Αυτοκαταστροφικότητα και βίαιη συμπεριφορά Αλεξάνδρα Θεοδωροπούλου Απαρτιωμένη Διδασκαλία
Αυτοκαταστροφικότητα Θεωρείται ως μια διαταραγμένη ανθρώπινη συμπεριφορά που σε μεγάλο βαθμό σχετίζεται με ανοιχτή ψυχοπαθολογία του ατόμου Συντελεσθείσα αυτοκτονία Απόπειρα αυτοκτονίας Παρα-αυτοκτονία Προμελετημένη αυτοκτονία
Aυτοκτονικότητα Τόσο η πρόβλεψη όσο και η πρόληψη είναι εξαιρετικά δύσκολη Πολυδιάστατη κακή στιγμή,εμπλέκονται παράγοντες: Βιολογικοί Ψυχολογικοί Ενδοψυχικοί Συνειδητοί Ασυνείδητοι Διαπροσωπικοί Κοινωνιολογικοί Πολιτισμικοί Φιλοσοφικο-υπαρξιακοί
Επιδημιολογία της αυτοκτονίας 10 η αιτία θανάτου στον κόσμο 11 η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ Κάθε 18 min μία αυτοκτονία στον κόσμο Ελάττωση της τάσης θνησιμότητας αυτοκτονίας για τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες Υψηλότερος προτυπωμένος κατά ηλικία δείκτης αυτοκτονίας ανά 100000 άτομα(1984) δανία φινλανδία αυστρία βέλγιο γαλλία σουηδία λουξεμβούργο γερμανία ολλανδία
Επιδημιολογία της αυτοκτονίας Στις τελευταίες θέσεις: πορτογαλία ηνωμένο βασίλειο ιρλανδία ιταλία ισπανία ελλάδα Ελλάδα 3.3/100000 άτομα χαμηλότερος δείκτης στην Ε.Ε.(1984) Τα τέλη της δεκαετίας του 90 στις περισσότερες χώρες της ΕΕ υπήρξε μείωση των αυτοκτονιών εκτός από την Ιρλανδία,Ισπανία,Φινλανδία που υπήρξε αύξηση.
Επιδημιολογία της απόπειρας αυτοκτονίας Οι γυναίκες έχουν υψηλότερους δείκτες απόπειρας αυτοκτονίας από τους άνδρες Οι συντελεσθείσες αυτοκτονίες είναι περισσότερες στους άνδρες Η συχνότητα ελαττώνεται με την πάροδο της ηλικίας
Η διαφορά των φύλων ως προς την αυτοκτονικότητα Άνδρες/γυναίκες: 4/1 Οι γυναίκες αναζητούν βοήθεια, οι άνδρες πεθαίνουν. Γυναίκες:δηλητηρίαση με φάρμακα Άνδρες:βίαιες μεθόδους αποτυχία δεν είναι αποδεκτή > ½ αυτοκτονίες αιτιολογικό υπόβαθρο η κατάθλιψη Η ανδρική κατάθλιψη και η συνακόλουθη αυτοκτονικότητα καλύπτεται συχνά κάτω από συμπεριφορές <<ανδρισμού>> όπως εκρήξεις θυμού και βιαιότητας,χαμηλό έλεγχο της παρορμητικότητας και κατάχρηση αλκοόλ.
