ΙΙ. Οι συχνότερες εγκεφαλοπάθειες Στον πίνακα 28 αναφέρονται οι συχνότερες εγκεφαλοπάθειες με βάση την αιτιολογία τους. Πίνακας 28. Οι συχνότερες εγκεφαλοπάθειες με βάση την αιτιολογία τους Αιτιολογία Εκφυλιστικές παθήσεις 1. Εγκεφαλοπάθειες Λυσοσωμικές παθήσεις συσσώρευσης. Λευκοδυστροφίες. Σύνδρομο διαταραχής γνωστικών λειτουργιών (άνοια τύπου Alzheimer) 2. Συγγενείς ανωμαλίες. Μεταβολικές παθήσεις. Νεοπλάσματα. ιατροφικές παθήσεις. Λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις 3. Αγγειοπάθειες. Τραυματισμοί. Νευροτοξικώσεις. Ιδιοπαθείς παθήσεις. Αβιοτροφία του φλοιού της παρεγκεφαλίδας. Συγγενής υδροκέφαλος. υσπλασία τύπου Chiari ή υποπλασία του ινιακού οστού. Ατλαντοϊνιακή εφίππευση. Ενδοκρανιακή αραχνοειδής κύστη. Λυσσεγκεφαλία. Ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια. Υπογλυκαιμική εγκεφαλοπάθεια. Εγκεφαλοπάθεια λόγω ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Υποθυρεοειδισμός (σκύλος). Πρωτογενή και δευτερογενή νεοπλάσματα. Υποβιταμίνωση Β 1 Μυκητιακή, ιογενής, πρωτοζωική, ρικετσιακή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Βακτηριδιακή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Υποπλασία της παρεγκεφαλίδας στη γάτα (ιός πανλευκοπενίας της γάτας). Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα αγνώστου αιτιολογίας (κοκκιωματώδης μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, νεκρωτική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, νεκρωτική λευκοεγκεφαλίτιδα, ηωσινοφιλική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα). Ισχαιμικά ή αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Τοξίκωση από μόλυβδο (επιληπτικές κρίσεις). Τοξίκωση από μετρονιδαζόλη (αιθουσαίο σύνδρομο). Ιδιοπαθής επιληψία. Ιδιοπαθές αιθουσαίο σύνδρομο. [ 136 ]
Διαφορική διάγνωση Κεφάλαιο 5 ο *Τα έντονα τυπογραφικά στοιχεία αναφέρονται στις συχνότερες παθήσεις στην πράξη. 1. Οι περισσότερες από τις εκφυλιστικές παθήσεις είναι κληρονομικές. 2 Το σύνδρομο της διαταραχής των γνωστικών λειτουργιών εμφανίζεται σε υπερήλικες σκύλους και γάτες (>9 ετών). Οι μικροσκοπικές αλλοιώσεις του εγκεφάλου, στα ζώα αυτά, έχουν πολλές ιστοπαθολογικές ομοιότητες με τη νόσο Alzheimer του ανθρώπου, που χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση στον εγκέφαλο δύο παθολογικών πρωτεϊνών, του β-αμυλοειδούς και της πρωτεΐνης Tau. Τα κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου της διαταραχής των γνωστικών λειτουργιών ποικίλουν. Σε αυτά περιλαμβάνονται η μείωση της κινητικής δραστηριότητας, η απάθεια, ο αποπροσανατολισμός, η άσκοπη περιπλάνηση ιδιαίτερα τις νυκτερινές ώρες, το καταναγκαστικό βάδισμα σε κύκλους, η διαταραχή του κύκλου ύπνου/αφύπνισης, η ακράτεια ούρων/κοπράνων ή η ανάρμοστη ούρηση, η αδυναμία αναγνώρισης του οικείου περιβάλλοντος ή των ιδιοκτητών και το χωρίς αιτία παρατεταμένο γαύγισμα, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας. Η διάγνωση βασίζεται στα στοιχεία του ζώου, στο ιστορικό και την κλινική εικόνα. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να γίνει με MRI εγκεφάλου. Σε μερικά περιστατική αυτή είναι φυσιολογική, ενώ σε άλλα απεικονίζονται χαρακτηριστικές παθολογικές αλλοιώσεις, οι κυριότερες των οποίων είναι η ατροφία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, η πάχυνση των μηνίγγων και η διάταση των κοιλιών του εγκεφάλου. Στη διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνονται όλες οι παθήσεις του προσθίου εγκεφαλικού συνδρόμου με προοδευτική εγκατάσταση συμπτωμάτων. 3. Η κοκκιωματώδης, η νεκρωτική και η ηωσινοφιλική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα καθώς και η νεκρωτική λευκοεγκεφαλίτιδα αναφέρονται με το γενικό όρο φλεγμονώδεις μη λοιμώδεις εγκεφαλίτιδες ή εγκεφαλίτιδες αγνώστου αιτιολογίας όταν δεν έχει ταυτοποιηθεί η αιτιολογία με ιστοπαθολογική εξέταση του εγκεφάλου. ΙΙΙ. Οι συχνότερες μυελοπάθειες Τα νευρικά συμπτώματα της βλάβης του ΝΜ εξαρτώνται από την εντόπιση, την έκταση και την ταχύτητα εξέλιξης της παθολογικής εξεργασίας. Για παράδειγμα, μια μονόπλευρη βλάβη μικρής έκτασης, χωρίς να συνοδεύεται από οίδημα (π.χ. νεόπλασμα που εξελίσσεται με αργό ρυθμό), προκαλεί νευρικά συμπτώματα ομόπλευρα με τη βλάβη. Αντίθετα, μια μεγάλης έκτασης βλάβη ή μια βλάβη, που συνοδεύεται με οίδημα του ΝΜ (π.χ. δισκοπάθεια τύπου Ι στη θωρακοσφυϊκή μοίρα του ΝΜ) προκαλεί αμφοτερόπλευρα νευρικά συμπτώματα (Εικ.76). Στις περισσότερες μυελοπάθειες τα συμπτώματα είναι αμφοτερόπλευρα, αλλά ασύμμετρα. Στις μυελοπάθειες με προοδευτικά εγκατάσταση των νευ- [ 137 ]
