίων «Α. Φλέμιγκ» Ποια είναι η γνώμη σας γενικά για τις κατευθυντήριες οδηγίες; 1. Είναι πολύ χρήσιμες για την καθημερινή κλινική πράξη 2.Είναι χρήσιμες σε επιλεγμένα, δύσκολα περιστατικά 3.Είναι άχρηστες, μουαρκείηδική μου εμπειρία Τι από τα παρακάτω είναι σωστό για τις χειρουργικές λοιμώξεις; 1. Είναι καταστάσεις που για την αντιμετώπισή τους χρειάζεται και χειρουργική παρέμβαση μαζί με τα αντιβιοτικά 2. Μπορεί να είναι εξωνοσοκομειακές ή νοσοκομειακές 3. Ο όρος είναι ταυτόσημος με τον όρο «ενδοκοιλιακές λοιμώξεις» 4. Τίποτα δεν είναι σωστό 5. Σωστά είναι το 1 και 2 14

Ανδρας 65 ετών προσέρχεται με πυρετό και άλγος αριστερού λαγονίου βόθρου. Κλινικά και απεικονιστικά διαγιγνώσκεται εκκολπωματίτιδα. εν αναφέρει λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους μήνες. Τι από τα παρακάτω είναι κατάλληλο για την περίπτωση; 1. Κεφοξιτίνη 2. Αμπικιλλίνη - σουλμπακτάμη 3. Γενταμικίνη 4. Kεφουροξίμη + μετρονιδαζόλη 5. Το 2 και 4 15

Τα παθογόνα των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων προέρχονται από την ίδια την χλωρίδα του εντέρου του ασθενούς!!! Εντερική χλωρίδα: Κατά δείγμα 400 διαφορετικά είδη μικροβίων Αερόβια μικρόβια Gram (+) μικρόβια Εντερόκοκκοι Gram (-) μικρόβια Κολοβακτηρίδια Πρωτείς Κλεμπσιέλλες Αναερόβια μικρόβια Είδη Bacteroides Πεπτοστρεπτόκοκκοι Μύκητες (Candida) Στο κόλον 10 11 μικρόβια/ml 30% του ξηρού βάρους των κοπράνων Η μικροβιακή χλωρίδα στις ενδοκοιλιακές λοιμώξεις είναι συνήθως μεικτή!!! Αερόβια : Gram(+) και Gram(-): Εντερόκοκκοι, κολοβακτηρίδια, πρωτείς, κλεμπσιέλλες κ.α. Αναερόβια:Είδη Bacteroides (κυρίως fragilis), κλωστηρίδια, πεπτοστρεπτόκοκκοι κ.α. Υπολογίζεται ότι κατά μέσον όρο υπάρχουν 2 αερόβια και 3 αναερόβια μικρόβια 16

Προσοχή στη δοσολογία!!! Άνδρας 62 ετών υποβλήθηκε σε προγραμματισμένη εγχείρηση για Ca παχέος εντέρου. Προεγχειρητικά άρχισε αγωγή με κεφουροξίμη + μετρονιδαζόλη την οποία συνέχισε και μετά το χειρουργείο (αφαίρεση τμήματος του εντέρου και τελικοτελική αναστόμωση). Μετεγχειρητικά εμφάνισε επιμένοντα πυρετό που οφειλόταν σε ενδοκοιλιακή συλλογή. Σε νέα επέμβαση αποκαταστάθηκε η υπάρχουσα διαφυγή και στάλθηκε υλικό για καλλιέργεια που έδειξε: 1. Klebsiella pneumoniae 2. Εnterococcus faecalis 3. Bacteroides fragilis 4. Candida albicans Ποιο από τα παραπάνω χρειάζεται κάλυψη με αντιβιοτικό; 1. Όλα 2. Τα 1,2,3 3. Τα 1,2 4. Τα 1,3 17