Αυτοκτονικότητα και ηλικία Αύξηση με την ηλικία Μεγαλύτερη επίπτωση σε ηλικιωμένους(άνδρες>65) 80-85 ετών: 15% ευχές θανάτου συρροή παραγόντων κινδύνου κατάθλιψη πρόσφατη απώλεια συντρόφου χρόνια σωματική νόσος Απόπειρες αυτοκτονίας:μεγαλύτερη επίπτωση σε νεότερης ηλικίας άτομα κυρίως γυναίκες Αυξητικές τάσεις στην αυτοκτονικότητα(ιδεασμός,απόπειρες) σε εφήβους & νέους λόγω: κατάχρησης αλκοόλ και ουσιών,ασταθών διαπροσωπικών σχέσεων,έλλειψης υποστηρικτικού πλαισίου από την οικογένεια,ανεργία κ.λ.π
Αυτοκτονικότητα και εποχικότητα Κορυφώνεται την εποχή της μεγαλύτερης ηλιοφάνειας(ιούνιο για βόρειο ημισφαίριο,δεκέμβριο για νότιο ημισφαίριο) Πιθανά ρόλος της ηλιακής ακτινοβολίας στη νευροβιολογία της αυτοκτονικότητας(επίδραση στη σεροτονίνη,μελατονίνη,σε διάφορες ορμόνες κ.λ.π)
Παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονικότητα Κοινωνικοοικονομικοί(ανεργία,μετανάστευση) Πολιτισμικοί παράγοντες(θρησκευτικές πεποιθήσεις,οικογενειακοί παράγοντες) Ιατρικοί παράγοντες(ψυχιατρική διαταραχή,βαριά σωματική νόσος κ.λ.π) Ψυχολογικοί παράγοντες(διαζύγιο, θάνατος αγαπημένου προσώπου κ.λ.π.) Γενετικοί παράγοντες Άλλοι βιολογικοί παράγοντες
Σύνηθες προφίλ αυτοκτονικού ατόμου Ζει μόνος Πρόσφατη αλλαγή στη ζωή Ανεργία Δυσμενής κοινωνικοοικονομική κατάσταση Προηγούμενες απόπειρες Ψυχική διαταραχή Σοβαρή σωματική νόσος Κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ Πρόσβαση σε μέσο πραγματοποίησης
Νευροβιολογία της αυτοκτονικότητας Νευρομεταβιβαστικά συστήματα: σεροτονινεργικό νοραδρενεργικό ντοπαμινεργικό Η διαταραχή του σεροτονινεργικού συστήματος φαίνεται ότι εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ατόμου Ενώ του ΝΕ και του άξονα ΥΥΕ από την νοσηρή κατάσταση του ατόμου(state dependement)
Σεροτονινεργικό σύστημα Χαμηλά επίπεδα 5ΗΙΑΑ(μεταβολίτης της σεροτονίνης) στο ΕΝΥ ατόμων με Δχ κατάθλιψης,σχιζοφρένειας ή ΔΠ που έκαναν απόπειρα αυτοκτονίας. Χαμηλές συγκεντρώσεις (5ΗΙΑΑ) προγνωστικός δείκτης για μελλοντική απόπειρα αυτοκτονίας ή αυτοκτονία.δείκτης ανεξάρτητος από ψυχιατρική διάγνωση. Σε νεκροτομικές μελέτες έχει βρεθεί μειωμένη σύνδεση σεροτονινεργικών υποδοχέων τύπου 5ΗΤ2Α,5ΗΤ2C,5HT1B στους προσυναπτικούς νευρώνες του προμετωπιαίου φλοιού. SPECT:μειωμένη σύνδεση σεροτονινεργικών υποδοχέων(5ητ2α) του προμετωπιαίου φλοιού ατόμων με απόπειρα αυτοκτονίας (ιδιαίτερα όταν ο τρόπος ήταν βίαιος).
Άξονας Υθ-Υφ-Εφ Υπερδραστηριότητα του άξονα Αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης Σε πρόσφατη απόπειρα αυτοκτονίας έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης ούρων 24ώρου. Αυξημένα επίπεδα CRH στο ΕΝΥ καταθλιπτικών ασθενών με πρόσφατη απόπειρα. DST σε αυτοκτονικά και μη άτομα:αντιφατικά αποτελέσματα.τελευταία μόνο η μη καταστολή της βασικής τιμής συνδέεται με αυξημένη αυτοκτονικότητα.
Ντοπαμινεργικό σύστημα Στα ούρα καταθλιπτικών ασθενών που έκαναν απόπειρα αυτοκτονίας έχουν ανιχθευθεί χαμηλότερα επίπεδα ομοβανιλλικού οξέος (μεταβολίτης της ντοπαμίνης) απ ότι σε καταθλιπτικούς ασθενείς που δεν είχαν κάνει απόπειρα.
Άλλοι βιολογικοί δείκτες Ο κίνδυνος αυτοκτονικότητας είναι αυξημένος σε άτομα με πολύ χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης είτε πρωτοπαθή είτε οφειλόμενα σε δίαιτα ή σε φάρμακα.