Α B Εικόνα 76. Α. Αξονική τομογραφία θωρακοσφυϊκής μοίρας της ΣΣ (οβελιαία τομή). Απεικονίζεται η παρουσία υπέρπυκνου και μερικώς ασβεστοποιημένου υλικού ενδοαυλικά στο σπονδυλικό σωλήνα στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Θ11-Θ12 (βέλος). Το παραπάνω υλικό εκτείνεται πρόσθια μέχρι το μέσο τρίτο του Θ11 και οπίσθια μέχρι το πρόσθιο τρίτο του Θ12, παρεκτοπίζοντας τον νωτιαίο μυελό ραχιαία και προς τα αριστερά με συνοδό έντονου βαθμού εξωμυελικού συμπιεστικού φαινομένου. Μικρή αέρια συλλογή (φαινόμενο κενού) στο παραπάνω μεσοσπονδύλιο διάστημα (κορυφή βέλους). Β. εγκάρσια τομή στο ύψος του οπισθίου τρίτου του 12ου θωρακικού σπονδύλου με παρουσία υπέρπυκνου και μερικώς ασβεστοποιημένου υλικού εντός του σπονδυλικού σωλήνα (κεντρικά και δεξιά) (βέλος), που έχει συμπιέσει σε έντονο βαθμό το ΝΜ. (Ευγενική παραχώρηση από τον κ. Ιωάννη Πανόπουλο) ρικών συμπτωμάτων το αρχικό νευρολογικό έλλειμμα είναι η μείωση ή η απώλεια της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας (μυελική αταξία), ακολουθεί η μείωση ή απώλεια της κινητικότητας (πάρεση/παράλυση) και τελικά η απώλεια της αίσθησης του βαθύ πόνου. Η σηματοδότηση της αποκατάστασης αναγνωρίζεται με την επανεμφάνιση της αίσθησης του βαθύ πόνου (αρχικά), της αποκατάστασης της κινητικότητας και τέλος την αποκατάσταση της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Η κάθε μυελοπάθεια μπορεί να εκδηλωθεί με ένα ευρύ φάσμα νευρικών συμπτωμάτων. Για παράδειγμα, σε ένα περιστατικό αυχενικής μυελοπάθειας τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλουν από αυχενικό πόνο χωρίς διαταραχές της κινητικότητας μέχρι τετραπληγία με μείωση της αίσθησης του βαθύ πόνου και στα τέσσερα άκρα και αναπνευστική δυσχέρεια. Στον παρακάτω πίνακα (Πιν.29) αναφέρονται οι συχνότερες μυελοπάθειες με βάση την αιτιολογία τους. Πίνακας 29. Οι συχνότερες μυελοπάθειες με βάση την αιτιολογία τους. Αιτιολογία Εκφυλιστικές παθήσεις. Μυελοπάθειες Εκφυλιστική δισκοπάθεια (τύπου Ι, ΙΙ ή ΙΙΙ). Αυχενική σπονδυλομυελοπάθεια (σύνδρομο Wobbler). Εκφυλιστική μυελοπάθεια. Εκφυλιστική οσφυοϊερή στένωση. [ 138 ]
Διαφορική διάγνωση Κεφάλαιο 5 ο Συγγενείς ανωμαλίες, Υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής διάρθρωσης. Συγγενείς ανωμαλίες των σπονδύλων 1. Αραχνοειδής κύστη. Συριγγομυελία. Νεοπλάσματα. Πρωτογενή νεοπλάσματα. Μεταστατικά νεοπλάσματα. ιατροφικές παθήσεις. Υπερβιταμίνωση Α στη γάτα. Λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις. Μηνιγγίτιδα που ανταποκρίνεται στα γλυκοκορτικοστεροειδή. ισκοσπονδυλίτιδα (βακτηριδιακή ή μυκητιακή). Αγγειοπάθειες. Ισχαιμική μυελοπάθεια από ινοχόνδρινο έμβολο. Επισκληρίδια αιμορραγία. Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία. Τραυματισμοί. Κάταγμα ή εξάρθρημα των σπονδύλων. Νευροτοξικώσεις Καμία. Ιδιοπαθείς παθήσεις. Ιδιοπαθής υπερόστωση. *Τα έντονα τυπογραφικά στοιχεία αναφέρονται στις συχνότερες παθήσεις στην πράξη. 1 Στις συγγενείς ανωμαλίες των σπονδύλων περιλαμβάνονται: Ο ημισπόνδυλος, που ένα τμήμα του σπονδύλου (κυρίως το σώμα) δεν σχηματίζεται φυσιολογικά και συνήθως λαμβάνει το σχήμα σφήνας. Παρατηρείται κυρίως στις φυλές English και French Bulldogs, Boston Terriers και Pug. Προσβάλλονται κυρίως, οι θωρακικοί σπόνδυλοι και μπορεί να προκαλέσουν ποικίλου βαθμού κύφωση, λόρδωση ή σκολίωση. Οι συνδεδεμένοι σπόνδυλοι, που αποτυγχάνουν να αποχωριστούν μεταξύ τους κατά την ανάπτυξη του σκελετού. Η δισχιδής ράχη, που οφείλεται στην ατελή σύγκλειση του σπονδυλικού τόξου και συνήθως, συνοδεύεται από μηνιγγοκήλη (προβολή των μηνίγγων) ή μυελομηνιγγοκήλη (προβολή των μηνίγγων μαζί με το παρέγχυμα του ΝΜ). Ο μεταβατικός σπόνδυλος, που είναι ένας σπόνδυλος με το σχήμα και τα χαρακτηριστικά ενός σπονδύλου που δεν αντιστοιχεί στη θέση του. Το συχνότερο παράδειγμα είναι η «οσφυοποίηση» του ιερού οστού και η «ιεροποίηση» του τελευταίου οσφυϊκού σπονδύλου. [ 139 ]
