2015ko Azaroaren 6a Hizlaria: Amaia Ibañez de Gauna Moderatzailea: Josu Baraia-Etxaburu Gaixotasun infekziosoetako Zerbitzua Basurtuko Unibertsitate Ospitalea
KASU KLINIKOA Kontsultaren arrazoia: 45 urteko emakumea, eztula, sukarra eta ahaleginetako disnea. Aurrekari pertsonalak: - Ez dauka alergiarik. - El Salvadorrekoa (2014ko urtarrilean etorri zen hona). - Ez du toxikorik hartzen. Ez dauka metabolopatiarik. - GIB- infekzioa C3, 2006an diagnotikatua. 2011an tratamendu antirretrobiralarekin hasi zen baina 2013ko azaroan, bere borondatez utzi zuen tratamendua. - 2014ko maiatzan (oraingo ospitalizazioa baino 5 hilabete lehenago) hesteetako tuberkulosia diagnostikatu zitzaion (M. tuberculosis + gorozkietan). Tuberkulosiaren tratamenduarekin (Rimstar) erantzun ona izan zuen. Geroago, kontrako eraginak izan zituenean, bere ordez, Isoniazida, Myambutol eta Moxifloxazino hartzera pasatu zen. Honetaz gain, tratamendu antirretrobiralarekin hasi zen berriro.
KASU KLINIKOA - 2014ko abuztuan eta iralean sukar aldiak izan zituen eta ospitalizatuta egon zen. Immunitate-suspertze sindromea eta tuberkulosiaren tratamenduarekiko erantzun paradoxikoa diagnostikatu zitzaizkion. Orduan, aurreko tratamendu guztia mantendu zen eta kortikoideak jarri ziren. Iraila 2014 CD4 25 (%2.8) eta birus-karga 33 kopia/ml - Ebakuntzak: tronpen lotura. - Ohiko tratamendua: Omeprazol 20 mg (1-0-0), Myambutol 400 mg (0-2-0), Isoniazida 300 mg (1-0-0), Moxifloxazino 400 mg (1-0-0), Trubada (0-0-1), Raltegrabir (1-0-1) y Dakortin 10 mg (1-0-0).
Gaurko gaixotasuna (2014ko urria): Azkenengo 20 egunetan eztula, karkaxa zuria eta ahaleginetako disnea izan ditu eta aurreko egunean sukarra (38ºC). Azken egunetan goragaleak eta gorakoak jasan ditu, antiemetikoekin kontrolatu ezinekoak eta hematokezia. Azterketa fisikoa: Kontziente eta orientatua, ondo hidratatua eta kolorazio normala. PA 124/88 mmhg, FC 100, Tª 37,3ºC, O2-Saturazioa basala: %95, eupneikoa. Burua eta lepoa: adenopatiarik ez, meninge-zeinurik ez. Torax: Bihotz-auskultazioa: erritmikoa, murmuriorik ez. Birika-auskultazioa: arnas-murmurio normala. Sabelaldea: biguna, sakondu daitekena, ez mingarria eta perioteneo-narritadurarik gabekoa. Ez da masarik ez megaliarik haztatzen. Heste-hotsak normalak dira. Gorptutzadarrak: edemarik ez, tronbosiarik ez. Azterketa neurologikoa: normala. Proba osagarriak: - Odol-analitika: Arteria-gasometria: po2 71, pco2 39, ph 7.45, HCO3 27, O2 Sat 95%. Biokimika: Albumina 2.3, BRT 1.3, GPT 41, Na 128 eta PCR 6.2, beste guztia normala. Hemograma: Hb 11, Plaketak 161000, Leukozitoak 4000 (N: %81, L: %13.8). IP %51, INR 1.6, TTPA 48. - Gernua: Leukozitoen esterasa 25. Nitritoak negatiboak. - S. pneumoniae eta legionellaren antigenoak gernuan: negatiboak. - Torax eta sabel erradiografia
DIAGNOSTIKO SINDROMIKOA GIB+ (C3-Maila= Hiesa). (CD4 < 50/mm3= immunodepresio larria) + Sukar sindromea + Arnas sintomak + Digestio aparatuko sintomak + Tuberkulosiaren 5. hilabetean
1) Nolako diagnostiko diferentziala proposatzen duzu? 2) Beste probarik eskatuko zenuke? 3) Tratamendu enpirikoren bat emango zenioke? Zein?
DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA - Birika-infekzioa - Oportunista - Pneumonia fungikoa - Pneumocystis jirovecii - Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Aspergillus - ZMB pneumonitis - Parasitoen pneumonia - Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii - Tuberkulosia eta mikobakteria atipikoak (MAC, M. Kansasi ) - Pneumonia atipikoa eta birikoa - Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, C. burnetii - Influenza A eta B birusak - Birika-prozesu ez infekziosoa - Tumoreak: Linfoma eta Kaposi-sarkoma - SDRA (helduen arnas-distres sindromea) - Toxikotasuna: Isoniazida, myambutol - Heste-infekzioa vs prozesu ez infekziosoa
BILAKAERA 12/10 16/10: Gaixotasun infekziosoetako solairuan ospitalizatua - Proba osagarri hauek egiten dira: - Analitika - Azterketa mikrobiologikoak: hezur muinaren ziztada, bronkoscopia eta bronkio eta albeoloetako garbiketa, hemokultiboak, urokultiboak, mikobakteria eta onddoetarako (P. jirovecii, S. stercoralis, cryptococcus.) laginak - Ez da diagnostiko zehatzik lortzen - Tratamendu ENPIRIKOA: - Kotrimoxazola, (P. jiroveci) Ibermektina (S. stercoralis), foskarnet (ZMB) - Bere egoera klinikoa GAIZTOTU egiten da eta panzitopenia nabaritzen zaio. Urriaren 16an sabel-min akutua dauka TAK bat eskatzen zaio.
Zer susmatu dezakegu orain peritonitis akutua eta digestiohodiaren zulaketa ditugula ikusi eta gero?
BILAKAERA 16/10 21/10: Bizkortze Zerbitzuan - Heste-zulaketaren tratamendu ez kirurgikoa - Tratamendu enpirikoa: meropenem, kaspofungina, lebofloxazino, kotrimoxazola, ibermektina - Hobekuntza klinikoa eta analitikoa 21/10 25/10: G. Infekziosoetako Zerbitzura pasatu - 24/10 berriro bronkoskopia eta garbiketa: legamiak Gram-tindaketan - Kaspofungina kendu eta Anfotericina B liposomalarekin hasi, kotrimoxazola kendu eta meropenem, lebofloxazino eta foskarneta mantendu 25/10 03/11: Bizkortzera berriro - Bankomizina eta pentamidina gehitzen dira, beste farmakoekin jarraitu - 29/10: Legamiak Histoplasma capsulatum bezala identifikatzen dira. Anfoterizina B liposamalarekin jarraitzen da eta pentamidina, meropenem, bankomizina eta lebofloxazino kentzen dira. 03/11-14/12: Infekziosoetako Zerbitzura berriro - 29/11: bere egoera klinikoa larritzen da. Kolon-sigma ondoko abszesua diagnostikatu eta gero EKO bitarteko drenajea jarri eta meropenem eman - Bilakaera txarra: sepsi larria eta arnas-distres akutua. Ez da onesten berriro Bizkortze Zerbitzura eramatea. - Abenduaren 14an, Exitus
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK - Estrongiloidiasia - Kriptokokosia - Leishmaniasia - Chagas gaixotasuna - Kokkzidiodomikosia eta Parakokkzidiodomikosia - Histoplasmosia
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK ESTRONGILOIDIASIA Strongyloides stercoralis Ezaugarri klinikoak Asintomatikoa +/- eosinofilia Azal-lesioak Birika infiltratuak Heste sintomak Hiperinfekzio sindromea Diagnostikoa Gorozkietan larbak ikusi (sentsibilitate baxua) Serologia: faltsu negatiboak immunodeprimituetan
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK KRIPTOKOKOSIA Cryptococcus neoformans onddoa Orokorrean, gaixoak CD4< 100 izaten du Ezaugarri klinikoak Sukarra, egoera txarra eta zefalea Arnas sintomak: eztula eta disnea Sintoma neurologikoak: zefalea, lepo zurruntasuna Azal lesioak Diagnostikoa Txinatar tindaketa, Ag kriptokozikoa (gernua, odola, LZE), hazkuntza (odola, LZE, karkaixa, gernua)
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK CHAGAS GAIXOTASUNA Trypanosoma cruzi-k eragindako eritasuna Tximitx (chinche) batek azala ziztatu - gorotzekin batera parasitoa libratzen du - zauritik sartzen da Koadro Klinikoa * Aldi akutua: asintomatikoa, sintoma inespezifikoak edo forma larriak: miokarditis, isuri pleurala/perikardikoa, meningoentzefalitisa, txagoma * Aldi kronikoa: Gehienetan sintoma gabea baina GIB+ pazienteak immunodepresioan daudenean erreaktibatu daiteke: garuneko txagomak, entzefalitis, miokarditis Diagnostikoa - Aldi akutua: parasitoa odol lagin baten tindaketan - Aldi kronikoa: serologia
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK LEISHMANIASIA Leishmania donovani eta L. Infantum Ezaugarri klinikoak - Sukarra, pisu galera, esplenomegalia, hepatomegalia, sabel mina Diagnostikoa Parasitoa ikusi dezakegu odolan, hezur muinean, bare-biopsian (Giemsa tindaketa) Serologiak (sentsibilitate baxua)
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK KOKZIDIOMIKOSIA ETA PARAKOKZIDIOMIKOSIA Infekzio hauen eragileak: Coccidioides immitis eta Paracoccidioides brasiliensis Ezaugarri klinikoak Sukarra, Hepatoesplenomegalia, birikako neumonia, garun lesioak.
