TULBURĂRILE DE RITM ALE INIMII Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC
Definiţie: Anomalii ale ritmului cardiac derivate din tulburări ale emiterii şi/sau conducerii stimulului electric iniţiator al activităţii cardiace.
Conducerea impulsului electric în Este realizată de către ţesutul nodal al inimii format din: inimă Nodul sino-atrial Nodul atrio-ventricular Fasciculul Hiss Atriul drept Nodul sinoatrial (pacemaker) Nodul atrioventricular Ramuri atrioventriculare Atriul stâng Reţeaua Purkinje Ramuri fascicul Hiss Reţeaua Purkinje Reţeaua Purkinje
Cauze structurale Cardiomiopatia (ischemică, hipertrofică, dilatativă, restrictivă) Angina instabilă, IMA Miocardita, HTA Stenoza Ao, Coarctaţia Ao Boli valvulare Boli congenitale cardiace Boli ale sistemului de conducere (căi accesorii, Sdr. QT prelungit congenital) Etiologia aritmiilor Factori funcţionali dinamici Modificări tranzitorii flux coronarian (tulburări vaso-motorii, spasm, reperfuzie) Cauze sistemice (hta, hipertiroidie, şoc, hipoxie, acidoză, dezechilibre hidroelectrolitice, Sdr. de apnee în somn) Cauze neurologice (SNC, agenţi hormonali) Agenţi proaritmici (antiaritmice, antidepresive, citostatice, antibiotice)
Clasificare TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE Tahicardia atrială Tahicardia prin reintrare nodală Tahicardia prin reintrare atrioventriculară şi sindromul WPW Tahicardia joncţională ectopică Flutterul atrial Fibrilaţia atrială Disfuncţia de nod sinusal TAHIARITMII VENTRICULARE Aritmiile ventriculare (aritmia extrasistolică ventriculară) Tahicardia ventriculară Cardiomiopatii aritmogene cu determinism genetic Fibrilaţia ventriculară Moartea subită cardiacă Defibrilatorul cardiac intern
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE Tahiaritmii atriale tahicardia sinusală (TS) tahicardia sinusală inadecvată (inapropriată sau TSI) tahicardia prin reintrare sinoatrială (TRSA) tahicardia atrială (TA) tahicardia atrială multifocală (TAM) flutterul atrial (FlA) fibrilaţia atrială (FA) Tahiaritmii atrioventriculare tahicardia atrioventriculară nodală (TAVN) tahicardia prin reintrare atrioventriculară (TRAV) tahicardia joncţională ectopică (TJE) tahicardia joncţională neparoxistică (TJNP)
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE Tahicardia sinusală inadecvată este un ritm sinusal accelerat în absenţa oricărui factor de stres fiziologic apare la femei tinere, fără cardiopatie subiacentă din punct de vedere clinic pacientul va avea o frecvenţă cardiacă de repaus crescută şi un răspuns exagerat al frecvenţei cardiace la efort mecanism: hipersensibilitatea nodului sinusal la inervaţia autonomă sau o anomalie intrinsecă a nodului sinusal, a inervaţiei autonome sau ambele Tahicardia prin reintrare în nodul sinoatrial este determinată de un circuit în nodul sinusal sau în apropiere de nodul sinusale pe ECG de suprafaţă unde P cu morfologie sinusală, o frecvenţă de 100-150/min, debutul şi sfârşitul fiind brusc
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE Tahicardia atrială este o aritmie originară in miocardul atrial, mecanismele implicate: automatismul crescut, activitatea de trigger şi reintrarea pe ECG de suprafaţă: ritm regulat, frecvenţa de 120-150/min, morfologia undelor P diferită de cea sinusală se întâlneşte în practica medicală frecvent în intoxicaţia digitalică nu implică participarea nodului atrioventricular => medicamente precum adenozina sau verapamilul, care acţionează pe nodul atrioventricular nu duc la terminarea ei
