ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΣ ΒΥΘΟΣ ΣΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΗΜΗΤΡΑ ΑΠΟΣΤΟΛΟΠΟΥΛΟΥ ΧΕΙΡ. ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝ ΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΙΑΒΗΤΗ 2 ο ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Ι.Κ.Α. «ΠΑΝΑΓΙΑ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ
ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΣ ΒΥΘΟΣ ΣΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η Αρτηριακή Υπέρταση (Α.Υ.) αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας το οποίο προσβάλει περίπου ένα δισεκατομμύριο άτομα σε όλο τον κόσμο. Η δράση της ξεκινά αρκετά χρόνια πριν διαγνωστεί και προτού γίνουν κλινικά ορατές οι βλάβες στα όργανα στόχους. Ο οφθαλμός προσβάλλεται συχνά και σοβαρά από την Α.Υ. καθώς και από άλλα μεταβολικά νοσήματα, εκδηλώσεις των οποίων αντανακλώνται στο βυθό. Η Α.Υ. προκαλεί βλάβες στην μικροκυκλοφορία του αμφ/δούς, στον χοριοειδή χιτώνα και στην κεφαλή του οπτικού νεύρου.
ΟΙ ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Υπερτασική Αμφιβληστροειδοπάθεια Απόφραξη κεντρικής φλέβας του αμφ/δούς χιτώνα Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας του αμφ/δούς χιτώνα Αρτηριακό μακροανεύρυσμα του αμφ/δούς χιτώνα Πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια Σύνδρομο οφθαλμικής ισχαιμίας Προδιάθεση ανάπτυξης ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας Επιδείνωση ιαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας Αύξηση της ενδοφθαλμίου πιέσεως Eye 1997 N England J Med 2004
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ - ΟΡΙΣΜΟΣ Η αμφ/πάθεια αποτελεί μια μικροαγγειακή επιπλοκή του αμφ/δούς η οποία χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη στον βυθό τουλάχιστον ενός μικροανευρυσματος, μικροαιμορραγίας ή εξιδρώματος. Η Υπερτασική Αμφ/πάθεια είναι το σύνολο των αμφ/δικών μικροαγγειακών επιπλοκών, οι οποίες αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της υψηλής Α.Υ. Η Υ.Α. συσχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και αποτελεί ένα πολύ ισχυρό δείκτη των βλαβών της Α.Υ. σε όργανα στόχους σύμφωνα με την JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) Br. J. Ophthalmol 2005
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ Υ.Α. ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΒΛΑΒΗΣ ΣΕ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΥΣ ΤΗΣ Α.Υ. J. Hypertension 2003 Hypertension 2003 BMJ 2004
ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Επιδημιολογικές μελέτες με χρήση ψηφιακής φωτογραφίας έδειξαν ότι εκδηλώσεις αμφ/πάθειας είναι συνήθεις σε άτομα ηλικίας 40 ετών και άνω, ακόμα και σε αυτά χωρίς ιστορικό υπέρτασης. Η συχνότητα της Υπερτασικής Αμφ/πάθειας σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες (Beaver Dam Eye Study) κυμαίνεται από 2-15%, σε αντίθεση με παλαιότερες (Framingham Eye Study) στις οποίες διαπιστώθηκε μικρότερο ποσοστό 1%. Η υψηλότερη συχνότητα Υπερτασικής Αμφ/πάθειας παρατηρείται στους Αφροαμερικανούς. (υψηλότερη συχνότητα ΑΥ). εν έχουν επιβεβαιωθεί διαφορές στη συχνότητα Υπερτασικής Αμφ/πάθειας σε σχέση με την ηλικία ή το φύλο.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Οι εκδηλώσεις της Υ.Α. μπορεί να είναι τοπικές όπως : Τοπική στένωση των αρτηριδίων Η αρτηριοφλεβική εφίππευση Τα ξηρά και μαλακά εξιδρώματα Αλλά και πιο διάχυτες ή εκτεταμένες όπως : Η γενικευμένη στένωση των αρτηριδίων Οι αιμορραγίες και τα μικροανευρύσματα Το οίδημα της οπτικής θηλής
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ
ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Η Υπερτασική Αμφ/πάθεια περιγράφηκε αρχικά από τον Marcus Gunn σε ασθενείς με υπέρταση και νεφρική νόσο. Η πιο γνωστή ταξινόμηση της υπερτασικής αμφ/πάθειας είναι των Keith-Wagener-Βarker και η κατά Scheie τροποποιημένη ταξινόμηση. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΚΑΤΑ SCHEIE ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Στάδιο 0 : Καμία Βλάβη Στάδιο 1 : Στάδιο 2 : Στάδιο 3 : Στάδιο 4 : Μόλις υποσημαινόμενη αρτηριακή στένωση Εμφανής αρτηριακή στένωση με εντοπισμένες ανωμαλίες Αλλοιώσεις σταδίου 2+ αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς και /ή εξιδρώματα Αλλοιώσεις σταδίου 3+ οίδημα της οπτικής θηλής
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Αρκετοί μελετητές αμφισβητούν την χρησιμότητα του συστήματος ταξινόμησης της Υ.Α. και τη σχέση του με την κλινική πρακτική. εν δίνεται δηλαδή η δυνατότητα διάκρισης ανάμεσα στους χαμηλούς βαθμούς της Υ.Α. Είναι δυσδιάκριτες οι διαφορές και έτσι δεν μπορούν να συσχετιστούν με την σοβαρότητα της νόσου. Παρ όλα αυτά ο ρόλος της βυθοσκόπησης στην ανίχνευση και ταξινόμηση των αμφ/δικών αλλοιώσεων από την Α.Υ.είναι καθοριστικός.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ ΚΑΡ ΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ Ορισμένες εκδηλώσεις Υπερτασικής Αμφ/πάθειας. συσχετίζονται με αυξημένο Καρδιοαγγειακό Κίνδυνο ανεξάρτητα από Αρτηριακή Πίεση, Σακχαρώδη ιαβήτη ή το κάπνισμα
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της Υ.Α. δεν έχουν διευκρινισθεί πλήρως. ΗυψηλήΑρτηριακή Πίεση (Α.Π.) απόμόνητηςδενμπορεί να ενοχοποιηθεί για το εύρος των αμφ/δικών αλλαγών που συναντούμε στην Υ.Α. Πρέπει να εμπλέκονται και άλλοι μηχανισμοί όπως: - Η φλεγμονή και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία - Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων - Το οξειδωτικό stress Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol 1998 Ophthalmology 2003 Eye 2004
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Α. ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ Αγγειόσπασμος Αύξηση του τόνου των αμφ/δικών αρτηριδίων Πάχυνση του τοιχώματος των αγγείων Υπερπλασία ενδοθηλίου Υαλοειδής εκφύλιση του έσω χιτώνα Υπερτροφία μέσου χιτώνα
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚ ΗΛΩΣΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ Γενικευμένη και τοπική στένωση των αρτηριδίων του αμφ/δή Γενικευμένη στένωση αρτηριδίων σε υπέρταση Εστιακή στένωση αρτηριδίων σε υπέρταση
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Β. ΣΤΑ ΙΟ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ Μεγάλου βαθμού στένωση των αρτηριδίων Αλλαγές στις αντανακλάσεις των αγγείων Αλλαγές στις αρτηριοφλεβικές διασταυρώσεις
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΣΤΑ ΙΟΥ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ Παρέκκλιση φλεβών στις αρτηριοφλεβικές διασταυρώσεις (σημείο Salus) Συμπίεση φλεβών εκατέρωθεν των αρτηριοφλεβικών διασταυρώσεων (Gunn) Εμφάνιση αρτηριδίων «δίκην σύρματος χαλκού ή αργύρου» Η φωτο. Α δείχνει την αρτηριοφλεβική εφίππευση (μαύρο βέλος) και την τοπική αρτηριακή στένωση (άσπρο βέλος). Η φωτο Β. δείχνει την αρτηριοφλεβική εφίππευση (μαύρο βέλος) και την εμφάνιση αρτηριδίου «δίκην σύρματος χαλκού» (άσπρο βέλος)
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Β. ΕΞΙ ΡΩΜΑΤΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ Νέκρωση ενδοθηλιακών κυττάρων και λείων μυϊκών ινών Αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας Ρήξη του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού Εξίδρωση συστατικών του αίματος ΙΣΧΑΙΜΙΑ Νεοαγγείωση
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΕΞΙ ΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ Βαμβακόμορφα και ξηρά εξιδρώματα Μικροανευρύσματα και αιμορραγίες Οίδημα αμφιβληστροειδούς Οίδημα οπτικής θηλής ( κακοήθης υπέρταση) Ηφωτο. Α δείχνει αμφ/κές αιμορραγίες (μαύρα βέλη) και ένα βαμβακόμορφο εξίδρωμα (άσπρο βέλος). Η φωτο. Β δείχνει βαμβακόμορφα εξιδρώματα (άσπρα βέλη) και αρτηριοφλεβικές εφιππεύσεις (μαύρα βέλη)
ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΒΥΘΟΥ ΜΕ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΕΞΙ ΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ ΥΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ AΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ εδομένα μελετών έχουν επιβεβαιώσει τη συσχέτιση ανάμεσα σε ειδικές αμφ/δικές εκδηλώσεις και το ιστορικό υψηλής Α.Π. όπως : α)γενικευμένη αρτηριακή στένωση και αρτηριοφλεβική εφίππευση συνδυάσθηκε με χρόνια υπέρταση, η οποία διαγνώσθηκε 6-8 χρόνια πριν την οφθαλμολογική εκτίμηση. β) Τοπική αρτηριακή στένωση, αμφ/δικές αιμορραγίες και μαλακά εξιδρώματα, τα οποία έχουν σχέση με πρόσφατη σοβαρή Α.Υ. Εκδηλώσεις Αμφ/πάθειας σε άτομα χωρίς ιστορικό Α.Υ. αποτελούν ενδεχομένως ένδειξη μιας προυπερτασικής καταστάσεως. TY Wong, Br J Ophthalmol 2002 Sharrett AR Am J Epidemiol 1999
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ ΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟ ΙΟ Η Υπερτασική Αμφ/πάθεια θεωρείται ένας σοβαρός παράγων ανάπτυξης Α.Ε.Ε. Η αμφ/δική μικροκυκλοφορία εμφανίζει κοινά ανατομικά και εμβρυολογικά χαρακτηριστικά, καθώς και την ίδια φυσιολογία με την μικροκυκλοφορία του εγκεφάλου. Atherosclerosis Risk in Communities Study Άτομα με εκδηλώσεις Υ.Α. τρίτου βαθμού όπως: - Αιμορραγίες - Μικροανευρύσματα - Μαλακά και ξηρά εξιδρώματα Συνδέονται με : -2-4 φορές υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης Α.Ε.Ε. -Ελαττωμένη γνωστική λειτουργία (νευροψυχολογικά τεστ) -Βλάβες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου και εγκεφαλική ατροφία (MRI) Όταν συνυπάρχει Υ.Α. καιεγκεφαλικήατροφίαοσχετικόςκίνδυνος ανάπτυξης Α.Ε.Ε. είναι 18.1 φορές μεγαλύτερος για τα επόμενα 5 χρόνια. TY Wong, Lancet 2001, TY Wong JAMA 2002, TY Wong et al Neurology 2003
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ εδομένα της National Health Examination Survey έδειξαν ότι άτομα με στένωση αμφ/δικών αρτηριδίων είχαν 2-6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν Σ.Ν. από αυτά χωρίς αυτές τις αλλαγές. Μια άλλη μελέτη 560 ανδρών με Α.Υ. και δυσλιπιδαιμία έδειξε ότι, η παρουσία υπερτασικής αμφ/πάθειας συνδέεται με διπλασιασμό του κινδύνου ανάπτυξης Σ.Ν. Αντίθετα η Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) έδειξε ότι, γενικευμένη στένωση αμφ/δικών αρτηριδίων συσχετίστηκε με εμφάνιση Σ.Ν. στις γυναίκες αλλά όχι στους άνδρες. Gillum RF Am Heart 1991 Duncan BB et al Br J Opthalmol 2002 Wong TY et al JAMA 2002
ΣΤΑ ΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΦΘΑΛΜΟΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Patient with hypertension Medical history, examination, appropriate laboratory investigations, and management Grade 1 hypertention Grade 2 hypertention Grade 3 hypertention Malignant retinopathy -Routine case - Lifestyle measures -Monitoring of blood pressure -Routine care -Lifestyle measures -Monitoring of blood pressure Compelling indication to the ophthalmological referral for the evaluation and treatment of retinal vascular complications (RVO, RAO, non-alteritic AION) Urgent hypertension treatment Consider ophthalmology referral for certain patients (eg, patients with white coat hypertension with no other evidence of target organ damage, patients with visual symptoms or headache) Consider ophthalmology referral for patients with diabetes and with visual symptoms Mild retinopathy Moderate retinopathy Diabetic retinopathy and vascular complications -Treatment of diabetic and hypertensive retinal complications - Further cardiac evaluation to improve cardiovascular risk stratification in the presence of moderate retinopathy More vigilant monitoring of cardiovascular risk -Aggressive approach to the risk reduction in presence of moderate signs of retinopathy - Possible indication for hypertension treatment
ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΒΥΘΟΥ C.R.V.O. ΚΑΙ B.R.V.O.
ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΒΥΘΟΥ C.R.Α.O. ΚΑΙ B.R.Α.O.
