Θρομβόλυση στο ΑΕΕ Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής-Συντονιστής Καρδιολογικής Κλινικής Γ.Ν. Κιλκίς
Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Ορισμός Το ΑΕΕ είναι ένα νευρολογικό έλλειμμα, το οποίο οφείλεται σε διαταραχή της αιματικής παροχής είτε από απόφραξη είτε από ρήξη αγγείου σε μια περιοχή του εγκεφάλου
NIH- NINDS STROKE SCALE (NIHSS)
Επιδημιολογικά Δεδομένα Επίπτωση: 135-400/ 100.000/ έτος Επιπολασμός: 500-600/ 100.000/ έτος Περίπου 15.000.000 ΑΕΕ το χρόνο παγκοσμίως 1/3 αποβιώνει μέσα στον 1 ο χρόνο 1/3 επιβιώνει με σοβαρού βαθμού αναπηρία με βαριές κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις
Τα ΑΕΕ προκαλούν το 10% των θανάτων από κάθε αιτία
Ελληνικά δεδομένα Το ΑΕΕ αποτελεί τη 2 η αιτία θανάτου με 21.000 θανάτους ετησίως 35% των ασθενών πεθαίνει τον 1 ο χρόνο 31% επιβιώνει με μόνιμη σοβαρή αναπηρία
Η οικονομική σημασία των ΑΕΕ 15 εκατομμύρια ΑΕΕ ετησίως WHO- προεξάρχουσες αιτίες του οικονομικού φορτίου των νόσων στις αναπτυγμένες χώρες 5.5 εκατομμύρια θάνατοι Κύρια αιτία αναπηρίας σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες 2.2 τρισεκατομμύρια αμερικανικά δολάρια κόστος προβαλλόμενο στο 2050 Μόνο μια εγκεκριμένη αγωγή 40 εκατομμύρια δολάρια αποσοβούνται ανά 1000 ΑΕΕ τα οποία αποφεύγονται
Τράπεζα Στοιχείων NINCDS (n=1805) Αιμορραγία (26%) Ισχαιμικό (71%) Άλλη αιτία (3%) Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία (13%) Αθηροθρομβωτική αγγειοεγκεφαλική νόσος (10%) κρυπτογενή και άλλα αγνώστου αιτίας (28%) υπαραχνοειδής αιμορραγία (13%) Κενοχωριώδη νόσος των μικρών αγγείων(19%) Καρδιοεμβολισμός (14%)
Επιπολασμός Θνητότητα των Ισχαιμικών και Αιμορραγικών ΑΕΕ Η ΠΛΕΙΟΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΕΕ ΕΙΝΑΙ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ
Πενταετής Θνητότητα Rochester, Minnesota, 1975-1989---Petty GW, 2000
Ισχαιμικό ΑΕΕ Επεισόδιο νευρολογικής διαταραχής που οφείλεται σε εστιακή ισχαιμία του εγκεφάλου Η ισχαιμική βλάβη διαπιστώνεται παθολογοανατομικά, απεικονιστικά ή κλινικά και διαρκεί > 24 ώρες
Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο Επεισόδιο νευρολογικής διαταραχής βραχείας διάρκειας, με διάρκεια από λίγα λεπτά εως 24 ώρες, που οφείλεται σε εστιακή ισχαιμία του εγκεφάλου χωρίς βλάβη των ιστών
Προτεραιότητες στην Αντιμετώπιση των ΑΕΕ Πρωτογενής πρόληψη με επικέντρωση στους παράγοντες κινδύνου Δευτερογενής πρόληψη με επικέντρωση στην πρόληψη νέων επεισοδίων και στην αντιμετώπιση των αρρυθμιών Αντιμετώπιση οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ Ανάρρωση και αποκατάσταση
Αντιμετώπιση Οξέος ΑΕΕ Ισχαιμικού τύπου Ενδοφλέβια θρομβόλυση Ενδοαρτηριακή θρομβόλυση Συσκευές μηχανικής εμβολεκτομής
Ενδείξεις Ενδοφλέβιας Θρομβόλυσης ΑΕΕ Διάγνωση ισχαιμικού τύπου ΑΕΕ με μετρήσιμο νευρολογικό έλλειμμα Αποκλεισμός αιμορραγικού ΑΕΕ με απλή αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό Έναρξη συμπτωμάτων <4,5 ώρες από την έναρξη της θρομβόλυσης Ηλικία > 18 ετών Συγκατάθεση του ασθενούς ή της οικογενείας του αφού προηγηθεί ενημέρωση για τους κινδύνους της θρομβόλυσης και το προσδοκώμενο όφελος
ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Απόλυτα Κριτήρια Αποκλεισμού Αρτηριακή πίεση αυξημένη (ΣΑΠ>185mmHg ή ΔΑΠ>110mmHg) Αριθμός αιμοπεταλίων < 100.000/mm3 INR >1.5 Γλυκόζη αίματος <50mg/dL ΗΑΤ: υπόπυκνη απεικόνιση >1/3 ημισφαιρίου Λήψη ηπαρίνης 48 ώρες, λήψη αναστολέων θρομβίνης ή παράγοντα Χα Τραύμα, ΑΕΕ προ 3μήνου,ιστορικό πρόσφατης ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας-εγχείρησης, όγκος/ανεύρυσμα ΚΝΣ, αρτηριακή παρακέντηση σε μη συμπιέσιμο σημείο προ 7ημέρου
ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Σχετικά Κριτήρια Αποκλεισμού Ελάχιστα ή ταχέως βελτιούμενα συμπτώματα Κύηση Επιληπτικές κρίσεις στην έναρξη ΑΕΕ με νευρολογικό έλλειμμα Χειρουργείο ή τραύμα (14 ημέρες) Αιμορραγία από ΓΕΣ ή ουροποιητικό ( 21 μέρες ) Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (3 μήνες)
ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Επιπρόσθετα Κριτήρια Εφαρμογής Έναρξη συμπτωμάτων 3 4,5 ώρες Σχετικά Κριτήρια Αποκλεισμού Ηλικία >80 ετών Βαρύ ΑΕΕ NIHSS >25 Λήψη αντιπηκτικού από το στόμα άσχετα INR Ιστορικό διαβήτη και προηγούμενο ΑΕΕ
Ισχαιμικό ΑΕΕ: Μια θεραπευτική πρόκληση Λιγότερο από 3% των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ τυγχάνει σύγχρονης θεραπευτικής αντιμετώπισης Αυτό οφείλεται: Σε καθυστερημένη άφιξη των ασθενών, λόγω αδυναμίας αναγνώρισης των συμπτωμάτων Στην έλλειψη εξειδικευμένων κέντρων Στην έλλειψη εμπειρίας των ιατρών και στην απροθυμία τους να διακινδυνεύσουν οποιαδήποτε θεραπεία
Παθοφυσιολογία Ισχαιμικού ΑΕΕ «Ο χρόνος είναι εγκέφαλος: σώσε τη νεκροβιωτική ζώνη» Η νεκροβιωτική ζώνη συνιστά περιοχή αναστρέψιμης ισχαιμίας περιβάλλουσα τον πυρήνα του μη αναστρέψιμου εμφράκτουδιασώσιμη τις πρώτες ώρες μετά την επέλευση του ισχαιμικού ΑΕΕ Επαύξηση νεκροβιωτικής ζώνης από: Υποαιμάτωση Υπεργλυκαιμία Πυρετό Επιληπτική κρίση οι πρώτες ώρες
Θρομβολυτικοί Παράγοντες στο Ισχαιμικό ΑΕΕ Μοναδικός εγκεκριμένος θρομβολυτικός παράγοντας για την iv θρομβόλυση είναι η α λ τ ε π λ ά σ η Η χορηγούμενη δόση αλτεπλάσης στο ισχαιμικό ΑΕΕ είναι 0,9mg/ΚΒΣ με μέγιστη δόση τα 90mg Το 10% της συνολικής δόσης χορηγείται bolus και τα υπόλοιπα 90% σε συνεχή iv έγχυση με την χρήση αντλίας υγρών σε διάρκεια 1 ώρας
Που γίνεται η ενδοφλέβια χορήγηση θρομβόλυσης σε ΑΕΕ Η θρομβόλυση θα πρέπει να γίνεται σε περιβάλλον όπου υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς καταγραφής των ζωτικών σημείων αλλά και άμεσης αναγνώρισης των επιπλοκών Ιδανικά, ο χώρος αυτός είναι μια οργανωμένη Μονάδα Αντιμετώπισης ΑΕΕ Εναλλακτικές επιλογές είναι η ΜΕΘ, η ΜΑΦ ή οποιαδήποτε μονάδα της οποίας το προσωπικό είναι εξοικειωμένο με τη χορήγηση θρομβόλυσης
Σοβαρές Επιπλοκές Θρομβόλυσης Αιμορραγίες, με σοβαρότερη την ενδοκράνια Αγγειοοίδημα
Ενδοκράνια αιμορραγία μετά από θρομβόλυση με rtpa Ο κίνδυνος ενδοκράνιας αιμορραγίας μετά από χορήγηση rtpa είναι εξαπλάσιος σε σχέση με το placebo Η συχνότητα εμφάνισης θανατηφόρου ενδοκράνιας αιμορραγίας είναι 2% Συμπτώματα: Επιδείνωσης της νευρολογικής σημειολογίας Πτώση του επιπέδου συνείδησης Επιληπτικοί σπασμοί Οξεία κεφαλαλγία Ναυτία, έμετος Οξεία αύξηση της αρτηριακής πίεσηςε
Αντιμετώπιση Ενδοκράνιας Αιμορραγίας Άμεση διακοπή χορήγησης αλτεπλάσης Χορήγηση 2 μονάδων FFP/ 6ωρο για 24 ώρες Χορήγηση 4 μονάδων αιμοπεταλίων Χορήγηση cryoprecipitate (πλάσμα που περιέχει ινωδογόνο, φιμπρονεκτίνη και τους παράγοντες VIII, XIII και von Willebrand) Ενδεχόμενη χορήγηση αμινοκαπροϊκού οξέος Αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό Νευροχειρουργική εκτίμηση
