Πασπαλά Μίνα Ειδικευόμενη Πνευμονολογίας Μονάδα Αναπνευστικής Ανεπάρκειας
Αναπνευστική Ανεπάρκεια τύπου Ι
Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα ηλικίας 74 ετών διακομίζεται από Πνευμονολογική Κλινική λόγω επίτασης δύσπνοιας με μάσκα μη επανεισπνοής Νοσηλεία σε Πνευμονολογική Κλινική λόγω δύσπνοιας από διμήνου κυρίως στην κόπωση και επιδείνωση το τελευταίο δεκαήμερο με συνοδό βήχα και θωρακικό άλγος ΔΕ Α.Α: ρευματική πολυμυαλγία, Α.Υ, ήπια ΧΝΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Έντονη ταχύπνοια (40 αναπνοές/ λεπτό), χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, ξηρός βήχας Υποξυγοναιμία (SpO 2 =89% με ΜΜΕ) Ταχυκαρδία (130 σφύξεις/λεπτό) Κάθιδρη, έντονος τρόμος Ολιγουρική
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επισκόπηση: ταχυπνοική, κάθιδρη, χωρίς πληκτροδακτυλία, καλή θρέψη, ήπια οιδήματα κάτω άκρων, έλκη στοματικής κοιλότητας Ακρόαση: μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος άμφω, διάσπαρτοι συρίττοντες άμφω, τρίζοντες έως τη μεσότητα των πνευμονικών πεδίων άμφω Ψηλάφηση: Αψηλάφητοι λεμφαδένες, κοιλιά μαλακή και ευπίεστη Επίκρουση: τυμπανικός ήχος στην κοιλιακή χώρα
Α/α Θώρακα (εισαγωγής)
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ph =7,38 pco 2 = 47,6 po 2 = 66,6 HCO 3- =28 με μάσκα μη επανεισπνοής
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η ασθενής τέθηκε άμεσα σε ΜΕΜΑ Εφαρμόστηκε άμεσα ΜΕΜΑ, τέθηκε μάσκα Full-face σε συσκευή Bi-PAP 1h μετά την εφαρμογή ΜΕΜΑ ABGs : ph=7,41 po 2 = 105 pco 2 = 44,5 HCO 3 - =28,1
Εργαστηριακός έλεγχος WBC=14.200/μl 89% πολυμ. Hct=26,5 Hgb=7,8 PLT=515.000 ΤΚΕ=128 CRP=12,23 προκαλσιτονίνη=0,6 ουρία=190 κρεατινίνη=3,23 αμυλάση=139 Πηκτικός έλεγχος:κφ Γεν. Ούρων: E.B=1020 ph=6,0 λεύκωμα=100mg/dl νιτρώδη=(-) πυοσφαίρια=20-30 κοπ RBC=50-100 κοπ (πριν την τοποθέτηση Folley)
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΗΚΓ: φλεβοκομβική ταχυκαρδία Echo καρδιάς: Διαστάσεις ΑΡ καρδιακών κοιλοτήτων :εφο, με καλό EF χωρίς εμφανή υποκινησία τοιχωμάτων,, ΔΕ κοιλότητες:εφο, Ε<Α, εύρος αορτής:εφο
Α/α Θώρακα (2 η ημέρα νοσηλείας)
CT Θώρακα
CT Θώρακα
CT Θώρακα
CT Θώρακα Διάχυτες συρρέουσες κυψελιδικές διηθήσεις άμφω που καταλαμβάνουν σχεδόν εξ ολοκλήρου το πνευμονικό παρέγχυμα άμφω με δημιουργία πύκνωσης που καταλαμβάνει τμήμα του πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος του ΔΑΛ, συνοδός εγκυστωμένη συλλογή ΔΕ
ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Λεύκωμα ούρων 24h : 1,3 gr Echo νεφρών:διατήρηση φλοιομυελικής διαφοροποίησης των νεφρών άμφω, δεν παρατηρείται διάταση των πυελοκαλυκικών συστημάτων άμφω, δεν απεικονίζεται εικόνα λίθου Ίζημα ούρων: σωροί ερυθροκυττάρων, άφθονοι ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι
ECHO νεφρών
ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Ρινικοί πολύποδες άμφω Εξωφυτικές βλάβες ημικρικίων τραχείας (οστεοποιός τραχειίτιδα) Μη αποκαλυπτική βρογχοσκόπηση Λήψη βιοψίας από τον κορυφαίο του ΑΚΛ και BAL
ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΕΚΠΛΥΜΑ PAP: αρνητικό για κακοήθεια Gram Χρώση: αρνητική Άμεσο παρασκεύασμα ομογενοποίηση/χρώση για μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης: αρνητικό
ΒΙΟΨΙΑ ΒΡΟΓΧΟΥ Αποτέλεσμα αρνητικό για κακοήθεια
ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (αποτελέσματα την 6 η ημέρα νοσηλείας) RF=167,7 IU/ml (φ.τ.=0-20) Αυξημένα επίπεδα IgA Υπεργαμμασφαιριναιμία Anti-GBM= (-) c-anca= ΘΕΤΙΚΑ (τίτλος 1/80)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ARDS ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ WEGENER
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Endoxan 500mg εφάπαξ Solu-Medrol 1gr για 3 ημέρες ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πλασμαφαίρεση για 7-10 συνεδρίες
Α/α Θώρακα (7 η ημέρα νοσηλείας)
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ(7 η ημέρα νοσηλείας) ph=7,31 pco 2 =53,7 po 2 = 58 HCO 3- =32,4 Επιδείνωση της κλινικής της εικόνας με έντονη υποξυγοναιμία και σαφή κόπωση των αναπνευστικών μυών
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διαλείπουσα εφαρμογή ΜΕΜΑ για επτά ημέρες, χωρίς βελτίωση της οξυγόνωσης Διασωλήνωση τραχείας μοντέλο αερισμού P/C με υψηλές πιέσεις και FiO 2 =100%
Α/α Θώρακα(8 η ημέρα νοσηλείας)
Α/α Θώρακα (10 η ημέρα νοσηλείας)
Α/α Θώρακα (προ αποσωλήνωσης)
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Ασθενής σε μηχανικό αερισμό για έξι ημέρες με σημαντική βελτίωση της υποξυγοναιμίας και σταδιακή ελάττωση της συγκέντρωσης του χορηγούμενου οξυγόνου Αποσωλήνωση την έβδομη ημέρα μετά τη διασωλήνωση (14 η ημέρα νοσηλείας) Παραμονή στη ΜΑΑ για ακόμη δύο ημέρες (16 η ημέρα νοσηλείας) και μεταφορά στην Πνευμονολογική Κλινική με ρινικό καθετήρα στα 4 lt/min με ABGs ph=7,38 pco 2 =44 po 2 =76 HCO 3- =26
Αναπνευστική Ανεπάρκεια τύπου ΙΙ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας 74 ετών με ιστορικό ΧΑΠ υπό οξυγονοθεραπεία κατ οίκον, Α/Υ, παλαιάς TBC πνευμόνων και καπνιστής (100 pack/years) Προσέρχεται λόγω επίτασης δύσπνοιας ηρεμίας, αύξησης αποβολής πυωδών πτυέλων και δεκατικής πυρετικής κίνησης Συχνές νοσηλείες λόγω παροξύνσεων ΧΑΠ Χωρίς συστηματικό έλεγχο αναπνευστικής λειτουργίας
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Έντονη ταχύπνοια (45 αναπνοές/λεπτό), χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, αδυναμία αποβολής εκκρίσεων Ταχυκαρδία (120 σφύξεις/λεπτό) Κάθιδρος, απισχνασμένος Μειωμένο επίπεδο συνείδησης