ΙV. Οι συχνότερες νευροπάθειες Στον παρακάτω πίνακα (Πιν. 30) περιγράφονται οι κυριότερες νευροπάθειες με βάση την αιτιολογία τους. Πίνακας 30. Οι συχνότερες νευροπάθειες με βάση την αιτιολογία τους. Αιτιολογία Εκφυλιστικές παθήσεις. Συγγενείς ανωμαλίες. Μεταβολικές παθήσεις. Νεοπλάσματα. Λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις Τραυματισμοί. Νευροτοξικώσεις Νευροπάθειες Παράλυση του λάρυγγα. Μεγαοισοφάγος. υσαυτονομία. ιάφορες νευροπάθειες που παρατηρούνται σε συγκεκριμένες φυλές σκύλων και γατιών. Υποπλασία του οπτικού νεύρου. ιαβητική πολυνευροπάθεια. Υπερφλοιοεπινεφριδική νευροπάθεια. Υποθυρεοειδική νευροπάθεια. Παρανεοπλασματικές νευροπάθειες. Κακόηθες νεόπλασμα του ελύτρου του νεύρου. Νευρίτιδα του βραχιονίου πλέγματος. Νευρίτιδα του οπτικού νεύρου. Οξεία ιδιοπαθής πολυριζονευρίτιδα - πολυνευρίτιδα. Νευρίτιδα του τριδύμου νεύρου. Τραυματισμός νεύρου. Τοξίκωση από βινκριστίνη. Τοξίκωση από θάλλιο. V. Οι συχνότερες μυοπάθειες Στον παρακάτω πίνακα (Πιν. 31), περιγράφονται οι κυριότερες μυοπάθειες με βάση την αιτιολογία τους. [ 140 ]
Διαφορική διάγνωση Κεφάλαιο 5 ο Πίνακας 31. Οι συχνότερες μυοπάθειες με βάση την αιτιολογία τους Αιτιολογία Εκφυλιστικές παθήσεις/ Συγγενείς ανωμαλίες. Μεταβολικές παθήσεις. Λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις. Τραυματισμοί Αγγειοπάθειες Μυοπάθειες Μυϊκή δυστροφία (σ). Συγγενής μυοτονία (σ+γ). Ίνωση του ισχνού/ημιτενοντώδη μυ (G. Shepherd). Νεμαλινική μυοπάθεια (γ). Μυοκυμία και νευρομυοκυμία (σ). Υποκαλιαιμική μυοπάθεια (γ). Μυοπάθεια λόγω υπερφλοιοεπινεφριδισμού (σ+γ). Υποθυρεοειδική μυοπάθεια (σ). Μυοσίτιδα των μασητήρων μυών (σ). Αυτοάνοση πολυμυοσίτιδα (σ+γ). ερματομυοσίτιδα (σ). Σύνδρομο υπεραισθησίας της γάτας (γ) 1. Τέτανος (σ+γ). Σύσπαση του υπερακάνθιου μυ (σ). Σύνδρομο παράλυσης της ουράς 2 (σ). Σύσπαση του τετρακέφαλου μηριαίου μυ (σ). Ισχαιμική νευρομυοπάθεια ή θρομβοεμβολή της αορτής 3 (σ+γ). σ: σκύλος, γ: γάτα 1 Το σύνδρομο υπερευαισθησίας της γάτας είναι μια πάθηση αγνώστου αιτιολογίας, με κλινικά συμπτώματα επεισοδιακού χαρακτήρα. Στα πιθανά αίτια περιλαμβάνεται η διαταραχή της συμπεριφοράς, η επιληψία και η μυοσίτιδα των εγκλείστων σωματίων, η οποία είναι μια ιδιοπαθής φλεγμονώδης μυοπάθεια που απαντάται και στους ανθρώπους. Το σύνδρομο υπεραισθησίας της γάτας εκδηλώνεται σε ενήλικες κυρίως γάτες (5-8 ετών), ανεξάρτητα από το φύλο, αλλά με μεγαλύτερη συχνότητα στις φυλές Siamese, Burmese, Himalayans και Abyssinian. Στα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνονται η κυματισμός του δέρματος της ράχης, οι σπασμοί των ραχιαίων θωρακοσφυϊκών μυών, το βίαιο γλείψιμο και δάγκωμα του δέρματος της ράχης, των κενεώνων, των οπίσθιων άκρων και της ουράς, η επιθετική συμπεριφορά σε ανθρώπους ή άψυχα αντικείμενα, η μυδρίαση, το επίμονο και έντονο νιαούρισμα και το άσκοπο τρέξιμο μέσα στο σπίτι. Η υποθετική διάγνωση βασίζεται στα στοιχεία του ζώου, το ιστορικό και τα κλινικά συμπτώματα. Στη διαφοροδιάγνωση εκτός από νευρολογικές πρέπει να περιλαμβάνονται και δερματολογικές παθήσεις (π.χ. αλλεργία από ψύλλους, ατοπία, τροφική αλλεργία). [ 141 ]
2 Το σύνδρομο παράλυσης της ουράς είναι μυοπάθεια, που προσβάλλει κυρίως σκύλους κυνηγετικών φυλών (Setter, Pointer, Labrador retriever) και χαρακτηρίζεται από τη παροδική χαλαρή παράλυση της ουράς. Εμφανίζεται σε απροπόνητα ζώα, ύστερα από έντονη άσκηση ή μετά από πολύωρη μεταφορά σε στενόχωρο κλουβί, και μάλιστα όταν ο καιρός είναι ψυχρός. Στο σύνδρομο αυτό, που εμφανίζεται αιφνίδια, η ουρά αιωρείται από τη βάση της ή φέρεται σε οριζόντια θέση για μικρή απόσταση (π.χ. 8cm), για να πέσει στη συνέχεια τελείως άτονη προς τα κάτω. Μερικές φορές, η ψηλάφηση της ουράς στη βάση της προκαλεί πόνο. Η διάγνωση βασίζεται στα στοιχεία του ζώου, το ιστορικό και την κλινική εικόνα. Τα ζώα αποκαθίστανται πλήρως χωρίς φαρμακευτική αγωγή σε διάστημα μερικών ημερών ή εβδομάδων. 