ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2011 2012 ΑΡΙΘΜ. 3070 Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΚΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ ΤΟΥ DN ΤΩΝ ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ ΣΤΟΥΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ ΠΕΡΣΕΦΟΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΑΣ ΚΑΝΤΑΡΤΖΗ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012
2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΔΗΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΔΗΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΓΟΥΛΗΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΧΑΤΖΗΜΕΛΕΤΙΟΥ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΧΑΤΖΗΜΟΥΡΑΤΙΔΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 2 και ν.1268/82, αρθρ. 50 8)
3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ TOY ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ
4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 6 Κατάλογος συντομογραφιών 8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Ανδρική υπογονιμότητα 11 1.1 Ορισμός, επιδημιολογία και αιτιολογία 11 1.2 Διαγνωστική προσέγγιση του υπογόνιμου άνδρα 14 1.2.1 Ιστορικό 14 1.2.2 Κλινική εξέταση 16 1.2.3 Εργαστηριακός έλεγχος 20 1.3 Θεραπευτική προσέγγιση 37 2 Κατακερματισμός του DN των σπερματοζωαρίων 41 2.1 Γενικά 41 2.2 Δομή και συμπύκνωση της χρωματίνης 42 2.2.1 Πυρηνικό DN 42 2.2.2 Μιτοχονδριακό DN 46 2.3 Μηχανισμοί πρόκλησης κατακερματισμού στο DN των σπερματοζωαρίων 47 2.3.1 Διαταραχή του μηχανισμού της απόπτωσης 48 2.3.2 Ελαττωματική συμπύκνωση της χρωματίνης των σπερματοζωαρίων 50 2.3.3 Οξειδωτικό stress 51 2.4 Καταστάσεις που σχετίζονται με τον κατακερματισμό του DN 54 2.5 Μέθοδοι προσδιορισμού του κατακερματισμού του DN 56 2.5.1 Άμεσες μέθοδοι 57 2.5.1.1 Μέθοδος TUNEL 57 2.5.1.2 Μέθοδος COMET 58 2.5.1.3 Μέθοδος ΝΤ 59 2.5.2 Έμμεσες μέθοδοι 60 2.5.2.1 Κυτταρομετρία ροής με τη χρωστική «πορτοκαλί της ακριδίνης» 60 2.5.2.2 Μικροσκοπική μέθοδος της χρωστικής πορτοκαλί της ακριδίνης (O) 62 2.5.2.3 Μέθοδος DBD-FISH 62 2.5.2.4 Μέθοδος SCD 62 2.6 Κλινική σημασία του κατακερματισμού του DN 64 2.6.1 Φυσιολογική σύλληψη 64 2.6.2 Ανδρική υπογονιμότητα 66 2.6.3 Μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής 68 2.6.3.1 Ενδομήτρια σπερματέγχυση 68 2.6.3.2 Εξωσωματική γονιμοποίηση και ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίων 69 2.6.4 Κλινική σημασία του κατακερματισμού του mtdn 73 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
3 Σκοπός 75 4 Ασθενείς και Μέθοδοι 76 4.1 Ασθενείς 76 4.1.1 Κριτήρια εισόδου 76 4.1.2 Κριτήρια αποκλεισμού 77 4.2 Μέθοδοι 77 4.2.1 Ιστορικό και κλινική εξέταση 77 4.2.2 Σπερμοδιάγραμμα 77 4.2.3 Ορμονικός έλεγχος 79 4.2.4 Απεικονιστικός έλεγχος 80 4.2.5 Κατακερματισμός του DN 80 4.3 Στατιστική επεξεργασία 83 5 Αποτελέσματα 84 5.1 Περιγραφική στατιστική 84 5.2 Ποια τα επίπεδα του κατακερματισμού του DN των σπερματοζωαρίων σε υπογόνιμους άνδρες σε σύγκριση με ομάδα ελέγχου; 95 5.3 Ποια τα επίπεδα του κατακερματισμού του DN των σπερματοζωαρίων στις υποομάδες των υπογόνιμων ανδρών, ανάλογα με την αιτιολογική κατάταξη της υπογονιμότητας; 100 5.4 Υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα του κατακερματισμού του DN των σπερματοζωαρίων και στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος; 103 5.5 Επιδρά η κατάψυξη και απόψυξη του δείγματος σπέρματος στο επίπεδο του κατακερματισμού του DN των σπερματοζωαρίων; 112 6 Συζήτηση 116 6.1 Ερώτημα 1 116 6.2 Ερώτημα 2 119 6.3 Ερώτημα 3 121 6.4 Ερώτημα 4 126 6.5 Ο κατακερματισμός του DN των σπερματοζωαρίων στην κλινική πράξη 130 6.6 Συμπεράσματα 141 7 Περίληψη 143 8 Summary 147 9 Βιβλιογραφία 150 5
6 Πρόλογος Η Ανδρολογία αποτελεί κατά τη γνώμη μου έναν εξαιρετικά ενδιαφέροντα επιστημονικό κλάδο. Αφ ενός το ίδιο το αντικείμενό της είναι πολύπλευρο και έχει να κάνει με βασικές ανάγκες του ανθρώπου, όπως είναι η σεξουαλική λειτουργία και η αναπαραγωγή. Αφ εταίρου απαιτεί τη συνεργασία πολλών επιστημονικών ειδικοτήτων και συγκεκριμένα του ενδοκρινολόγου, του ουρολόγου, του γυναικολόγου του βιολόγου και του βιοπαθολόγου. Η αρμονική συνεργασία όλων των παραπάνω επιστημόνων είναι απαραίτητη για την ορθή διάγνωση και αντιμετώπιση των ανδρών που καταφεύγουν στο ανδρολογικό ιατρείο. Μία τέτοια ευτυχή συγκυρία ομαδικής δουλειάς και πνεύματος συνεργασίας είχα την τύχη να συναντήσω στη Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής στο νοσοκομείο «Παπαγεωργίου». Από την πρώτη στιγμή που πριν από επτά χρόνια ζήτησα την επίβλεψη του καθηγητή κου Ιωάννη Παπαδήμα για την εκπόνηση της διπλωματικής μου εργασίας στα πλαίσια του Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» αισθάνθηκα μέλος μίας ομάδας με υψηλό επίπεδο επιστημονικής κατάρτισης, άριστη συνεργασία και αλληλεγγύη μεταξύ των μελών της. Ως εκ τούτου η παρούσα διδακτορική διατριβή, παρ όλο που ήταν αρκετά απαιτητική, ολοκληρώθηκε χάρη στην υποδειγματική οργάνωση και την αγαστή συνεργασία μεταξύ των μελών της Μονάδας. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον άνθρωπο που πρώτος από όλους, ήδη από τα χρόνια του πανεπιστημίου, μου ενέπνευσε και μετέδωσε την αγάπη για την Ανδρολογία, τον δάσκαλό μου ομότιμο καθηγητή κο Ιωάννη Παπαδήμα. Τον ευχαριστώ για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, για τη δυνατότητα που μου έδωσε ώστε να αναπτύξω τις ικανότητές μου και για όλα όσα μου έμαθε για τον τρόπο άσκησης της Ιατρικής, τόσο με τις νουθεσίες, όσο και με το παράδειγμά του. Υπήρξε και εξακολουθεί να αποτελεί για μένα πρότυπο ήθους και επιτυχημένης επιστημονικής πορείας. Οφείλω να ευχαριστήσω θερμά τον επίκουρο καθηγητή κο Δημήτριο Γ. Γουλή, ο οποίος αποτέλεσε συμπαραστάτη και συνοδοιπόρο σε όλη τη μέχρι σήμερα επιστημονική μου διαδρομή. Η συμβολή του σε όλα τα στάδια της παρούσας διατριβής ήταν όχι απλά πολύτιμη, αλλά καθοριστική.
7 Ευχαριστώ θερμά τη λέκτορα Αικατερίνη Χατζημελετίου για την ουσιαστική βοήθεια και καθοδήγησή της όσον αφορά το εργαστηριακό κομμάτι της διατριβής, που είχε μάλιστα ως αποτέλεσμα την καθιέρωση της εξέτασης του κατακερματισμού του DN των σπερματοζωαρίων στο νοσοκομείο Παπαγεωργίου. Ευχαριστώ τον διευθυντή της Α Μαιευτικής Γυναικολογικής του Α.Π.Θ. καθηγητή κο Βασίλειο Ταρλατζή και τον πρώην διευθυντή ομότιμο καθηγητή κο Ιωάννη Μπόντη τόσο για την παροχή των απαραίτητων τεχνικών μέσων, όσο και συνολικά για τη βοήθειά τους. Ευχαριστώ επίσης τον αναπληρωτή καθηγητή κο Γρηγόριο Γκριμπίζη και τον επίκουρο καθηγητή κο Κωνσταντίνο Χατζημουρατίδη για τις πολύτιμες συμβουλές τους στο τελευταίο στάδιο της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Οφείλω επίσης να ευχαριστήσω την καθηγήτρια Ρωξάνη Αγγελοπούλου για τις χρήσιμες πληροφορίες που μου προσέφερε για την εφαρμογή του εργαστηριακού πρωτοκόλλου της μεθόδου προσδιορισμού του κατακερματισμού του DN των σπερματοζωαρίων. Τέλος θέλω να ευχαριστήσω την αδελφή μου γραφίστρια Παναγιώτα Κανταρτζή για τη σχεδίαση των εικόνων, καθώς επίσης τους γονείς και το σύζυγό μου για την έμπρακτη συμπαράσταση και την αμέριστη στήριξή τους σε όλη την επιστημονική μου πορεία.