Γενετική της αυτοκτονικότητας Υπόθεση σύνδεσης στενά με παράγοντες κληρονομικότητας Στηρίζεται σε μελέτες οικογενειών,υιοθεσίας,διδύμων,μοριακής γενετικής
Μελέτες οικογενειών Συγκρίνουν τους δείκτες αυτοκτονικότητας συγγενών ατόμων με εκδηλωθείσα αυτοκτονική συμπεριφορά με το δ.α. συγγενών μη αυτοκτονικών ατόμων. Μεταβιβάζεται ο κλινικός φαινότυπος της αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Συγγενείς α και β βαθμού αυτοκτονικών ατόμων έχουν 3πλάσιο-5πλάσιο κίνδυνο αυτοκτονικής συμπεριφοράς. ο κίνδυνος αυξάνει εάν στην οικογένεια υπάρχουν πολλά άτομα με αυτοκτονική συμπεριφορά. Μεταβιβάζονται γενετικοί παράγοντες και μοιράζονται περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Μελέτες υιοθεσίας Υψηλή συσχέτιση μεταξύ θετού μέλους και βιολογικών συγγενών. Ενδείξεις για μεταβίβαση παρορμητικής συμπεριφοράς. Υψηλότερος δείκτης στους βιολογικούς συγγενείς ανεξάρτητα από την ύπαρξη βιολογικής νόσου. Ισχυρότερη μεταβίβαση μεταξύ βιολογικών συγγενών σχετικά με τις αυτοκτονίες απ ότι για τις απόπειρες.
Μελέτες διδύμων Οικογενής μεταβίβαση αυτοκτονικής συμπεριφοράς που δεν μπορεί να εξηγηθεί από τη μεταβίβαση άλλης ψυχοπαθολογίας. Υψηλότερος βαθμός κινδύνου για αυτοκτονία,απόπειρα αυτοκτονίας και αυτοκτονική συμπεριφορά στους ΜΖ έναντι των ΔΖ. Βαθμός συμφωνίας όσον αφορά την αυτοκτονία είναι 14,9% στους ΜΖ,έναντι 0,7 % στους ΔΖ. Βαθμός συμφωνίας για απόπειρα 23% στους ΜΖ,έναντι 0,7% στους ΔΖ. Βαθμός συμφωνίας του αυτοκτονικού ιδεασμού είναι υψηλότερος από αυτόν της αυτοκτονικής συμπεριφοράς ματαξύ των διδύμων.ύπαρξη και άλλων μη βιολογικών παραγόντων.
Μοριακές γενετικές μελέτες Συσχέτιση πολυμορφισμού των γονιδίων των ενζύμων των πρωτεϊνών των υποδοχέων του μεταφορέα του συστήματος της σεροτονίνης & άλλων νευροδιαβιβαστών και της εκδήλωσης αυτοκτονικής συμπεριφοράς. 11,13,17 & Χ.
Μοριακές γενετικές μελέτες Γονιδιακός πολυμορφισμός ενζύμων: Ο πολυμορφισμός του γονιδίου υδροξυλάσης της τρυπτοφάνης συνδέεται με αυτοκτονία,απόπειρα αυτοκτονίας,κατάθλιψη,αλκοολισμό,παρορμητικότητα,βίαιη συμπεριφορά. Χαμηλά επίπεδα 5ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ μειωμένη σεροτονινεργική δραστηριότητα Ο πολυμορφισμός του γονιδίου της υδροξυλάσης της τυροσίνης (DA,NA) σχετίζεται με απόπειρες αυτοκτονίας ΜΑΟ-Α(SER,DA):παρορμητική βίαιη και αυτοκτονική συμπεριφορά Γονιδιακός πολυμορφισμός σεροτονινεργικών υποδοχέων (2Α,2C) έχουν συσχετισθεί με αυτοκτονικό ιδεασμό και με παρορμητικότητα σε άτομα που έχουν κάνει απόπειρα αυτοκτονίας Γονιδιακός πολυμορφισμός και μεταφορέας σεροτονίνης
Άλλοι παράγοντες αυτοκτονικότητας Κλίμα 24ωροι και εποχιακοί κύκλοι φωτός σκότους Γεωγραφικό μήκος και πλάτος Θρησκευτικές πεποιθήσεις Πολιτικά και κοινωνικά συστήματα
Αυτοκτονικότητα και ψυχικές διαταραχές 90-93% που αυτοκτονούν ή με απόπειρα έχουν μία τουλάχιστον ψυχική διαταραχή. 50-70% κατάθλιψη 10-15% σχιζοφρένεια 15-25% εξάρτηση-κατάχρηση ουσιών <<ψυχολογική αυτοψία>>:ψυχιατρική νόσος 93-100% κατάθλιψη:30-70% αλκοολισμός:15-27% σχιζοφρένεια:2-12%
Αυτοκτονικότητα και συναισθηματικές διαταραχές 80% των καταθλιπτικών εμφανίζει ΑΙ. Διαγνωστικό κριτήριο 65% των αυτοκτονιών συνδέεται με συναισθηματικές διαταραχές 25% των καταθλιπτικών κάνουν απόπειρες 15% των καταθλιπτικών καταλήγουν Αισθήματα απελπισίας και αδιεξόδου Ιδέες αναξιότητας και υποτίμησης Διαταραχές ύπνου Παραμέληση εαυτού Κοινωνική απομόνωση