3. Ο όρος ισχαιμική νευρομυοπάθεια χρησιμοποιείται για να περιγράψει τα νευρικά ελλείμματα των οπισθίων κυρίως άκρων, που οφείλονται σε ισχαιμία μετά από θρομβοεμβολή στην οπίσθια κοιλιακή αορτή ή στους κύριους κλάδους της. Η πάθηση είναι συχνή στη γάτα και χαρακτηρίζεται από οξεία εγκατάσταση παραπάρεσης ή παραπληγίας, αδύναμο ή απόντα μηριαίο σφυγμό, πόνο, ωχρά ή κυανωτικά πελματιαία φύματα και νύχια και υποθερμία του περιφερικού τμήματος των άκρων. Στη αιτιοπαθογένεια υπεισέρχεται υποκείμενη καρδιολογική πάθηση (π.χ. υπερτροφική ή διατατική καρδιομυοπάθεια). Η πρόγνωση, που εξαρτάται από την καρδιολογική πάθηση, είναι συνήθως δυσμενής. Η θρομβοεμβολική νόσος στο σκύλο παρατηρείται σπάνια. Στους προδιαθέτοντες παράγοντες περιλαμβάνονται οι καρδιοπάθειες, ο υπερφλοιοεπινεφριδισμός, η αυτοαιμολυτική αναιμία, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, η σηψαιμία, τα νεοπλαστικά έμβολα και η νεφροπάθεια ή εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνών. Με βάση την ταχύτητα εγκατάστασης των συμπτωμάτων, οι σκύλοι με ισχαιμική νευρομυοπάθεια κατατάσσονται σε δυο κατηγορίες. Στην πρώτη, που η συμπτωματολογία ομοιάζει με αυτή της γάτας, η εγκατάσταση των συμπτωμάτων είναι οξεία, ενώ στη δεύτερη χρόνια. Στους σκύλους της δεύτερης κατηγορίας παρατηρείται εύκολη κόπωση, διαταραχή συμπεριφοράς λόγω πόνου, ήπιες διαταραχές της κινητικότητας και μυελική αταξία στα οπίσθια άκρα. Η χρονιότητα των κλινικών συμπτωμάτων ερμηνεύεται είτε από την παρουσία ήπιας θρομβοεμβολής, με διατήρηση ενός ποσοστού αιμάτωσης των οπισθίων άκρων ή είτε από την ιδιαιτερότητα των σκύλων να αναπτύσσουν ταχέως παράπλευρη κυκλοφορία. Η πρόγνωση για τους σκύλους με οξεία συμπτωματολογία είναι δυσμενής, ενώ γι αυτούς με χρόνια, ευνοϊκή. Είναι επομένως σημαντικό να συμπεριλαμβάνεται η ισχαιμική νευρομυοπάθεια του σκύλου στη διαφοροδιάγνωση τόσο της οξείας εμφάνισης νευρολογικών ελλειμμάτων στα οπίσθια άκρα, όσο και σε περιπτώσεις εύκολης κόπωσης. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με το υπερηχογράφημα, την CT ή την MRI της αορτής και των λαγονίων αρτηριών, που απεικονίζεται ο υπεύθυνος θρόμβος. [ 142 ]
Διαφορική διάγνωση Κεφάλαιο 5 ο VI. ιαγνωστική πληροφόρηση με βάση την εντόπιση της βλάβης 1. Πρόσθιος εγκέφαλος Στις μικρόσωμες φυλές σκύλων, η συχνότερη εγκεφαλοπάθεια είναι η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα αγνώστου αιτιολογίας, που διακρίνεται περαιτέρω σε κοκκιωματώδη, νεκρωτική και ηωσινοφυλική με βάση την ιστοπαθολογική εξέταση του εγκεφάλου (Video 51). Τα νεοπλάσματα του εγκεφάλου παρατηρούνται σε ζώα ηλικίας μεγαλύτερης των 5 ετών, με συχνότερα τα πρωτογενή σε σύγκριση με τα δευτερογενή. Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μπορεί να προκληθεί σε κάθε ζώο ανεξάρτητα από την ηλικία του. Οι αγγειοπάθειες έχουν κατά κανόνα αιφνίδια εμφάνιση και χαρακτηρίζονται από ασύμμετρη συμπτωματολογία. 2. Εγκεφαλικό στέλεχος Οι συχνότερες παθήσεις στο σημείο αυτό του εγκεφάλου είναι φλεγμονώδους και/ή νεοπλασματικής αιτιολογίας και μόνο σπάνια μεταβολικής (π.χ. ο υποθυρεοειδισμός στο σκύλο μπορεί να προκαλέσει κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο), διατροφικής (π.χ. υποβιταμίνωση Β1 στη γάτα) ή τοξικής αιτιολογίας (π.χ. τοξίκωση από μετρονιδαζόλη). 3. Παρεγκεφαλίδα Το παρεγκεφαλιδικό σύνδρομο σε νεαρά ζώα οφείλεται σε συγγενείς ανωμαλίες όπως η αβιοτροφία του φλοιού της παρεγκεφαλίδας και η υποπλασία της παρεγκεφαλίδας ή σε λοιμώδεις παθήσεις όπως η υποπλασία της παρεγκεφαλίδας σε γατάκια, λόγω του ιού της πανλευκοπενίας και το σύνδρομο της παρεγκεφαλίδας στα νεαρά σκυλάκια, λόγω ενδομήτριας μόλυνσης ή μόλυνσης κατά τις δυο πρώτες εβδομάδες της ζωής τους με τον ερμητοϊό της νόσου Carrè (Video 52). Οι αγγειοπάθειες της παρεγκεφαλίδας είναι σπάνιες στην πράξη και συνήθως εκδηλώνονται με τη βαριά συμπτώματα κεντρικού αιθουσαίου συνδρόμου. Η παρεγκεφαλίδα αποτελεί συχνή εντόπιση των νεοπλασμάτων του εγκεφάλου. 4. Α1-Α5 νευροτόμια (από τον 1 ο αυχενικό σπόνδυλο μέχρι το μέσο του 5 ου αυχενικού σπονδύλου) Στις μικρόσωμες φυλές σκύλων, οι κυριότερες παθήσεις της περιοχής των Α1- [ 143 ]
