ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΕΙΣ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΣΤΑΜΟΥ, ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Α Πριν από κάθε παρακέντηση 1. Έλεγχος των Ιατρικών οδηγιών ότι πρέπει ο άρρωστος να υποβληθεί στην συγκεκριμένη παρακέντηση. 2. Γραπτή συγκατάθεση του αρρώστου για την θεραπεία 3. Εξέταση του αρρώστου αν είναι αλλεργικός στο τοπικό αναισθητικό 4. Πληροφόρηση του αρρώστου για τη διαδικασία και πως μπορεί να βοηθήσει ο ίδιος 5. Δεν είναι απαραίτητο να παραμείνει νηστικός πριν τη παρακέντηση με εξαίρεση την οσφυονωτιαία για πιο εύκολη παραμονή του στη θέση παρακέντησης 6. Δίνεται η κατάλληλη θέση στον άρρωστο ανάλογα με την παρακέντηση στην οποία θα υποβληθεί 7. Ετοιμασία άσηπτου πεδίου με διάμετρο 30 cm με κέντρο το σημείο παρακέντησης Εφαρμογή άσηπτης τεχνικής σε όλη την διάρκεια της παρακέντησης: 1. Πλύσιμο χεριών με σχολαστικότητα πριν την παρακέντηση 2. Χρήση μάσκας και σκούφου από τον ιατρό και τον νοσηλευτή 3. Χρήση αποστειρωμένης ρόμπας από τον ιατρό 4. Χρήση αποστειρωμένων γαντιών από τον ιατρό και καθαρών από τον νοσηλευτή (σε περίπτωση που παρέμβει ενεργά χρήση αποστειρωμένων γαντιών) 5. Αλλαγή γαντιών όταν παύουν να είναι αποστειρωμένα ή καθαρά 6. Το αποστειρωμένο υλικό πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς και να παραμένει αποστειρωμένο 1
7. Αντικείμενα μη αποστειρωμένα δεν πρέπει να έρχονται σε επαφή με το αποστειρωμένο υλικό 8. Καλός καθαρισμός του δέρματος πριν την παρακέντηση και αντισηψία της περιοχής 9. Τοποθετείται σχιστό και τετράγωνο αλλαγών αποστειρωμένα ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΟΣΤΩΝ ΒΙΟΨΙΑ ΟΣΤΩΝ Παρακέντηση ή βιοψία οστών είναι η λήψη δείγματος μυελού των οστών Σκοπός Ενδείξεις Να διαγνωστούν αιματολογικές διαταραχές, νεοπλάσματα λοιμώξεις, παρασιτικές αρρώστιες Να απομονωθούν τυχόν παθογόνοι μικροοργανισμοί Να γίνει εκτίμηση της ανοσίας του ατόμου Να γίνει λήψη μυελού για μεταμόσχευση Αντενδείξεις Αιμορροφιλία και άλλες αιμορραγικές καταστάσεις Δεν γίνεται στο στέρνο σε ανευρύσματα αορτής Επιπλοκές -Οστεομυελίτιδα -Αιμορραγία και αιμάτωμα σε αρρώστους με διαταραχές πήξης -Τρώση ζωτικών οργάνων Η αναρρόφηση μυελού οστών γίνεται: Στο στέρνο (μέση στερνική γραμμή στο ύψος του 2 ου μεσοπλεύριου διαστήματος) Στα λαγόνια οστά (στην οπίσθια άνω λαγόνια ακρολοφία και στην πρόσθια λαγόνια ακρολοφία) Στις ακανθώδεις αποφύσεις του 2 ου και 3 ου οσφυϊκού σπονδύλου (σπάνια) Θέσεις παρακέντησης οστών Αν παρακεντηθεί λαγόνιο οστών Καθιστός στην άκρη του κρεβατιού με το σώμα σε κλίση μπροστά στηριζόμενος σε τραπεζίδιο Πλάγια με το πάνω γόνατο σε κάμψη με ένα μαξιλάρι στο κεφάλι και επίπεδο κρεβάτι Πρηνή χωρίς μαξιλάρι Αν παρακεντηθεί το στέρνο Ύπτια θέση με ένα μαξιλάρι κάτω από του ώμους του αρρώστου για προβολή του στέρνου και επίπεδο κρεβάτι 2
3
4