8 Κατάλογος συντομογραφιών ΕΛΛΗΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΕΡΟ ΗΠΑ ΠΟΥ Ελεύθερες Ρίζες Οξυγόνου Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΟΙ ΟΡΟΙ NOV Ανάλυση Διακύμανσης O πορτοκαλί της ακριδίνης ( cridine Orange) RT Μέθοδοι Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ssisted Reproduction Techniques) SRM Αμερικανική Εταιρεία Ιατρικής της Αναπαραγωγής (merican Society of Reproductive Medicine) ZF zoospermia Factor CR Δεοξυριβονουκλεάση ενεργοποιούμενη από κασπάση (Caspase-ctivated Deoxyribonuclease) CS Computer ssisted Semen nalysis CV coefficient of variation DZ Deleted in zoospermia DZL DZ-like autosomal DBD-FISH DN Break Detection - Fluorescence In Situ Hybridization DFFRY Drosophila fat-facets related Y DFI DN Fragmentation Index DHT διϋδροτεστοστερόνη DOR διαγνωστικός λόγος πιθανοτήτων (Diagnostic Odds Ratio) dutp τριφωσφορική δεοξυουριδίνη (deoxyuridine triphosphate) οιστραδιόλη Ε 2 ΕΤ FasL μεταφορά εμβρύου (Εmbryo Τransfer) Fas συνδέτης (Fas ligand) FN αναρροφητική βιοψία δια λεπτής βελόνης (Fine Needle spiration) FSH θυλακιοτρόπος ορμόνη (Follicle-Stimulating Hormone) ft 4 ελεύθερη θυροξίνη GnRH εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (Gonadotrophin Releasing Hormone) HDS High DN Stainability ICSI Ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίων (Intra Cytoplasmic Sperm Injection)
9 INO IQR IUI IVF LH MMP mtdn NPV ΝΤ OR PCR PPV PRL RBM SCD SCOS SCS SD SHBG SRY T TdT TES TESE TRH TSH TUNEL TZI ιδιοπαθής μη αποφρακτική αζωοσπερμία (Idiopathic Non-Obstructive zoospermia) ενδοτεταρτημοριακό διάστημα (Interquartile Range) ενδομήτρια σπερματέγχυση (Intra-Uterine Insemination) in vitro γονιμοποίηση (In-Vitro Fertilization) ωχρινοτρόπος ορμόνη (Lutenizing Hormone) δυναμικό της μιτοχονδριακής μεμβράνης (Mitochondrial Membrane Potential) μιτοχονδριακό DN (mitochondrial DN) Negative Predictive Value In-Situ Nick Translation Odds Ratio αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction) Positive Predictive Value προλακτίνη (Prolactin) RN Binding Motif Sperm Chromatin Dispersion σύνδρομο κυττάρων Sertoli (Sertoli-cell only syndrome) Sperm Chromatin Structure ssay τυπική απόκλιση (Standard Deviation) συνδετική σφαιρίνη των γοναδικών ορμονών (Sex Hormone Binding Globulin) γονίδιο καθορισμού του φύλου (Sex determining region Y) τεστοστερόνη (Testosterone) τελική δεοξυ-νουκλεοτιδυλ-τρανσφεράση (terminal deoxynucleotidyl transferase) αναρροφητική βιοψία όρχεων (TESticular spiration) ανοικτή βιοψία όρχεων (TΕsticular Sperm Extraction) εκλυτική ορμόνη της TSH (TSH-Releasing Hormone) θυρεοτρόπος ορμόνη (Thyroid Stimulating Hormone) Terminal Deoxynucleotidyl Transferase-mediated Nick End Labeling δείκτης τερατοζωοσπερμίας (TeratoZoospermia Index)
Γενικό Μέρος 10
11 1. Ανδρική υπογονιμότητα 1.1. Ορισμός, επιδημιολογία και αιτιολογία Ο όρος «υπογονιμότητα» έχει αντικαταστήσει κατά τα τελευταία έτη τον απόλυτο και με έντονα στοιχεία κοινωνικού στιγματισμού όρο «στειρότητα». Η αντικατάσταση αυτή ήταν, στην πραγματικότητα, μία αναγκαιότητα και όχι απλώς μία προσπάθεια να μην κατηγορηθεί η ιατρική κοινότητα για έλλειψη πολιτικής ορθότητας, σε επίπεδο όρων. Οι ραγδαίες εξελίξεις της ιατρικής έρευνας, τόσο στη βιολογία και παθολογική φυσιολογία όσο και, κυρίως, στη θεραπευτική αντιμετώπιση, έχουν αλλάξει σε μεγάλο βαθμό την προσέγγιση των προβλημάτων γονιμότητας. Θεωρείται λοιπόν ότι τα θέματα της γονιμότητας δεν αφορούν μεμονωμένα άτομα, αλλά ζευγάρια. Τόσο ο άνδρας όσο και η γυναίκα μπορούν, σε μικρό ή μεγαλύτερο βαθμό, να συμμετέχουν στις διαταραχές της γονιμότητας. Η σημαντικότερη όμως πρόοδος που έχει επιτευχθεί τα τελευταία 20, περίπου, έτη αφορά την ανάπτυξη των Μεθόδων Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ssisted Reproduction Techniques RT) και, κυρίως, την Ενδοωαριακή Έγχυση Σπερματοζωαρίων (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ICSI). Σήμερα είναι λίγα πλέον τα ζευγάρια που δεν έχουν τη δυνατότητα να αποκτήσουν δικό τους παιδί. Η δυσκολία ενός ζευγαριού να επιτύχει κύηση είναι ένα μέγεθος μη μετρήσιμο και, ως εκ τούτου, δύσκολο να οριστεί. Γι αυτό, ο ορισμός της υπογονιμότητας είναι αυθαίρετος. Ως υπογονιμότητα, λοιπόν, ορίζεται η μη επίτευξη κύησης μετά από διάστημα ενός έτους ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Όπως προαναφέρθηκε, η υπογονιμότητα αφορά το συγκεκριμένο ζευγάρι ως ενιαία μονάδα, δηλαδή και τους δύο συντρόφους. Παρόλα αυτά, στην περίπτωση που ανευρίσκονται συγκεκριμένοι παράγοντες, που μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές της γονιμότητας στον άνδρα ή στη γυναίκα, τότε μιλούμε για ανδρική ή γυναικεία υπογονιμότητα, αντίστοιχα. Μία από τις πρώτες μελέτες, που πραγματοποιήθηκε τη δεκαετία 1946 1956 σε μεγάλο δείγμα ζευγαριών, έδειξε ότι το 85% αυτών πέτυχαν σύλληψη εντός του πρώτου έτους των ελεύθερων επαφών (1). Επομένως, σύμφωνα με την παραπάνω μελέτη, αλλά και άλλες που ακολούθησαν, ποσοστό 15%, περίπου, των ζευγαριών έρχεται αντιμέτωπο με την υπογονιμότα. Η διερεύνηση της υπογονιμότητας πρέπει να ξεκινά μετά από το πρώτο έτος ελεύθερων επαφών, εκτός εάν υπάρχουν ιδιαίτερες
12 συνθήκες, όπως προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, επιβαρυμένο οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό και, γενικά, παράγοντες που συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα υπογονιμότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η καθυστέρηση στη διερεύνηση είναι περιττή και ίσως επιζήμια. Εξάλλου, οι πιθανότητες σύλληψης είναι σαφώς μειωμένες μετά το πρώτο έτος και φθάνουν σε ποσοστό μικρότερο του 1% μετά από τρία έτη ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Παρόλο που η υπογονιμότα αφορά το ζευγάρι ως σύνολο, η ανεύρεση πιθανών αιτίων που την προκαλούν σε καθέναν από τους δύο συντρόφους αποτελεί το πρώτο βήμα για την ορθή διάγνωση και την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης. Πολυκεντική μελέτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) (2) έδειξε ότι στο 20% των περιπτώσεων εντοπίστηκε κάποιο αίτιο υπογονιμότητας στον άνδρα, στο 38% στην γυναίκα, στο 27% και στους δύο συντρόφους, ενώ σε 15% των ζευγαριών δεν εντοπίστηκε κάποιο γνωστό αίτιο υπογονιμότητας. Η τελευταία περίπτωση χαρακτηρίζεται ως ανεξήγητη υπογονιμότητα (unexplained subfertility) (3, 4). Παρόμοια στοιχεία δίνουν και άλλοι οργανισμοί, όπως η Αμερικανική Εταιρεία Ιατρικής της Αναπαραγωγής (merican Society of Reproductive Medicine - SRM) (5), σύμφωνα με την οποία εντοπίζεται κάποιο αίτιο υπογονιμότητας αποκλειστικά στον άνδρα σε ποσοστό 20%, ενώ συνυπάρχουν αίτια και στους δύο συντρόφους στο 30 40% των περιπτώσεων. Η ανδρική υπογονιμότητα χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής, όταν ο άνδρας δεν έχει επιτύχει ποτέ σύλληψη κατά το παρελθόν με την ίδια ή με άλλη σύντροφο και ως δευτεροπαθής, όταν έχει επιτύχει έστω και μία σύλληψη. Πρακτικά, το εάν ένας άνδρας αντιμετωπίζει ή όχι πρόβλημα υπογονιμότητας, εφόσον βέβαια δεν τίθεται θέμα ανατομικής ή σεξουαλικής δυσλειτουργίας, τίθεται με τη βασική εξέταση του σπέρματος, το σπερμοδιάγραμμα. Εάν μία ή περισσότερες από τις βασικές παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος (αριθμός, κινητικότητα, μορφολογία των σπερματοζωαρίων) είναι παθολογική, τότε μιλάμε για ανδρική υπογονιμότητα. Ο χαμηλός αριθμός των σπερματοζωαρίων χαρακτηρίζεται ως ολιγοσπερμία, το χαμηλό ποσοστό κινητικότητας ως ασθενοσπερμία, το χαμηλό ποσοστό φυσιολογικής μορφολογίας ως τερατοσπερμία, ενώ υπάρχουν και οι συνδυασμοί, π.χ. ασθενοτερατοσπερμία, ολιγο-ασθενο-τερατοσπερμία κ.λ.π. Ως αζωοσπερμία χαρακτηρίζεται η μη ανεύρεση σπερματοζωαρίων, μετά από φυγοκέντρηση και μικροσκόπηση του