Α5 νευροτομίων είναι το ατλαντοαξονικό υπεξάρθρημα και η εκφυλιστική δισκοπάθεια, που χαρακτηρίζονται εκτός των άλλων νευρικών συμπτωμάτων και από αυχενικό πόνο. Στις παθήσεις των μεγαλοσώμων φυλών, στα αντίστοιχα νευροτόμια, περιλαμβάνονται η εκφυλιστική δισκοπάθεια, η αυχενική σπονδυλομυελοπάθεια και το μηνιγγίωμα του ΝΜ. Η παρουσία αυχενικού πόνου χωρίς άλλα νευρικά συμπτώματα μπορεί να οφείλεται στη μηνιγγίτιδα που ανταποκρίνεται στα γλυκοκορτικοστεροειδή, την εκφυλιστική δισκοπάθεια ήπιου βαθμού και τη βακτηριδιακή ή μυκητιακή δισκοσπονδυλίτιδα. 5. Α6-Θ2 νευροτόμια (από τον 5 ο αυχενικό μέχρι τον 1 ο θωρακικό σπόνδυλο) Οι συχνότερες παθήσεις της περιοχής των Α6-Θ1 νευροτομίων είναι η εκφυλιστική δισκοπάθεια στις μικρόσωμες αλλά και τις μεγαλόσωμες φυλές σκύλων και η αυχενική σπονδυλομυελοπάθεια στις μεγαλόσωμες και γιγαντόσωμες φυλές. Στην ίδια περιοχή ενδέχεται να παρατηρηθούν νεοπλάσματα, δισκοσπονδυλίτιδα, οστεομυελίτιδα, τραυματική κάκωση και ισχαιμική μυελοπάθεια από ινοχόνδρινο έμβολο. 6. Θ3-Ο3 νευροτόμια (από τον 2 ο θωρακικό μέχρι τον 3 ο οσφυϊκό σπόνδυλο) Η θωρακοσφυϊκή μοίρα του ΝΜ αποτελεί τη συχνότερη εντόπιση των μυελοπαθειών, όπως για παράδειγμα της εκφυλιστικής δισκοπάθειας, της εκφυλιστικής μυελοπάθειας, της τραυματικής κάκωσης, των νεοπλασμάτων και της ισχαιμικής μυελοπάθειας από ινοχόνδρινο έμβολο. Η δισκοπάθεια τύπου Ι παρατηρείται σπάνια στην περιοχή μεταξύ του 2 ου και 10 ου θωρακικού σπονδύλου. Η μυελοπάθεια σε αυτή την περιοχή, που εντοπίζεται εύκολα με το δερματομυϊκό αντανακλαστικό, οφείλεται συνήθως σε δισκοσπονδυλίτιδα ή ημισπόνδυλο, που παρατηρείται κυρίως, στη φυλή French Bulldog. 7. Ο4-Ι3 νευροτόμια (από τον 4 ο μέχρι τον 5 ο οσφυϊκό σπόνδυλο, οσφυοϊερό όγκωμα) Στην περιοχή αυτή παρατηρούνται οι ίδιες με τη θωρακοσφυϊκή μοίρα του ΝΜ μυελοπάθειες, με ιδιαίτερα συχνή την ισχαιμική μυελοπάθεια από ινοχόνδρινο έμβολο. 8. Ιππουρίδα ( 6 ος, 7 ος, οσφυϊκός σπόνδυλος και ιερό οστό) Οι παθήσεις της ιππουρίδας, που είναι συχνές στις μεγαλόσωμες φυλές σκύ- [ 144 ]
Διαφορική διάγνωση Κεφάλαιο 5 ο λων, έχουν ως κύριο κλινικό σύμπτωμα την χωλότητα που θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη χωλότητα ορθοπεδικής αιτιολογίας. Στη διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνονται η εκφυλιστική οσφυοϊερή στένωση, η δισκοσπονδυλίτιδα, και η οσφυοϊερή σπονδυλοαρθρίτιδα. [ 145 ]
[ 146 ]
Κεφάλαιο 6 ο Νευρογενείς διαταραχές της ούρησης Οι παθήσεις του εγκεφαλονωτιαίου ή του αυτόνομου νευρικού συστήματος συνοδεύονται συχνά, από διαταραχές της ούρησης, που αν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα, ενδέχεται να επιβαρύνουν την υγεία του ζώου προκαλώντας ταυτόχρονα με την υποκείμενη νευρολογική πάθηση χρόνια κυστίτιδα, ατονία της ουροδόχου κύστης ή πυελονεφρίτιδα. Το κλειδί για τη διάγνωση των νευρογενών διαταραχών της ούρησης είναι η καλή γνώση της ανατομίας του κατωτέρου ουροποιητικού συστήματος, της νευροφυσιολογίας της ούρησης και πάνω από όλα η λεπτομερής κλινική εξέταση. Ο κτηνίατρος, δεν πρέπει να θεωρεί αυταπόδεικτο ότι ένα παράλυτο ζώο ουρεί φυσιολογικά, επειδή βρίσκει ποσότητα ούρων μέσα στο κλουβί του. Αυτό πρέπει πάντα να επιβεβαιώνεται με την προσεχτική επισκόπηση του ζώου όταν ουρεί και την ψηλάφηση της ουροδόχου κύστης. Σε ένα φυσιολογικό ζώο, η ουροδόχος κύστη γεμίζει παθητικά με ούρα (φάση πλήρωσης), που αποβάλλονται στη συνέχεια με ενεργητική διεργασία μέσω της ουρήθρας (φάση κένωσης). Στην πρώτη φάση, το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης χαλαρώνει, με τους σφιγκτήρες μυς της ουρήθρας να συσπώνται και να κλείνουν ερμητικά το στόμιο της ουρήθρας, ενώ στη δεύτερη φάση συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο. Η λειτουργία της ούρησης ελέγχεται από το ΚΝΣ, το ΠΝΣ και το ΑΝΣ. [ 147 ]
