01/11/17 ΚΠ (5-9) Ειδικευόμενος Κουλλιάς Εμμανουήλ Επιμελητής Β ΕΣΥ κος Λιάτσος Διευθύντρια ΕΣΥ κα Μπρότση Επίκουρη Καθηγήτρια κα Σαμπατάκου

01/11/17 ΚΠ (5-9) Ειδικευόμενος Κουλλιάς Εμμανουήλ Επιμελητής Β ΕΣΥ κος Λιάτσος Διευθύντρια ΕΣΥ κα Μπρότση Επίκουρη Καθηγήτρια κα Σαμπατάκου

Γυναίκα 50 ετών με κακουχία, κυνάγχη και πυρετό από εβδομάδος έως 39 0 C Από μηνός διαμονή σε αγρόκτημα στη Ρουμανία Κατανάλωση απαστερίωτων γαλακτοκομικών Δήγματα κώνωπων Ενασχόληση με κηπουρική Από εβδομάδος σε αγωγή με κλαριθρομυκίνη και μεθυλπρεδνιζολόνη ως επί φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

Θ:37,7 0 C, ΑΠ: 160/100 mmhg, Σφύξεις: 102bpm, SatO2: 97% (FiO2: 21%) Ακρόαση καρδιάς: S1S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, ταχείς, χωρίς φυσήματα Ακρόαση πνευμόνων: λίγοι εισπνευστικοί τρίζοντες ΔΕ βάσης Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, εντερικοί ήχοι παρόντες Όψη πάσχουσας, Θρέψη: Υπέρβαρη

ANE: χωρίς εστιακή νευρολογική σημειολογία, χωρίς μηνιγγικά σημεία, σε εγρήγορση Λεμφαδένες τραχηλικοί και μασχαλιαίοι ψηλαφητοί ΔΕ (μαλακοί-ευκίνητοι) Στοματική κοιλότητα: εξέρυθρα παρίσθμια, λευκωπό αμυγδαλικό επίχρισμα

Παλίνδρομος ρευματισμός Συναισθηματική διαταραχή Χολοκυστεκτομή προ 10ετίας Λοιμώδης μονοπυρήνωση προ 4ετίας

Καπνίστρια ~12 πακέτα/έτη Κοινωνική χρήση αιθυλικής αλκοόλης

Caps venlafaxine 75mg 1x1 Tb Lamotrigine 100mg 1x1 Tb Lorazepam 2.5mg 1x1

Γενική αίματος: WBC: 25560/μL (NEUT 80%) Hb: 11,6 gr/dl, ΜCV: 97 fl Hct: 34,6% PLTs: 135000/μL Γενική ούρων: ΕΒ: 1013, ph: 7,0, ΠΥΟ: 4-5κοπ, ΕΡΥ: 35-40κοπ, νιτρώδη (-), λεύκωμα (+), λίγα ερυθράδύσμορφα

CRP: 208mg/L Σάκχαρο: 175 mg/dl U/Cr: 34/0,7 mg/dl K/ Na/Ca: 4/130/8,3 meq/l HDL:5, LDL:87, TG:627 mg/dl LDH: 287 IU/L CPK: 26 IU/L AST/ALT: 28/61 IU/L, ALP/γ-GT: 220/181 IU/L Ολική χολερ/νη/άμεση: 0,73/0,37 mg/dl Λευκώματα/αλβουμίνη: 6,1/2,8 g/dl PT/INR/aPTT: 11,9/1/28,1 FIB: 683 mg/dl

Ηπατομεγαλία, χωρίς εστιακές βλάβες Χολοκυστεκτομή Χωρίς διατάσεις χοληφόρων, χωρίς διατάσεις ΠΚΣ Διογκωμένος λεμφαδένας 1,6cm πρόσθιου τραχηλικού τριγώνου ΔΕ

Έγιναν διαγνωστικές σκέψεις Ατελώς θεραπευθείσα φαρυγγοαμυγδαλίτιδα? Άτυπη λοίμωξη? (Coxiella, Mycoplasma?) Ιογενής λοίμωξη? Πνευμονία;

levofloxacin iv Levofloxacin caps Doxycycline doxycycline

Επιδείνωση κλινικής εικόνας Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι Χορήγηση υψηλών μιγμάτων (FiO2: 40%) Οξύ άλγος ΔΕ γλουτιαίας χώρας, μη ανταποκρινόμενο στην αναλγητική αγωγή, με σημαντικό περιορισμό κινητικότητας Υψηλά πυρετικά κύματα ABGs: ph: 7.50, pco2:41-po2:51 mmhg, Lac:1.2mmol/L, HCO3:27.8mmol/L (FiO2: 28%)

Πνευμονική εμβολή? Επιπλεχθ. φαρυγγοαμυγδα λίτιδα? Σήψη-ARDS- Κάμψη? Σηπτικά Έμβολα- Ενδοκαρδίτιδα? Άτυπη λοίμωξη?

Ήπια διατεταμένος αριστερός κόλπος Φυσιολογική συστολική απόδοση αριστερής κοιλίας (EF:60%) Διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης Κάτω κοίλη φλέβα ήπια διατεταμένη Χωρίς παρουσία εκβλαστήσεων

Διογκωμένοι ωοειδείς υπεραγγειούμενοι τραχηλικοί λεμφαδένες Συρρέουσες στρογγυλές κυψελιδικές διηθήσεις άμφω Ηπατομεγαλία

Προσθήκη: iv Meropenem iv vancomycin vancomycin meropenem

Ανάπτυξη αναερόβιου μικροβίου σε 3 φιάλες Fusobacterium necrophorum από καλλιέργεια αίματος και πτυέλων

Τροποποίηση αντιμικροβιακής αγωγής σε: iv Meropenem iv Metronidazole metronidazole meropenem

Σταδιακή υποχώρηση του πυρετού και των δεικτών φλεγμονής Παραμονή του άλγους γλουτιαίας χώρας ΔΕ

6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00:00 6:00 9:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00:00 Θερμοκρασία o C 41 40 39 38 37 36 35 34 33 4/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9

4/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9 10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 15/9 16/9 17/9 18/9 19/9 CRP WBC 300 30000 250 25000 200 20000 150 15000 100 10000 50 0-50 5000 0 4/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9 10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 15/9 16/9 17/9 18/9 19/9

1200000 PLTs 1000000 800000 600000 400000 200000 0 4/9 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9 10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 15/9 16/9 17/9 18/9 19/9 20/9 21/9 22/9 23/9 24/9 25/9

Πολλαπλοί κυστικοί σχηματισμοί εντός του δεξιού λαγονίου μυός με διαφραγμάτια (8*3,2*2,5cm) Ασαφοποίηση λίπους- Παρουσία μικρής ποσότητας υγρού

Οργάνωση-κοιλοποίηση των γνωστών διηθημάτων Υποχώρηση περιοχών θολής υάλου και πυκνοατελεκτατικών στοιχείων

Πλήρης υποχώρηση συμπτωματολογίας Φυσιολογικοί δείκτες φλεγμονής Υποχώρηση μεγέθους αποστηματίων λαγονίου μυός

Ημέρα 1η Ημέρα 5η Ημέρα 15η

amoxycillin Μικροβιαιμία από Fusobacterium Necrophorum με πιθανή πύλη εισόδου το ανώτερο αναπνευστικό επί προηγηθείσας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας- Αποστημάτα πνεύμονος και λαγονίου μυός Συνέχιση αγωγής κατ οίκον για 6 εβδομάδες επιπλέον, με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό και μετρονιδαζόλη metronidazole Clavulanic acid