ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Δρ. Ε.Τρακάκης Οι ανιχνευτικές εξετάσεις (screening test) έχουν ευρεία εφαρμογή και μεγάλη πρακτική χρησιμότητα στον προγεννητικό έλεγχο. Ο προγεννητικός έλεγχος αναφέρεται στον έλεγχο του γενετικού υλικού, άμεσα ηέμμεσα, προκειμένουναεξακριβωθείηπαρουσίαη απουσία μιας συγκεκριμένης κατάστασης σε κάποιον φαινοτυπικά φυσιολογικό ενήλικα ηναεντοπισθεί έγκαιρα η παρουσία παθολογικού καρυότυπου σε ένα έμβρυο.ο έλεγχος αυτός αναφέρεται στις παρακάτω πληθυσμιακές ομάδες.
ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Όλαταάτομαμίαςσυγκεκριμένης εθνικότητας η εθνολογικής προέλευσης, ώστε να εντοπισθούν οι ετεροζυγώτες μίας μονογονιδιακής διαταραχής μεταβιβαζόμενης κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο.τέτοιοι πληθυσμοί είναι οι κάτοικοι στην λεκάνη της μεσογείου, ώστε να εντοπισθούν οι φορείς της β-μεσογειακής αναιμίας, και της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων.
ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Οι πληθυσμοί της μαύρης φυλής για την δρεπανοκυτταρική αναιμία, οι Εβραίοι Ασκενάζι για την νόσο Tay-Sachs,την Canavan και τη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων,οι Ασιατικοί λαοί για την α- μεσογειακή αναιμία,και οι πληθυσμοί της βορειοευρωπαικής προέλευσης για την κυστική ινωση (πιθανότητα 1 στους 25).
ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Όλες οι έγκυες ανεξαρτήτως ηλικίας, για την πιθανότητα να φέρει το έμβρυο κάποια χρωμοσωματική ανωμαλία η κάποια πολυγονιδιακή διαταραχή που καταλήγει σε κάποια δομική ανωμαλία.ο έλεγχος αυτός γίνεται απευθείας από τα γεννητικά κύτταρα του εμβρύου, που παίρνουμε από το αμνιακό υγρό μετά από αμνιοπαρακέντηση, από τις εμβρυϊκές λάχνες, από το εμβρυϊκό αίμα, από το περιφερικό αίμα της μητέρας και τέλος από το προέμβρυο σε IVF (προεμφυτευτική διάγνωση ).
ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Η λήψη εμβρυϊκών κύτταρων από το περιφερικό αίμα της μητέρας αποτελεί την ιδανική μέθοδο καθότι είναι μη επεμβατική μέθοδος και συνεπώς δεν απειλείται η ακεραιότητα της κύησης κατά οιανδήποτε τρόπο.δυστυχώς λόγω της σπανιότητας των εμβρυϊκών κυττάρων στο αίμα της μητέρας η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση κάποιας ανευπλοειδίας κυμαίνεται στο 40% - 50%.
ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Έτσι σήμερα η αμνιοπαρακέντηση, η λήψη εμβρυϊκών λάχνών, και η λήψη εμβρυϊκού αίματος σε ειδικές περιπτώσεις, αποτελούν τις κυριότερες μεθόδους προγεννητικής διάγνωσης μιας χρωμοσωματικής ανωμαλίας στο κύημα μιας μητέρας.
ΛΟΓΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΛΥΘΥΣΜΟΥ Τα 3% ζωντανά νεογνά παρουσιάζουν μια μείζονα συγγενή ανωμαλία. Μόνοσταμισάνεογνάτούτοείναιεμφανέςστηγέννηση, ενώ στα υπόλοιπα θα εκδηλωθεί η ανωμαλία στην παιδική η την ενήλικο ζωή. Χρωμοσωματικές ανωμαλίες βρίσκονται στο 50% των εμβρύων που αποβάλλονται και στο 5% των εμβρύων που γεννιούνται νέκρα.
ΛΟΓΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΛΥΘΥΣΜΟΥ Οι ανωμαλίες αυτές οφείλονται σε διαταραχές στον αριθμό και στην δομή των χρωμοσωμάτων, σε μονογονιδιακές και πολυγονιδιακές διαταραχές, καθώς και στην επίδραση πολλών τερατογόνων παραγόντων. Οι ανευπλοειδικές διαταραχές είναι κατά πολύ συχνότερες από τις πολυπλοειδίες, διότι αυτές καταλήγουν συχνότατα σε θάνατο στο 1ο τρίμηνο.
ΛΟΓΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΛΥΘΥΣΜΟΥ Ητρισωμία21 βρίσκεται σε 1/800 γεννήσεις ζώντων,οι φυλετικές διαταραχές 47ΧΧΧ και 47ΧΧΥ στα 1/1000 και 1/4000, ητρισωμία18 στα 1/8000 και η τρισωμία 13 στα 1/20000. Η πιθανότητα για κάποια ανευπλοειδία αυξάνεται όσο προχωρά η ηλικία της μητέρας και μειώνεται όσο προχωρά η ηλικία της κύησης.
ΛΟΓΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΛΥΘΥΣΜΟΥ Αντίθετα η πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου Turner (45XO), και συνδρόμου Klinefelter (47XXY) δεν επηρεάζεται από την μητρική ηλικία. Επομένως ο κίνδυνος είναι σχετικά μικρός, οι μακροχρόνιες όμως ψυχολογικές, κοινωνικές, και οικονομικές επιπτώσεις στο άτομο που φέρει την ανωμαλία, την οικογένεια και το κοινωνικό σύνολο είναι πιθανόν ανυπολόγιστες.
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΩΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ. ΟΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΗΛΙΚΙΑ Η προσπάθεια πρώιμης ανίχνευσης γυναικών που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ώθησε την έρευνα στην εύρεση δοκιμασιών που θα γινόταν στο πρώτο τρίμηνο. Η μητρική ηλικία άνω των 35 ετών ως μέθοδος ελέγχου μπορεί να ανιχνεύσει το 30% των περιπτώσεων με Down για 5% ψευδώς θετικά.
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΩΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ Η αυχενική διαφάνεια ως μέθοδος ελέγχου, έχει συνολική ευαισθησία ανίχνευσης για το Down 77% και 4% ψευδώς θετικά. ΗμέτρησητουPAPP-A και της b-hcg έχει πιθανότητα εντοπισμού για το Down 60% και 5% ψευδώς θετικά. ΗμέτρησητουPAPP-A, της b- hcg και της inhibin-α, έχει πιθανότητα εντοπισμού για το Down 68% και 5% ψευδώς θετικά.
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΩΤΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ Ο συνδυασμός της αυχενικής διαφάνειας με την μέτρηση του PAPP-A και της b-hcg έχει πιθανότητα εντοπισμού για το Down 90% για 5% ψευδώς θετικά. Ο συνδυασμός της αυχενικής διαφάνειας με την μέτρηση του PAPP-A και της b-hcg, της F-E3 και της inhibin-α, έχει πιθανότητα εντοπισμού για το Down 94% για 5% ψευδώς θετικά Η ανάστροφη ροή στον φλεβώδη πόρο και η χρησιμοποίηση του ρινικού οστού, μαζί με την αυχενική διαφάνεια την μέτρηση του PAPP-A και την b-hcg, ανεβάζει την πιθανότητα στο 97% για 5% ψευδώς θετικά.
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ Ημέτρησητηςb-hCG, της F-E3 και της A-FP σε συνδυασμό με την ηλικία της μητέρας (κάτω των 35), ονομάζεται τριπλό τεστ, γίνεται την 16η εβδομάδα της κύησης, και μπορεί να ανιχνεύσει το 59% του συνδρόμου Down για 5% ψευδώς θετικά και το 85% για 9.3% ψευδώς θετικά. Ακόμα και σήμερα είναι η προτεινόμενη δοκιμασία για εγκύους κάτω των 35 ετών. Ο συνδυασμός των ανωτέρω ορμονών με την inhibin-α, ονομάζεται τετραπλό τεστ, εφαρμόζεται σε πολλά κέντρα και μπορεί να ανιχνεύσει το 70% του συνδρόμου Down για 5% ψευδώς θετικά.
ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ Επίσης τόσο το τριπλό τεστ, όσο και το τετραπλό τεστ λόγω της περιεχόμενης A-FP μπορεί να ανιχνεύσει τα έμβρυα εκείνα με ανοικτές βλάβες του νωτιαίου σωλήνα σε ποσοστό που αγγίζει το 80%,πράγμα που δεν συμβαίνει με τις άλλες δοκιμασίες. Οι μείζονες και ελάσσονες ανατομικές διαταραχές του εμβρύου που ανιχνεύονται στο υπερηχογράφημα β- επιπέδου, από τη 19-22 εβδομάδα κύησης, όπως ατρησία δωδ/λου, καρδιακές ανωμαλίες, κύστες χοριοειδών πλεγμάτων, κοντό μηριαίο, αύξηση αυχενικής πτυχής, αυξάνει κάθετα την πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών η απουσία τους δε την ελαττώνει κατά τουλάχιστον 70%.
ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Ο προγεννητικός έλεγχος σαν ιδέα και σαν πράξη αποτελεί επιστημονική και νομική υποχρέωση του θεράποντα μαιευτήρα-γυναικολόγου, ηθική υποχρέωση των γονιών προς το παιδί τους και κοινωνική υποχρέωση της πολιτείας στους πολίτες.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ Μέθοδοι ενδεικτικές όχι διαγνωστικές Οι μέθοδοι 1ου τριμήνου δεν διαγιγνώσκουν τις ανοικτές βλάβες ΚΝΣ Οι μέθοδοι 2ου τριμήνου γίνονται αργά στην κύηση Η πρόκληση τοκετού στο 2ο τριμήνου παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Μη τήρηση πάντα των οδηγιών εφαρμογής τους από ασθενείς και ιατρούς. Ψυχολογικές συνέπειες στους γονείς Ηθικά και νομικά προβλήματα γονέων και ιατρών Ειδική προσέγγιση και στήριξη από εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ Μίνι χειρουργικές μέθοδοι Πιθανότητα χειρουργικών και παθολογικών επιπλοκών Πιθανότητα εμβρυϊκής απώλειας (~1 στα χίλια) Μεγάλο κόστος εφαρμογής Εξειδικευμένα τμήματα και ακριβός εξοπλισμός Εξειδικευμένο προσωπικό και δυνατότητα εργαστηριακής υποστήριξης Συνεχής εμπειρία και εκπαίδευση του προσωπικού
ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ Επαρκή απάντηση στην πλειοψηφία των ανωτέρω προβλημάτων, αναμένεται να δώσουν οι σύγχρονες μέθοδοι ανίχνευσης και προγεννητικού ελέγχου, των εμβρυϊκών μορφολογικών και γονιδιακών ανωμαλιών, με την μαγνητική τομογραφία του εμβρύου, την τρισδιάστατη και πολυδιάστατη υπερηχογραφία του εμβρύου, τηναπομόνωσηεμβρυϊκώνκυττάρωναπότο αίμα της μητέρας, την απομόνωση εμβρυϊκού εξωκυτάριου DNA του εμβρύου από το αίμα της μητέρας, και βεβαίως την εξωσωματική γονιμοποίηση και την εφαρμογή της προεμφυτευτικής διάγνωσης σε επιλεγμένες περιπτώσεις (ισχυρή οικογενειακή προδιάθεση νοσήματος, κ.α.).
ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΙΝ ΤΗ ΣΥΛΛΗΨΗ Προϋπάρχοντα νοσήματα της μητέρας Έλεγχος φορίας συχνών τοπικών νοσημάτων Έλεγχος σύφιλης, ηπατίτιδας β Υπερηχογραφική απεικόνιση γεννητικού συστήματος Κατάσταση ανοσοποίησης για ερυθρά, τόξο, CMV Προληπτικός εμβολιασμός για ερυθρά Έλεγχος θυρεοειδούς Σε γονείς μεγάλης ηλικίας υπόδειξη για PGD