13 δείγματος σε όλη την έκταση της καλυπτρίδας. Η κατάσταση αυτή δεν πρέπει να συγχέεται με την ασπερμία, η οποία ορίζεται ως παντελής απουσία σπέρματος κατά την εκσπερμάτιση (2). Σε πολλές περιπτώσεις, με τις παρούσες επιστημονικές γνώσεις δεν είναι δυνατό να ανευρεθεί κάποιο αίτιο που να εξηγεί την ανδρική υπογονιμότητα, η οποία, στην περίπτωση αυτή, χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Η ανδρική υπογονιμότητα ταξινομείται σύμφωνα με τον ΠΟΥ όπως παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1. Αιτιολογική ταξινόμηση της ανδρικής υπογονιμότητας. Πηγή: ΠΟΥ (2) Ιδιοπαθής υπογονιμότητα Ιδιοπαθής ολιγοσπερμία Ιδιοπαθής ασθενοσπερμία Ιδιοπαθής τερατοσπερμία Ιδιοπαθής αζωοσπερμία Συγγενείς ανωμαλίες Ατελής κάθοδος των όρχεων Συγγενής αγενεσία των εκφορητικών οδών του σπέρματος Καρυοτυπικές ανωμαλίες Άλλες συγγενείς ανωμαλίες Συστηματικές παθήσεις Επίκτητη βλάβη των όρχεων Αποφρακτική αζωοσπερμία Διαταραχές στύσης και εκσπερμάτισης Ανοσολογικής αιτιολογίας Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος Κιρσοκήλη Μεμονωμένες διαταραχές σπερματικού υγρού Ενδοκρινικές διαταραχές Ιατρογενούς αιτιολογίας Μικτές βλάβες
14 Όσον αφορά στη συχνότητα των διαφόρων αιτίων, θεωρείται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η ανδρική υπογόνιμότητα είναι ιδιοπαθής, ενώ ακολουθούν σε συχνότητα οι λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος και η κιρσοκήλη (6). 1.2. Διαγνωστική προσέγγιση του υπογόνιμου άνδρα Στόχος κάθε υπογόνιμου ζευγαριού είναι η απόκτηση υγιούς παιδιού. Κάθε ζευγάρι που επισκέπτεται ένα ιατρείο υπογονιμότητας πρέπει να υποβάλλεται σε συγκεκριμένα βήματα διαγνωστικής διερεύνησης, που αφορούν και τους δύο συντρόφους, προκειμένου να τεθεί ακριβής διάγνωση και να επιλεγεί η καταλληλότερη θεραπευτική αντιμετώπιση. Προκειμένου για τον άνδρα, η διερεύνηση περιλαμβάνει: 1. Τη λήψη ιστορικού 2. Την κλινική εξέταση 3. Τον εργαστηριακό έλεγχο 1.2.1. Ιστορικό Η λήψη του ιστορικού αποτελεί την πρώτη επαφή με το ζευγάρι και σηματοδοτεί την έναρξη της συνεργασίας με τον ιατρό. Επομένως, πρόκειται για μία ιδιαίτερα σημαντική διαδικασία μέσω της οποίας οικοδομείται η σχέση ιατρού - ζευγαριού. Είναι πολύ σημαντικό η σχέση αυτή να στηρίζεται στην εμπιστοσύνη και την ειλικρίνεια, γι αυτό ο ιατρός πρέπει να κάνει το ζευγάρι να αισθάνεται άνετα, προκειμένου να του εμπιστευθεί πολύ προσωπικά και ευαίσθητα ζητήματα που αφορούν στη σχέση του ζευγαριού στην αναπαραγωγική του υγεία και στη σεξουαλική του λειτουργία. Η διαδικασία αυτή απαιτεί από τον ιατρό να επιδεικνύει ευαισθησία, αλλά και μεγάλη προσοχή στα λεγόμενα του ζευγαριού, ενώ πολλές φορές καλείται να συλλαμβάνει ακόμη και κρυμμένα νοήματα πίσω από τις λέξεις και τις εκφράσεις του προσώπου. Ειδικά όσον αφορά στον άνδρα, συχνά, ακόμη και στις μέρες μας, είναι απαραίτητο να τονίζεται ότι η υπογονιμότητα δεν πρέπει να συγχέεται με τον «ανδρισμό» και ότι ο άνδρας που αντιμετωπίζει πρόβλημα υπογονιμότητας δεν σημαίνει ότι αντιμετωπίζει και πρόβλημα σεξουαλικής λειτουργίας. Η διαβεβαίωση αυτή έχει πολλές φορές θεαματική επίδραση στο να απελευθερώσει τον άνδρα από τις ενοχές του και να είναι ειλικρινής στη λήψη του ιστορικού.
15 Η λήψη του ιστορικού ξεκινά με τα στοιχεία της ταυτότητας του άνδρα, δηλαδή το ονοματεπώνυμο, την ηλικία, τον τόπο διαμονής, το επάγγελμα, τον ασφαλιστικό φορέα, ενώ ζητείται και κάποιο τηλέφωνο επικοινωνίας. Ακολουθεί το ατομικό αναμνηστικό του άνδρα. Η πρώτη ερώτηση αφορά το εάν η υπογονιμότητα είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής, δηλαδή εάν ο άνδρας έχει δώσει σύλληψη στο παρελθόν με την ίδια ή άλλη σύντροφο. Εάν η υπογονιμότητα είναι δευτεροπαθής γίνεται προσπάθεια να ανευρεθούν τυχόν παράγοντες που έχουν επιδράσει στο μεταξύ και που ενδεχομένως εχουν επιδράσει βλαπτικά στη γονιμότητα. Ακολουθούν ερωτήσεις σχετικά με τη κάθοδο των όρχεων στο όσχεο, εάν αυτή είχε ολοκληρωθεί κατά τη γέννηση ή ολοκληρώθηκε αργότερα και σε ποια ηλικία ή εάν χρειάστηκε χειρουργική αποκατάσταση. Ο άνδρας ερωτάται για την ηλικία έναρξης και ολοκλήρωσης της ήβης, την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, τυχόν σοβαρούς τραυματισμούς στο όσχεο που οδήγησαν σε νοσηλεία ή παθήσεις του γεννητικού συστήματος όπως μεταπαρωτιδική ορχίτιδα, λοιμώξεις (προστατίτιδα, επιδιδυμίτιδα, ουρηθρίτιδα, λοιμώξεις από χλαμύδια μυκόπλασμα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα), επεισόδια ατελούς συστροφής των όρχεων ή / και πλήρης συστροφή και χειρουργική διόρθωση, τυχόν χειρουργικές επεμβάσεις για διόρθωση κιρσοκήλης ή βουβωνοκήλης, ιστορικό χρόνιων νοσημάτων, όπως μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση, νεοπλασίες χημειοθεραπεία, ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, διάφορα σύνδρομα (σύνδρομο Klinefelter, σύνδρομο Kallman). Ακολουθούν ερωτήσεις που αφορούν στην παρούσα κατάσταση και συγκεκριμένα εάν ο άνδρας έχει πρωινές στύσεις, εάν έχει σεξουαλική διάθεση (libido), πόσο συχνά έρχεται σε σεξουαλική επαφή με τη σύντροφό του, εάν η στύση κατά την επαφή είναι επαρκής, εάν η επαφή ολοκληρώνεται και ικανοποιεί τον ίδιο και τη σύντροφό του. Επίσης, ερωτάται εάν έχει παρατηρήσει την ύπαρξη ανασπώμενων όρχεων. Τον ιατρό ενδιαφέρουν τυχόν μεταβολές των παραπάνω στοιχείων, καθώς και μεταβολές των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου, όπως απώλεια δευτερογενούς τρίχωσης ή ελάττωση της συχνότητας ξυρίσματος του γενείου. Ο άνδρας ερωτάται επίσης για την ύπαρξη τυχόν παθήσεων, καθώς και για τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Δεν είναι μόνο οι παθήσεις του γεννητικού συστήματος που ενδιαφέρουν, αλλά και άλλες συχνές παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η αρτηριακή υπέρταση και γενικά παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν αγγειοπάθεια και νευροπάθεια και, ως εκ τούτου, να επηρεάσουν τη σεξουαλική δραστηριότητα. Επίσης, ψυχολογικά
16 προβλήματα και ψυχιατρικές παθήσεις, καθώς και η φαρμακευτική τους αγωγή είναι δυνατό να επιδράσουν αρνητικά στη σεξουαλική διάθεση. Η παρουσία κάποιου νοσήματος των ενδοκρινών αδένων, όπως για παράδειγμα υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού πρέπει, επίσης να καταγράφεται. Το ιστορικό ολοκληρώνεται με ερωτήσεις για τις συνήθειες και έξεις του άνδρα και κυρίως εάν καπνίζει και πόσο, εάν καταναλώνει αλκοόλ συχνά και σε μεγάλη ποσότητα, εάν κάνει χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών, εάν εκτίθεται σε ακτινοβολία λόγω επαγγέλματος ή τόπου διαμονής, εάν εκτίθεται σε υψηλές θερμοκρασίες κυρίως στην περιοχή του οσχέου, εάν εκτίθεται σε βαρέα μέταλλα, συνθετικά οιστρογόνα, φυτοφάρμακα ή εντομοκτόνα. Τέλος, το ζευγάρι πρέπει να ερωτάται για το εάν γνωρίζει ποιες είναι οι πιο γόνιμες μέρες σύμφωνα με τον κύκλο της γυναίκας και εάν επιδιώκει να έρχεται σε σεξουαλική επαφή κατά τις ημέρες αυτές. Συνοπτικά τα σημεία στα οποία πρέπει να επικεντρώνεται η λήψη του ιστορικού του υπογόνιμου άνδρα είναι τα εξής: 1. Χρονικό της σεξουαλικής ωρίμανσης του άνδρα 2. Ιστορικό γονιμότητας ( πρωτοπαθής δευτεροπαθής υπογονιμότητα ) 3. Σεξουαλική δραστηριότητα του ζευγαριού 4. Παθήσεις, τραύματα ή επεμβάσεις στο γεννητικό σύστημα 5. Λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού συστήματος, σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα και πρόσφατες εμπύρετες λοιμώξεις 6. Συστηματικές νόσοι 7. Λήψη φαρμάκων 8. Έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες 9. Συνήθειες και τρόπος ζωής 1.2.2. Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση του άνδρα ακολουθεί τη λήψη του ιστορικού και απαιτεί τη συγκατάθεσή του. Εκτελείται με τον άνδρα σε όρθια θέση, σε χώρο με καλό φωτισμό, θερμοκρασία ευχάριστη για τον εξεταζόμενο και κυρίως με τρόπο διακριτικό που να σέβεται την προσωπικότητα του ατόμου που εξετάζεται. Εάν στο χώρο της εξέτασης βρίσκονται περισσότερα άτομα εκτός του θεράποντος ιατρού, τότε καλό είναι να χρησιμοποιείται παραβάν για να αισθάνεται ο εξεταζόμενος πιο άνετα.
