ΜΕ ΑΦΟΡΜΗ ΤΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΔΙΑΛΕΥΚΑΝΣΗ ΟΡΩΝ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΕΩΝ

ΜΕ ΑΦΟΡΜΗ ΤΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΔΙΑΛΕΥΚΑΝΣΗ ΟΡΩΝ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΕΩΝ Η Χειρουργική προσέγγιση του Μελανώματος Χρ. Σ. Κοσμίδης, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ, Γ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

Μελάνωμα-Αρχική προσέγγιση Ύποπτη δερματική βλάβη (ABCD) Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου Βιοψία βλάβης

Μελάνωμα-Παράγοντες κινδύνου Άρρεν φύλο Ηλικία >60 ετών Φαινοτυπική προδιάθεση Άτυπος σπίλος με δυσπλαστικά χαρακτηριστικά Αυξημένος αριθμός σπίλων( ιδιαίτερα ευμεγέθεις σπίλοι) Φωτοευαίσθητος φαινότυπος/ προδιάθεση για ηλιακά εγκαύματα Τύπος δέρματος Ι κατά Fitzpatrick

Μελάνωμα-Παράγοντες κινδύνου Ατομικό ιστορικό/συννοσηρότητες Πολλαπλά ηλιακά εγκαύματα Προκαρκινωματώδεις βλάβες Ακτινική κεράτωση Παιδικός καρκίνος Ανοσοκαταστολή Γενετική προδιάθεση Παρουσία γενετικών πολυμορφισμών( CDKN2A, CDK4, MC1R) Οικογενειακό ιστορικό μελάνώματος

Μελάνωμα-Παράγοντες κινδύνου Περιβαλλοντικοί παράγοντες Σολάριουμ Διαμονή σε περιοχή με έντονη ηλιοφάνεια/ υψηλό υψόμετρο Διαλείπουσα, έντονη έκθεση στον ήλιο Μακροχρόνια έκθεση στον ήλιο

Άρχές λήψης βιοψίας Πλήρης εκτομή της βλάβης σε όρια 1-3mm( όχι μεγαλύτερη λόγω καταστροφής των λεμφαγγείων) Προσανατολισμός της βιοψίας με στόχο ευρεία εκτομή( παράλληλη στα λεμφαγγεία) Μερική εκτομή ολικού πάχους ή επιφανειακή βιοψία αποδεκτή σε ορισμένες περιπτώσεις Επανεκτέλεση βιοψίας επί μη επαρκούς δείγματος

Αρχές ιστολογικής εξέτασης Ταξινόμηση κατά Breslow Παρουσία/απουσία εξέλκωσης Δερματικός μιτωτικός δείκτης( μιτώσεις/mm 2 ) Αξιολόγηση χειλέων εκτομής Παρουσία/απουσία μικροδορυφορικών μεταστάσεων Ταξινόμηση κατά Clark Παρουσία δεσμοπλασίας( ανάπτυξη ινώδους ή συνδετικού ιστού)

Ταξινόμηση κατά Breslow Stage Depth I less or equal to 0.75mm II 0.76 mm - 1.50mm III 1.51 mm - 2.25mm IV 2.26 mm - 3.0mm V greater than 3.0 mm

Πρόγνωση 90% πρωτοπαθείς όγκοι χωρίς μεταστάσεις 75-85% 10ετής επιβίωση 30-50% 10ετής επιβίωση σε ασθενείς με δορυφορικές ή in-transit μεταστάσεις 30-70% 10ετής επιβίωση σε ασθενείς με λεμφαδενικές μικρομεταστάσεις 20-40% 10ετής επιβίωση σε ασθενείς με κλινικά εμφανείς λεμφαδενικές μεταστάσεις 6-9 μήνες μέση επιβίωση σε ασθενείς με απομακρυσμένες ματαστάσεις

Stage 0 in situ, IA, IB( <0.75mm) Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος δεν ενδείκνυται παρά μόνο επί συμπτωμάτων μεταστστικής νόσου Ευρεία εκτομή 0.5-1.0 cm Follow-up κλινικά ετησίως χωρίς εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις

Stage IA( 0.75-1.0mm, χωρίς εξέλκωση, μ.δ. 0/mm 2) Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος δεν ενδείκνυται παρά μόνο επί συμπτωμάτων μεταστστικής νόσου Ευρεία εκτομή 1cm με ή χωρίς SLNB Επί αρνητικής SLNB κλινικό follow-up κάθε 6-12 μήνες Επί θετικής SLNB αντιμετώπιση ως STAGE III

