ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω άκρου θλάσεις ήπατος Άνδρας 24 ετών πολυτραυµατίας, µετά από τροχαίο ατύχηµα, διακοµίζεται στη ΜΕΘ διασωληνωµένος Ατοµικό αναµνηστικό ιστορικό ελεύθερο. βαριά κάκωση θώρακα µε αιµοπνευµοθώρακα δεξιά κατάγµατα πλευρών και πνευµονικές θλάσεις σύστοιχα

Κατά την εισαγωγή ο ασθενής παρουσίαζε αναπνευστική δυσχέρεια µε δείκτη οξυγόνωσης (PO2/FiO2 <200) σε ελεγχόµενο µοντέλο µηχανικού αερισµού. Αέρια αίµατος εισαγωγής σε VC µε 0,7 FiO2 ph: 7.40 po2: : 108 pco2: : 39 HCO3: : 242 spo2: : 98% Αιµοδυναµικά ασταθής. Ανάγκη υψηλών δόσεων αγγειοσυσπαστικών φαρµάκων. Έγινε Echo καρδιάς που ήταν φυσιολογικό

Την 4η ηµέρα νοσηλείας Περαιτέρω επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Τίθεται η διάγνωση του ARDS PaO2/ 2/FiO22 = 100 σε VC, µε FiO2 0,8, και PEEP 7cmH2O Χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα σε Ακτινογραφία και Αξονική Θώρακος Αέρια αίµατος ph: 7.36 po2: 79 pco2: 50 HCO3: 27 spo2: : 93% 9

Αξονική τοµογραφία του ασθενούς µε τις χαρακτηριστικές για ARDS αλλοιώσεις του πνευµονικού παρεγχύµατος

Την 5η ηµέρα νοσηλείας Α Β Νέο διαθωρακικό Echo καρδιάς ανέδειξε: Σηµαντική Πνευµονική Υπέρταση, µε συστολική πίεση πνευµονικής αρτηρίας ίση µε 83,96mmHg Σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας Α) Απεικονίζεται η αυξηµένη τελοδιαστολική ταχύτητα στο χώρο εξώθησης της δεξιάς κοιλίας (βέλη) λόγω ανεπάρκειας της πνευµονικής. Β) Καταγράφεται η υψηλή ταχύτητα παλινδρόµησης στην τριγλώχινα και η σηµαντικού βαθµού ανεπάρκεια της βαλβίδας,

Την 6η ηµέρα νοσηλείας Ο ασθενής βρίσκονταν σε προστατευτικό µηχανικό αερισµό για ARDS µικροί όγκοι αυξηµένη συχνότητα Recruitment maneuvers VC µε 100% FiΟ2Fi και δείκτη οξυγόνωσης ΡaΟ2/ 2/FiO22 =60 ph: 7.32 po2: 63 pco2: 56 HCO3: 27 spo2: 89%

Απόφαση για έναρξη αγωγής µε ΝΟ λόγω : Της µη βελτίωσης του ARDS µε τα κλασικά µέτρα Της αδυναµίας να τεθεί ο ασθενής σε πρηνή θέση ( κατάγµατα λεκάνης) Της σοβαρής πνευµονικής υπέρτασης που ανέπτυξε

Χορηγήθηκε ΝΟ για 4 συνεχείς ηµέρες Η αρχική δόση τιτλοποιήθηκε σε 5ppm και µειώθηκε σταδιακά τις επόµενες ηµέρες. Η χορήγηση του ΝΟ συνοδεύτηκε από ταχεία βελτίωση. Τριάντα λεπτά µετά την έναρξη της χορήγησης: po2: 60 -> 150mmHg ΡΟ2/ FiO2 -> > 150 Αυτό επέτρεψε τη µείωση του FiO2 από 100%, κατά την έναρξη της χορήγησης σε 70% την 1η ώρα και σε 60% τη 2η ώρα.

Η πνευµονική υπέρταση βελτιώθηκε σηµαντικά και µετά την 4η ηµέρα χορήγησης ΝΟ, η συστολική πίεση της πνευµονικής αρτηρίας του ασθενούς υπολογιζόµενη µε διαθωρακικό Echo καρδίας ήταν 45mmHg mmhg. Απεικονίζεται η ήπια ανεπάρκεια της τριγλώχινος µετά τη βελτίωση της Πνευµονικής Υπέρτασης Επισηµαίνεται το πολύ ασταθές σήµα στην τριγλώχινα, µε το συνεχές Doppler, που περιορίζεται στην πρώιµη συστολή, λόγω υποχώρησης της Πνευµονικής Υπέρτασης

Μετά το τέλος της αγωγής ο ασθενής παρέµεινε σε ελεγχόµενο µοντέλο µηχανικού αερισµού volume control µε 0,5 FiO2 και δείκτη οξυγόνωσης από 140 έως 160. Την 14η ηµέρα νοσηλείας ο ασθενής τραχειοστοµήθηκε και την 60η αποδεσµεύτηκε πλήρως από τον µηχανικό αερισµό έχοντας παράλληλα φυσιολογική πίεση στην πνευµονική αρτηρία