Σελίδες 263-264 Άνδρας 62 ετών υποβλήθηκε σε προγραμματισμένη εγχείρηση για Ca παχέος εντέρου. Προεγχειρητικά άρχισε αγωγή με κεφουροξίμη + μετρονιδαζόλη την οποία συνέχισε και μετά το χειρουργείο (αφαίρεση όγκου και τελικοτελική αναστόμωση). Μετεγχειρητικά εμφάνισε επιμένοντα πυρετό που οφειλόταν σε ενδοκοιλιακή συλλογή. Σε νέα επέμβαση αποκαταστάθηκε η υπάρχουσα διαφυγή και στάλθηκε υλικό για καλλιέργεια που έδειξε: 1. Klebsiella pneumoniae 2. Εnterococcus faecalis 3. Bacteroides fragilis 4. Candida albicans Ποιο από τα παραπάνω χρειάζεται κάλυψη με αντιβιοτικό; 1. Όλα 2. Τα 1,2,3 3. Τα 1,2 4. Τα 1,3 Αποφασίστηκε ότι τελικά πρέπει να καλυφθεί η Klebsiella και ο Bacteroides. Ευαισθησίες: Klebsiella pneumoniae, Ε: καρβαπενέμες, τιγκεκυκλίνη, κεφοξιτίνη, κεφεπίμη, Α: κεφαλ β - γ γενιάς, πιπ/ταζ, αζτρεονάμη, σιπροφλοξασίνη, αμινογλυκοσίδες Bacteroides fragilis: Ε: καρβαπενέμες, τιγκεκυκλίνη, πιπ/ταζ, αμπ/σουλμπ, μετρονιδαζόλη Ποια αγωγή θα χορηγήσετε συμπληρωματικά στο χειρουργικό καθαρισμό; 1. Μεροπενέμη 2. Κεφοξιτίνη + μετρονιδαζόλη 3. Τιγκεκυκλίνη 4. Κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη 5. Οποιοδήποτε από τα παραπάνω 18

Επιλογή αντιβιοτικού Klebsiella χαρακτηριστική ευαισθησία στελέχους που παράγει ESBLs (σχετίζεται με την προηγηθείσα χρήση κεφουροξίμης) αξιόπιστη δραστικότητα μόνο καρβαπενέμες και τιγκεκυκλίνη Bacteroides καλύπτεται και από τα δύο Αποφασίστηκε ότι τελικά πρέπει να καλυφθεί η Klebsiella και ο Bacteroides. Ευαισθησίες: Klebsiella pneumoniae, Ε: καρβαπενέμες, τιγκεκυκλίνη, κεφοξιτίνη, κεφεπίμη, Α: κεφαλ β-γ γενιάς, πιπ/ταζ, σιπροφλοξασίνη, αμινογλυκοσίδες Bacteroides fragilis: Ε: καρβαπενέμες, τιγκεκυκλίνη, πιπ/ταζ, αμπ/σουλμπ, μετρονιδαζόλη Ποια αγωγή θα χορηγήσετε συμπληρωματικά στο χειρουργικό καθαρισμό; 1. Μεροπενέμη 2. Κεφοξιτίνη + μετρονιδαζόλη 3. Τιγκεκυκλίνη 4. Κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη 5. Οποιοδήποτε από τα παραπάνω 19

Γυναίκα 70 ετών που υποβλήθηκε αρχικά σε εκτεταμένη εντερεκτομή λόγω ισχαιμίας του εντέρου, παρουσίασε υποτροπιάζοντα επεισόδια περιτονίτιδας για τα οποία χρειάστηκε να χειρουργηθεί άλλες δύο φορές. Στην τελευταία επέμβαση από το υλικό που στάλθηκε για καλλιέργεια απομονώθηκε μαζί με κοινά μικρόβια και Candida. Θα καλυφθεί η ασθενής με αντιμυκητιακή θεραπεία; 1. Ναι 2. Όχι Αξιολόγηση θετικής καλλιέργειας με μύκητα από την περιτοναϊκή κοιλότητα Η μυκητιακή περιτονίτιδα δεν έχει ειδική κλινική εικόνα Θετική καλλιέργεια δεν αξιολογείται αν η Candida απομονωθεί σε δευτεροπαθή περιτονίτιδα στο πλαίσιο πολυμικροβιακής χλωρίδας εν αξιολογείται επίσης θετική καλλιέργεια από παροχέτευση (αποικισμός ή επιμόλυνση) Αξιολογείται σε τριτογενή-υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα Rex JH, Crit Care Med 2006, Blot SI et al, Curr Opin Crit Care 2007 Σελίδες 263-264 20