17 Η κλινική εξέταση ξεκινά με την καταγραφή των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών του άνδρα, δηλαδή του ύψους και του βάρους του, ενώ μετράται και η αρτηριακή πίεση. Ακολουθεί η επισκόπιση του σώματος προκειμένου να ελεγχθούν οι δευτερογενείς χαρακτήρες του φύλου, η κατανομή της τρίχωσης, η κατανομή του λίπους, τυχόν ύπαρξη γυναικομαστίας, τυχόν παρουσία ευνουχοειδικών αναλογιών και τυχόν παρουσία ουλών από προηγούμενες επεμβάσεις. Ήδη από τη λήψη του ιστορικού έχει ελεχθεί ο τόνος της φωνής και τυχόν παρουσία βράγχους αυτής. Απώλεια ή ελάττωση της τριχοφυΐας του εφηβαίου, του προσώπου και της μασχάλης, μειωμένη λιπαρότητα της επιδερμίδας και μικρές ρυτίδες στο πρόσωπο, κυρίως γύρω από τα χείλη, υποδηλώνουν μακροχρόνια έλλειψη ανδρογόνων. Στη συνέχεια, η κλινική εξέταση επικεντρώνεται στην περιοχή των γεννητικών οργάνων. Επισκοπείται η περιοχή για παρουσία ουλών ή ελκών. Ελέγχεται το πέος για παρουσία υποσπαδία ή επισπαδία, ενώ καταγράφεται τυχόν παρουσία μικροφαλίας. Ακολουθεί ψηλάφηση των όρχεων. Καταγράφεται η σκληρότητα ή μαλθακότητά τους, καθώς και τυχόν ευαισθησία στην ψηλάφηση. Η σύσταση των όρχεων παρέχει σημαντικές πληροφορίες, καθώς οι πολύ μαλακοί όρχεις είναι συνήθως παθολογικοί, ενώ ψηλαφώμενη σκληρία θέτει υπόνοια κακοήθειας. Καταγράφεται επίσης η παρουσία ανασπώμενων όρχεων με ιδιαίτερα ευαίσθητο κρεμαστήριο αντανακλαστικό. Εφόσον οι όρχεις είναι ψηλαφητοί, μετράται το μέγεθος τους, δηλαδή ο όγκος τους σε ml. Η μέτρηση γίνεται με ειδικό όργανο, το ορχιδόμετρο του Prader. Αυτό αποτελείται από σειρά ωοειδών ομοιωμάτων, ποικίλων μεγεθών, σαν κομπολόι (Εικόνα 1). Το μέγεθος του κάθε όρχι υπολογίζεται με σύγκρισή του με το ωοειδές ομοίωμα του ορχιδόμετρου, αφού προηγουμένως, νοητά, αφαιρεθεί το πάχος των χιτώνων του.
18 Εικόνα 1. Ορχιδόμετρο του Prader Στην περίπτωση που δεν ψηλαφώνται όρχεις στο όσχεο, εξετάζεται η πορεία της καθόδου τους και, κυρίως, το έξω στόμιο του βουβωνικού πόρου και ο ίδιος ο βουβωνικός πόρος για τυχόν παρουσία τους εκεί. Μέγεθος όρχεων πάνω από 15 ml θεωρείται φυσιολογικό. Μικρό μέγεθος όρχεων συνηγορεί υπέρ πρωτοπαθούς ορχικής βλάβης από γενετικά ή επίκτητα αίτια, καθώς το μεγαλύτερο μέρος του μεγέθους των όρχεων διαμορφώνεται από το σπερματικό επιθήλιο. Όταν υπάρχει απόφραξη των εκφορητικών οδών του σπέρματος, το μέγεθος των όρχεων είναι φυσιολογικό. Ετερόπλευρη διόγκωση μπορεί να σημαίνει φλεγμονή, υδροκήλη ή κακοήθεια. Μετά την ψηλάφηση των όρχεων, ψηλαφώνται οι επιδιδυμίδες για τυχόν κομβολογιοειδή εμφάνιση, που υποδηλώνει προηγηθείσα φλεγμονή και, ενδεχομένως, απόφραξη. Η ύπαρξη κιρσοκήλης ελέγχεται με την ψηλάφηση του σπερματικού τόνου και τη χαρακτηριστική αίσθηση που δίνουν οι διατεταμένες έσω σπερματικές φλέβες, η οποία περιγράφεται ως «σακούλα με σκουλήκια». Η εξέταση γίνεται με τον εξεταζόμενο σε ύπτια και σε όρθια θέση, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια δοκιμασίας Valsalva, η οποία συνίσταται σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η κιρσοκήλη εντοπίζεται, συνήθως, αριστερά, ενώ μπορεί να είναι και
19 αμφοτερόπλευρη. Μονόπλευρη δεξιά κιρσοκήλη είναι σπάνια και συνήθως υποκρύπτει άλλη παθολογική κατάσταση, όπως αναστροφή σπλάχνων, μεγάλους νεφρικούς όγκους δεξιά, λεμφαδενοπάθεια δεξιά ή οπισθοπεριτοναϊκές μάζες. Η κιρσοκήλη μπορεί να κυμαίνεται από ορατή ως πολύ μικρή. Στην κλινική πράξη διακρίνονται οι εξής βαθμοί βαρύτητας: Υποκλινική: μη ψηλαφητή, αλλά αντιληπτή με ειδικές δοκιμασίες, όπως Doppler υπερηχογράφημα κατά τη δοκιμασία Valsalva Κιρσοκήλη 1 ου βαθμού: μικρή, μη ορατή, ψηλαφητή μόνο κατά τη δοκιμασία Valsalva Κιρσοκήλη 2 ου βαθμού: μέσης βαρύτητας, μη ορατή, ψηλαφητή με τον ασθενή κατακεκλιμένο Κιρσοκήλη 3 ου βαθμού: μεγάλη, ορατή χωρίς ψηλάφηση και, ασφαλώς, χωρίς δοκιμασία Valsalva. Η διάγνωση της κιρσοκήλης τίθεται κυρίως κλινικά και η εκτίμηση δεν είναι αντικειμενική, καθώς βασίζεται στην ψηλάφηση και στην υποκειμενική αίσθηση του εξεταστή. Τέλος, εφόσον υπάρχουν ενδείξεις φλεγμονής, γίνεται δακτυλική εξέταση του προστάτη. Συνοπτικά, η κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει: 1. Καταγραφή του ύψους και του βάρους του άνδρα 2. Έλεγχο των αναλογιών του σώματος, αναζήτηση τυχόν ευνουχοειδών αναλογιών 3. Κατανομή της τρίχωσης 4. Υφή του δέρματος 5. Έλεγχο των μαστών 6. Έλεγχο των έξω γεννητικών οργάνων (πέος, μέγεθος και σύσταση των όρχεων, επιδιδυμίδες, παρουσία ή όχι κιρσοκήλης με δοκιμασία Valsava, επισκόπηση και ψηλάφηση των βουβωνικών περιοχών)
20 1.2.3. Εργαστηριακός έλεγχος Ο εργαστηριακός έλεγχος απαρτίζεται από μία σειρά διαδοχικών εξετάσεων και είναι απαραίτητος για να συμπληρώσει, να ολοκληρώσει και να επιβεβαιώσει το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Το σπερμοδιάγραμμα, εάν και αποτελεί τη βασικότερη ίσως εξέταση, δεν δίνει απαντήσεις σε όλα τα ερωτήματα. Αντίθετα απαιτείται σειρά εξετάσεων για τη διερεύνηση του αιτίου της υπογονιμότητας, ορισμένες από τις οποίες γίνονται σε όλους τους άνδρες, ενώ οι υπόλοιπες όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις. Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος του υπογόνιμου άνδρα περιλαμβάνει: α) ορμονικό έλεγχο, β) σπερμοδιάγραμμα, γ) βιοχημικό έλεγχο του σπέρματος, δ) έλεγχο με απεικονιστικές εξετάσεις, ε) κυτταρογενετική μελέτη και στ) βιοψία των όρχεων. α) Ορμονικός έλεγχος Ο ορμονικός έλεγχος περιλαμβάνει προσδιορισμό των επιπέδων της θυλακιοτρόπου ορμόνης (Follicle-Stimulating Hormone FSH), της ωχρινοτρόπου ορμόνης (Lutenizing Hormone LH), της τεστοστερόνης (Testosterone T) και της προλακτίνης (Prolactin PRL), καθώς και τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας με προσδιορισμό της θυρεοτρόπου ορμόνης (Thyroid-Stimulating Hormone TSH) και της ελεύθερης θυροξίνης (ft 4 ). Η εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (Gonadotrophin-Releasing Hormone GnRH) είναι ένα δεκαπεπτίδιο που εκκρίνεται από τον υποθάλαμο. Η έκκρισή της διεγείρεται από την ντοπαμίνη και τη νοραδρεναλίνη και αναστέλλεται από τη σεροτονίνη. Η κύρια λειτουργία της GnRH είναι η διέγερση της έκκρισης των γοναδοτροπινών, δηλαδή της FSH και της LH από την υπόφυση. Παρόλο που οι πρώτες μελέτες υποδήλωναν την παρουσία ξεχωριστών εκλυτικών παραγόντων για την FSH και την LH, έχει ταυτοποιηθεί μόνο μια ορμόνη, η GnRH. Η διαφορετική έκκριση των FSH και LH οφείλεται σε διαφορές στην ευαισθησία των υποδοχέων των δύο ορμονών στην GnRH, καθώς και σε διαφορές του μηχανισμού της παλίνδρομης ρύθμισης της έκκρισής τους. Έχει, επίσης, ταυτοποιηθεί η kisspeptin ή αλλιώς metastin, η οποία είναι μία πεπτιδική ορμόνη με φυσιολογική επίδραση επί του υποθαλαμο-υποφυσιακού άξονα, ανεξάρτητη από την GnRH (7). Εκκρίνεται από νευρώνες που βρίσκονται στον τοξοειδή πυρήνα του υποθαλάμου και είναι σε επαφή με τους νευρώνες του προοπτικού πυρήνα, που εκκρίνουν GnRH. Η kisspeptin
