/ ٦٧ مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان / سال پنجم / شماره / ١١ بهار و تابستان ٨٢ رابطه مدت زمان مرحله دوم زايمان با نمره ا پگار نوزاد در ميان زناننخستزايمراجعهكننده به بيمارستان فاطمه الزهرا(س) ساري چكيده ١ فاطمه نصيري اميري زمينه و هدف : نظر به تا ثير زايمان طولاني روي نتايج بارداري و به منظور تعيين نقش طولاني شدن مرحله دوم زايمان روي نمره ا پگار نوزاد اين تحقيق روي مراجعين زايشگاه بيمارستان فاطمه الزهرا (س) ساري انجام گرفت. مواد و روشها : ا زمودنيها كه به روش مورد شاهدي انتخاب شدند ١٢٠ زن نخستزا (٤٠ زن با طول مرحله دوم بيش از ٢ ساعت و ٨٠ زن با طول مرحله دوم كمتر از ٢ ساعت) بودند. افراد دو گروه از نظر تاريخچه حاملگي نحوه دريافت مراقبت پرهناتال و وضعيت اقتصادي و اجتماعي مشابه و نوزادان نارس سزاريني دريافت كنندگان مسكن مخدر كمتر از يك ساعت مانده به زايمان و نوزادان مبتلا به ناهنجاري واضح به دليل اثرشان بر نمره ا پگار از مطالعه خارج شدند. براي تجزيه و تحليل ا ماري بين متغيرهاي كمي پژوهش از ضريب همبستگي پيرسون و ا زمونZ و براي متغيرهاي كيفي پژوهش از ا زمون كاي اسكوي ر استفاده گرديد. يافتهها : نتايج نشان داد بين رابطة زايمان دوم مرحله طول با مادر سال ٣٠ از با لاتر سن معنيداري دارد وجود (٠/٠٥>P). براي تقويت زايمان بيش از نيمي از افراد گروه مورد از داروي اكسيتوسين استفاده شده بود كه اين اختلاف معنيدار بوده است (٠/٠٥>P). بين طول مرحله دوم زايمان و نمره ا پگار كمتر از ٧ دقيقه اول رابطة معكوس وجود داشته است (٠/٣- =r) و ا زمون Z نيز معنيدار بودن اين همبستگي را نشان داده است (٠/٠٥>P). نمره ا پگار ٨-٧ دقيقه پنجم در گروه مورد بيش از گروه شاهد بوده كه اين اختلاف معني دار بوده است (٠/٠٥>P). نتيجهگيري : مطالعات مختلف رابطة معنيداري را بين طولاني شدن مرحله دوم زايمان و نمره ا پگار نوزاد و افزايش ميزان لاكتات جنيني در بدو تولد نشان دادهاند. طولاني شدن مرحله دوم زايمان ميتواند يكي از عوامل خطرساز براي بروز نمره ا پگار كمتر از ٧ در بدو تولد در نظر گرفته شود اما در نمره ا پگار كمتر از ٧ دقيقه پنجم كه مبين عوارض نوزادي است نقشي نداشته است. واژههاي كليدي : مرحله دوم زايمان نمره ا پگار نوزاد زايمان طولاني - ١ عضو هيا ت علمي دانشگاه علوم پزشكي بابل نشاني : بابل خيابان گنج افروز دانشگاه علوم پزشكي بابل دانشكده پزشكي گروه مامايي نمابر : ٠١١١-٢٢٢٩٩٣٦ nasiri_fa@yahoo.com E.mail:
و ٣ و ٨ / ٦٨ مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان / سال پنجم / شماره / ١١ بهار و تابستان ٨٢ مقدمه زمان ايدها ل براي مرحله دوم زايمان هنوز مشخص نيست و مير نوزادي ايفا ميكنند.به منظور احياي موفق لازم است كه پرسنل مراقبت كننده نوزاد ا مادگي مواجهه با يك نوزاد (١). طول مرحله دوم زايمان به ميزان زيادي متغير است. مدت متوسط ا ن در زنان چندزا زنان در و دقيقه ٥٠ نخستزا ٢٠ دقيقه ميباشد (٢). طول مرحله دوم زايمان بيش از ٢ ساعت به عنوان مرحله دوم طولاني درنظر گرفته ميشود (١). در سال ١٩٩٩ شيوع مرحله دوم طولاني در زنان نخستزا در بيمارستان پاركلند ٦ درصد ذكر شده است (٢). به طور كلي شيوع طولاني شدن مرحله دوم زايمان ٨-٥/٣ درصد ذكر شده است ) ٤). كوهن و فريدمن معتقدند كه طولاني شدن مراحل زايمان به صورت اختلالات تعويقي و توفقي زايمان با درصد نمرات كمتراز ٧ ا پگار همراه ميباشد (٢). سيستم نمرهبندي ا پگار بعد از ٥٠ سال از شروع استفاده از ا ن هنوز به منزلة بهترين روش براي بررسي پيشا گهي نوزادان تازه متولد شده كاربرد دارد (٥). نمره ا پگار به عنوان بهترين روش استاندارد براي بررسي سلامت فوري نوزاد پس از تولد ثابت شده است (٦). تعيين نمره ا پگار در دقيقه اول نشاندهنده نوزادان نيازمند به مراحل احيا است و نمره ا پگار دقيقه پنجم نمودار دقيقتري براي مشخص نمودن احتمال مرگ و عوارض عصبي است (٧). نمراه ا پگار شانس زنده ماندن نوزاد را پيشگويي ميكند (٥). اين نمره براساس پنج علاي م فيزيولوژيكي (ضربان قلب كوشش تنفسي تحريكپذيري بازتابها كشيدگي طبيعي عضلاني و رنگ پوست) است كه مشخص كننده وضعيت نوزاد در اولين دقايق نيازمند به احيا را داشته و وسايل و تجهيزات مربوطه در دسترس ا نان باشند ( ١١ و ١٢ ). در بررسي هلمن در بيمارستان جان هاپكينز مرگ و مير نوزادان پس از مرحله دوم زايمان بيش از ٢ ساعت از ٥ در هزار به ١٠ در هزار رسيد (٤) اما در بررسي منيكوگلو و همكاران وي بين طول مدت از بيش زايمان دوم مرحله ٢ ساعت و عوارض نوزادي رابطه ا ماري معنيداري وجود نداشت (١٣). هدف اين تحقيق تعيين رابطه مدت زمان مرحله دوم زايمان بيش از دو ساعت و نمره ا پگار دقيقه اول و پنجم نوزاد ميباشد تا در صورت مشخص شدن اثرات طولاني شدن مرحله دوم زايمان بر نوزاد. پرسنل اتاق عمل و زايمان ا مادگي لازم براي احياي موفق نوزاد را داشته باشند. مواد و روشها اين تحقيق به روش مورد شاهدي انجام شده است. تعداد كل نمونهها ١٢٠ زن نخستزا (٤٠ زن با طول مرحله دوم بيش از ٢ ساعت و ٨٠ زن با طول مرحله دوم كمتر از ٢ ساعت) بودهاند كه از طريق مشاهده معاينه و مصاحيه مورد بررسي قرار گرفتند. افراد دو گروه از نظر دفعة حاملگي تاريخچه حاملگي نحوه دريافت مراقبت پرهناتال و وضعيت اقتصادي و اجتماعي مشابه شدهاند. نوزاداني كه به شيوه سزارين به دنيا ا مده بودند و سن حاملگي مادرانشان كمتر از ٣٧ هفته بود نوزاداني كه مادرانشان كمتر از يكساعت مانده به زايمان حياتي زندگي است ) ٩). شناسايي نوزادان در معرض خطر مسكن پتيدين دريافت كرده بودند و سرانجام نوزاداني كه يكي از كارهاي بسيار مهم بشمار ميرود. تقريب ا ٩ درصد از تمام نوزادان متولد شده نيازمند به مراقبت ويژه و دقيق ميباشند (١٠). در دقايق اوليه پس از تولد تامين كنندههاي مراقبت نوزادان مهمترين نقش را در كاهش عوارض و مرگ مبتلا به ناهنجاريهاي ا شكار بودند از مطالعه خارج شدند. واحدهاي مورد پژوهش سابقه بيماري شناخته شدهاي را ذكر نكردند در زمان بستري شدن داراي فشارخون و درجهحرارت طبيعي بودند زايمان طبيعي با يا بدون تقويت با