Stage IB( 0.75-1.0mm με εξέλκωση ή μ.δ. 1/mm 2), Stage IB( >1mm) ή Stage II Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος δεν ενδείκνυται παρά μόνο επί συμπτωμάτων μεταστστικής νόσου Ευρεία εκτομή 1cm με ή χωρίς SLNB Επί αρνητικής SLNB, σε στάδιο ΙΙΒ ή ΙΙC, πιθανή χορήγηση IFNa Συστηματική κλινική παρακολούθηση Απεικονιστικός έλεγχος κάθε 3-12 μήνες με CT θώρακος/κοιλίας/πυέλου ειδικά επί υποψίας μεταστατικής νόσου Επί θετικής SLNB αντιμετώπιση ως STAGE III

Stage III Θετικός φρουρός λεμφαδένας Απεικονιστικός έλεγχος σταδιοποίησης με CT θώρακος/κοιλιάς/πυέλου, MRI εγκεφάλου και PET-CT Ευρεία εκτομή( 2cm) και λεμφαδενικός καθαρισμός Μετεγχειρητική χορήγηση IFNa ή υψηλής δόσης ipilimumab Μετεγχειρητική παρακολούθηση κλινικά και με απεικονιστικές μεθόδους επί υποψίας μεταστατικής νόσου ή υποτροπής

Stage III lκλινικά θετικοί λεμφαδένες lfna, core biopsy, λήψη ιστοτεμαχίου ή βιοψία εκτομής lαπαραίτητη η προεγχειρητική σταδιοποίηση με απεικονιστικές μεθόδους lευρεία εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου με ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό lμετεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς linf-a, ipilimumab, χημειοθεραπεία Μετεγχειρητική παρακολούθηση κλινικά και με απεικονιστικές μεθόδους επί υποψίας μεταστατικής νόσου ή υποτροπής

Stage III lκλινικά ανιχνεύσιμες satellite/in-transit μεταστάσεις lfna, core biopsy, λήψη ιστοτεμαχίου ή βιοψία εκτομής l Απαραίτητη η προεγχειρητική σταδιοποίηση με απεικονιστικές μεθόδους lσυστηματική θεραπεία lτοπική θεραπεία lευρεία εκτομή lintralesional injection lablation lακτινοθεραπεία σε μη εξαιρέσιμες βλάβες lαξιολόγηση απάντησης και περαιτέρω θεραπεία-θεραπεία β' γραμμής

Stage IV lβιοψία lldh (δείκτης υποτροπής νόσου) lαπεικονιστικός έλεγχος lογκολογική ή χειρουργική παρέμβαση ανάλογα με την εξαιρεσιμότητα του όγκου

Υποτροπή στο σημείο εκτομής Βιοψία βλάβης Αξιολόγηση με βάση τα χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς όγκου Επανεκτομή σε αποδεκτά χείλη Λεμφαγγειακή χαρτογράφηση/slnb Μετεγχειρητική παρακολούθηση αναλόγως του σταδίου

Τοπική, δορυφορική ή in-transit υποτροπή Βιοψία και απεικονιστικός έλεγχος Συστηματική ή τοπική θεραπεία( χειρουργική ή μη)

Λεμφαδενική υποτροπή Βιοψία και απεικονιστικός έλεγχος Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός( αν είναι εφικτό) Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε επιλεγμένες περιπτώσεις Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία Συστηματική θεραπεία επί μη εξαιρεσιμότητας του όγκου

Όρια εκτομής πρωτοπαθούς όγκου Πάχος όγκου In situ 1.0mm 1.01-2.00mm 2.01-4mm >4mm Προτεινόμενα όρια εκτομής 0.5-1cm 1.0cm 1-2cm 2.0cm 2.0cm

Αρχές ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού Απαραίτητη η ανατομικά ολοκληρωμένη παρασκευή των εμπλεκόμενων λεμφαδένων Στη βουβωνική χώρα εκλεκτικός καθαρισμός των λαγόνιων και των θυροειδών λεμφαδένων σε περίπτωση κλινικά θετικών ή >3 ιστολογικά θετικών μηροβουβωνικών λεμφαδένων Καθαρισμός των λαγόνιων και θυροειδών λεμφαδένων σε περίπτωση θετικής CT πυέλου ή θετικού λεμφαδένα του Cloquet Σε πρωτοπαθή μελανώματα της κεφαλής και του τραχήλου με θετικούς παρωτιδικούς λεμφαδένες ενδείκνυται επιπολής παρωτιδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου Πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός των επιπέδων Ι-ΙΙΙ στη μασχάλη με πιθανή αφαίρεση του ελάσσονος θωρακικού

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