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επισκόπηση: ταχυπνοιικός, εισολκή μεσοπλεύριων διαστημάτων, ώμοι υπερυψωμένοι, προσθιοπίσθια διάμετρος θώρακα αυξημένη, καχεκτικός Ακρόαση: μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος άμφω, διάσπαρτοι συρίττοντες άμφω, έντονη παράταση εκπνοής άμφω πνευμονικών πεδίων, τρίζοντες άμφω ιδίως στην αρχή της εισπνοής Ψηλάφηση : αψηλάφητοι λεμφαδένες Επίκρουση: υπερσαφής πνευμονικός ήχος, ελάττωση της επιφάνειας της καρδιακής αμβλύτητας
Α/α Θώρακα (εισαγωγής)
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ABGs εισόδου με μάσκα Venturi 35% ph=7,34 pco 2 =63 po 2 =49 HCO 3- =28
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Τέθηκε σε μάσκα Venturi 35% με σταδιακή αύξηση του FiO 2 έως 60% ABGs: ph=7,31 pco 2 =69 po 2 = 54 HCO 3- =33 Αντιβιοτική αγωγή υπό μοξιφλοξασίνη iv Βρογχοδιασταλτική αγωγή με β-διεγέρτη και αντιχολινεργικό βραχείας δράσης μέσω νεφελοποιητή
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBC=18.000 90%πολυμ. Hct=41,6 Hgb=13 PLT=159.000 TKE=72 ουρία=23 κρεατινίνη=0,55 ΗΚΓ: φλεκομβική ταχυκαρδία
CT Θώρακα
CT Θώρακα
CT Θώρακα
CT Θώρακα
ΕΚΒΑΣΗ Επιδείνωση κλινικής εικόνας, έντονο αίσθημα δύσπνοιας, διεγερτικός Εφαρμόστηκε ΜΕΜΑ υπό συσκευή Bi-PAP με ρυθμίσεις IPAP=15 cm H 2 0 EPAP=5 cm H 2 0 και τιτλοποίηση συγχορήγησης Ο 2 ABGs μετά από μία ώρα εφαρμογής ΜΕΜΑ: ph=7,31 pco 2 = 65 po 2 =58 HCO 3 - =33 ABGs μετά από τέσσερις ώρες εφαρμογής ΜΕΜΑ: ph= 7,28 pco 2 =72 po 2 =57 HCO 3- =36
ΕΚΒΑΣΗ Παρέμεινε σε συσκευή Bi- PAP οκτώ ώρες με σταδιακά αυξανόμενες πιέσεις χωρίς να παρατηρηθεί βελτίωση της κλινικής του εικόνας και των αερίων αίματος ABGs: ph =7,23 pco 2 =85 po 2 =68 HCO 3 =38
ΕΚΒΑΣΗ Ο ασθενής διασωληνώνεται και τίθεται σε μηχανικό αερισμό, μοντέλο αερισμού V/C με PEEP=5cm H 2 O, 7lt αερισμό, RR=12 FiO 2 =35% Παραμονή σε μηχανικό αερισμό τρεις ημέρες
Α/α Θώρακα μετά διασωλήνωση
ΕΚΒΑΣΗ Την τέταρτη ημέρα γίνεται προσπάθεια απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα, τίθεται σε T-piece για 15 και εμφανίζει σύντομα αναπνευστική οξέωση
ΕΚΒΑΣΗ Ακολούθησαν αρκετές προσπάθειες απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα χωρίς αποτέλεσμα Ο ασθενής τραχειοστομείται την 10 η ημέρα μετά τη διασωλήνωση της τραχείας και τίθεται σε συσκευή Bi-PAP ST
Α/α Θώρακα μετά τραχειοστομία
Α/α Θώρακα υπό Bi-PAP ST
Α/α Θώρακα μετά τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης
ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Πλήρης εκπτυγμένος πνεύμονας μετά την τοποθέτηση του σωλήνα παροχεύτεσης αέρα, αφαίρεση του σωλήνα την τέταρτη ημέρα της τοποθέτησης του Παραμονή στην κλινική μας για ακόμη μία εβδομάδα και διακομιδή σε κέντρο αποκατάστασης με συσκευή Bi-PAP ST
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