نصيري اميري / ٦٩ رابطه مدت زمان مرحله دوم زايمان با نمره ا پگار نوزاد اكسيتوسين داشتند داراي يك جنين رسيده با نمايش سفاليك بودند. در ادامه وزن و قد مادر به وسيلة دستگاه توزين قد و وزن واحدي اندازهگيري گرديد و سن حاملگي بر اساس زمان ا خرين قاعدگي ١ (LMP) در نظر گرفته شد. در صورت نداشتن تاريخ LMP از سونوگرافي در نيمه اول حاملگي و يا پس از تولد از جدول Dobwits استفاده شده است. وزن نوزاد هنگام تولد به وسيله دستگاه توزين وزن مخصوص نوزاد اندازهگيري شد. زمان مرحله دوم زايمان از كامل شدن دهانه رحم تا خروج نوزاد مدنظر قرار گرفت. همچنين نمونهگيري از سوي فرد واحدي صورت گرفت. به منظور تجزيه و تحليل ا ماري متغيرهاي كمي پژوهش از ضريب همبستگي پيرسون و ا زمون Z و براي متغيرهاي كيفي پژوهش از ا زمون كاي اسكوي ر استفاده گرديد. ضريب اطمينان مطالعه (٠/٠٥=α) درنظر گرفته شد. يافتهها در اين تحقيق نمونهها از نظر تعداد حاملگي تاريخچه حاملگي و پزشكي و نحوه دريافت مراقبت پرهناتال و وضعيت اقتصادي و اجتماعي مورد بررسي قرار گرفته كه اختلاف معنيداري بين دو گروه وجود نداشته است. اكثر نمونههاي مورد بررسي در گروه سني ٢٠ تا ٢٤ سال قرار داشته و ميانگين سني واحدهاي مورد پژوهش ٣/٣± ٢١/٤ سال بود (ميانگين سني گروه مورد و شاهد به ترتيب ٢/٣± ٢٤/١ و ٣/٤ ١٩/٨ ± سال) همچنين بين سن مادران نخستزا و طولاني شدن مرحله دوم زايمان رابطه وجود دارد (جدول ١). ميانگين قد نمونهها ٤/٨± ١٥٩/٨ سانتيمتر بوده است. تنها ٣ /٣ درصد از نمونهها داراي قد كوتاهتر از ١٥٠ سانتيمتر بودند. بين قد مادران و طولاني شدن مرحله دوم زايمان رابطه معنيدار وجود نداشت. تقريب ا نيمي از نمونهها (٥٠/٨٤ درصد) در طول دوره بارداري ٧ تا ١١ كيلو گرم اضافه وزن داشتند. ميانگين و انحراف معيار اضافه وزن مادران ±١٠/٣٣ ٤/١٠ كيلوگرم بود. بين ميزان اضافه وزن دوره بارداري و طول مرحله دوم زايمان رابطه معنيداري وجود نداشته است. وزن موقع تولد ٥٣/٣٣ درصد از نمونهها بين ٣٠٠٠ تا ٣٥٠٠ گرم و ميانگين وزن موقع تولد نوزادان ٣٨٦± ٣٢٠٩ گرم بوده است. ٢٦/٦ درصد از افراد گروه مورد و ١٨/٩ درصد از گروه شاهد نوزادان با وزن بيش از ٣٥٠٠ گرم بدنيا ا وردند. بين وزن موقع تولد نوزاد و طولاني شدن مرحله دوم زايمان رابطه معنيداري وجود نداشته است. در بيش از نيمي از نمونهها براي تقويت زايمان از داروي اكسيتوسين استفاده شده است. اما در گروه شاهد براي ٣٠ درصد از موارد از داروي اكسيتوسين استفاده شده بود كه اين اختلاف معنيدار بوده است (٠/٠٥>P). جدول : ١ توزيع فراواني مطلق و نسبي زنان نخستزا بر حسب سن و طول مرحله دوم زايمان در بيمارستان فاطمه الزهرا (س) ساري