ΑΜΦ/ ΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΟΜΑ ΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Άτομα με υπέρταση της άσπρης μπλούζας ή με «κεκαλυμμένη» υπέρταση αποτελούν μια ενδιάμεση ομάδα πληθυσμού ανάμεσα σε υγιή και υπερτασικά άτομα. Το ποσοστό αυτής της ομάδας ποικίλει από 12% έως 30% και είναι πιο σύνηθες ανάμεσα σε πιο ηλικιωμένα άτομα και στις γυναίκες. Είναι γεγονός ότι ακόμα και ήπια άνοδος της Α.Π. μπορεί να έχει μια δυσμενή επίδραση στη δομή και στην λειτουργία της μικροκυκλοφορίας του αμφ/δούς σε νεαρά άτομα. Υψηλή Α.Π. στην παιδική ηλικία θεωρείται παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης Α.Υ. στους νεαρούς ενήλικες. Μια παλαιότερη μελέτη 97 παιδιών και εφήβων με ιδιοπαθή υπέρταση έδειξε στένωση των αμφ/δικών αρτηριδίων σε ποσοστό 41% και αρτηριοφλεβική εφίππευση σε ποσοστό 8% (ψηφιακή φωτογραφία) Kartel Y et al Blood press 2003 Daniel SR Am.J. Opthalmol 1991 Falker B. Hypertention 2004 Daniel SR / J Hum. Hypertens 1993
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Άτομα με πλημμελώς ρυθμιζόμενη Α.Υ. και Υ.Α. χρειάζονται εντατική θεραπευτική παρέμβαση. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι ορισμένες εκδηλώσεις Υπερτασικής Αμφ/πάθειας υποχωρούν με τον έλεγχο της Α.Π. ΗπαρουσίαεκδηλώσεωνΥπερτασικής Αμφ/πάθειας 3 ου βαθμού αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση. Η Υ.Α. που συνδυάζεται με καρδιαγγειακό κίνδυνο ή νόσο αποτελεί ένδειξη για μια πιο επιθετική θεραπευτική παρέμβαση. Hypertensive Retinopathy TY Wong, P Mitchell NEJM 2004 Bahlof B et al Blood Press 1992
ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΕΡΕΥΝΕΣ Θα ήταν χρήσιμη η ανάπτυξη ενός νέου συστήματος ταξινόμησης της Υπερτασικής Αμφ/πάθειας το οποίο να είναι σχετικό με τα σύγχρονα δεδομένα και να στηρίζεται σε ψηφιακές φωτογραφίες βυθού, όπως γίνεται στην ιαβητική Αμφ/πάθεια. Είναι ανάγκη να εκπονηθούν νέες προοπτικές μελέτες προκειμένου να τεκμηριωθεί η ανεξάρτητη σχέση της Υ.Α. και των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Θα είχε ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, αν μελλοντικές έρευνες αναδείκνυαν μια ειδική θεραπεία, η οποία θα εστιάζεται στην αμφ/δική κυκλοφορία και θα μπορεί να υποστρέφει τις εκδηλώσεις της Υπερτασικής Αμφ/πάθειας, ενώ παράλληλα θα ελαττώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η Υ.Α. αποτελεί μια αναγνωρισμένη εκδήλωση βλάβης σε όργανα στόχους της Α.Υ. στους υπερτασικούς ασθενείς. Κρίνεται απαραίτητη η τακτική οφθαλμολογική εξέταση όλων των υπερτασικών ασθενών, προκειμένου να αναγνωριστούν εκδηλώσεις Υ.Α. Συμφωνα με τα κριτήρια της JΝC η παρουσία της Υ.Α. αποτελεί ένδειξη για έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής ακόμη και σε άτομα με Α.Υ. σταδίου Ι ( Α.Π. 140-150/90-99 mmhg). Η μεγάλη σημασία της ανίχνευσης Υ.Α. έγκειται κυρίως στο γεγονός ότι συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο Α.Ε.Ε. και καρδιαγγειακών επιπλοκών. Στο μέλλον η αμφ/δική εξέταση και εκτίμηση των μικροαγγειακών επιπλοκών του αμφ/δούς θα αποτελεί μια ειδικευμένη εξέταση, με σκοπό να προβλέπει και να αποτρέπει μεταβολικές η καρδιαγγειακές παθήσεις στον γενικό πληθυσμό.
ΚΑΠΟΙΕΣ ΕΙΚΟΝΕΣ ΑΞΙΖΕΙ ΝΑ ΜΠΟΡΕΙΣ ΝΑ ΤΙΣ ΒΛΕΠΕΙΣ