Diabetes mellitus Nozologická jednotka MUDr. Ľubica Žaková Falck Záchranná, Svidník Stará Ľubovňa 20.1.2011
História Medový prietok Cukrová úplavica (Thomas Willison, 17. storočie) Inzulín - získanie (Bating a Best, r.1921) Použitie inzulínu v liečbe človeka (r.1922) Nobelová cena za objavenie inzulínu (Banting, Best, 1923) Chemická syntéza inzulínu (G. Katsovannis, 1966)
údaje v mil. Svet 4 5 % populácie Výskyt DM vo svete 350 300 prevalencia Slovensko 5,1 6 % populácie 250 200 Medicínske epidémie 21. storočia: AIDS KVS DM a obezita 150 100 50 0 r.1995 r.2010 r.2025 roky
Biosyntéza inzulínu Prebieha v ß - bunkách Langerhansových ostrovčekov v pankrease nasledovne: Z preproinzulínu sa tvorí proinzulín, ktorý tvoria reťazec A a B i C peptid Po odštiepení biologicky inaktívneho C peptidu (ukazovateľa endogénnej produkcie inzulínu) vzniká inzulín Primárnym stimulom na uvoľnenie inzulínu je zvýšená hladina glukózy v krvi
Účinok inzulínu Základným účinkom inzulínu je zabezpečiť vstup inzulínu do buniek cez glukózové transportéry
Definícia DM je chronický metabolický syndróm porušeného metabolizmu glukózy, ktorý zahŕňa absolútnu alebo relatívnu (inzulínovú rezistenciu) poruchu sekrécie inzulínu, prípadne obidve poruchy Hlavným znakom je hyperglykémia Porušené metabolické procesy, ktoré postihujú cukry, tuky i bielkoviny vedú k vývoju chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií, vrátane organovo špecifických negeneratívnych procesov
Klasifikácia 1. Diabetes mellitus typ 1 (DM 1) primárna deštrukcia beta buniek, inzulín - dependentný diabetes mellitus IDDM 2. Diabetes mellitus typ 2 (DM 2) inzulinová rezistencia s defektom sekrécie inzulínu, noninzulín-dependentný diabetes mellitus, NID DM
Klasifikácia 3. Gestačný diabetes mellitus (GDM) 3-4% tehotných v 2-3 trimestri, antagonosti inzulínu dosahujú vrchol; po pôrode - normoglykémia, 30-40% do 5 10 rokov - DM 2 4. Iné typy DM (sekundárny) hyperglykémia + iná príčina pankreatectómia, endokrinopáthie - Cushing, akromegália, lieky... 5. Porušená glukózová tolerancia (PGT) abnormálne plazmatické hladiny glukózy bez potvrdených dg kritérií DM
Diagnostika a skríning Americká diabetologická asociácia Klasické príznaky diabetes mellitus: polyúria polydypsia chudnutie a únava Náhodná (príležitostná) glykémia 11,1 mmol/l Glykémia nalačno 7,0 mmol/l
Etiopatogenéza DM 1 Pacienti nemajú žiadnu, resp. minimálnu sekrečnú kapacitu inzulínu ID DM Nutnosť exogenného dodania inzulínu Tvorí 10 % všetkých diabetikov Deti a mladí ľudia Vznik DM 1 podmieňujú faktory: autoimunné genetické enviromentálne
Klinické prejavy DM 1 Polyúria Polydipsia Chudnutie pri normálnej chuti do jedla Polyfágia Únavnosť Slabosť a znížená fyzická výkonnosť Prechodné poruchy zrakovej ostrosti Dych páchnuci po acetóne Vulvitída, balanitída Porucha vedomia až kóma
Etiopatogenéza DM 2 Po 30 roku veku života Genetická predispozícia Obezita (80 %) Porušená funkcia beta buniek a/ alebo znížená senzitivita tkanív (pečeň, svaly, tukové tkanivo) na inzulín Inzulínová rezistencia (IR) stav, pri ktorom normálne množstvo inzulínu vyvoláva podnormálnu biologickú odpoveď Prevalencia je vyššia u černochov, Japoncov, severoamerickí Pima Indiáni (80 % populácie)
Klinické prejavy DM 2 Manifestácia nenápadná Ochorenie môže prebiehať mesiace, roky, skryto manifestácia až komplikáciami DM neuropátia Na DM 2 myslíme pri: recidivujúce kožné ochorenia urogenitálne infekcie pruritus paradontózy porucha zraku Polyúria, polydipsia, chudnutie rozvinuté ochorenia