Flutter-ul atrial Definiţie: este o tahiaritmie prin macroreintrare cu situsul deasupra nodului atrioventricular, cu frecvenţă atrială cuprinsă între 250 350/min cu o transmisie ventriculară de 2:1 sau 3 4:1 printr-un bloc atrio-ventricular de diferite grade Etiologie: Valvulopatii, cardiomiopatii Pericardita, miocardita, embolia pulmonară Infarct miocardic, insuficienţa cardiacă, ingestie de toxice Hipertiroidie, feocromocitom TEP, CPC, BPOC Traumatisme toracice Boli congenitale cardiace, boală de nod sinusal Foarte rar pe cord normal: Exces de alcool, cafea Pancreatita, diselectrolitemii
TAHIARITMII ATRIOVENTRICULARE Tahicardia atrioventriculară nodală este cea mai frecventă TPSV apare la tineri, în special femei, cel mai adesea în absenţa unei cardiomiopatii (unui substrat organic) reprezintă 50-60% dintre tahicardiile cu complex QRS îngust frecvenţa cardiacă este între 120 şi 250/min Tahicardia prin reintrare atrioventriculară este a doua tahiaritmie ca frecvenţă dintre TPSV este de 2 ori mai frecventă la bărbaţi apare de regulă la vârste mai tinere se asociază cu anomalia Ebstein, deşi cele mai multe cazuri apar pe cord normal structural. implică prezenţa unor tracturi care fac legătura între atriu şi ventricul sau aşa zisele căi accesorii situate în jurul inelului mitral sau tricuspidian (miocard rătăcit )
Bradicardia sinusală Ritm < 60/min ECG = normal Cauze: Fiziologice: vârsta, atleţi, sarcină, vagotonie Toxice: digitală, β-blocante, calciu-blocante, antiaritmice Boli non-cardiace: mixedem, boala Addison, tulburări esofagiene, gastro-intestinale, diselectrolitemii Cardiace: ischemie coronariană, fibroza sistemului excitoconductor Chirurgia cardiacă Afecţiuni congenitale
Wandering pacemaker Stimulul fiziologic este situat în zona sinusului coronar Modificare gradată a undei P, de la un aspect pozitiv spre unul negativ şi invers Originea sinusală a undei P Poate apărea la tineri şi la atleţi (creşterea dominanţei vagale) Se poate asocia aritmiei sinusale Originea impulsului din puncte variabile ale atriilor Variabilitatea undei P şi a intervalului PR
Boala de nod sinusal Disfuncţia de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare cardiacă concomitentă Etiologie: afectarea degenerativă idiopatică a nodului sinoatrial boala coronariană ischemică, cardiomiopatii, HTA boli de colagen, cardiopatii congenitale Clinic: asimptomatic (stadiul iniţial), fatigabilitate, palpitaţii, angină, dispnee, vertij, sincopă; bradicardia este frecventă la examenul clinic Evoluţie progresivă spre agravare, implantarea de pacemaker fiind absolut necesară la toţi pacienţii simptomatici Stimularea bicamerală comparativ cu cea monocamerală creşte calitatea vieţii, reduce riscul de FiA şi insuficienţă cardiacă simptomatică
De reţinut Disfuncția de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare cardiacă concomitentă Se caracterizează prin întarzierea sau eşecul conducerii între nodul sinusal şi atrii datorită unei anomalii în funcţia de pacemaker a nodului sinoatrial sau unor tulburări de conducere extrinseci sau intrinseci Simptomatologia variază de la absenţa simptomeleor, în stadiile iniţiale, până la fatigabilitate, palpitaţii, angină, dispnee, vertij, presincopă şi sincopă; bradicardia este frecventă la examenul clinic Monitorizarea holter de 24-48 ore confirmă diagnosticul
Sindroamele de prexcitaţie Clasificare 1. Sdr. Wolf Parkinson White (WPW) Anomalie congenitală Cu fasciculul Kent ce realizează şunt A-V EKG: PR < 0,12 s Unda Δ QRS larg (> 0,12 s) Modificare ST-T
Sindroamele de prexcitaţie 2. Sdr. Lown Ganong Levine (LGL) Cu fasciculul James ce realizează şunturi A hissian EKG: PR < 0,12 s Fără undă Δ QRS îngust Fără modificare ST-T Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu degenerează în FlV sau FiV cu moarte subită Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV
Sindroamele de prexcitaţie 3. Sdr. Mahaim Cu fascicul Mahaim ce leagă NAV cu miocardul ventricular apare preexcitaţie intraventriculară EKG: PR = normal Unda Δ QRS larg Modificări ST-T Generează tahicardii ventriculare