Συνέχεια Αποφασίζεται να χορηγηθεί αντιμυκητιακή θεραπεία. Η Candida ταυτοποιήθηκε ως C. albicans. Η ασθενής λόγω του προβλήματος της υγείας της βρίσκεται σε παρεντερική σίτιση και εμφανίζει νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη 2,8 mg/dl). Ποιο αντιμυκητιακό θα χορηγήσετε; 1. Φλουκοναζόλη 2. Λιποσωμική αμφοτερικίνη 3. Βορικοναζόλη 4. Ποσακοναζόλη 5. Ανιδουλαφουγκίνη Αζόλες Φλουκοναζόλη πρόβλημα με είδη Candida non albicans, νεφρική ανεπάρκεια; Bορικοναζόλη αιματολογικοί ασθενείς (ασπέργιλλος), νεφρική ανεπάρκεια; Ποσακοναζόλη μόνο ΡΟ (σιρόπι), κυρίως χημειοπροφύλαξη Πολυένιο Λιποσωμική αμφοτερικίνη ευρύ φάσμα, νεφρική ανεπάρκεια(;) Εχινοκανδίνη Ανιδουλαφουγκίνη ευρύ φάσμα, δραστικότητα, ασφάλεια χορήγηση σε νεφρική ανεπάρκεια Clin Infect Dis 2004 21

Αντιβιοτικά στην οξεία παγκρεατίτιδα 1. Χορηγούνται πάντα 2. εν χρειάζονται 3. Χορηγούνται σε συνύπαρξη λοίμωξης χοληφόρων 4. Χορηγούνται σε περιπτώσεις βαριάς νεκρωτικής παγκρεατίτιδας για πρόληψη επιμόλυνσης 5. Στα 3 και 4 Σελ.266 22

Γυναίκα 25 ετών εισάγεται με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Της χορηγείται μια δόση κατάλληλου αντιβιοτικού προεγχειρητικά και χειρουργείται. ιαπιστώνεται ορώδης σκωληκοειδίτιδα και γίνεται σκωληκοειδεκτομή. Για πόσο διάστημα η ασθενής θα πάρει αντιβιοτικά μετά το χειρουργείο; 1. Μια ημέρα 2. 3 ημέρες 3. Μια εβδομάδα 4. ύο εβδομάδες 5. εν θα πάρει άλλη δόση αντιβιοτικού Σελ 267 23

Ασθενής 70 ετών, διαβητικός και υπαρτασικός, με ιστορικό ραγέντος ανευρύσματος με τοποθέτηση ξένου σώματος προ 6μήνου, προσέρχεται για εμπύρετο από ημερών. ιαγιγνώσκεται λοίμωξη του μοσχεύματος. Ποιος από τους παρακάτω είναι ο σημαντικότερος παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπόψιν εν όψει έναρξης εμπειρικής χημειοθεραπείας; 1. Ηηλικία 2. Τα υποκείμενα νοσήματα 3. Το είδος της χειρουργικής χημειοπροφύλαξης που χρησιμοποιήθηκε κατά την επέμβαση 4. Το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε μεταξύ επέμβασης και εμφάνισης της λοίμωξης 5. Τίποτα από τα παραπάνω Σελ 273 Σελ 273 24