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΣΕ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΟΣΤΩΝ Ο άρρωστος παρακολουθείται για 24 ώρες: για δυσχέρεια, συνεχιζόμενη αιμορραγία, shock (από τρώση μεγάλων αγγείων) και πόνο (μπορεί να οφείλεται σε θλάση ιστών κατά την παρακέντηση η από αιμάτωμα από ανεπαρκή άσκηση πίεσης στο σημείο παρακέντησης), γι αυτό πρέπει να ασκείται πίεση για 5 λεπτά ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Παρακέντηση κοιλίας είναι η είσοδος βελόνας στην περιτοναϊκή κοιλότητα 5
Σκοπός Ενδείξεις Η παρακέντηση κοιλίας γίνεται για να ληφθεί υγρό από την περιτοναϊκή κοιλότητα για διάγνωση ασθένειας (διαγνωστικός) να αφαιρεθεί υγρό από την περιτοναϊκή κοιλότητα για ανακούφιση του αρρώστου (ανακουφιστικός ή εκκενωτικός) από τα συμπτώματα που δημιουργεί η πίεση του υγρού στο διάφραγμα και στο στομάχι να εκχυθούν φαρμακευτικά σκευάσματα στην περιτοναϊκή κοιλότητα για θεραπεία (θεραπευτικός) Επιπλοκές Σε χρόνιες ηπατικές παθήσεις μπορεί να επιταχύνει την εμφάνιση ηπατικού κώματος Μπορεί να προκληθεί shock και υπογκαιμία αν το υγρό από την κυκλοφορία μετακινηθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να αναπληρώσει αυτό πού αφαιρέθηκε Προσέχουμε για τυχόν τραυματισμό της επιγάστριας αρτηρίας, και του εντέρου. Θέσεις παρακέντησης κοιλίας Η συνηθέστερη θέση είναι: το μέσον της γραμμής που ενώνει την ηβική σύμφυση και τον ομφαλό στο κέντρο της κοιλίας ή στο μέσο της νοητής γραμμής πού ενώνει τον ομφαλό με την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα δεξιά ή αριστερά Ο άρρωστος τοποθετείται στο κρεβάτι σε ημικαθηστική θέση, ελαφρά πλάγια προς την πλευρά που θα γίνει η παρακέντηση και υποστηρίζεται με μαξιλάρι ή καθιστός στην πολυθρόνα 6
Τι προσέχουμε κατά την παρακέντηση κοιλίας -Την αποφυγή απότομης ελάττωσης της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την εκροή του υγρού Η ροή του υγρού πρέπει να διακόπτεται κατά διαστήματα (2 min) για να προσαρμόζονται τα ενδοκοιλιακά αγγεία στην πίεση που ελαττώνεται. Παρακολουθούμε τον άρρωστο κατά την διάρκεια της παρακέντησης και μετά και εκτιμάμε: την κατάσταση του σφυγμού, της αναπνοής της ΑΠ καθώς και τυχόν ωχρότητα ή λιποθυμία. Μπορεί να παρουσιαστεί shock απαιτείται διακοπή ή μείωση της ροής του αποβαλλόμενου υγρού και θα πρέπει να είναι διαθέσιμα καρδιοτονωτικά φάρμακα. Παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και τα άλλα ζωτικά σημεία, κάθε μισή ώρα για δύο ώρες, κάθε ώρα για 4 ώρες και κάθε 4 ώρες για 24 ώρες. Παρακολουθείται το σημείο παρακέντησης για διαρροή υγρού Μπορεί να εφαρμοστεί ζώνη κοιλίας για περιορισμό πτώσης των σπλάχνων 7
ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Είναι η εισαγωγή βελόνας στον υπαραχνοειδή χώρο του νωτιαίου σωλήνα Σκοπός διαγνωστικός (μικροβιολογικές, κυτταρολογικές, βιοχημικές εξετάσεις και μακροσκοπική αναζήτηση αίματος) έγχυση φαρμάκων (αντιμικροβιακά, κυτταροστατικά) μέτρηση της πίεσης ΕΝΥ σκιαγράφηση υπαραχνοειδούς χώρου και κοιλιών του ΚΝΣ ραχιαία αναισθησία να διαπιστωθεί τυχόν υπαραχνοειδή αιμορραγία ανακούφιση αρρώστου από ενδοκρανιακή υπέρταση Ενδείξεις Σε φλεγμονές όπως