Εικόνα 77. Σχηματική αναπαράσταση του νευροανατομικού υποστρώματος της λειτουργίας της ούρησης. Ι. Νευροανατομία της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας Ο μυϊκός χιτώνας της ουροδόχου κύστης αποτελείται από τρεις στοιβάδες λείων μυϊκών ινών, που συνιστούν τον εξωστήρα μυ, η νεύρωση του οποίου εξασφαλίζεται με το πυελικό και υπογάστριο νεύρο, που ανήκουν στο παρασυμπαθητικό και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, αντίστοιχα. Από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα νευρώνονται επίσης, οι λείες μυϊκές ίνες του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας, ενώ οι γραμμωτές μυϊκές ίνες του έξω σφιγκτήρα, που βρίσκεται περιφερικά του έσω σφιγκτήρα, νευρώνονται από το αιδοιικό νεύρο. Το υπογάστριο νεύρο αναδύεται από τα Ο1-Ο4 νευροτόμια στο σκύλο και τα Ο2-Ο5 νευροτόμια στη γάτα, ενώ το πυελικό και αιδοιικό νεύρο από τα Ι1-Ι3 νευροτόμια (Εικ.77). Οι αδρενεργικές νευρικές απολήξεις του υπογαστρίου νεύρου συνάπτονται με β2-αδρενεργικούς υποδοχείς στο μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και με α1- αδρενεργικούς υποδοχείς στον έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η διέγερση των πρώτων προκαλεί τη χάλαση των λείων μυϊκών ινών του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης, ενώ των δεύτερων τη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας, με τελικό αποτέλεσμα την πλήρωση της ουροδόχου κύστης. Το αιδοιικό νεύρο νευρώνει τον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας, με τις τελικές του απολήξεις να συνάπτονται με νικοτινκούς χολινεργικούς υποδοχείς, που όταν διεγερθούν προκαλούν τη σύσπασή του, με συνέπεια τη διακοπή [ 148 ]
Νευρογενείς διαταραχές της ούρησης Κεφάλαιο 6 ο της ροής των ούρων και τη διευκόλυνση της πλήρωσης της ουροδόχου κύστης. Η λειτουργία του αιδοιικού νεύρου επηρεάζεται από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια και από κεντρομόλες νευρικές ώσεις, που προέρχονται από τον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης υπάρχουν επίσης, τασεοϋποδοχείς και αλγοϋποδοχείς, που μεταβιβάζουν τις αισθητικές πληροφορίες στον εγκέφαλο μέσω του πυελικού και του υπογαστρίου νεύρου. Αισθητικοί υποδοχείς υπάρχουν επίσης, στο τοίχωμα της ουρήθρας και χρησιμεύουν για τη μετάδοση πληροφοριών, μέσω του αιδοιικού νεύρου, που αφορούν τη διάτασή της, την αισθητικότητά της και το ρυθμό ροής των ούρων. Ενώ η λειτουργία της ούρησης μέχρι την ηλικία των 3-4 εβδομάδων στα κουτάβια και μέχρι τις 7-12 εβδομάδες στα γατάκια ελέγχεται αποκλειστικά από αυτόνομα αντανακλαστικά κέντρα του ΝΜ, στη συνέχεια συμμετέχει και το κέντρο της ούρησης, το οποίο εντοπίζεται στη γέφυρα. Το προσαγωγό σκέλος του αντανακλαστικού του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης ξεκινά από τους τασεοϋποδοχείς και τους αλγοϋποδοχείς του τοιχώματός της, που μέσω του νωτιαιοθαλαμικού δεματίου μεταδίδουν τις αισθητικές πληροφορίες στο κέντρο της ούρησης στη γέφυρα. Στο απαγωγό σκέλος του αντανακλαστικού μετέχει το δικτυονωτιαίο δεμάτιο, μέσω του οποίου μεταδίδονται κινητικές νευρικές ώσεις στα οσφυϊκά και ιερά νευροτόμια του ΝΜ, από τα οποία αναδύονται νευρώνες που επεμβαίνουν στη λειτουργία της ούρησης. Η ολοκλήρωση του αντανακλαστικού του εξωστήρα μυ δεν επηρεάζεται από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια. Αισθητικές πληροφορίες από την ουροδόχο κύστη μεταδίδονται επίσης, μέσω αισθητικών δεματίων του ΝΜ στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, όπου ύστερα από σχετική επεξεργασία αναστέλλουν ή διεγείρουν τη λειτουργία του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης, ώστε το ζώο να ουρεί σε συγκεκριμένο χρόνο και περιοχή (εκούσιος έλεγχος της ούρησης). Σε βλάβη του φλοιού των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, το ζώο ουρεί φυσιολογικά αλλά σε ακατάλληλα σημεία του σπιτιού (ανάρμοστη ούρηση). ΙΙ. Νευροφυσιολογία της ούρησης Κατά τη φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης, που ρυθμίζεται από το συμπαθητικό σύστημα, αυτή γεμίζει παθητικά με ούρα, χωρίς όμως να αυξάνει ιδιαίτερα η ενδοκυστική πίεση, λόγω της διατατικής ικανότητας των μυϊκών ινών του εξωστήρα μυ. Συγκεκριμένα, κεντρομόλες νευρικές ώσεις από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης μεταδίδονται στο κέντρο της ούρησης στη γέφυρα και τα [ 149 ]