Aritmiile supraventriculare Etiologie: Extrasistolele atriale Frecvent la cei fără boală cardiacă Emoţii, efort fizic intens Alcool, cafea, mese abundente Medicamente (Digoxin, Efedrina, Tiroxina) Tulburări hidro-electrolitice (hipokaliemia, hipocalcemie, acidoza, hipoxie, hipomagneziemie) Anemii Boli cardiace (valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite, HTA, IC, pericardite)
Extrasistolele ventriculare
Clasificare ESV Monomorfe, polimorfe Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil Bigeminism, trigeminism Dublete, triplete (= TV) Cardiopatia ischemică, valvulopatii Etiologia ESV IMA, HTA, CMD, CMH, contuzia cardiacă Prolaps de valvă mitrală, displazia aritmogenă de VD Iatrogenic (digitala, simpatomimetice, teofilina, hipokaliemia secundară terapiei diuretice, anestezice, antidepresive triciclice) Pe cord sănătos: exces de tutun, cafea, stres, efort fizic, tulburări hidroelectrolitice, amfetamine Simptomatologie: palpitaţii, vertij, sincopă, dureri toracice atipice, fatigabilitate
De reţinut Pacientul cu aritmii ventriculare trebuie trimis unui cardiolog (eventual cu specializare în electrofiziologie) mai ales dacă are istoric de sincopă sau stări presincopale, de moarte prematură, cardiopatii sau chirurgie cardiacă, TVNS sau TVS Se vor interna pacienţii cu simptome noi sau o posibilă sincopă pentru a fi în siguranţă pe durata efectuării bilanţului cardiac Asiguraţi-vă că nu este prezent un factor trigger precum hipokaliemia (iatrogenă terapiei diuretice, anorexiei, diareei), hipocalcemia Pacienţii asimptomatici cu aritmii ventriculare nesistematizate, izolate se vor monitoriza şi reevalua episodic (ecocardiografie, holter, test de efort) Antiaritmicele de clasa IA, IC şi III pot cauza proaritmii chiar dacă suprimă aritmia ventriculară pentru care au fost indicate, crescând astfel mortalitatea Nu există un singur antiaritmic ideal in toate aritmiile ventriculare; totuşi betablocantele (în urgenţă mai ales esmololul) sunt o bună alegere în aproape toate formele de aritmii ventriculare (şi au foarte puţine contraindicaţii absolute)
Tahicardia ventriculară Mecanisme generale ale aritmiilor V: Automatism ectopic Reintrarea Postdepolarizarea precoce Postdepolarizarea tardivă Definiţie: TV reprezintă o succesiune de mai mult de 3 complexe ventriculare originare distal de bifurcaţia fasciculului His în ţesutul specializat de conducere sau în miocardul ventricular, cu o frecvenţă >100/minut, având drept mecanism fie dezordinea în formarea impulsului, fie reintrarea.
Clasificarea TV Din punct de vedere al stabilităţii şi duratei: TV susţinută: durată > 30 sec TV nesusţinută: durată < 30 sec, în general recidivantă Din punct de vedere al morfologiei: TV monomorfă: aspect unic al ventriculogramelor TV polimorfă: complexele QRS sunt biforme, alternante sau polimorfe Torsada vârfurilor
Etiologia TV Factori funcţionali, metabolici şi farmacologici hipoxie, acidoză, catecolamine toxicitatea drogurilor sau medicamentoasă (digoxin, cocaina) Factori structurali boli cardiace congenitale pre- şi postoperator prolapsul de valvă mitrală hipertrofia ventriculară de diverse cauze (Stenoza Ao, HTA) Factori genetici direct aritmici (sdr. de QT lung, sdr. Brugada) indirect aritmici (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă/nonobstructivă, cardiomiopatia aritmogenă de VD) Factori dobândiţi IMA, sarcoidoza pericardita
Diagnosticul diferențial al TV ritmul idioventricular accelerat fibrilaţia atrială flutterul atrial tahicardia atrială tahicardia paroxistică supraventriculară/tahicardia atrială multifocală cu aberanţe de conducere sindromul QT lung sindromul Wolff-Parkinson-White torsada de vârfuri fibrilaţia ventriculară sindromul de pacemaker artefacte date de mişcarea sondei ventriculare