Αγγειοοίδημα μετά από Θρομβόλυση Βαριάς μορφής που θα χρειαστεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής <1% Άμεση διακοπή έγχυσης της αλτεπλάσης Χορήγηση Ο2 σε υψηλή ροή Χορήγηση αντιϊσταμινικών iv Χορήγηση υδροκορτιζόνης Επί αιμοδυναμικής αστάθειας χορήγηση N/S σε υψηλή ροή και αδρεναλίνης
24ωρη παρακολούθηση μετά από Θρομβόλυση ΑΕΕ Ο ασθενής πρέπει να παραμείνει νοσηλευόμενος για 24h σε μονάδα ΑΕΕ ή αυξημένης φροντίδας Τακτική κλινική εκτίμηση για αναγνώριση επιπλοκών της θρομβόλυσης Διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε τιμές <180/105 mmhg Ρύθμιση σακχάρου αίματος σε τιμές 70-200 mg/dl Αποφυγή τοποθέτησης ρινογαστρικού σωλήνα Τακτικός έλεγχος των φλεβοκαθετήρων για αναγνώριση ενδεχόμενων αιμορραγικών επιπλοκών Έλεγχος στοματικής κοιλότητας, δέρματος, ούρων και κενώσεων για παρουσία στοιχείων αίματος Αποφυγή χορήγησης αντιπηκτικών-αντιαιμοπεταλιακών για 24h Διενέργεια αξονικής τομογραφίας 24h μετά τη θρομβόλυση για ανίχνευση αιμορραγικών επιπλοκών και για να καθοριστεί ο χρόνος έναρξης αντιθρομβωτικής αγωγής
Συγκεντρωτικά αποτελέσματα- θνητότητα
Effects of alteplase on 90-day mortality by follow-up period
Effectiveness of IV thrombolysis Meta-analysis major trials
Σύγκριση μελετών με ECASS 3 πρώιμη θεραπεία συνεπάγεται μέγιστο αποτέλεσμα
Συγκεντρωτικά αποτελέσματα: ωφέλιμο αποτέλεσμα (mrs 0-1) vs χρόνος
Effects of alteplase on good stroke outcome (mrs 0-1), by treatment delay, age and stroke severity
Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 100 Patients tpa Treated in Each Time Window
Άλλες θεραπείες οξέος Ισχαιμικού ΑΕΕ IA t-pa Πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα μελετών, δεν υπάρχει όμως ακόμη επίσημη ένδειξη Θεωρητικό παράθυρο 6h Συνεχιζόμενες μελέτες, ειδικά σε συνδυασμό με IV- tpa Συσκευές MERCI και Penumbra Συσκευές μηχανικής εμβολεκτομής Θεωρητικό παράθυρο 8h Μικρός αριθμός μελετών, αναμένεται περαιτέρω τεκμηρίωση
IAT and IVT in Acute Stroke with HMCAS University Hospitals Berns and Zurich
IAT versus IVT plus endovascular intervention. A retrospective case control study Rubiera, M. et al. Stroke 2011;42:993-997
Mechanical Thrombectomy Devices MERCI PENUMBRA OLD <2000 SOLITAIRE TREVO NEW >2000
Mechanical Thrombectomy of ICA Occlusion MERCI and Multi MERCI Trials A. Flint et al. Stroke 2007;38:1274-80
The Penumbra Pivotal Stroke Trial Stroke 2009; 40:2761-8 ICA, MCA and VB Occlusions
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Το ΑΕΕ είναι μια συχνή και σοβαρή πάθηση με υψηλή θνητότητα και υψηλά ποσοστά βαριάς μόνιμης αναπηρίας 2. Το ποσοστό των ασθενών με ΑΕΕ που αντιμετωπίζεται με σύγχρονες τεχνικές, όπως η θρομβόλυση και η θρομβεκτομή είναι πολύ χαμηλό (<3%) 3. Η ενδοφλέβια θρομβόλυση είναι η εγκεκριμένη θεραπεία για ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ, εφόσον τηρούνται οι προϋποθέσεις 4. Η αλτεπλάση είναι μέχρι στιγμής ο μοναδικός εγκεκριμένος θρομβολυτικός παράγοντας στην αντιμετώπιση των ισχαιμικών ΑΕΕ 5. Η θρομβόλυση δε φαίνεται να βελτιώνει την πρόγνωση σε ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ, βελτιώνει, όμως, σημαντικά την λειτουργική ικανότητα. 6. Η ενδοαρτηριακή θρομβόλυση και η θρομβεκτομή φαίνεται να υπερέχουν της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης. Απαιτούνται, όμως, υπερεξειδικευμένα κέντρα και περισσότερες μελέτες τεκμηρίωσης.