εγκεφαλικά ημισφαίρια και στη συνέχεια αφού επεξεργαστούν επιστρέφουν στα οσφυϊκά και ιερά νευροτόμια του ΝΜ. Οι νευρικές αυτές ώσεις, διεγείρουν το αιδοιικό νεύρο προκαλώντας σύσπαση του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας, τους β2 και α1 αδρενεργικούς υποδοχείς του υπογαστρίου νεύρου προκαλώντας χάλαση του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης και ταυτόχρονα σύσπαση του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Επιπλέον, αναστέλλουν τη δράση των χολινεργικών υποδοχέων του πυελικού νεύρου προκαλώντας επιπρόσθετη χάλαση στον εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης. Τη στιγμή, που η ποσότητα των ούρων υπερβεί τη μέγιστη χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης (αίσθηση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης), διεγείρονται οι τασεοϋποδοχείς και αλγοϋποδοχείς του τοιχώματός της και παράγονται νευρικές ώσεις, που μέσω του πυελικού και υπογαστρίου νεύρου μεταδίδονται στο κέντρο της ούρησης στη γέφυρα και το φλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, που ως «διακόπτες» δίνουν εντολή για το άδειασμα της ουροδόχου κύστης (φάση κένωσης της ουροδόχου κύστης) Η φάση αυτή επιτυγχάνεται με την χάλαση του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας (μεσολαβεί το αιδοιικό νεύρο), τη χάλαση του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας (μεσολαβούν οι αδρενεργικοί υποδοχείς του υπογαστρίου νεύρου) και με τη σύσπαση του εξωστήρα μυ (μεσολαβούν οι χολινεργικοί υποδοχείς του πυελικού και οι αδρενεργικοί υποδοχείς του υπογαστρίου νεύρου). Τη φάση κένωσης της ουροδόχου κύστης ρυθμίζει το παρασυμπαθητικό σύστημα, μέσω του συνδυασμού της σύσπασης του εξωστήρα μυ και της χάλασης των σφιγκτήρων της ουρήθρας, που όταν ολοκληρωθεί ξεκινά και πάλι ο κύκλος της ούρησης με τη φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης. ΙΙΙ. Αίτια διαταραχών της ούρησης Οι διαταραχές της ούρησης μπορεί να αφορούν τη φάση πλήρωσης ή τη φάση κένωσης της ουροδόχου κύστης. Στην πρώτη περίπτωση, το κύριο σύμπτωμα είναι η ακράτεια ούρων, το συνηθέστερο αίτιο της οποίας είναι η ανεπάρκεια του σφιγκτήρα της ουρήθρας λόγω υποοιστρογονισμού, που παρατηρείται σε μικρό ποσοστό θηλυκών σκύλων όταν η ωοθυκοϋστερεκτομή γίνει σε νεαρή ηλικία και κυρίως πριν από τον πρώτο οίστρο. Σπανιότερα, έχει παρατηρηθεί και σε αρσενικούς στειρωμένους σκύλους. Την ορμονική αυτή ακράτεια χαρακτηρίζει η ακούσια διαφυγή μικρής ποσότητας ούρων, ιδιαίτερα κατά την ανάπαυση ή τον ύπνο. Στην ψηλάφηση της ουροδόχου κύστης διαπιστώνεται ότι το μέγεθός της είναι φυσιολογικό και το τοίχωμά της χαλαρό. [ 150 ]
Νευρογενείς διαταραχές της ούρησης Κεφάλαιο 6 ο Η ακράτεια ούρων πρέπει να διαφοροποιείται από την ανάρμοστη ούρηση, κατά την οποία η ούρηση επιτελείται σε λάθος χρόνο και τόπο αλλά είναι εκούσια. Αίτια της ανάρμοστης ούρησης είναι το γήρας, η δυσκολία προσέγγισης του ζώου στα κατάλληλα σημεία, οι διαταραχές συμπεριφοράς και οι παθήσεις του προσθίου εγκεφάλου. Στην τελευταία περίπτωση, η ανάρμοστη ούρηση συνοδεύεται συνήθως και από άλλα συμπτώματα του προσθίου εγκεφαλικού συνδρόμου. Όταν διαταράσσεται η φάση της κένωσης της ουροδόχου κύστης, προκαλείται κατακράτηση ούρων, που δεν οφείλεται σε μηχανική έμφραξη ή απόφραξη της ουρήθρας, αλλά σε νευρογενή αίτια. Όταν η βλάβη εντοπίζεται στα ιερά νευροτόμια (πίσω από τον 5 ο οσφυϊκό σπόνδυλο), την ιππουρίδα ή το οσφυοϊερό πλέγμα της πυελικής κοιλότητας, ο εξωστήρας μυς της ουροδόχου κύστης και ο έξω σφιγκτήρας της ουρήθρας ατονούν. Στην περίπτωση αυτή, η νευρολογική διαταραχή της ουροδόχου κύστης αναφέρεται ως νευρογενής χαλαρή κύστη. Σε αυτή, το περινεϊκό αντανακλαστικό είναι μειωμένο ή απουσιάζει και η ουροδόχος κύστη είναι σημαντικά διατεταμένη αλλά αδειάζει εύκολα με ήπια εξωτερική πίεση. Επειδή, σε ορισμένες περιπτώσεις το υπογάστριο νεύρο παραμένει ανέπαφο, ο τόνος του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας διατηρείται, με αποτέλεσμα