Γυναίκα 72 ετών εμφανίζεται με πυρετό μέχρι 39 0 C από 3 ημερών συνοδευόμενο από εικόνα φλεγμονής στην αριστερή κνήμη και την ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδός. Ποιο από τα παρακάτω αντιβιοτικά είναι κατάλληλο γι αυτήν την περίπτωση; 1. Πενικιλλίνη 2. Αζιθρομυκίνη 3. Κλινδαμυκίνη 4. Σιπροφλοξασίνη 5. Οποιοδήποτε από τα 1,2,3 Eντόπιση λοιμώξεων του δέρματος μαλακών μορίων 1. Μολυσματικό κηρίο 2. Θυλακίτιδα 3. Ερυσίπελας 4. Φλέγμων μαλακών μορίων (κυτταρίτιδα) 25

Σελ 218 Ασθενής 38 ετών μηχανικός αυτοκινήτων παρουσιάζει τους τελευταίους μήνες υποτροπιάζοντα επεισόδια με σοβαρούς δοθιήνες στο σώμα και τα άκρα. Στο τελευταίο επεισόδιο γίνεται διάνοιξη και σε καλλιέργεια απομονώνεται χρυσίζων σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη. Τι πιστεύετε; 1. Μάλλον πρόκειται για λάθος του εργαστηρίου 2. Είναισωστήηαπάντησηκαιθα δώσουμε θεραπεία με αμοξικιλλίνη κλαβουλανικό 3. Είναισωστήκαιθαπρέπεινα γίνει εισαγωγή για χορήγηση βανκομυκίνης 4. Τίποτα από τα παραπάνω MRSA της κοινότητας (community acquired MRSA) Λοιμώξεις έρματος μαλακών μορίων (υποτροπιάζοντες δοθιήνες) Πνευμονία ιαφορές από κλασσικό (νοσοκομειακό) MRSA Πιο ευαίσθητος (πχ κλινδαμυκίνη, κινολόνες, κοτριμοξαζόλη κ.α.) Tα άτομα δεν έχουν σχέση με νοσοκομεία ούτε έχουν τους συνήθεις προδιαθεσικούς παράγοντες για MRSA IVDU, ΜSM, στρατώνες, αθλητές Παράγει συνήθως την τοξίνη Panton Valentine (40-90%) 26

Ασθενής 62 ετών με Σ τύπου 2, αφού για δύο ημέρες είχε κακουχία, μυαλγίες και δεκατική πυρετική κίνηση, παρουσίασε άλγος στη γαστροκνημία με προοδευτικά αυξανόμενη ένταση. Παράλληλα η περιοχή εμφάνισε οίδημα. Κατά τα λοιπά η εμφάνιση του άκρου δεν είχε κάτι το εντυπωσιακό. Η χειρουργική διερεύνηση αποκάλυψε εκτεταμένη νεκρωτική απονευρωσίτιδα καθώς και μυονέκρωση. Ο ασθενής εμφάνισε ανθεκτική υπόταση, ARDS και νεφρική ανεπάρκεια. Κατέληξε παρά την επιθετική χειρουργική και φαρμακευτική αγωγή. Στις καλλιέργειες από τους ιστούς αλλά και το αίμα απομονώθηκε στρεπτόκοκκος ομάδας A. 27

Νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων: Ορισμός Λοιμώξεις που εντοπίζονται σε οποιαδήποτε στιβάδα των μαλακών μορίων (επιδερμίδα, υποδόριο ιστό, επιπολής και εν τω βάθει περιτονία, μύς) και χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη νεκρωτικών αλλοιώσεων Επιδημιολογία o o Ασυνήθεις λοιμώξεις με μεγάλη θνητότητα ΗΠΑ: 500-1500 περ./έτος 0.04 περ./1000 άτομα-έτη Μικροβιακή αιτιολογία o Πολυμικροβιακή-συνεργική λοίμωξη στα 2/3 των περιπτώσεων (αερόβια, αναερόβια) o Μονομικροβιακή: gram (+) κόκκοι (στρεπτόκοκκοι, St. aureus) 28