μηνιγγίτιδα Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης (Φυσ. Τιμή 70-180 mm H2O) Σε μεγάλη αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης αντενδείκνυται η παρακέντηση για αποφυγή δημιουργίας εγκεφαλικών βλαβών ή ενδοκρανιακής αιμορραγίας Υπαραχνοειδής αιμορραγία Κωματώδεις καταστάσεις όταν είναι άγνωστο το αίτιο Αντενδείξεις Δεν γίνεται όταν υπάρχει οξεία εγκεφαλική κάκωση και ο ασθενής δεν είναι συνεργάσιμος Όταν υπάρχει όγκος εγκεφάλου και δημιουργεί αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση Εκφυλίσεις μεσοσπονδυλίων διαστημάτων οσφυϊκής μοίρας Όταν υπάρχει φλεγμονή του δέρματος και των σπονδύλων στην οσφυονωτιαία περιοχή Θέσεις οσφυονωτιαίας παρακέντησης -Σε επίπεδο κρεβάτι ο άρρωστος σε πλάγια θέση με τη ράχη στο χείλος του κρεβατιού, τα γόνατα κεκλιμένα προς την κοιλιά και το κεφάλι προς τον θώρακα. Ο άρρωστος υποβαστάζεται από τον αυχένα και από τα γόνατα. Μπορεί να έχει ένα μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι και ένα ανάμεσα στα γόνατα για να διατηρείται η σπονδυλική στήλη σε οριζόντια θέση και να μην γλιστρήσει το πόδι που βρίσκεται πάνω -Σε καθιστική θέση στην άκρη του κρεβατιού με το κεφάλι κεκλιμένο στο θώρακα, τους μηρούς προς την κοιλιά και με τα χέρια να κρατάει τα γόνατα. Καθορίζεται το σημείο παρακέντησης στο μεσοπλεύριο διάστημα μεταξύ 3 ου και 4 ου και 5 ου οσφυϊκού σπονδύλου ( σημειώνονται τα υψηλότερα σημεία των λαγόνιων ακρολοφιών και η γραμμή που τα ενώνει περνά από την ακανθώδη απόφυση του 4 ου οσφυϊκού σπονδύλου 8
Λήψη ΕΝΥ μπορεί να γίνει και με ιπινιακή παρακέντηση ανάμεσα στο ινιακό και το πρώτο αυχενικό σπόνδυλο. Σε αυτή χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή να μην τραυματισθεί ο νωτιαίος μυελός. 9
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΣΦΥΟΝΩΤΙΑΙΑΣ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ Αν υπάρξει απότομη πτώση της πίεσης του ΕΝΥ τότε παρατηρείται διακύμανση νευρολογικών διαταραχών όπως: στο επίπεδο συνείδησης, στις σφίξεις, στις αναπνοές, στην ΑΠ, και στην αντίδραση κόρης οφθαλμού παρακολούθηση αρρώστου κάθε 30 min και αργότερα κάθε 2-4 ώρες Σπάνια μπορεί να προκληθεί κεφαλαλγία μετά την παρακέντηση η οποία προλαμβάνεται αν μείνει κατακλιμένος ο άρρωστος για 24 ώρες που οφείλεται σε διαρροή ΕΝΥ στη σκληρή μήνιγγα ή τραυματισμό της Επίσης μπορεί να παρουσιαστούν διαταραχές της αισθητικότητας ων κάτω άκρων από τους τραυματισμούς των οπίσθιων ριζών. Μπορεί να παρουσιαστεί πόνος στο ένα άκρο πόδα κατά την διάρκεια της παρακέντησης που θα οφείλεται σε επαφή της βελόνας με ραχιαία νευρική οδό. ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Παρακέντηση θώρακα είναι η είσοδος βελόνας μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σκοπός Η παρακέντηση θώρακα γίνεται για: 1) Να ληφθεί υγρό από την υπεζωκοτική κοιλότητα για διάγνωση αρρώστιας (διαγνωστικός) 10