να δυσκολεύει η κένωση της ουροδόχου κύστης ακόμη και με έντονη εξωτερική πίεση. Στα κύρια αίτια της νευρογενούς χαλαρής ουροδόχου κύστης περιλαμβάνονται το σύνδρομο της ιππουρίδας, το ιερολαγόνιο εξάρθρημα, η προβολή ή πρόπτωση του Ο7-Ι1 μεσοσπονδυλίου δίσκου και το ιεροκοκκυγικό εξάρθρημα ή κάταγμα, που παρατηρείται συχνά στις γάτες μετά από αυτοκινητιστικό ατύχημα. Τις περισσότερες φορές, ανεξάρτητα από την αιτιολογία, δεν επιτυγχάνεται η πλήρης αποκατάσταση της ατονίας του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης και του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Τα ζώα με νευρογενή χαλαρή κύστη πρέπει να φροντίζονται σχολαστικά με συχνό και άσηπτο καθετηριασμό ή με εξωτερική πίεση της ουροδόχου κύστης (3-4 φορές την ήμερα), με καθαριότητα της περιοχής του περινέου και με καλλιέργεια των ούρων σε τακτικά χρονικά διαστήματα για τη διάγνωση πιθανής ουρολοίμωξης. Νευρογενή διαταραχή της ούρησης με συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της χαλαρής ουροδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσει η δυσαυτονομία, που είναι μια σπάνια στη πράξη ιδιοπαθής νευροεκφυλιστική πάθηση των νευρώνων στα γάγγλια του ΑΝΣ. Η παρατηρούμενη ακράτεια στη πάθηση αυτή, οφείλεται στην ατονία του εξωστήρα μυ και των σφιγκτήρων της ουρήθρας και συνήθως συνοδεύεται και από άλλα νευρικά συμπτώματα του ΑΝΣ όπως είναι η αμφοτερόπλευρη μυδρίαση με κόρη που δεν ανταποκρίνεται στο φωτεινό ερέθισμα, η ξηροστομία, η προβολή του τρίτου βλεφάρου, η ατονία ή υποτονία του σφιγκτήρα του πρωκτού, οι έμετοι και οι αναγωγές. [ 151 ]
Όταν η βλάβη εντοπίζεται μεταξύ της γέφυρας (κέντρο της ούρησης) και του Ο7 νευροτομίου, προκαλείται αντανακλαστική σύσπαση του εξωστήρα μυ με ταυτόχρονη σύσπαση των σφιγκτήρων της ουρήθρας (νευρογενής σπαστική κύστη). Η νευρογενής σπαστική κύστη προκαλείται κυρίως σε ζώα με θωρακοσφυϊκό ή πρόσθιο οσφυοϊερό σύνδρομο (π.χ. δισκοπάθεια τύπου Ι, ισχαιμική μυελοπάθεια), που συνοδεύεται από παραπάρεση/παραπληγία. Η ουροδόχος κύστη ψηλαφάται με τεταμένο τοίχωμα, με την κένωσή της ύστερα από εξωτερική πίεση να είναι δύσκολη ή αδύνατη, ιδιαίτερα στις αρχές της πάθησης. Σε περίπτωση αδυναμίας κένωσης της ουροδόχου κύστης παρατηρείται παράδοξη ακράτεια ή ακράτεια από υπερπλήρωση. Σε αυτή, η ουροδόχος κύστη είναι πολύ διογκωμένη, δεν αδειάζει εύκολα με εξωτερική πίεση και παρατηρείται διαρροή ούρων λόγω υπερπλήρωσης δίνοντας συχνά τη λανθασμένη εντύπωση ότι το ζώο ουρεί. Η εξωτερική πίεση με σκοπό την κένωση της ουροδόχου κύστης πρέπει να γίνεται με ήπιο τρόπο, επειδή σε αντίθετη περίπτωση ενδέχεται να προκληθεί ρήξη του τοιχώματός της. Για την αποφυγή ενός τέτοιου ενδεχομένου και τη διασφάλιση της πλήρους κένωσης, συνιστάται ο συχνός καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης (3-4 φορές ημερησίως). Ύστερα από μερικές ημέρες ή εβδομάδες και μετά την ενεργοποίηση των κέντρων της ούρησης (Ι1-Ι3 νευροτόμια), η κύστη αδειάζει ακούσια όταν η ενδοκυστική πίεση υπερβαίνει την αντίσταση των σφιγκτήρων της ουρήθρας (αυτόματη κύστη). Στην αντανακλαστική δυσενέργεια που είναι ιδιοπαθής και σπάνια στην πράξη, προκαλείται διαταραχή στο συντονισμό των φάσεων της ούρησης. Συγκεκριμένα, με την έναρξη της σύσπασης του εξωστήρα μυ, συσπώνται ταυτόχρονα και οι σφιγκτήρες της ουρήθρας, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να κενωθεί η ουροδόχος κύστη. Η πάθηση αυτή, παρατηρείται κυρίως σε αρσενικούς σκύλους μεγαλοσώμων φυλών. Στο ιστορικό αναφέρεται ότι ο σκύλος ξεκινά να ουρεί με ακτίνα ούρων στενή και μικρού βεληνεκούς. Η προσπάθεια του σκύλου για ούρηση επαναλαμβάνεται πολλές φορές μέχρι, που ο σκύλος την εγκαταλείπει. Η κένωση της κύστης με εξωτερική πίεση είναι δύσκολη, αλλά ο καθετηριασμός εύκολος. Η θεραπεία στηρίζεται στη μείωση του τόνου του έσω και έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας (α-αδρενεργικοί αποκλειστές σε συνδυασμό με μυοχαλαρωτικά φάρμακα). IV. ιάγνωση των διαταραχών της ούρησης Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού έχει σκοπό να αποσαφηνιστεί αν το ζώο [ 152 ]