Συζήτηση Πνευµονική υπέρταση- ARDS - NO Η παθολογία της Πνευµονικής Υπέρτασης χαρακτηρίζεται από τριάδα αλλοιώσεων η οποία περιλαµβάνει: αγγειοσύσπαση επαναδιαµόρφωση του τοιχώµατος των αγγείων και θροµβώσεις αλλοιώσεις οι οποίες είναι παρούσες στην εξέλιξη του ARDS

Οι παράγοντες οι οποίοι µπορεί να οδηγήσουν σε οξεία Πνευµονική Υπέρταση κατά τη διάρκεια του ARDS µπορούν να διακριθούν: Α) Σε λειτουργικούς στους οποίους ανήκουν: η υποξική πνευµονική αγγειοσύσπαση και η πνευµονική αγγειοσύσπαση που προκαλείται από αγγειοσυσπαστικούς µεσολαβητές που εκλύονται από το ενδοθήλιο των πνευµονικών αγγείων κατά τη διάρκεια του ARDS.

Β) Σε δοµικούς παράγοντες: η συµπίεση των πνευµονικών αγγείων από το οίδηµα ή την ίνωση που αναπτύσσεται η επαναδιαµόρφωση του τοιχώµατος των πνευµονικών αγγείων τα θροµβοέµβολα και η µείωση του πνευµονικού όγκου

ΝΟ στο ARDS µε Πνευµονική υπέρταση Η χορήγηση εισπνεόµενου NO βελτιώνει την οξυγόνωση και ελαττώνει την πνευµονική υπέρταση στο ARDS Μετά την εισπνοή το ΝΟ διαχέεται στα λεία µυϊκά κύτταρα τον πνευµονικών αγγείων και προκαλεί χάλαση των λείων µυϊκών ινών

Το ΝΟ προκαλεί εκλεκτική αγγειοδιαστολή στα πνευµονικά αγγεία, διότι µόλις περάσει στην κυκλοφορία, συνδέεται µε την αιµοσφαιρίνη και αδρανοποιείται. Οι µεταβολίτες του αποβάλλονται µε τα ούρα. Η δράση του διαφέρει από τα συστηµατικά αγγειοδιασταλτικά που προκαλούν συστηµατική αγγειοδιαστολή και εποµένως, αρτηριακή υπόταση.

Η δοσολογία διαφέρει σηµαντικά, ανάλογα µε τις κλινικές µελέτες. Είναι σηµαντικό η δόση να τιτλοποιείται Xορηγείται η µικρότερη αποτελεσµατική δόση, εκείνη δηλαδή που επιτυγχάνει αύξηση του PΟ 2 > 20%. Η µέση διάρκεια της χορήγησης σε ARDS είναι 3-4 µέρες. Προτείνεται η σταδιακή µείωση της δόσης, όταν το FiO2 µειώνετε στο 0.5-0.6 0.6

Στις επιπλοκές από τη χορήγηση ΝΟ περιλαµβάνονται Η αιµορραγική διάθεση Το πνευµονικό οίδηµα Η µεθαιµοσφαιριναιµία. Η απότοµη διακοπή της δόσης πρέπει να αποφεύγεται διότι συνοδεύεται από rebound φαινόµενα υποξυγοναιµίας και πνευµονικής υπέρτασης

Συµπεράσµατα: Α) Η οξεία πνευµονική υπέρταση αποτελεί σχεδόν πάντα συνοδό επιπλοκή του ARDS και γι αυτό ασθενείς που αναπτύσσουν ARDS θα πρέπει να ελέγχονται. Β) Χρήσιµο διαγνωστικό εργαλείο, ειδικά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας αποτελεί το διαθωρακικό Echo καρδίας, το οποίο σχετικά εύκολα και µε ακρίβεια µπορεί να εκτιµήσει την συστολική πίεση της πνευµονικής αρτηρίας. Γ) Αν και δεν έχει αποδειχθεί πως το ΝΟ βελτιώνει σηµαντικά την έκβαση των ασθενών, εντούτοις µπορεί να αποτελέσει χρήσιµο θεραπευτικό εργαλείο στην αντιµετώπιση του ARDS, όταν άλλα θεραπευτικά µέσα δεν έχουν αποδώσει και κυρίως όταν υπάρχει πνευµονική υπέρταση.

στον ασθενή µας Βελτίωσε σηµαντικά την οξυγόνωσή του, έχοντας καθοριστική συµβολή στην αντιµετώπιση του ARDS και της πνευµονικής υπέρτασης. Παράλληλα, χάρισε πολύτιµο χρόνο στους θεράποντες ιατρούς σε µια κρίσιµη στιγµή της πορείας του ασθενούς για την αντιµετώπιση της γενικότερης κατάστασής του και των σοβαρών επιπλοκών που παρουσίασε

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