Αυτοκτονικότητα και συναισθηματικές διαταραχές Άγχος και ανησυχία Απώλεια βάρους Ύπαρξη σοβαρής σωματικής νόσου Κατάχρηση /εξάρτηση από αλκοόλ και άλλες ουσίες Ελαττωμένη σεροτονινεργική ματαβίβαση Καταθλιπτικοί με απόπειρα,χαμηλά επίπεδα 5ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ Βαθμός μείωσης σχετίζεται με το βαθμό θανατηφόρας έκβασης
Αυτοκτονικότητα και σχιζοφρένεια 11% αυτοκτονούν 30% απόπειρα Υπεροχή αντρών 40% των σχιζοφρενών που αυτοκτονούν: Έχουν στο παρελθόν επιχειρήσει απόπειρα Παρουσίασαν σε κάποια περίοδο της ζωής τους καταθλιπτικά συμπτώματα με ΑΙ Πριν,μετά, ή κατά την διάρκεια της πρώτης νοσηλείας τους Οικογενειακό Ιχ αυτοκτονικότητας και Ιχ προηγούμενων αποπειρών συχνότερα σε σχιζοφρενείς θύματα αυτοκτονίας απ ότι στο γενικό πληθυσμό
Αυτοκτονικότητα και σχιζοφρένεια Βίαιες απόπειρες Χαμηλά επίπεδα 5ΗΙΑΑ στο ΕΝΥ Χαμηλή σεροτονινεργική δραστηριότητα προγνωστικός δείκτης αυτοκτονικότητας για τη σχιζοφρένεια
Ανυιμετώπιση και πρόληψη σχιζοφρένειας πρωτοβάθμια πρόληψη Στόχος:μη περιγεγραμμένος πληθυσμός Ελάττωση επίπτωσης Καταπολέμηση αιτίων Προγράμματα ενημέρωσης-ευαισθητοποίησηςεκπαίδευσης για την αυτοκαταστροφικότητα(γεν.πληθυσμός,οικογένειες, σχολεία,πανεπιστήμια,οικοτροφεία,ιατρούς. Ειδικές υπηρεσίες (τηλεφωνικής βοήθειας,μονάδες παρέμβασης σε κρίση,τμήματα επειγόντων)
Δευτεροβάθμια πρόληψη Ελάττωση επιπολασμού αυτοκτονικότητας Αποφυγή επανάληψης Πρόληψη επανεμφάνισης παραγόντων κινδύνου ή της υποτροπής της ψυχικής νόσου που την προκάλεσε.
Δευτεροβάθμια πρόληψη Συναισθηματικές διαταραχές 25-50% με ΔΔ έχουν κάνει απόπειρα τουλάχιστον μία φορά κατά την πορεία της νόσου τους 15% των καταθλιπτικών αυτοκτονούν Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος τους μήνες που ακολουθούν μια νοσηλεία Αντικαταθλιπτική θεραπεία στη φάση της κατάθλιψης και στη σταθεροποιητική φάση SSRIs Λίθιο ΗΣΘ
Δευτεροβάθμια πρόληψη Αντιμετώπιση στη σχιζοφρένεια Αυτοκτονία:κύρια αιτία πρόωρου θανάτου στη σχιζοφρένεια 11% των σχιζοφρενών πεθαίνουν με αυτοκτονία Επίγνωση του νοσηρού Κλοζαπίνη Ολανζαπίνη,ρισπεριδόνη Τριτοβάθμια πρόληψη Μακρόχρονη φροντίδα Ελάττωση κοινωνικολειτουργικής έκπτωσης
Αυτοπροκαλούμενη σωματική βλάβη και άλλες αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές Υποκρύπτεται ψυχιατρική διαταραχή(ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή,κατάχρηση ουσιών,κατάθλιψη, ψύχωση) Ριψοκίνδυνα αθλήματα Παιχνίδι της ρώσικης ρουλέτας Επικίνδυνη οδήγηση Κατάχρηση ουσιών Κατανάλωση μεγάλης ποσότητας αλκοόλ
Βίαιη συμπεριφορά Κακός ή τρελός 30-50% που πραγματοποιούν βίαιες πράξεις εμφανίζουν άλλοτε άλλου βαθμού ψυχικές διαταραχές Σχιζοφρένεια Βραχεία αντιδραστική ψύχωση Συναισθηματική διαταραχή Επιλόχεια κατάθλιψη Οργανικά εγκεφαλικά σύνδρομα Διαταραχές προσωπικότητας Κατάχρηση αλκοόλ/ουσιών
Βίαιη συμπεριφορά Τα χαρακτηριστικά του ατόμου με βίαιη συμπεριφορά είναι: Ανδρας νεαρής ηλικίας Ιχ βίαιης συμπεριφοράς Ιχ ψυχιατρικής νοσου Ιχ κατάχρησης αλκοόλ και άλλων ουσιών Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και εκπαίδευση Χαμηλή νοημοσύνη.