طول مرحله دوم زايمان سن كمتر از ١٢٠ دقيقه بيش از ١٢٠ دقيقه تعداد درصد تعداد درصد ٣٠ سال و كمتر ٨٠ ٣٢ ٨٥ ٦٨ بيش از ٣٠ سال ٢٠ ٨ ١٥ ١٢ جمع ١٠٠ ٤٠ ١٠٠ ٨٠ تنها در ٣ درصد از نمونهها زايمان با اسباب وجود داشت كه به دليل تعداد كم نمونهها در گروه تقويت با اكسيتوسين ادغام گرديدند چون در هر سه مورد از اكسيتوسين نيز استفاده شده بود. تقريب ا در ٩٠ درصد از موارد وضعيت مايع ا مينوتيك شفاف بوده است. در گروه مورد ١٢/٥ درصد و در گروه شاهد ١٠ درصد از نمونهها داراي مايع ا مينون كلونيومي بودند كه اين اختلاف معني دار نبوده است. زناني كه طول مرحله دوم كمتر از ٢ ساعت داشتند داراي بيشترين درصد (٦١/٢٥ درصد) نوزادان با نمره ا پگار ١٠-٩ ١ Last Menstrual Period (LMP)
/ ٧٠ مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان سال پنجم/ شماره / ١١ بهار و تابستان ٨٢ جدول : ٢ توزيع فراواني مطلق و نسبي طول مدت مرحله دوم زايمان و نمره ا پگار نوزاد در زنان نخستزاي مراجعه كننده به بيمارستان فاطمه الزهرا(س) ساري نمره ا پگار دقيقه اول طول مرحله زايمان ١٠-٩ جمع ٧-٨ كمتر از ٧ تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد ١٠٠ ٨٠ ٦١/ ٢ ٤٩ ٣٠ ٢٤ ٨/ كمتر از ٢ ساعت ٧٥ ٧ ١٠٠ ٤٠ ١٢/ ٥ ٥ ٥٥ ٢٢ ٣٢/ بيش از ٢ ساعت ٥ ١٣ ١٠٠ ١٢٠ ٤٢/ ٥ ٥١ ٣٨/ ٣ ٤٦ ١٦/ جمع ٦ ٢٠ دقيقه اول بودند. اما زناني كه طول مرحله دوم بيش از ٢ ساعت داشتند داراي بيشترين درصد (٣٢/٥ درصد) نوزادان با نمره ا پگار كمتر از ٧ دقيقه اول بودهاند. به منظور تعيين رابطه طول مرحله دوم زايمان و نمره ا پگار دقيقه اول از ضريب همبستگي پيرسون استفاده شده است كه ٠/٣- =r بدست ا مده است. مفهوم ا ن اين است كه بين طول مرحله دوم زايمان و نمره ا پگار دقيقه اول رابطه معكوس وجود دارد. جهت تعيين اهميت معنيدار بودن اين همبستگي از ا زمون Z كه معنيدار بوده است (٠/٠٥>P) (جدول ٢). استفاده شده بيشتر نمونهها در دو گروه داراي نمره ا پگار دقيقه ١٠-٩ بحث در مطالعه ما افزايش طول مدت مرحله دوم زايمان بيش از ١٢٠ دقيقه همراه با كاهش نمره ا پگار نوزاد (كمتر از ٧) در دقيقه اول بوده است. اما طولاني شدن مرحله دوم زايمان در كاهش نمره ا پگار نوزاد (كمتر از عوارض نوزادي است نقشي نداشته است. ٧) در دقيقه پنجم كه مبين مطالعه ديگر كه مشابه با مطالعه اخير بوده است با افزايش طول مدت مرحله دوم زايمان بيش از دو ساعت تولد نوزاد با است بوده شاهد گروه از بيش ٧ از كمتر ا پگار نمره (٠/٠٥>P). همچنين با افزايش طول مدت مرحله بيش از بيشتر از ٢ ساعت ١٠٠ ٥٠ ٠ ١٠ ٢٨,٥ ٩٠ بودهاند. نمره ا پگار كمتر از ٧ دقيقه پنجم در نمونههاي مورد پژوهش اص لا وجود نداشته است. اما نمره ا پگار ٨-٧ در گروه مورد ٢٨/٥ درصد و در گروه شاهد ١٠ درصد بوده است. ا زمون Z نشان داده است كه اين اختلاف معنيدار بوده است ٧١,٥.