Το 1998 η FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) στην ετήσια έκθεση της ανέφερε ότι ο καρκίνος του αιδοίου αποτελούσε το 5% των κακοήθων νεοπλασμάτων του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακές με κορύφωση της συχνότητας σε αυτές με ηλικία 65 75 ετών. Κατά την τελευταία δεκαετία παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας σε γυναίκες κάτω των 40 ετών ( 15% των καρκίνων αιδοίου) Η International Society for the Study of Vulvar Disease ταξινομεί τις νόσους και τις αλλοιώσεις του αιδοίου ως εξής: Μη νεοπλαστικές επιθηλιακές βλάβες του δέρματος και του βλεννογόνου Σκληρυντικός λειχήνας Χρόνιος απλός λειχήνας (Πλακώδης υπερπλασία) Ομαλός λειχήνας Δερματίτις εξ επαφής Πλασματοκυτταρική αιδοιΐτις Ψωρίαση Σμηγματορροϊκή δερματίτις Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία αιδοίου (VIN) Χαμηλού βαθμού VIN I Μετρίου βαθμού VIN II Σοβαρού βαθμού VIN III / Kαρκίνωμα in situ Νόσος Paget του αιδοίου Καρκίνος του αιδοίου Επιθηλιακός 86,2% Μελάνωμα 4,8% Αδιαφοροποίητο 3,9% Σάρκωμα 2,2% Βασικοκυτταρικό 1,4% Βαθρολινείου πλακώδες 0,4% αδενοκαρκίνωμα 0,6% Αδενοκαρκίνωμα 0,6% Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 290
ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΑΙΔΟΙΟΥ (VIN) Η συχνότητα του VIN αυξήθηκε μεταξύ 1973 και 2000 κατά 411%, από 0,6 περιπτώσεις / 100.000 γυναικών σε 2,9 περιπτώσεις / 100.000 γυναικών και η αύξηση αυτή αφορά κυρίως γυναίκες κάτω των 35 ετών. Αυτό αποδίδεται στην αλλαγή των σεξουαλικών συμπεριφορών καθώς το 90% των υψηλόβαθμων αλλοιώσεων συνοδεύεται από HPV λοίμωξη. Οι VIN I αλλοιώσεις δεν θεωρούνται προκαρκινικές και αφορούν συνήθως HPV λοίμωξη ή αντιδραστικές αλλαγές (φλεγμονή, τραυματισμός κ.ά.). Η International Society for the Study of Vulvar Disease (ISVVD) το 1986 ταξινόμησε τις ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες αιδοίου σε VIN I, VIN ΙΙ, VIN ΙΙΙ (αλλοιώσεις στο 1/3, 2/3 και 3/3 του επιθηλίου αντίστοιχα). Αυτή η ταξινόμηση αναθεωρήθη το 2004 καθώς διαπιστώθηκε ότι δεν αντανακλούσε την φυσική εξέλιξη της νόσου. Σήμερα ταξινομούμε το VIN σε δύο τύπους: Συνήθης τύπος VIN (αναφέρεται και ως warty, basaloid, bowenoid ή μικτός): Είναι ο πιο συχνός και ανευρίσκεται συνήθως σε νεότερες γυναίκες (30-40 ετών), συνοδεύεται συχνά από σκληρηντικό λειχήνα, ομαλό λειχήνα, νόσο Paget, έρπη γεν. Οργάνων (HSV II) και συνδέεται με HPV λοίμωξη, ανοσοκαταστολή ή άλλη νεοπλασία του γεννητικού συστήματος. Εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο στο 6,5% των ασθενών. Διαφοροποιημένος ή απλός τύπος VIN: 2-10% των VIN: Πιο συχνός στις μεγαλύτερες γυναίκες (60-70 ετών). Εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο στο 9% των ασθενών χωρίς θεραπεία. Μπορεί να συνοδεύεται από σκληρυντικό ή χρόνιο απλό λειχήνα αλλά γενικά όχι με HPV λοίμωξη. I SVVD 2004 ταξινόμηση Πρότερη ορολογία Πλατύ κονδύλωμα / HPV αλλοίωση Συνήθης τύπος VIN - αναφέρεται και ως warty, basaloid, bowenoid ή μικτός) Διαφοροποιημένος ή απλός τύπος VIN VIN I VIN II, III Διαφοροποιημένο VIN ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΑΙΔΟΙΟΥ Συνιστάται: 1. Λήψη βιοψίας από κάθε ύποπτη αλλοίωση 2. Αφαίρεση αλλοιώσεων με υποψία διήθησης 3. Αφαίρεση βλαβών που μπορούν να επουλωθούν εύκολα κατά πρώτο σκοπό 4. Laser εξάχνωση πολυεστιακών αλλοιώσεων 5. Laser εξάχνωση περικλειτοριδικών αλλοιώσεων και αλλοιώσεων ουρήθρας και ορθού 6. Σε όλες τις περιπτώσεις η εκτομή ή η εξάχνωση να εξασφαλίζει τουλάχιστον 0,8 εκ όριο επί υγιούς ιστού Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 291
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ KAΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ Η συντριπτική πλειοψηφία του Ca αιδοίου είναι επιθηλιακός. Πρόκειται για νόσο που παραδόξως διαφεύγει συχνά τη διάγνωση και γι αυτό το λόγο απαιτείται κλινική εγρήγορση και συνιστάται όλες οι ύποπτες εξελκώσεις, διογκώσεις, αλλαγές χροιάς δέρματος και εμμένουσες αλλοιώσεις του αιδοίου να ελέγχονται με βιοψία. Το VIN και η νόσος του Paget απαιτούν τακτική παρακολούθηση μακροπρόθεσμα, καθώς θεωρούνται προκαρκινικές καταστάσεις. Γυναίκες που εμφάνισαν καρκίνο του αιδοίου είναι σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης άλλων καρκίνων του γεννητικού συστήματος και ιδίως του τραχήλου. Διάγνωση της νόσου στα αρχικά στάδια συνοδεύεται με 5ετή επιβίωση μετά από θεραπεία 80-90%. Η επιβίωση συνδέεται στενά με την ύπαρξη ή όχι λεμφαδενικών μεταστάσεων. Αν δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις η 5ετής επιβίωση είναι 80% αλλά πέφτει στο 50% στην περίπτωση βουβωνικών λεμφαδενικών μεταστάσεων και στο 10-15% στην περίπτωση πυελικών ή λαγόνιων. Συμπτώματα και Σημεία % Κνησμός 45 Μάζα 45 Πόνος 23 Αιμορραγία 14 Εξέλκωση 14 Δυσουρία 10 Παθολογικές εκκρίσεις 8 Βουβωνική διόγκωση 2.5 Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 292
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΑΙΔΟΙΟΥ ΚΑΤΑ FIGO ΣΤΑΔΙΟ 0 Tis ΣΤΑΔΙΟ Ι T1 N0 M0 ΣΤΑΔΙΟ Ια ΣΤΑΔΙΟ Ιβ ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ T2 N0 M0 ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ T3 N0 M0 T1 N0 M0 Ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα (in situ) Βλάβη περιοριζόμενη στο αιδοίο και/ή περίνεο με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 2 εκατοστά (χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις) Διήθηση στρώματος όχι μεγαλύτερη από 1 χιλιοστό Διήθηση στρώματος μεγαλύτερη από 1 χιλιοστό Βλάβη περιοριζόμενη στο αιδοίο και/ή περίνεο με μεγαλύτερη διάμετρο 2 εκατοστά (χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις) Βλάβη οποιουδήποτε μεγέθους συνοδευόμενη από: Επέκταση στην παρακείμενη ουρήθρα και/ή τον κόλπο ή το ορθό, και / ή μονόπλευρη μετάσταση στους περιοχικούς λεμφαδένες T2 N0 M0 T3 N0 M0 ΣΤΑΔΙΟ ΙVα T4 N 0/1/2 M0 T1 N2 M0 Η βλάβη διηθεί κάποιες από τα παρακάτω δομές: άνω ουρήθρα, βλεννογόνος ουροδόχου κύστης, βλεννογόνος ορθού, οστά πυέλου, με / ή αμφοτερόπλευρες λεμφαδενικές μεταστάσεις T2 N2 M0 T3 N2 M0 ΣΤΑΔΙΟ ΙVβ Τ 1/2/3/4 N 0/1/2 Μ1 Απομακρυσμένες μεταστάσεις περιλαμβανομένων και των πυελικών λεμφαδένων Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 293
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Η σταδιοποίηση βασίζεται στα χειρουργικά ευρήματα (FIGO 1988, 1995) και όχι στην κλινική εκτίμηση όπως παλαιότερα. Η χειρουργική θεραπεία με ευρεία εκτομή ή απλή αιδοιεκτομή και βουβωνική λεμφαδενεκτομή (ομόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη) είναι η θεραπεία εκλογής και συμπληρώνεται με ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Τεκμηριώστε τη διάγνωση με τη λήψη βιοψίας από την ύποπτη βλάβη. Μικρές βλάβες μπορούν να αφαιρεθούν ολόκληρες ενώ σε μεγαλύτερες η διαγνωστική βιοψία πρέπει να περιλαμβάνει και περιοχή με μετάβαση στο υγιές επιθήλιο. Συνιστάται θερμώς η παραπομπή σε ογκολογικό κέντρο για τη βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση αν διαγνωσθεί διηθητικός καρκίνος αιδοίου. Γενική αίματος, βιοχημικό προφίλ Ακτινογραφία θώρακος Απεικονιστικές μέθοδοι για διερεύνηση της έκτασης της νόσου και τη λεμφαδενική συμμετοχή μπορούν να περιλαμβάνουν U/S, αξονική ή μαγνητική τομογραφία Βιοψία ή FNA κλινική ύποπτων λεμφαδένων ή άλλων μεταστάσεων όπου το αποτέλεσμα μπορεί να τροποποιήσει τη θεραπεία ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αποσκοπεί: 1. Στην κατάλληλη θεραπεία της πρωτοπαθούς εστίας 2. Στην κατάλληλη θεραπεία των λεμφαδενικών μεταστάσεων Ορίζουμε σαν αρχόμενη νόσο τη βλάβη που κατά την κλινική εξέταση περιορίζεται στο αιδοίο χωρίς ενδείξεις λεμφαδενικών μεταστάσεων και σαν προχωρημένη νόσο τις περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία λεμφαδενικών μεταστάσεων και/ή όπου η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου πρέπει να περιλάβει σημαντικές δομές της μέσης γραμμής του αιδοίου. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Χειρουργική αντιμετώπιση αρχόμενης νόσου: Ριζική ευρεία τοπική εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας, με τουλάχιστον 1 cm κλινικώς ελεύθερα όρια γύρω από τον όγκο και εκτομή γειτονικών περιοχών με ανώμαλο επιθήλιο (VIN ή σκληρυντικός λειχήνας) καθώς είναι πιθανό να υπάρχουν μικρές μεμονωμένες εστίες διήθησης. Σε όλες τις περιπτώσεις επιβάλλεται χειρουργική διερεύνηση για λεμφαδενικές μεταστάσεις εκτός: 1) από νόσο σταδίου 1α, 2) βασικοκυτταρικό και verrucous καρκίνωμα (σπάνια συνοδεύονται από λεμφαδενικές μεταστάσεις), 3) Κακόηθες μελάνωμα (δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα για λεμφαδενική συμμετοχή) εκτός αν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 294
Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή καθώς τα λεμφαγγεία της περιοχής απάγουν και στις δύο βουβωνικές περιοχές. Παρ όλα αυτά σε βλάβες που το έσω όριο τους απέχει τουλάχιστον 2 εκατοστά από τη μέση γραμμή του αιδοίου μπορεί να γίνει μόνο ομόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή και ακολούθως ετερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή ή ακτινοθεραπεία αν οι εξαιρεθέντες ομόπλευροι λεμφαδένες αποδειχθούν θετικοί. Συνιστάται η τεχνική των τριών τομών αντί της κλασσικής «πεταλούδας» καθώς η συχνότητα υποτροπής στο ενδιάμεσο δέρμα είναι πολύ μικρή στην αρχόμενη νόσο. 2. Χειρουργική αντιμετώπιση προχωρημένης νόσου: Οι χειρουργικές αρχές παραμένουν οι ίδιες όσον αφορά την ευρεία εκτομή της νόσου με τουλάχιστον 1 εκατοστό ελεύθερο όριο και τροποποιούνται ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος του όγκου και τη συμμετοχή ή όχι δομών της μέσης γραμμής: Ριζική αιδοιεκτομή με αμφοτερόπλευρη βουβωνική λεμφαδενεκτομή είτε με τρεις τομές είτε με «πεταλούδα», έως εξεντερώσεις και πλαστική αποκατάσταση των μεγάλων ελλειμάτων που προκάλεσε η εκτομή. Συνιστάται η προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία όταν υπάρχει η προοπτική εκτεταμένης χειρουργικής επέμβασης με αυξημένη μετεγχειρητική νοσηρότητα. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ακτινοθεραπεία μόνη της ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη προχωρημένη νόσο είτε προεγχειρητικά για να ελαττώσει το στάδιο της νόσου πριν το χειρουργείο ( downstaging ) είτε σαν πρωτογενής μονοθεραπεία όταν υπάρχει πλήρης ανταπόκριση. 1. Πρωτογενής ακτινοθεραπεία Σε πολύ μικρές αλλοιώσεις σε ασθενείς ακατάλληλους για χειρουργείο. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να περιοριστεί στο αιδοίο και σε περίπτωση υποτροπής να περιλάβει και τους βουβωνικούς λεμφαδένες. Ασθενείς με κλειτοριδική εντόπιση της βλάβης όπου το χειρουργείο συνοδεύεται από μείζονες ψυχολογικές συνέπειες. Ασθενείς με προχωρημένη νόσο όπου δεν συνιστάται χειρουργείο η ριζική ακτινοθεραπεία μόνη ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής. 2. Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία Οι παράγοντες που καθορίζουν την αναγκαιότητα ή όχι συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας σχετίζονται με τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης των χειρουργικών παρασκευασμάτων. Αυτά περιλαμβάνουν τα χειρουργικά όρια καθώς η πιθανότητα υποτροπής αυξάνεται όσο ελαττώνονται τα ελεύθερα νόσου όρια, τη συμμετοχή λεμφαγγειακών διαστημάτων και το διεισδυτικό πρότυπο ανάπτυξης του όγκου (infiltrative growth pattern). Σε ασθενείς με θετικούς βουβωνικούς λεμφαδένες η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία βελτιώνει την επιβίωση. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 295
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Συνιστάται συμπληρωματική ακτινοθεραπεία: Όταν δύο ή περισσότεροι λεμφαδένες είναι θετικοί ή όταν ένας λεμφαδένας έχει διηθηθεί πλήρως από καρκίνο ή παρουσιάζει διάσπαση της κάψας του. Όταν τα όρια εκτομής είναι κάτω από 8 χιλιοστά (συμπληρωματική επανεκτομή είναι εξίσου αποδεκτή θεραπεία όπως και σε επιλεγμένες περιπτώσεις η στενή παρακολούθηση με ενδεχόμενη χειρουργική παρέμβαση αν χρειαστεί). Αν έχει γίνει μόνο ομόπλευρη λεμφαδενεκτομή και αποδειχθεί θετική συνιστάται συμπληρωματική ακτινοθεραπεία των δυο βουβωνικών περιοχών και της πυέλου. 3. Παρηγορητική ακτινοθεραπεία Σε προχωρημένη νόσο με ακατάλληλους για χειρουργείο ασθενείς βοηθά στον έλεγχο των συμπτωμάτων όπως ο πόνος και η αιμορραγία. Χημειοακτινοθεραπεία Πρόσφατη μελέτη ευρείας κλίμακας (φάση ΙΙ) στο Ηνωμένο Βασίλειο διαπιστώνει υψηλή ανταπόκριση που μειώνει την ανάγκη εξεντερώσεως στο χειρουργείο αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να μπορούν να υποστηρίξουν τη χημειακτινοθεραπεία σαν μονοθεραπεία στον καρκίνο του αιδοίου. Το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η υψηλή νοσηρότητα και γι αυτό επιβάλλεται προσεκτική επιλογή των ασθενών. Ιδανικές υποψήφιοι είναι εκείνες με ευμεγέθεις όγκους που το χειρουργείο προβλέπεται να περιλαμβάνει εξεντέρωση. ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Δεν θεωρείται καθιερωμένη θεραπευτική προσέγγιση για τον καρκίνο του αιδοίου αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες ασθενείς με μεταστασική νόσο. Σκευάσματα εκλογής είναι η 5-Φλουορουρακίλη και η Σισπλατίνη, ξεχωριστά ή σε συνδυασμό. Η Ταξόλη συνιστάται σε ασθενείς που υπάρχει πρόοδος της νόσου μετά τη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής. Η ανταπόκριση είναι χαμηλή και η διάρκεια ανταπόκρισης 3-6 μήνες. Θεραπεία υποτροπής Ασθενείς με τοπική υποτροπή μπορούν να ωφεληθούν από μια χειρουργική επανεπέμβαση. Γενικά ασθενείς με λεμφαδενική ή απομακρυσμένη υποτροπή έχουν πτωχή πρόγνωση και συνιστάται παρηγορητική αντιμετώπιση. Μετεγχειρητική παρακολούθηση Κάθε 4 μήνες τον πρώτο και δεύτερο χρόνο και κάθε 6 μήνες τον τρίτο χρόνο. Εμφάνιση νέων συμπτωμάτων απαιτεί άμεσο έλεγχο. Κατά τον έλεγχο πρέπει να γίνεται εξέταση του αιδοίου, της πυέλου και των βουβωνικών περιοχών. Ασθενείς με VIN ή σκληρυντικό λειχήνα πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτικά διαστήματα με κολποσκόπηση και αιδοιοσκόπηση. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 296