Κλινικά σύνδρομα o Προϊούσα βακτηριακή συνεργική γάγγραινα o Συνεργική νεκρωτική κυτταρίτιδα o Νεκρωτική απονευρωσίτιδα o Κλωστηριδιακή μυονέκρωση (αεριογόνος γάγγραινα) o Στρεπτοκοκκική νεκρωτική μυοσίτιδα o Μη κλωστηριδιακή μυοσίτιδα Κλινική εικόνα Τυπικά συμπτώματα-σημεία o Οίδημα υπό τάση γύρω από τη βλάβη o Πόνος δυσανάλογης έντασης ως προς την έκταση της βλάβης-υπαισθησία/αναισθησία o Εκχύμωση o Φυσαλίδες/πομφόλυγες o Νέκρωση o Κριγμός-ύπαρξη αέρα υποδορίως Κλινική εικόνα Τυπικά συμπτώματα-σημεία o Οίδημα υπό τάση γύρω από τη βλάβη Συνήθως ταχεία εξέλιξη της κλινικής εικόνας!!! o Πόνος δυσανάλογης έντασης ως προς την έκταση της βλάβης-υπαισθησία/αναισθησία o Εκχύμωση o Φυσαλίδες/πομφόλυγες o Νέκρωση o Κριγμός-ύπαρξη αέρα υποδορίως 29

Ποια είναι η θνητότητα σε αντιμετώπιση μόνο με αντιβιοτικά και υποστηρικτική θεραπεία; 1. <20% 2. 30-50% 3. 60-80% 4. Πλησιάζει το 100% Ποια είναι η θνητότητα σε αντιμετώπιση μόνο με αντιβιοτικά και υποστηρικτική θεραπεία; 1. <20% Xωρίς χειρουργικό καθαρισμό η 2. θνητότητα 30-50% πλησιάζει το 100% Anaya DN & Dellinger EP, Clin Infect Dis 2007 3. 60-80% 4. Πλησιάζει το 100% Αντιμικροβιακή αγωγή o Υποβοηθητική o Ευρέος φάσματος (gram +, gram -, αναερόβια, GAS, Clostridium spp) o Mονοθεραπεία: ιμιπενέμη, μεροπενέμη, ερταπενέμη, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, τιγκεκυκλίνη o Συνδυαστική θεραπεία: o Πενικιλλίνη G o Κλινδαμυκίνη (αναστολή παραγωγής τοξινών) o Φθοριοκινολόνη ή αμινογλυκοσίδη o Βανκομυκίνη, δαπτομυκίνη ή λινεζολίδη (επί υποψίας MRSA) 30

Σελ 270 Γυναίκα 65 ετών με ιστορικό Σ.. από 20ετίας με ατελή ρύθμιση με ινσουλίνη, εισάγεται σε κακή κατάσταση, με Θ=38.9 0 C με ρίγος, βαθύ έλκος στο ύψος της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου και σημεία εκτεταμένης φλεγμονής γύρω από αυτό. Αναφέρεται κατά περιόδους λήψη αντιβιοτικών για διάφορες αιτίες. Πέραν του απαραίτητου ελέγχου και σε σχέση με την αντιβιοτική αγωγή Ποια από τις παρακάτω θεραπείες δεν είναι κατάλληλη; 1. Αμπικιλλίνη σουλμπακτάμη 2. Λινεζολίδη + αζτρεονάμη + μετρονιδαζόλη 3. Σιπροφλοξασίνη + κλινδαμυκίνη 4. Ιμιπενέμη 5. Η 1 και 3 31

Σελ 275 Σελ 275 Συμπεράσματα Οι χειρουργικές λοιμώξεις συνήθως αντιμετωπίζονται εμπειρικά Υπάρχουν σήμερα κατευθυντήριες οδηγίες που μπορούν να βοηθήσουν στην καθημερινή κλινική πράξη Σε γενικές γραμμές, στις λοιμώξεις από την κοινότητα, απλά αντιβιοτικά μπορούν να δώσουν τη λύση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων Όμως σε νοσοκομειακή λοίμωξη ή αν συντρέχουν ειδικές καταστάσεις, θα πρέπει να γίνεται υποχρεωτικά προσφυγή σε αντιβιοτικά που καλύπτουν ανθεκτικά παθογόνα 32

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας