AFEREZA Rafael Ponikvar Center za dializo,nefrološka klinika Klinični center Ljubljana Definicija in zgodovina afereza: iz afairein (gr.): odvzemanje s silo ločitev formiranih elementov krvi ( E, L Tr.) od plazme 1. PF: Yurevitch, Rosenberg, maj 1914 Abel, Rowntree, Turner, julij 1914 prva terapevtska (centrifugalna)pf: 1952 razmah terapevtske PF po 1976 membranska PF od 1979 Zgodovina afereze Pridobivanje humane plazme, 1952 Th.Waldenstrom makroglobulinemije, 1960 Hepatična koma, 1968 Goodpasture sy, 1975 TTP, 1977 Meningokokna sepsa, 1979 Guillain Barre sy, polimiositis, dermatomiositis, po 1983 Plazmafereza kot del nefrologije Žilni pristopi Antikoagulacija Obvladovanje vodenja vodnega ravnovesja Obvladovanje drugih metod čiščenja krvi (HD, PD, HP) Tipi plazmaferez Centrifugalna (1952): -diskontinuirna -kontinuirna Membranska (1979) 1
Organon Teknika (Veedijk, Belgium) Travenol Laboratories, Deerfield, USA Plasmat BL 791, Mirandola Italy Prisma, Hospal, Lyon, France 2
Membrana plazmafiltra celuloza diacetat polimetilmetakrilat polisulfon polivinil alkohol polivinil klorid polietilen polipropilen Fizikalne lastnosti membrane pore: 2000-6000Ǻ (80-240 x več kot HD) debelina 60-200µ (8-25 x več kot HD) prepustnost >3 mio Daltonov Molekulska masa markerskih molekul pri hemodializi urea 60 Da kreatinin 113 Da vitamin B12 1.355 Da β2 mikroglobulin 11.800 Da Molekulska masa nekaterih beljakovin (Da) 69,000 albumin 68,000 hemoglobin 90,000 β globulin 200,000 α lipoprotein 341,000 fibrinogen 1,300,000 β lipoprotein 2,400,000 LDL Molekulska masa nekaterih beljakovin (Da) IgG 150,000 IgA 162,000 IgD 172,000 IgE 196,000 IgM 970,000 IC 500,000-3,000,000 3
MPF Žilni pristop: - katetri in / ali periferne vene /AVF / AV grafti Antikoagulant: -heparin (40-50E/kgTT,>2,500E), 90% vezava na beljakovine - 4% citrat, ACD Pretok krvi: 50-100 ml/min Tlak v sistemu ( inlet pressure ): 0-100 mmhg (> 100-150: hemoliza) Doziranje PF 1 volumen plazme (4%TT) = 66% plazme 2 volumna plazme (8%TT) = 87% plazme 3 volumni plazme (12%TT) = 96% plazme *50ml/ kgtt, *5% TT Koncentracije in razpolovničas plazemskih beljakovin albumini 35-55 g/l 19 dni IgG 7-18 g/l 20 dni IgA 0.7-4.4 g/l 5.8 dni IgM 0.4-2.4 g/l 5.1 dni fibrinogen 1.6-4.0 g/l 4 dni antitrombin 3 0.25 g/l 2 dni faktor VIII 0.1 g/l 0.5 dni 4
Nadomestna tekočina humani albumini + HF elektrolitska raztopina (albumini: 30g/l) sveža zmrznjena plazma (FFP): -TTP, jeterna insuficienca, deficit koagulacijskih faktorjev: 10-15 ml FFP/kgTT plazmaekspanderji FFP Mehanizmi delovanja plazmafereze (1) odstranjevanje: -avtoprotitelesa -IC -faktorji plazme, ki sodelujejo pri imunskih mehanizmih (Ig, IC, fibrinogen) -metaboliti (lipoproteini, holesterol) -molekule, ki povečujejo viskoznost pl. (paraproteini, lipoproteini, fibrinogen) Mehanizmi delovanja plazmafereze (2) odstranjevanje: - faktorji, ki motijo delovanje RES in celične imunosti - eksogeni in endogeni strupi vezani na beljakovine aktivacija C3a (im.supresija), C5a(stimulac) sprememba konformacijske strukture belj. (adsorpcija/desorpcija in eliminacija z RES) nadomeščanje pl. faktorjev pri deficitnih stanjih (jeter. ins., TTP) Tehnične komplikacije pri plazmaferezi hemoliza - koagulacija krvi v sistemu - pok kapilar - diskonekcija krvnih linij - / onkotski tlak plazme - hiper/ hipovolemija Medicinske komplikacije pri plazmaferezi - alergične reakcije (nadomestna tekočina: FFP!) -pljučni edem -citratna toksičnost (citratna PF, FFP: hipokalcemija asistolija) - krvavitve, tromboze -prenos okužbe z nadomestno tekočino (FFP, Ig) 5
6
7
8
Bolezni zdravljene s PF v Sloveniji Goodpasture sy. RPGN Humoralna zavrnitvena reakcija Tx ledvice Rekurenca FSGS na Tx ledvici Miastenia gravis Guillain Barre sy CIDP Fulminantna jeterna odpoved Akutni pankreatitis s hipertrigliceridemijo SLE Bolezni zdravljene s PF v Sloveniji Krioglobulinemija Multipli mielom Hiperviskozni sindrom TTP/HUS Artrogripoza Srčni blok fetusa Pemphigus vulgaris Hitro napredujoči GN Goodpasture sy. imunokompl. RPGN ANCA poz. RPGN ZDRAVLJENJE - steroidi -citostatiki (ciklofosfamid) - MPF/ im. adsorpc. - (HD) Zdravljenje RPGN z MPF/I.A. MPF : do prenehanja simptomatike in stabilizacije ledv. funkcije 1. teden vsak dan 2. teden/ vsak 2. dan 3. teden/ vsak 3. dan 4. teden 1 PF 1 volumen plazme/ d HA + kristaloidi fibrinogen> 1g/l IM. ADSORPCIJA 1. teden 3-4 x 2. teden 2-3 x 3. teden 2x 4. teden 1 x 3 volumni plazme NI nadomest tekočine SLE- indikacije za MPF/ I.A. neodzivnost na standardno terapijo komplikacije: prizadetost CŽS TTP/ ITP autoimuna hemolitična anemija RPGN pnevmonitis 9
PE in I.A. pri zdravljenju FSGS nativne ledvice: 8-10 PE/I.A. v 4 tednih (Mariconi L et al. J Nephrol 2000; 13: 347-351) Tx ledvice: 2-7 I.A. procedur v 10 dneh, 1.5 V pl. (Dantal J et al. NELM 1994;330:7-14) Krioglobilinemija- zdravljenje z MPF indikacije: -RPGN -NS -neodzivnost na kortikoide in citostatike protokol PF: -vsak dan - 1 volumen plazme -7-10 dni - HA + kristaloidi Multipli mielom, mielomska ledvica filtracija lahkih verig in depozicija v tubulih alkalizacija urina kemoterapija PF vsak dan 1 volumen plazme 1-4 tedne HA + kristaloidi izboljšanje v7-10 dneh Hiperviskozni sindrom Waldenstrom makroglobulinemija (50%) multipli mielom hiperviskozni sindrom nevrološke motnje krvavitve retinopatija hipervolemija kongestivna srč. ins. povečan perif. upor Hiperviskozni sindromzdravljenje s PF 1-2 MPF oz do normalizacije viskoznosti 1 volumen plazme HA (30g/l) + kristaloidi vzdrževalna PF: 1 x/ teden- 1 x/ mesec Trombotična trombocitpenična purpura (TTP) in hemolitično uremični sindrom (HUS) mikroangiopatična hemolitična anemija trombocitopenija akutna ledvična insuficienca Prizadetost CŽS in drugih organov (samo pri TTP) 10
Zdravljenje TTP s PF PF je vitalna indikacija (ADAMTS 13) začetek PF čim prej (smrtnost brez 90%) nadomestna tekočina: FFP oz. cryosupernatant free plasma ( brez faktorja VIII) PF vsak dan, 1 volumen fulminantna oblika: PF/ 12 ur Zdravljenje HUS PF ni indicirana simptomatsko zdravljenje v dvomu (TTP/HUS?), takoj pričeti s PF PF pri zavrnitveni reakciji Tx ledvice prevencija hiperakutne zavrnitve (PF pred Tx) žilna zavrnitev LDL afereza membranska PF kaskadna filtracija imunska adsorpcija dextran sulfat kemoadsorpcija HELP (heparin induced low density lipoprotein precipitatio) DALI (direct adsorption of LDL) (poliakrilat gel) 11
MPF pri, akutnem pankreatitisu in sepsi huda hipertrigliceridemija pri akutnem pankreatitisu septični šok 12
Zaključki PE je standardna metoda zdravljenja pri: - anti GBM GN - familiarna hiperholesterolemija - TTP - inkompatibilna transfuzja - kronični inflamatorni demielinizacijski poliradikulonevritis - akutni inflamatorni demielinizirajoči poliradikulonevritis - krioglobulinemija - hiperviskozni sindrom citrate dialyzer 13
14