21 διεγείρει την παραγωγή της GnRH και, κατ επέκταση, της FSH και της LH. Μεταλλάξεις του υποδοχέα της μπορεί να οδηγήσουν σε υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, καθυστέρηση της ήβης ή υπογονιμότητα (7,8). Τόσο η FSH όσο και η LH είναι γλυκοπρωτεϊνικές ορμόνες, οι οποίες έχουν υποδοχείς σε διαφορετικά κύτταρα των όρχεων και ως εκ τούτου παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαφοροποίηση του φύλου, στην έκκριση των ανδρογόνων και στη σπερματογένεση. Οι υποδοχείς της FSH βρίσκονται στα κύτταρα Sertoli και στα σπερματικά σωληνάρια, ενώ οι υποδοχείς της LH βρίσκονται στα κύτταρα Leydig. Επομένως, η FSH διεγείρει τη σπερματογένεση στα σπερματικά σωληνάρια, ενώ η LH είναι υπεύθυνη για την παραγωγή και την έκκριση της T από τα κύτταρα Leydig. Ο υποθάλαμο-υποφυσιο-γοναδικός άξονας είναι ενεργός κατά την εμβρυική ζωή, καθώς είναι απαραίτητος για τη διαφοροποίηση του φυλού. Μετά τη γέννηση και κατά τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής, οι γοναδοτροπίνες μειώνονται και παραμένουν σε χαμηλές συγκεντρώσεις, όπως άλλωστε και τα ανδρογόνα, μέχρι την εφηβεία, λόγω του ότι είναι ανενεργός ο μηχανισμός της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης. Κατά την εφηβεία, αυξάνουν οι συγκεντρώσεις των γοναδοτροπινών και της T, με αποτέλεσμα την επαγωγή της σπερματογένεσης, την αύξηση του μεγέθους των όρχεων και την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου. Από εκεί και πέρα, η ρύθμιση του άξονα είναι σχετικά σταθερή. Μετά τα πρώτα χρόνια της εφηβείας, οι αιχμές της FSH και της LH εμφανίζονται περίπου μία φορά κάθε ώρα κατά τη διάρκεια της νύχτας και της ημέρας, με κάθε αιχμή της LH να διεγείρει την έκκριση της T. Η T, στη συνέχεια, αναστέλλει τον άξονα με το μηχανισμό της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης. Τα τελευταία χρόνια έχει βρεθεί ότι η έκκριση της FSH ρυθμίζεται με μηχανισμό αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης από μία ορμόνη που παράγεται από τα κύτταρα Sertoli και ονομάζεται ανασταλτίνη (inhibin). Με την πάροδο της ηλικίας του άνδρα παρατηρείται σταδιακή μείωση των επιπέδων της Τ και αντίστοιχη αύξηση των συγκεντρώσεων των FSH και LH. Όταν η σπερματογένεση είναι φυσιολογική, οι συγκεντρώσεις της FSH βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων. Αυξημένες συγκεντρώσεις FSH ορού είναι ενδεικτικές διαταραχών στη σπερματογένεση, ενώ πολύ υψηλές συγκεντρώσεις συνηγορούν υπέρ πρωτοπαθούς ορχικής βλάβης, συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας.
22 Οι συγκεντρώσεις της Τ μπορεί να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων ή χαμηλές. Αντίθετα, χαμηλές συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών συνηγορούν υπέρ υποθαλαμικής ή υποφυσιακής δυσλειτουργίας και συνεπάγονται χαμηλές συγκεντρώσεις Τ και σοβαρά επηρεασμένη σπερματογένεση (υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός). Σε περιπτώσεις υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού που οφείλεται σε ανεπάρκεια της GnRH έχει χορηγηθεί εξωγενώς GnRH με αποτέλεσμα την αποκατάσταση σε κάποιο βαθμό της σπερματογένεσης, την αύξηση του μεγέθους των όρχεων και την αρρενοποίηση. Αυτό συμβαίνει, διότι η χορήγηση της GnRH προκαλεί γρήγορη απάντηση των γοναδοτροπινών με αύξηση των συγκεντρώσεών τους, απάντηση του σπερματικού επιθηλίου στην FSH και των κυττάρων Leydig στην LH, με αποτέλεσμα την παραγωγή σπερματοζωαρίων και την έκκριση Τ. Η υποκατάσταση μόνο με Τ, σε υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, προκαλεί επαρκή αρρενοποίηση, αλλά δεν αυξάνει το μέγεθος των όρχεων και δεν επάγει τη σπερματογένεση. Η Τ είναι η κύρια ορμόνη του άρρενος και εκκρίνεται από τα κύτταρα Leydig των όρχεων μετά από επίδραση της LH. H ημερήσια παραγωγή της είναι, περίπου, 7 mg. Η LH ρυθμίζει το καθοριστικό βήμα για την παραγωγή της Τ που είναι η μετατροπή της χοληστερόλης σε πρεγνενολόνη. Η Τ κυκλοφορεί στο αίμα κυρίως συνδεδεμένη με δύο πρωτεΐνες του πλάσματος, τη λευκωματίνη και τη συνδετική σφαιρίνη των γοναδικών ορμονών (Sex Hormone Binding Globulin - SHBG). Σε νεαρούς ενήλικες, περίπου το 54% της Τ συνδέεται με λευκωματίνη, το 44% με την SHBG και το 2-3% κυκλοφορεί μη συνδεδεμένο (ελεύθερο). Το ελεύθερο κλάσμα είναι αυτό μέσω του οποίου εκδηλώνεται η δράση της ορμόνης. Η Τ αποτελεί την υπεύθυνη ορμόνη για την ανάπτυξη των πρωτογενών και δευτερογενών χαρακτήρων του ανδρικού φύλου και ασκεί τη δράση της στα διάφορα όργανα στόχους, είτε άμεσα είτε μετά από μετατροπή της σε κάποιον ενεργό μεταβολίτη. Συχνότερα, η Τ μετατρέπεται σε διϋδροτεστοστερόνη (DHT) με τη δράση του ενζύμου 5α-αναγωγάση. Η DHT επιτυγχάνει τη δράση της μέσω σύνδεσής της με τον ενδοκυττάριο υποδοχέα των ανδρογόνων. Η Τ μπορεί να χρησιμεύσει ως πρόδρομος ουσία της οιστραδιόλης (Ε 2 ) σε ορισμένους ιστούς, η οποία συνδέεται με οιστρογονικούς υποδοχείς (α και β) και ασκεί οιστρογονική δράση. Επίσης, η Τ αναστέλλει, είτε άμεσα είτε μέσω των ενεργών μεταβολιτών της, όπως είναι η DHT και η E 2, την έκκριση τόσο της GnRH στον υποθάλαμο, όσο και των γοναδοτροπινών στην υπόφυση με μηχανισμό αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης.
23 Πρέπει να τονιστεί ότι η T παρουσιάζει ημερήσιο ρυθμό έκκρισης με τις υψηλότερες συγκεντρώσεις της να παρατηρούνται τις πρωινές ώρες, ενώ κατά τις απογευματινές και βραδινές ώρες σημειώνονται χαμηλότερες συγκεντρώσεις. Επομένως, ο προσδιορισμός της Τ πρέπει να γίνεται σε πρωινό δείγμα αίματος. Βέβαια η διαφορά μεταξύ πρωινών και απογευματινών μετρήσεων δεν ξεπερνά το 30%. Ο προσδιορισμός του ελεύθερου κλάσματος της ορμόνης, που αποτελεί και το κατεξοχήν δραστικό κλάσμα, δεν έχει καθιερωθεί, διότι παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις και δε θεωρείται ως εκ τούτου αξιόπιστος δείκτης. Οι συγκεντρώσεις της Τ παρουσιάζει φθίνουσα πορεία με την πάροδο της ηλικίας, καθώς και παρουσία χρόνιων νοσημάτων και έντονου stress. Χαμηλες συγκεντρώσεις Τ χαρακτηρίζουν τον υπογοναδισμό, ο οποίος μπορεί να είναι πρωτοπαθής, εφόσον η βλάβη εντοπίζεται στο επίπεδο των όρχεων ή δευτεροπαθής, όταν η βλάβη εντοπίζεται στο επίπεδο του υποθαλάμου ή της υπόφυσης με αποτέλεσμα χαμηλές συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών και κατά συνέπεια Τ. Καταστάσεις που μιμούνται ανεπάρκεια ανδρογόνων αποτελούν οι διαταραχές του υποδοχέα των ανδρογόνων (αντίσταση στα ανδρογόνα), διαταραχές στη μετάδοση του μηνύματος μετά τη σύνδεση με τον υποδοχέα και διαταραχές της 5α-αναγωγάσης. Η PRL παράγεται και εκκρίνεται, κατά κύριο λόγο, από τα λακτοτρόπα κύτταρα του προσθίου λοβού της υπόφυσης. Επικουρικά, παράγεται και από έξω-υποφυσιακές δομές, όπως ο μαζικός αδένας, η μήτρα και ο πλακούντας στη γυναίκα, και τα Τ- λεμφοκύτταρα και στα δύο φύλα (9,10). Πρόκειται για πεπτιδική ορμόνη με ακολουθία αμινοξέων παρόμοια με αυτή της αυξητικής ορμόνης (GH). Η προλακτίνη προσδένεται στον υποδοχέα της (PRL-R), ο οποίος βρίσκεται στην επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης και εκφράζει τη δράση της, που αφορά στον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των κυττάρων, σε διάφορους ιστούς (9,10). Η ρύθμιση της έκκρισης της PRL είναι κυρίως ανασταλτική και οφείλεται στην ντοπαμίνη, η οποία παράγεται στον υποθάλαμο και μεταφέρεται στην πρόσθια υπόφυση με τα πυλαία αγγεία (9). Η έκκριση της ορμόνης ρυθμίζεται και από άλλους παράγοντες, μεταξύ των οποίων η εκλυτική ορμόνη της TSH (TSH-Releasing Hormone TRH), αλλά αυτό συμβαίνει φυσιολογικά μόνο στη γυναίκα κατά τη
24 διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας. Στον άνδρα, υπάρχουν υποδοχείς PRL στα κύτταρα Leydig, στα σπερματοκύτταρα, στις σπερματίδες και στα επιθήλια των επιδιδυμίδων, των σπερματικών πόρων, των σπερματοδόχων κύστεων και του προστάτη (10). Η δράση της PRL αφορά στον πολλαπλασιασμό των παραπάνω κυττάρων, χωρίς μέχρι σήμερα να έχει εξακριβωθεί ο ακριβής της ρόλος. Η παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων PRL χαρακτηρίζεται ως υπερπρολακτιναιμία και μπορεί να οφείλεται στην παρουσία προλακτινώματος στην υπόφυση ή άλλου αδενώματος, στη λήψη φαρμάκων (π.χ. φαινοθειαζίδες, αλοπεριδόλη, βουτυροφαινόλες, μετοκλοπραμίδη, σουλπιρίδιο, δομπεριδόνη, ρισπεριδόνη), σε νεοπλάσματα ή διηθητικά νοσήματα του υποθαλάμου (π.χ. σαρκοείδωση), σε διατομή ή βλάβη του μίσχου της υπόφυσης (π.χ. μετά από τραυματισμό) ή μπορεί να είναι ιδιοπαθής (9). Στους άνδρες, η συμπτωματολογία της υπερπρολακτιναιμίας παρουσιάζεται αργά στην πορεία της νόσου και συχνά οι πρώτες εκδηλώσεις σε παρουσία προλακτινώματος οφείλονται σε τοπικά πιεστικά φαινόμενα, όπως κεφαλαλγία, διαταραχή των οπτικών πεδίων και οφθαλμοπληγία. Όταν η υπερπρολακτιναιμία είναι σοβαρή, παρατηρείται σεξουαλική δυσλειτουργία εξαιτίας υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού. Ο τελευταίος οφείλεται σε ατροφία των γοναδοτρόπων κυττάρων της υπόφυσης, εξαιτίας μηχανικής πίεσης από το μακροπρολακτίνωμα, που είναι και η συνήθης αιτία υπερπρολακτιναιμίας στον άνδρα. Η υπερπρολακτιναιμία εκδηλώνεται ως ελαττωμένη σεξουαλική διάθεση, στυτική δυσλειτουργία, υπογονιμότητα, γυναικομαστία και, σπάνια, γαλακτόρροια (11). β) Σπερμοδιάγραμμα Το σπερμοδιάγραμμα είναι μία χρονοβόρα και με αρκετές τεχνικές δυσκολίες εξέταση, η οποία επιπλέον εμπεριέχει μεγάλο βαθμό υποκειμενικότητας στην εκτίμηση των επιμέρους παραμέτρων. Εν τούτοις, εξακολουθεί να αποτελεί τη βασικότερη εξέταση κατά τη διερεύνηση της αναπαραγωγικής ικανότητας ενός άνδρα. Στην προσπάθεια να ελαχιστοποιηθούν οι εξωτερικές παράμετροι που επηρεάζουν τα αποτελέσματα του σπερμοδιαγράμματος ο ΠΟΥ έχει εκδώσει οδηγίες με τη μορφή εγχειριδίου, όπου περιγράφεται λεπτομερώς ο τρόπος με τον οποίο πρέπει να
25 πραγματοποιείται το σπερμοδιάγραμμα (12). Η τελευταία έκδοση εγχειριδίου από τον ΠΟΥ έγινε το 2010 (13). Σε γενικές γραμμές, η λήψη του σπέρματος πρέπει να γίνεται με αυνανισμό, σε ειδικό αποστειρωμένο δοχείο, αφού προηγηθεί αποχή 2 έως 7 ημερών από εκσπερμάτιση. Καλό είναι το διάστημα της αποχής να είναι 3 έως 4 ημέρες. Η λήψη πρέπει να γίνεται σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο εντός του εργαστηρίου, όπου θα γίνει η ανάλυση του σπέρματος. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι εφικτό, η λήψη μπορεί να γίνει σε ιδιωτικό χώρο του ασθενούς και το δείγμα να προσκομιστεί στο εργαστήριο εντός μίας ώρας από τη λήψη. Το δείγμα πρέπει πάντα να λαμβάνεται με αυνανισμό και να μην είναι προϊόν διακεκομένης συνουσίας. Αρχικά, εξετάζονται οι μακροσκοπικοί χαρακτήρες του δείγματος, όπως η όψη, η χροιά, η οσμή. Τυχόν απόκλιση από το φυσιολογικό καταγράφεται. Στη συνέχεια, το δείγμα αφήνεται να ρευστοποιηθεί σε κλίβανο στους 37 ο C ή σε θερμοκρασία δωματίου. Η ρευστοποίηση ελέγχεται μακροσκοπικά ή / και μικροσκοπικά και μετράται ο όγκος του δείγματος σε ml, καθώς και το ph. Η γλοιότητα αξιολογείται ελέγχοντας τον τρόπο με τον οποίο ρέει το δείγμα από μία πιπέτα. Φυσιολογικά, το σπέρμα εξέρχεται του στομίου της πιπέτας με τη μορφή μικρών σταγόνων. Στην περίπτωση που σχηματίζονται ίνες με μήκος μεγαλύτερο των 2 cm, η γλοιότητα θεωρείται αυξημένη. Η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων ελέγχεται αμέσως μετά τη ρευστοποίηση και οπωσδήποτε εντός μίας ώρας από την εκσπερμάτιση. Τοποθετούνται 10 μl καλά αναμεμειγμένου δείγματος σε αντικειμενοφόρο πλάκα και καλύπτονται με καλυπτρίδα 22 x 22 mm. Χρησιμοποιείται μικροσκόπιο αντίθεσης φάσης με μεγέθυνση x 400. Αξιολογούνται το λιγότερο 200 σπερματοζωάρια, σε διπλή μέτρηση, δηλαδή το λιγότερο 400 σπερματοζωάρια στο σύνολο. Σύμφωνα με την 4 η έκδοση του εγχειριδίου του ΠΟΥ, η κινητικότητα διακρίνεται σε τέσσερις κατηγορίες: ζωηρή προωθητική (a), νωθρή προωθητική (b), μη προωθητική (c) και ακινησία (d). Η κινητικότητα θεωρείται φυσιολογική, όταν η κινητικότητα τύπου a είναι 25% και το άθροισμα a + b 50%. Σύμφωνα με τη νέα, 5 η έκδοση του εγχειριδίου η αξιολόγηση της κινητικότητας έχει απλοποιηθεί και διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες: προωθητική, μη προωθητική και ακινησία. Τιμές αναφοράς