Βίαιη συμπεριφορά βιολογικοί και άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με βίαιη συμπεριφορά είναι: Μειωμένη σεροτονινεργική δραστηριότητα Αυξημένη ντοπαμινεργική δραστηριότητα Υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης Υπογλυκαιμία Γενετική προδιάθεση Πρώιμη έκθεση σε βία (κατά την παιδική ηλικία) Γονεϊκή κακοποίηση,εγκατάλειψη,παραμέληση
Βίαιη συμπεριφορά ΤΕΠ ψυχιατρικής 15%:αυτοκαταστροφικοί 15%:ετεροκαταστροφικοί 5%: και τα 2 Η αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται με προσοχή,σταθερότητα,και φιλικότητα αλλά σε περιπτώσεις έντασης πρέπει να διακόπτεται προσωρινά η συνέντευξη.η αντιμετώπιση γίνεται με βενζοδιαζεπίνες ή και αντιψυχωτικά σε ενέσιμη μορφή.σε περιπτώσεις παρατεταμένης επιθετικής δραστηριότητας ο ασθενής απομονώνεται ή περιορίζεται.η αναγκαστική ψυχιατρική νοσηλεία συνιστάται όταν η βίαιη συμπεριφορά εκδηλώνεται ως απότοκος ή αποτελεί μέρος ψυχιατρικής διαταραχής και συμφωνα πάντα με τη σχετική νομοθεσια.
Βίαιη συμπεριφορά Απρόβλεπτη βίαιη συμπεριφορά εμφανίζει ένα μικρό ποσοστό από τους νοσηλευόμενους ασθενείς(ιδιαίτερα οξέος πάσχοντες και οργανικά ψυχοσύνδρομα) Οι ψυχιατρικοί ασθενείς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εκδηλώσουν βίαιη συμπεριφορά στην κοινότητα μετά τη νοσηλεία τους,ιδιαίτερα αν έχουν ιστορικό βίαιης συμπεριφοράς,ενεργό ψυχωσική συμπτωματολογία και δεν λαμβάνουν κανονικά τη φαρμακευτική τους αγωγή
Βίαιη συμπεριφορά Η κατάχρηση ουσιών αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς στην κοινότητα. Ο πιθανότερος στόχος εκδήλωσης βίαιης συμπεριφοράς από τους ψυχιατρικούς ασθενείς είναι τα μέλη της οικογένειάς τους.
Σεξουαλική κακοποίηση 13% των γυναικών 3% των ανδρών Υψηλού κινδύνου: γυναίκες έφηβοι ή ηλικιωμένοι φυλακισμένοι άτομα με Ιχ σεξουαλικής κακοποίησης κατά την παιδική ηλικία σωματικές ή ψυχικές μειονεξίες Συχνή η άρνηση δημοσιοποίησης και αναζήτησης βοήθειας Προβλήματα άξονα Ι/ΙΙ(οριακή διαταραχή)
Σεξουαλική κακοποίηση PTSD Αγχώδεις-καταθλιπτικές διαταραχές Κατάχρηση οινοπνευματωδών και άλλων διαταραχών Αποσυνδετικές καταστάσεις Αυτοκαταστροφικός ιδεασμός ή συμπεριφορά Ψυχιατρική παρέμβαση: Ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις Υποστηρικυική ψυχοθεραπεία φαρμσκοθεραπεία
Βιβλιογραφία «Σύγγραμμα Ψυχιατρικής», Κ Σολδάτος, Λ Λύκουρας. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007 «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου, ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013