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO INPORTATUAK HISTOPLASMOSIA
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN PATOGENIA Histoplasma capsulatum onddoak eragindako gaixotasuna Arnasarekin batera esporak inhalatzen da Onddo dimorfikoa: Kanpo ingurunean filamendu-onddoa da Ostalariaren ehunetan sartzean legamia bihurtzen da Tenperatura 30º C Tenperatura 37º C
KLINIKA HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN Biriken histoplasmosia Sintomak: - Eztula, disnea, bularreko mina - <%5 adenopatia mediastinikoak bultxadura-sintomak. - Torax-erradiografia - Infiltratu interstitziala - Pleurako isuria - <3 zm.ko noduluak
KLINIKA HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN Digestio-hodiko Histoplasmosia Sintomak: odinofagia, odoljarioak, zulaketa kolonikoa, lesio pseudotumoralak Bakarrik %10ak sintoma digestiboak ditu (autopsietan %70 an agertzen dira lesioak) Lesioak (ultzerak eta masa polipoideoak) batez ere alde ileozekalean azalduko dira baina hodiaren edozein lekutan ager daitezke Ahoko lesioak mingarriak dira
KLINIKA HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN Nerbio sistemako Histoplasmosia Beste batzuk: SRE (hepatoesplenomegalia), osteomielitisa, suprarrenalen hazkuntza, perikarditis, larruazalan
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN DIAGNOSTIKOA Mikroskopia zuzena Hazkuntza-inguruneak Anatomia-patologikoa Serologia
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN DIAGNOSTIKOA Mikroskopia zuzena - Azkarra + merkea baina - Sentsibilitate baxua (<20%)
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN DIAGNOSTIKOA - Hemokultibo + %50-70 Kultiboak - Karkaxa-hazkuntza hazkuntza astirotsua (4-6 aste) - Hezur muinaren hazkuntza: + %75an **** laborategian II-III. mailaiko biosegurtasuna dauzkaten ganberak egon behar dira
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN DIAGNOSTIKOA - Gongoil linfatikoak Anatomia-patologikoa Sentsibilitate baxua (<20%) - Hezur muina - Larruazala - Beste batzuk
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN DIAGNOSTIKOA Serologia Antigorputzak - Sentsibilitate handia (70-90%) - Astirotsua (2-6 aste) Serologia Antigenoak - Ag. gernuan: %90 - Ag LZEan > %90 - sueroan %70
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN TRATAMENDUA Anfoterizina B liposomala BB: 3-5 mg/kg, 2 aste. Gero, Itrakonazola 200 mg/12 orduro ahotik 12 hilabeteetan Profilaxi sekundarioa 12 hilabeteren ondoren,(itrakonazola 200 mg/egunean/ahotik) beti hartu behar da Profilaxia kendu daiteke baldintza hauetan: CD4+ linfozitoak >150 zel/μl, gutxienez 6 hilabeteetan, K. birala detekta ezina eta antígeno sueroan <2 ng/ml. Profilaxia berreskuratuko da CD4+ linfozitoen kopurua < 150 zel/μl jausiz gero Gure herrilaldeetan ez da profilaxi primarioa gomendatzen H. capsulatum ekinokandinarekiko erresistentea da
IMMUNITATE SUSPERTZE SINDROMEA GIB+ gaixoak Immunodepresio larria duenean (CD4 <200/mm3) eta tratamendu antirretrobirala jartzen zaionean, epe laburrean (hau da, aste batzutan), lortzen duen erantzun immune zelularrak eragiten duen koadro klinikoa. ISS mota bi A) Diagnostikatutako gaixotasun oportunista bat gaiztotzea B) Ezkutatuta dagoen gaixotasun oportunista bat agerian jarri Maiztasuna: %5-10 Pronostikoa: orokorrean ona da Patogeno sarriak Mikobakteriak (Tuberkulosia batez ere) Kriptokoko, ZMB, LMP
IMMUNITATE SUSPERTZE SINDROMEA DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA (baztertu behar diren prozesuak) - Farmako antiretrobiralen toxikotasuna - Infekzioaren tratamenduaren porrota - Tratamendu antiretrobiralaren porrota TRATAMENDUA - Mantendu tratamendu antiretrobirala - Mantendu gaixotasun infekziosoaren tratamendua - Forma leunak antiinflamatorio ez esteroideoekin kontrolatu - Forma larriak eta nerbio-sisteman KORTIKOIDEAK
Eskerrik asko zuen arretagatik!