De reţinut Orice ritm mai rapid de 100-120 bătăi/min care provine distal de fasciculul His, cu origine în miocardul ventricular de lucru sau sistemul de conducere distal se numeşte tahicardie ventriculară Simptomele importante care apar într-o tahicardie ventriculară sunt sincopa, palpitaţiile şi dispneea; aceasta aritmie malignă se asociază cu moartea subită Dacă TV determină semne şi simptome de scădere a perfuziei atunci se impune tratament în urgenţă Tahicardia ventriculară monomorfă apare cel mai frecvent în context de cardiopatie ischemică şi este expresia existenţei unui circuit de reintrare Forma cea mai frecventă de tahicardia ventriculară polimorfă se numeşte torsadă de varfuri şi este consecinţa alungirii intervalului QT in diverse circumstanţe dobandite iatrogen sau genetic TV idiopatică se întâlneşte la orice vârstă şi este o formă benignă Ablaţia şi implantarea unui defibrilator cardiac se pot adăuga în anumite situaţii la terapia cu antiaritmice a tahicardiei ventriculare
Flutter-ul ventricular Reprezintă o tahicardie ventriculară rapidă (150-300/min) care de obicei precede FiV Aritmie ventriculară malignă Mecanism: reintrarea sau un focar de automatism Poate fi precedat de EA, ESV, fenomenul R/T, TV ECG: complexe ventriculare largi, ce descriu o succesiune sinusoidală componentele complexului QRS nu mai pot fi distinse AV = 150-300/minut
Fibrilaţia ventriculară Definiţie: ritm ventricular haotic, care reflectă lipsa unei activităţi electrice organizate, tradusă în plan clinic prin colaps hemodinamic şi deces în 3-5 miute de la debutul aritmiei în absenţa tratamentului. Etiologie: ESV, TV monomorfă sau polimorfă Torsada vârfurilor IMA, unele antiaritmice CMD, CMH, valvulopatii (stenoza aortică) FiA la un pacient cu sdr. WPW Sindrom de QT prelungit congenital Intoxicaţii medicamentoase (digitala) Acidoza metabolică
Factorii de risc ai morţii subite Ischemia miocardică FE < 35% cardiace prin FiV Prezenţa a peste 10 ESV/oră la monitorizarea Holter HTA şi HVS Obezitatea Hipercolesterolemia Prezenţa potenţialelor tardive
Fibrilaţia ventriculară Clinic Pierderea cunoştinţei Apnee Absenţa zgomotelor cardiace Absenţa pulsului central şi periferic Imposibilitatea măsurării TA Apariţia midriazei
De reţinut Fibrilaţia ventriculară este asociată cel mai adesea cu infarctul de miocard şi ischemia miocardică; este cea mai frecventă aritmie ce induce moartea subită Cauza cea mai frecventă a opririi cardiace pre-spital o constituie fibrilaţia ventriculară Debutul se face de regulă prin tahicardie ventriculară care degenerează, în lipsa măsurilor terapeutice imediate, în fibrilaţie ventriculară Defibrilarea este prima măsură urgentă care se impune în fibrilaţia ventriculară, înainte de începerea manevrelor de resuscitare, dacă este disponibil un defibrilator extern În lipsa iniţierii resuscitării cardio-respiratorii decesul survine în câteva minute Şansele de reuşită sunt mari dacă defibrilarea se face în primele 4-6 minute
Fibrilaţia atrială Definiţie = dezorganizarea activităţii atriale (delirium cordis); ritmul sinusal dispare (= încetează activitatea NSA); frecvenţa descărcărilor atriale = 400 600/min Doar unele impulsuri sunt transmise la ventriculi, şi acestea într-o manieră total neregulată Tipuri Paroxistică (autolimitantă, de regulă în 48 ore, dar poate persista până la 7 zile) Persistentă (> 7 zile câteva săpt, sau necesită cardioversie) Permanentă Frecvenţa ventriculară neregulată: < 60/min: FiA cu AV lentă 60-100/min: FiA cu AV medie > 100/min: FiA cu AV rapidă
Etiologie Boli cardio-vasculare: HTA, valvulopatii (mitrale, aterosclerotice) Cardiomiopatia ischemică, cardiomiopatia hipertensivă Insuficienţa cardiacă congestivă Infarctul miocardic, prolapsul de valvă mitrală Boli congenitale cardiace, chirurgia cardiacă Pericardita acută şi cronică, miocardita, intoxicația digitalică Boli şi factori extracardiaci Hipertiroidia, obezitatea, feocromocitom TEP, CPC, Sdr. de apnee în somn (hipoxia), insuf. respiratorie Pe cord normal: Exces de alcool, cafea Pancreatita, diselectrolitemii