26 θεωρούνται: προωθητική κίνηση 32% και άθροισμα προωθητικής και μη προωθητικής κίνησης 40%. Στο ίδιο δείγμα που εξετάζεται η κινητικότητα ελέγχεται και η παρουσία συσσωρεύσεων (μάζες που περιλαμβάνουν ακίνητα, κινητά σπερματοζωάρια, κύτταρα και κυτταρικά υπολείμματα) και συγκολλήσεων (ενωμένα κινητά σπερματοζωάρια, χωρίς παρουσία άλλων κυττάρων ή υπολειμμάτων). Μικρές συσσωρεύσεις βρίσκονται συχνά στο σπέρμα φυσιολογικών ανδρών. Όταν η παρουσία συσσωρεύσεων ή συγκολλήσεων είναι ιδιαίτερα αυξημένη, πρέπει να καταγράφεται. Προκειμένου να υπολογιστεί η συγκέντρωση και ο συνολικός αριθμός των σπερματοζωαρίων γίνεται ήπια, αλλά καλή ανάδευση του δείγματος και στη συνέχεια λαμβάνεται συγκεκριμένος όγκος με πιπέτα θετικής αναρρόφησης και αναμιγνύεται με ειδικό διάλυμα, ώστε να ακινητοποιηθούν τα σπερματοζωάρια και να ληφθεί κατάλληλη αραίωση του δείγματος. Για τη μέτρηση των σπερματοζωαρίων χρησιμοποιείται η βελτιωμένη πλάκα Neubauer (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Κυτταρόμετρο Neubauer και μεγέθυνση της επιφάνειας μέτρησής του. Τιμές αναφοράς σύμφωνα με την 4 η έκδοση του εγχειριδίου θεωρούνται τα 20 εκατομμύρια σπερματοζωάρια / ml για τη συγκέντρωση και τα 40 εκατομμύρια για το συνολικό αριθμό. Στην 5 η έκδοση οι τιμές αναφοράς έχουν τροποποιηθεί και μειωθεί στα 15 εκατομμύρια / ml για τη συγκέντρωση και στα 39 εκατομμύρια για το συνολικό αριθμό.
27 Πρέπει να τονιστεί ότι, εάν δεν υπάρχουν καθόλου ή υπάρχουν ελάχιστα σπερματοζωάρια στο αρχικό παρασκέυασμα για τη μέτρηση της κινητικότητας, τότε πρέπει να καταγράφεται πόσα σπερματοζωάρια βρέθηκαν και εάν παρουσιάζουν κινητικότητα. Eπιπλέον, πρέπει να γίνεται φυγοκέντρηση του δείγματος στα 1000 g για 15 min και το ίζημα να εξετάζεται με x 400 μεγέθυνση σε μικροσκόπιο αντίθεσης φάσης. Εάν μετά την εξέταση ολόκληρης της περιοχής της καλυπτρίδας βρεθούν κάποια σπερματοζωάρια, τότε καταγράφεται ο αριθμός και τυχόν κινητικότητά τους. Εάν δε βρεθεί ούτε ένα σπερματοζωάριο, τότε μιλούμε για αζωοσπερμία. Βέβαια, πρέπει να έχουμε υπόψη ότι ακόμη και σε αυτήν την περίπτωση είναι δυνατό να υπάρχουν κάποια σπερματοζωάρια στο δείγμα και εμείς ίσως να μην τα έχουμε εντοπίσει. Επίσης, δεν αποκλείεται η ανεύρεση σπερματοζωαρίων σε επόμενο δείγμα σπέρματος. Η εκτίμηση της ζωτικότητας των σπερματοζωαρίων γίνεται με έλεγχο της ακεραιότητας της μεμβράνης τους. Για να περιοριστεί ο φόρτος του εργαστηρίου, είναι καλύτερο να πραγματοποιείται μόνον όταν το ποσοστό των προωθητικά κινούμενων σπερματοζωαρίων είναι μικρότερο από 40%, οπότε έχει και μεγαλύτερη κλινική σημασία. Για την εξέταση χρησιμοποιείται η χρώση εωσίνης νιγκροσίνης, με την οποία τα ζωντανά σπερματοζωάρια φαίνονται λευκά, ενώ τα νεκρά ερυθρά σε μαύρο φόντο. Κατά την αξιολόγηση του αποτελέσματος πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν ότι το ποσοστό των νεκρών σπερματοζωαρίων δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσοστό των ακίνητων. Έτσι, με τη δοκιμασία αυτή μπορεί να ελεγχθεί αδρά και το εάν υπολογίστηκε σωστά η κινητικότητα. Ασφαλώς, το ποσοστό των ζωντανών σπερματοζωαρίων πρέπει να υπερβαίνει αυτό των κινητών. Ως τιμή αναφοράς θεωρείται ποσοστό ζωντανών σπερματοζωαρίων 58%. Μία από τις βασικότερες παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος είναι η εκτίμηση του ποσοστού των μορφολογικά φυσιολογικών σπερματοζωαρίων. Η εξέταση της μορφολογίας είναι επίπονη και απαιτεί κατάλληλη εκπαίδευση και μεγάλη εμπειρία. Για την εξέταση της μορφολογίας γίνεται επίστρωση του δείγματος σε αντικειμενοφόρο πλάκα και χρώση αυτού. Για τη χρώση απαιτούνται χρωστικές που να επιτρέπουν τη λεπτομερή απεικόνιση όλων των τμημάτων του σπερματοζωαρίου. Ιδανικότερη θεωρείται η χρώση κατά Παπανικολάου. Υπάρχουν, ωστόσο, και προεπιστρωμένες με χρωστικές αντικειμενοφόρες πλάκες, που μπορούν να
28 χρησιμοποιηθούν. Πρέπει να εκτιμηθούν τουλάχιστον 200 σπερματοζωάρια σε οπτικό μικροσκόπιο, με τη χρήση καταδυτικού φακού σε μεγέθυνση x 1000. Φυσιολογικό θεωρείται το σπερματοζωάριο που έχει φυσιολογικά όλα του τα τμήματα. Τιμή αναφοράς των φυσιολογικών μορφολογικά σπερματοζωαρίων στην 4 η έκδοση του εγχειριδίου του Π.Ο.Υ. ήταν το 12%, ενώ στο νέο εγχειρίδιο το ποσοστό αυτό έχει μειωθεί στο 4% του συνόλου των σπερματοζωαρίων. Στην πλάκα Neubauer, εκτός από τη συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων, μπορεί να υπολογιστεί και η συγκέντρωση των στρογγυλών κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά μπορεί να είναι λευκά αιμοσφαίρια, ανώριμα κύτταρα της σπερματικής σειράς ή κύτταρα του γεννητικού συστήματος του άνδρα. Για να γίνει διαχωρισμός των κυττάρων και να υπολογιστεί η συγκέντρωση των λευκών αιμοσφαιρίων, που είναι ενδεικτικά φλεγμονής, χρησιμοποιείται η χρώση της υπεροξειδάσης, κατά την οποία τα λευκά αιμοσφαίρια χρωματίζονται ερυθρά, ενώ τα υπόλοιπα στρογγυλά κύτταρα παραμένουν ως έχουν. Συγκέντρωση λευκών αιμοσφραιρίων μεγαλύτερη από 1 εκατομμύριο / ml θεωρείται ενδεικτική φλεγμονής και χρήζει αντιμικροβιακής αγωγής. Η καλλιέργεια του σπέρματος, παρά το γεγονός ότι πραγματοποιείται συχνά, δεν θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστη στην ανάδειξη της φλεγμονής. Τα σπερματοζωάρια είναι δυνατόν να παρουσιάζουν αντισώματα στην κυτταρική τους επιφάνεια. Τα αντισώματα αυτά, κυρίως κατηγορίας Ig, έχουν ως αποτέλεσμα να συγκολλώνται τα σπερματοζωάρια μεταξύ τους, να ελαττώνεται η ικάνότητά τους να διέλθουν διαμέσου της τραχηλικής βλέννης και να διεισδύσουν στη διαφανή ζώνη του ωαρίου. Ο προσδιορισμός αυτών των αντισωμάτων γίνεται με ειδικές μεθόδους, όπως η SpermMar ή η Immunobead. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα ενός σπερμοδιαγράμματος δεν μπορούν να οδηγήσουν σε ασφαλή συμπεράσματα, όσον αφορά το αναπαραγωγικό δυναμικό του άνδρα. Αυτό που τεκμαίρεται από ένα σπερμοδιάγραμμα είναι πιθανές διαταραχές της λειτουργίας του γεννητικού συστήματος και, σε μικρότερο βαθμό, μία ασαφής κατηγοριοποίηση ασθενών σε άνδρες που έχουν περισσότερες ή λιγότερες πιθανότητες να επιτύχουν γονιμοποίηση.