2) Να αφαιρεθεί υγρό ή αέρας από την υπεζωκοτική κοιλότητα σε υδροθώρακας, πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας (ανακουφιστικός) 3) Να εγχυθούν φαρμακευτικά σκευάσματα στην υπεζωκοτική κοιλότητα για θεραπευτικό σκοπό ( θεραπευτικός) όπως κυτταροστατικά, αντιβιοτικά 4) Να δημιουργηθεί τεχνητός πνευμοθώρακας Ενδείξεις Σε φλεγμονές όπως πλευρίτιδα από φυματίωση Σε νεοπλασματικές καταστάσεις όπως καρκίνος πνεύμονα Σε καρδιακή ανεπάρκεια Σε κακώσεις θώρακα Αντενδείξεις Πνευμονικό απόστημα, βρογχεκτασία με πυώδες περιεχόμενο. Η παρακέντηση πρέπει να γίνεται με προσοχή όταν: Υπάρχουν σημεία εκτόπισης των θωρακικών οργάνων, προπέτεια του σύστοιχου ημιθωρακίου Υπάρχει υπόνοια κύστης εχινόκοκκου (κίνδυνος διασποράς) Θέσεις παρακέντησης θώρακος Γίνεται ακτινογραφία θώρακος για τον εντοπισμό υγρού ή αέρα (προσθοπίσθια και πλαγιοπίσθια) Τοποθετείται ο άρρωστος όσο πιο αναπαυτικά γίνεται με σκοπό τη διεύρυνση του μεσοπλεύριου διαστήματος για την πρόληψη τρώσης μεσοπλεύριων αγγείων 1)καθιστός στην άκρη του κρεβατιού, τα πόδια στηρίζονται σε καρέκλα και το κεφάλι και τα χέρια στο τραπεζίδιο φαγητού πάνω στο οποίο μπορεί να τοποθετηθεί ένα μαξιλάρι ενώ μπορεί να σηκώσει και τα χέρια και τους ώμους για να φανούν πιο καλά τα μεσοπλεύρια διαστήματα και να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού από την βελόνα 2)καθιστός στην καρέκλα, τα χέρια του τα υποστηρίζει στη ράχη της καρέκλας 3)γυρισμένος σε πλάγια θέση στο υγιές πλευρό, ενώ το κρεβάτι βρίσκεται σε ανάρροπη θέση (γωνία 35-45). Το κεφάλι υποστηρίζεται με ένα μαξιλάρι, ενώ ένα μικρό μαξιλάρι τοποθετείται κάτω από την υγιή πλευρά 4)ύπτια θέση με το κρεβάτι σε ανάρροπη θέση (γωνία 25-45) και το κεφάλι γυρισμένο στα πλάγια Υπενθυμίζεται στον άρρωστο να μην κινηθεί και να μην βήξει κατά την διάρκεια της παρακέντησης Σε συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα η παρακέντηση γίνεται συνήθως στον 7 ο ή 8 ο μεσοπλεύριο διάστημα κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής και κάτω από τη γωνία της ωμοπλάτης Σε συλλογή αέρα η παρακέντηση γίνεται μεταξύ 2 ου ή 3 ου μεσοπλεύριου διαστήματος στην μεσοκλειδική γραμμή 11
12
13
14
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΣΕ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Δεν απομακρυνόμαστε από τον άρρωστο κατά την διάρκεια της παρακέντησης, ενώ τον βοηθάμε να παραμείνει ήρεμος και να μην μετακινείται Εκτιμάμε συχνά τη γενική του κατάσταση και τα ζωτικά του σημεία. Κατά και μετά την παρακέντηση αξιολογούμε τον άρρωστο για: αύξηση συχνότητας της αναπνοής, αίσθημα λιποθυμίας, ζάλη, αίσθημα συσφικτικό στο θώρακα, βήχα, αιμορραγικά αφρώδη πτύελα, αύξηση συχνότητας σφυγμού, και σημεία υποξίας λήψη ζωτικών σημείων κάθε 15 min για μία ώρα. Χορηγούμε οξυγόνο αν πάσχει υπάρχει καρδιολογικό ή αναπνευστικό νόσημα, Επιπλοκές : ο πνευμοθώρακας, το υποδόριο εμφύσημα, η λοίμωξη, το πνευμονικό οίδημα, οι διαταραχές στην καρδιακή λειτουργία (εξαιτίας μετακίνησης των οργάνων του μεσοθωρακίου όταν γίνεται μεγάλη αφαίρεση υγρού), τραυματισμός μεσοπλεύριας αρτηρίας, τρώση πνεύμονα, τρώση διαφράγματος και σπλήνα, τραυματισμός μεσοπλεύριου νεύρου. 15