Principalele antiaritmice recomandate în tratamentul cronic al FiA disopiramida în doză de 100-250 mg 3x zi; poate prelungi intervalul QT şi este contraindicată in insuficienţa cardiacă cu disfuncţie sistolică flecainida în doză de 100-200 mg 2x zi sau în forma cu eliberare lentă 200 mg zi; este contraindicată la pacienţii cu FEj scăzută, boală coronariană ischemică; necesită precauţie în cazul tulburărilor de conducere propafenona în doză de 150-300 mg 3x zi; este contraindicată în boala coronariană ischemică, la pacienţii cu FEj scăzută şi necesită precauţie în cazul tulburărilor de conducere şi funcţie renală diminuată sotalolul în doză de 80-160 mg 2x zi este contraindicat în insuficienţa cardiacă cu disfuncţie sistolică, QT lung preexistent, hipokaliemie şi clearance de creatinină < 50 mg ml amiodarona în doză de 600 mg 1x zi pentru 4 săptămani cu controlul FC, iar apoi 200 mg 1x zi necesită precauţie în administrarea concomitentă cu alte medicamente care prelungesc QT dronedarona în doză de 400 mg 2x zi este contraindicată NYHA clasa III şi IV, administrarea concomitentă de alte medicament care prelungesc QT, clearance de creatinină < 30 mg ml; impune reducerea dozelor de digitală
Indicaţii de cardioversie electrică sau farmacologică, şi alegerea medicamentului antiaritmic pentru conversia farmacologică la pacienţii cu fibrilaţie atrială cu debut recent a Ibutilida nu ar trebui administrată atunci când există HVS semnificativă ( 1,4 cm) b Vernakalant nu ar trebui administrat în caz de insuficienţă cardiacă moderată sau severă, stenoză aortică, sindroame coronariene acute sau hipotensiune. Precauţie în insuficienţa cardiacă uşoară. c Tehnica pill-in-the pocket evaluare primară în cadru spitalicesc sigur şi ulterior utilizată de către pacient în ambulator.
Alegerea medicamentului antiaritmic în concordanţă cu patologia IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant de receptor al angiotensinei; BCH = boală cardiacă hipertrofică; BCI = boală cardiacă ischemică; IC = insuficienţă cardiacă; HVS = hipertrofie de ventricul stâng; NYHA = New York Heart Association
Pacienții pe NACO care se prezintă cu sângerare Verificați statusul hemodinamic, testele de coagulare de rutină pentru evaluarea efectului anticoagulant (ex. aptt pentru Dabigatran, PT sau activitatea anti Xa pentru Rivaroxaban), funcția renală Minoră Întâzierea următoarei doze sau întreruperea tratamentului aptt = timp parţial de tromboplastină activat; NACO = noi anticoagulante orale; PCC = complex concentrat de protrombină; PT = timp de protrombină; rfviia = factor VII activat recombinant; *În cazul dabigatranului Moderat-severă Foarte severă Tratament suportiv/simptomatic Compresie mecanică Repleție cu lichide Transfuzie de sânge Cărbune oral dacă a fost recent ingerat Considerați rfviia sau PCC Filtrare pe cărbune sau hemodializă
De reţinut Tahicardia supraventriculară include orice tahiaritmie care necesită atriul şi/sau nodul atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei FiA = cea mai frecventă formă de tahiaritmie atrială Ȋn general, tahiartimiile supraventriculare sunt cu complex QRS îngust Ȋn clinică, tahicardia supraventriculară poate fi asimptomatică, poate determina palpitaţii uşoare sau chiar sincopă Ȋn urgenţă se pot efectua manevre vagale (la pacienţii stabili hemodinamic) sau cardioversie electrică (în caz de instabilitate hemodinamică) Orice tahicardie cu frecvenţa ventriculară > 150/min care duce la instabilitate hemodinamică (hta, stare presincopală, EPA sau dureri toracice) are indicaţie de cardioversie electrică
Vă mulţumesc! O primăvară frumoasă!