(P<٠/٠٥) نمره آپگار کمتر از ٢ ساعت طول مرحله دوم نمودار : ١ توزيع فراواني طول مرحله دوم و نمره ا پگار دقيقه پنجم نوزاد در زنان نخستزاي مراجعه كننده به بيمارستان فاطمه الزهرا (س) ساري دوساعت ميزان PH خون بند ناف نيز پايينتر از گروه شاهد بوده است (٠/٠٥>P) اما ميزان عوارض و مرگ و مير جنيني در اين افراد بيشتر نبوده است (١٤). همچنين محققين ديگر معتقدند افزايش طول مدت مرحله دوم زايمان به طور معنيداري همراه با افزايش ميزان لاكتات جنيني (٠/٠٥>P) و لاكتات مادري (٠/٠٥>P) در زمان بيرون ا مدن سر و در زمان زايمان بوده است (١٥). نوزداني كه با نمره ا پگار كمتر از ٧ بدنيا ميا يند ميزان لاكتات شريان نافي ا نها بيش از نوزاداني بوده است كه با نمره ا پگار بيش از ٧ متولد شدهاند (٣/٥ ميليمول در مقابل ٢/٦ ميليمول با ٠/٠٥>P). هرگاه تامين اكسيژن سلولها زير حد لازم باشد ميزان لاكتات خون افزايش
س( نصيري اميري / ٧١ رابطه مدت زمان مرحله دوم زايمان با نمره ا پگار نوزاد مييابد. مطالعات حيواني نيز نشان داده است كه جمع شدن اسيدلاكتيك در خون بيش از كمبود اكسيژن باعث بروز صدمه مغزي در ميمونها شده است (١٦). برخي از محققين معتقدند كه با افزايش طول مدت مرحله دوم زايمان سلامت مادر و نوزاد به مخاطره ميافتد (١٧) و طولاني شدن مرحله دوم زايمان با افزايش عوارض و مرگ و مير پيش از تولد همراه خواهد بود (١٨). اما در يك بررسي ديگر مرحله دوم بيش از دو ساعت با افزايش خطرات جنيني همراه نبوده است. البته محقق علت نتايج خون را به استفاده دقيق از مانيتورينگ الكترونيك داخلي و اندازهگيري PH خون جنين در قبل از تولد پس از طولاني شدن مرحله دوم زايمان نسبت داده است ( ١٩ و ١٣ ) كه اين امكانات و تجهيزات به ندرت در كشورهاي در حال توسعه دردسترس ميباشد. به همين دليل توصيه منابع ميشود طول مرحله دوم بيش از دو ساعت به عنوان يك عامل خطرزا در بروز نمره ا پگار پايين نوزاد در بدو تولد درنظر گرفته شود تا در صورت مواجهه با ا ن پرسنل اتاق زايمان و نوزادان خود را براي تولد يك نوزاد هيپوكسيك ا ماده كنند تا اقدامات لازم جهت بهبود وضعيت سلامت نوزاد فراهم شود. براي اين كه توصيه كنيم كه زمان طول مدت مرحله دوم زايمان محدود شود بايد مطالعاتي با تعداد نمونه بيشتر انجام شود. تشكر و قدرداني درپاياناززحماتجنابا قايدكترمحمدعلي محمدپور تهمتن جهت راهنمايي و مشاوره ا ماري و پرسنل زايشگاه فاطمه الزهرا ( ساري كمال تشكر را مينمايم. 1) Wolfgang J, Schiessi B, Peschers U, Huber S, Strobi G, Kainer F. The prognostic impact of a prolong second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2002; 81(3): 214-222. 2) Cuningham C, Gant NF, Kenneth J, Leveno G, Gilstrip LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21 st edition. New York. Mc Graw-Hill. 2001; PP: 430-432. 3) Jean moon M. Perinatal outcome after a prolonged second stage of labor. The Journal of rep medicine. 