29 γ) Βιοχημικός έλεγχος του σπέρματος Οι βιοχημικές εξετάσεις του σπέρματος πραγματοποιούνται στο σπερματικό πλάσμα και δίνουν πληροφορίες για τη λειτουργία των επικουρικών γεννητικών αδένων (Πίνακας 2). Το σπερματικό πλάσμα απομονώνεται μετά από φυγοκέντρηση του δείγματος στα 3000 g για 15 λεπτά. Το υπερκείμενο τοποθετείται σε δοκιμαστικό σωλήνα και μπορεί να διατηρηθεί σε ψυγείο ή σε κατάψυξη (-20 ο C) για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Πιο συγκεκριμένα: Για την εκτίμηση της λειτουργίας του προστάτη μπορεί να μετρηθούν η όξινη φωσφατάση, το κιτρικό οξύ, ο ψευδάργυρος και το μαγνήσιο. Μέθοδος εκλογής είναι η μέτρηση της όξινης φωσφατάσης. Η μέτρηση της δραστικότητας του ενζύμου μπορεί να γίνει με ανοσολογική ή φωτομετρική μέθοδο σε σπερματικό πλάσμα χωρίς κύτταρα, μετά από αραίωση, δεδομένου ότι η συγκέντρωση της φωσφατάσης στο σπερματικό πλάσμα είναι 10.000 φορές μεγαλύτερη από αυτή στο αίμα. Φυσιολογική θεωρείται τιμή > 200 ΙU στην εκσπερμάτιση (14). Για την εκτίμηση της λειτουργίας των σπερματοδόχων κύστεων μπορεί να μετρηθούν η φρουκτόζη και οι προσταγλανδίνες. Για την εκτίμηση της εκκριτικής λειτουργίας των σπερματοδόχων κύστεων προσδιορίζεται συνήθως η φρουκτόζη. Η μέθοδος προσδιορισμού είναι φωτομετρική και γίνεται σε σπερματικό πλάσμα χωρίς κύτταρα και πρωτεΐνες μετά από αραίωση. Φυσιολογικά, υπάρχουν στην εκσπερμάτιση > 13 μmol φρουκτόζης. Τελευταία, χρησιμοποιείται και ο προσδιορισμός της προσαρμοσμένης φρουκτόζης (15), που συνυπολογίζει τον αριθμό των σπερματοζωαρίων του δείγματος ή της πραγματικά προσαρμοσμένης φρουκτόζης (16), που συνυπολογίζει τον αριθμό των καλώς κινούμενων σπερματοζωαρίων. Για τη εκτίμηση της λειτουργίας των επιδιδυμίδων μπορεί να μετρηθούν η ουδέτερη α-γλυκοσιδάση, η καρνιτίνη και η γλυκερυλ-φωσφωρυλ-χολίνη. Η μέθοδος εκλογής είναι η μέτρηση της ουδέτερης α-γλυκοσιδάσης, δεδομένου ότι η ουδέτερη μορφή παράγεται αποκλειστικά από τις επιδιδυμίδες. Η μέτρηση γίνεται σε σπερματικό πλάσμα χωρίς κύτταρα και η φυσιολογική τιμή είναι > 13 IU / εκσπερμάτιση (17).
30 Οι βιοχημικές εξετάσεις παρέχουν απαραίτητες πληροφορίες σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας με πολύ μικρό όγκο σπέρματος. Στη συγγενή αγενεσία των σπερματοδόχων κύστεων υπάρχει αζωοσπερμία με χαμηλό όγκο σπέρματος, η φρουκτόζη σπέρματος είναι μη ανιχνεύσιμη και το ph χαμηλό. Σε περιπτώσεις πλήρους αμφοτερόπλευρης απόφραξης των εκσπερματιστικών πόρων, το δείγμα του σπέρματος θα έχει, εκτός από την αζωοσπερμία και τον χαμηλό όγκο σπέρματος (< 0,5 ml), πολύ χαμηλή φρουκτόζη και πιθανόν υψηλή συγκέντρωση κιτρικού οξέος. Εάν, εκτός από την απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων, συνυπάρχει και δυσλειτουργία του προστάτη, τότε οι συγκεντρώσεις του κιτρικού θα είναι φυσιολογικές ή χαμηλές. Σε περιπτώσεις που η απόφραξη είναι μερική, η εικόνα διαφοροποιείται (18). Πίνακας 2. Βιοχημικοί δείκτες του σπέρματος που σχετίζονται με τους επικουρικούς γεννητικούς αδένες. Προστάτης Σπερματοδόχες κύστεις Επιδιδυμίδες όξινη φωσφατάση φρουκτόζη α-γλυκοσιδάση ψευδάργυρος προσταγλανδίνες καρνιτίνη μαγνήσιο γλυκερυλ-φωσφωρυλ-χολίνη κιτρικό οξύ δ) Έλεγχος με απεικονιστικές εξετάσεις Ο απεικονιστικός έλεγχος του υπογόνιμου άνδρα περιλαμβάνει τον υπερηχογραφικό έλεγχο των γεννητικών οργάνων και τον έλεγχο με Doppler υπερηχογράφημα των σπερματικών αγγείων. Το υπερηχογράφημα είναι η πιο σημαντική από τις απεικονιστικές εξετάσεις. Ξεκινά με τον υπολογισμό του μεγέθους των όρχεων στις τρεις διαστάσεις. Σε περίπτωση που δεν ανευρίσκεται όρχις στο όσχεο, γίνεται προσπάθεια να βρεθεί εντός του βουβωνικού πόρου. Δεν αποκλείεται να είναι απαραίτητη η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας για τον εντοπισμό του έκτοπου όρχι. Η μελέτη της υφής του αδένα μπορεί να αποκαλύψει ανομοιογένεια, που συνδέεται μερικές φορές με κακοήθεια. Με κακοήθεια, επίσης, συνδέεται η παρουσία μικρολιθίασης στους όρχεις, οπότε το
31 υπερηχογράφημα βοηθά και στην εντόπιση ύποπτων περιοχών για τη διενέργεια βιοψίας. Η συχνότητα κακοήθειας των όρχεων στους υπογόνιμους άνδρες είναι μεγαλύτερη αυτής που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό. Επίσης, ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να αναδειξει την παρουσία υδροκήλης, η οποία, παρά το αισθητικό ζήτημα που προκαλεί όταν είναι μεγάλου μεγέθους, συνήθως έχει μικρή κλινική σημασία. Το Doppler υπερηχογράφημα έρχεται να συμπληρώσει τον απεικονιστικό έλεγχο. Έχει ιδιαίτερη αξία για την ανεύρεση και τη μελέτη της κιρσοκήλης. Πρέπει να διενεργείται σε ύπτια και όρθια θέση, καθώς και κατά τη διενέργεια δοκιμασίας Valsalva. Η Doppler υπερηχογραφία μας επιτρέπει, εκτός από τον εντοπισμό και την καταγραφή του μεγέθους των διατεταμένων σπερματικών φλεβών, να προσδιορίσουμε και το βαθμό της παλίνδρομης ροής του αίματος εντός αυτών. Η διακριτική ικανότητά της είναι τόσο μεγάλη που επιτρέπει τον εντοπισμό ακόμη και πολύ μικρής κιρσοκήλης, που δεν είναι δυνατό να εντοπιστεί με την κλινική εξέταση και η οποία ονομάζεται υποκλινική κιρσοκήλη. Ιδιαίτερη σημασία έχει η καταγραφή της θέσης στην οποία εμφανίζεται η κιρσοκήλη. Εάν, για παράδειγμα, εντοπίζεται σε ύπτια θέση, έχει μεγαλύτερη κλινική σημασία από το να εμφανίζεται μόνο σε όρθια θέση κατά το χειρισμό Valsalva. Εκτός από τη χρησιμοποίησή της για διαγνωστικούς σκοπούς, η Doppler υπερηχογραφία είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις διόρθωσης της κιρσοκήλης για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής παρέμβασης. Επίσης, χρησιμοποίειται σε περιπτώσεις στυτικής δυσλειτουργίας, προκειμένου να ελεγχθεί η ροή του αίματος εντός των σηραγγωδών σωμάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κρίνεται απαραίτητη η απεικόνιση των σπερματικών πόρων, των σπερματοδόχων κύστεων και του προστάτη, οπότε απαιτείται η διενέργεια διορθικού υπερηχογραφήματος, με το οποίο διερευνάται η παρουσία τυχόν κύστης, διάτασης ή επασβέστωσης. Μπορεί εξάλλου να διενεργηθεί και βιοψία, εφόσον κρίνεται απαραίτητο. Η εξέλιξη της υπερηχογραφίας και οι δυνατότητες που αυτή προσφέρει στη διαγνωστική προσέγγιση του υπογόνιμου άνδρα κατέστησαν παρωχημένες παλαιότερες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η φλεβογραφία της σπερματικής φλέβας και η σηραγγογραφία, οι οποίες ήταν πιο δύσκολα ανεκτές από τους ασθενείς. Η