Liečba Udržanie euglykemického stavu Diéta pestrá, plnohodnotná s dostatočným množstvom bielkovín ( DIA) Svalová aktivita zlepšuje využitie glukózy PAD syntetické perorálne zlúčeniny: sulfonylmočoviny (stimulujú tvorbu a uvoľnenie vlastného inzulínu) bigvanidy (podporujú účinok inzulínu v tkanivách) inhibítory alfa glukonidázy (znižujú vstrebávanie cukrov v GIT-e)
Liečba Inzulíny Humánne typy s minimom nežiaducich účinkov Odlišujú sa rýchlosťou nástupu účinku, dosiahnutím max liečebného účinku, dĺžky trvania účinku Fľaštičky 10 ml so 400 j inzulínu (0,1 ml = 4j) Aplikácia 30 60 min pred jedlom s.c., i.m. (PUR inzulín i.v.) Komplikácia pri podávaní lipodystrofia (atrofia podkožného tuku ) a alergické reakcie (začervenanie a pálenie v mieste aplikácie)
Komplikácie akútne Hypoglykémia a fenomén neuvedomovania si hypoglykémie (FNH) Hypoglykemická kóma Hyperglykemická diabetická ketoacidóza (DKA) Hyperglykemický hyperosmolárny syndróm (HHS)
Komplikácie chronické Špecifické (hlavným mechanizmom ich vzniku je diabetická mikroangiopatia) Diabetická retinopathia Nešpecifické ICHS s rizikom IM ( najčastejšia príčina u diabetikov) CMP tretia najčastejšia príčina smrti ICHDK
Komplikácie hyperglykemické DKA stav absolútneho alebo relatívneho nedostatku inzulínu spojený s poruchou intermediárneho metabolizmu, komplikovaný hyperglykémiou, dehydratáciou a acidózou HHS stav relatívneho nedostatku inzulínu, komplikovaný súčasnou hyperglykémiou, dehydratáciou a hyperosmolalitou
Etiológia 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% infekcia insuf.th AIM, NCPM trauma, stres idiopat. 0%
Patogenéza Absolútny deficit inzulínu a zvýšené hladiny kontra regulačných hormónov Hepatálna nadprodukcia glukózy a ketolátok pri ich súčasne zníženej utilizácií v periférnych tkanivách Hyperglykémia pri DKA a HHS (odpad cukru močom, osmotická diuréza a dehydratácia)
Patogenéza β-oxygenácia voľných mastných kyselín v pečeni (β-hydroxymaslova, acetoctová) Ketolátky vo zvýšenom množstve - MAC Hyperglykémia, zvýšená osmolalita séra, osmotická diuréza, hypovolémia, hypotenzia, zníženie obličkových funkcií opäť nárast hyperglykémie...
Straty vody a minerálov Parameter DKA HHS Voda, ml/kg 100 ( 7 l ) 100-200 (10,5) Nátrium, mmol/kg 7 10 (490 700 ) 5 13 ( 350 910) Kálium, mmol/kg 3 5 ( 210 300) 5 15 ( 350 1050) Chlorid, mmol/kg 3 5 ( 210 350 ) 3 7 (210 490) Fosfát, mmol/kg 1-1,5 ( 70 105 ) 1 2 (70 140) Magnézium, mmol/kg 1 2 ( 70 140) 1 2 ( 70 140) Kalcium,mmol/kg 1 2 ( 70 140 ) 1 2 ( 70-140)
Diagnóza DKA a HHS A. klinické Smäd, nadmerné požitie tekutín, suché sliznice Namáhavé dýchanie Znížený turgor kože Zníženie reflexov Polyúria, nočné močenie Nevoľnosť, letargia Celková slabosť
Diagnóza DKA a HHS A. klinické Hypotermia, horúčka pri infekcií Acetónový zápach z úst (DKA) Kussmaulovo dýchanie (DKA) Bolesť brucha (pseudoperitonitis diabetica ), zvracanie Tachycardia, tachypnoe, hypotenzia Dehydratácia ( HHS)
Laboratórne nálezy pri DKA a HHS Norma DKA HHS Glykémia (mmol/l) 4,2 6,4 14 34 Artériové ph 7,36-7,44 7,3 7,3 Bikarbonát ( mmol/l ) Osmolalita (mmol/kg) Aniónové okno (mmol/l) 22-28 15 15 275-295 320 320 12 12 premenlivé Ketolátky v krvi Negat. Stredné až vysoké Žiadne alebo stopy Ketolátky v moči Negat. Vysoké Žiadne, stopy
Diferenciálna diagnostika DKA a HHS DKA HHS Absolútny deficit inzulínu Relatívny deficit Hyperglykémia, glykozúria Hyperglykémia, glykozúria Osmotická diuréza, deplécia Osmotická diuréza, deplécia objemu objemu Lipolýza, ketogenéza, Hyperosmolalita 320mmol/l DM 1. typu DM 2. typu
Diferenciálna diagnostika DKA a HHS DKA HHS Mladší pacienti Starší pacienti Acidémia (hyperventilácia) Acidémia nevýrazná Pomalé a hlboké Kussmaulovo dýchanie U starších viac komorbidít Ketonický zápach
Liečba v teréne Zabezpečenie obehu a dýchania Rehydratácia, 1-2 i.v. linky ( i.o.) Náhrada chýbajúceho inzulínu...? Nízke dávky regulárneho inzulínu v kontinuálnej infúzií (0,1 j/kg/hod)...(úprava ABR) Monitoring glykémie Monitoring vitálnych funkcií (TK, fp, fd, sat.o2, TT, GCS) Transport na OAIM, metabolické JIS
Tekutinová liečba 15 20 ml/kg/hod F 1/1 4 14 ml/kg/hod F ½ 20 40 ml 7,5% KCl/1000ml (nátrium) (obličky) G 5% (glykémia 12 14 mmol/l) Objemová náhrada behom 24 hod Pokles osmolality 4 mmol/l/kg/hod Cave: ochorenie obličiek, srdca
Komplikácie Edém mozgu Ischemická NCMP Hypovolemický šok Pankreatitída Hypo/hypernatrémia, hypokalémia, hypoglykémia Poruchy srdcového rytmu Ischémia čreva Infekcia, sepsa
Akútne komplikácie hypoglykemické Hypoglykémia a fenomén neuvedomenia si hypoglykémie Hypoglykemická kóma
Hypoglykémia Hypoglykémia je akútny život ohrozujúci stav, kedy hladina krvného cukru klesá pod dolnú hranicu normálnych hodnôt, t.j. pod 2,8 mmol/l ako 3,3 mmol/l varovné symptómy (aktivácia autonomného nervového systému) ako 2,8 mmol/l neuroglykopenické symptómy (porušenie funkcie mozgu)
Hypoglykémia Nízke hladiny cukru v krvi Whippleho triáda: prítomnosť typických klinických príznakov nízke hladiny plazmatickej koncentrácie glukózy vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy
Etiológia Nadmerná dávka inzulínu, ev. PAD (iantrogenná hypoglykémia) Neadekvátny, ev. oneskorený príjem cukrov po liekoch Neprimeraná záťaž náhla, vysoká, prolongovaná Lieky potencujúce účinok inzulínu acylpyrín, biseptol, trimepranol, TTC Konzumácia alkoholu, toxíny Porušená glukózová hormonálna kontrqaregulácia Fenomén neuvedomovania si hypoglykémie
Klinický obraz hypoglykémie Adrenergné, varovné, autonómne, neurogenné symptómy potenie, tras, chvenie, pocit tepla, búšenie srdca, hlad Neuroglykopenické symptómy slabosť, letargia, dvojité videnie, rozmazané videnie, zmätenosť, podráždenosť, závrate, zhoršenie kognitívnych funkcií, ospalosť, poruchy reči, bolesť hlavy, bledosť až bezvedomie
Príznaky bezvedomia pri hypoglykémií Subjektívne príznaky nervozita, nechutenstvo, nepokoj, pocit hladu Bezvedomiu môže predchádzať kvalitatívna porucha vedomia, dezorientácia, agresivita až psychotické prejavy Bledosť, potenie, tachycardia Hodnoty glykémie
Diferenciálna diagnostika Opitosť potácanie, voľné dýchanie, zápach Mdloba, kolaps výrazná bledosť, prostredie Kŕče z teploty do 5 r., infekčné ochorenie Cievna mozgová príhoda hemiparéza Srdcová synkopa nehmatný pulz, nedýcha Epilepsia kŕče, pena na ústach, postupne sa preberá
Prednemocničná starostlivosť 1. anamnéza (svedkovia, príbuzní) Typ a dávka inzulínu, resp. PAD Posledné jedlo, iné lieky Zvýšená fyzická záťaž Posledná hodnota glykémie Prítomnosť podobnej príhody v minulosti Úraz, alkohol, drogy, epilepsia..?
Prednemocničná starostlivosť 2. objektívne vyšetrenie Zistiť aktuálnu hladinu glykémie Neurologické vyšetrenie: Stav vedomia, GCS Postavenie bulbov, veľkosť zreníc, reakcia na osvit Opozícia šije Symetria svalových reflexov, pohyb, citlivosť Základné somatické vyšetrenie + vitálne funkcie Druhotné vyšetrenie poranenia, rany, vpichy..
Liečba Zaistenie základných vitálnych funkcií Zaistenie i.v. linky ( i.o.) Podanie G 40% i.v.: Dospelí: 20 60 ml Deti: 0,5 g/kg = 12 ml 40 % G/10 kg t.hm Novorodenci: 0,2 g/kg = 2 g/10 kg = 5 ml 40% g/10 kg t.hm
Liečba Glukagón: Dospelí: 1 2 mg i.v, i.m. Deti do 20 kg: 0,5 mg i.v, i.m., 20 50 kg: 1 mg i.v., i.m., Po prebratí (5 10 min) ponechaný pri poučenom členovi rodiny Pri pretrvávaní neurologickej symptomatológie podáme G 5% 250 ml i.v. ( i.o.) Transport na interné oddelenie (poloha na chrbte) Trvalý monitoring vit. funkcií počas transportu + glykémia
Ďakujem za pozornosť