1990; 35(3): 229-231. 4) Helman LM, Prystowsky. The duration of the scond stage of labor. Am J Obs&Gyn. 1952; 63: 123-134. 5) Casey BM. The continuing value of the apgar score for the assessment of newborn infants. New England Journal of Medicine. 2001; 344(7): 467-471. 6) Jepson HA, Talashek ML, Tichy AM. The apgar score: evalution, limitations and scoring guidelines. Birth. 1991; 82: 83-92. 7) Ronald S. Illingworth, The development of the infant and young chils normal and abnormal. Ninth edition. Singapore. Churchile Livingstone. 1987; PP: 558-560. 8) Apgar V. Proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Anesth Analg. 1952; 32: 260-262. 9) Hegyi T, Carbone T, Anwar M. The apgar score and its components in the preterm infant. Pediatrics. 1998; 101: 77-81. 10) Richard E, Behrman and Robert M. Kliegman. Nelson Essentials of Pediatrics. Fourth edition. Philadelphia. W.B.Saunders Company. 2002; PP: 197-199. 11) Mc Culloch KM, Vidyasagar D. Assessing adherence to standards for neonatal resuscitation taught throughout the peripheral refral area. Pediatr Clin North Am. 1993; 40: 431-438. 12) Bloom RS, Cropley C. Text book of neonatal resuscitation. First edition. New York. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. 1987; PP: 90-94. 13) Menticoglou SM, Manning F, Harmen C,
/ ٧٢ مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان سال پنجم/ شماره / ١١ بهار و تابستان ٨٢ Marrison I. Perinatal outcome in relation to second stage duration. Am J Obs&Gyn. 1995; 173: 906-909. 14) Gerber S, Vial Y, Hohlfeld L. Maternal and neonatal prognosis after a prolonged second stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod (paris). 1999; 28(2): 145-150. 15) Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S. Fetal and maternal lactate increase during active second stage of labour. British Journal Obstetrics and Gynecology. 2001; 108(3): 263-268. 16) Katz, miriam, Runnebaum ingo B, olcberg Geron. The effect of the duration of the second stage of labor on the acid-base of the fetus. British Journal of obstetrics and Gynecology. 1987; 94: 425-430. 17) Saunders, Nigel. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1992; 99: 381-385. 18) Piper J, Thomas M. The second of labor: factors influencing duration. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991; 165(4): 976-979. 19) Derham RJ, Crowhurst C. The second stage of labor durationdilemma. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991; 31: 31-6.