Αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη στην τρίτη ηλικία

Transcript

1 Αντιμετώπιση σακχαρώδη διαβήτη στην τρίτη ηλικία Νίκη Κατσίκη MD, MSc, PhD, FRSPH IASO/EASO Scope Member Επιστημονική Συνεργάτης Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Α.Π.Θ.

2 Declaration of interest Associate Editor of Angiology Section Editor of Archives of Medical Science Book Review Editor and News and Views Editor of Current Vascular Pharmacology NK has given talks, attended conferences and participated in trials sponsored by Amgen, Astra-Zeneca, MSD, Libytec, Angelini, Novartis and Novo Nordisk

3 Γήρανση του πληθυσμού

4

5

6

7 Τρίτη ηλικία? Λεξικό Οξφόρδης: η χρονική περίοδος μετά την μέση ηλικία, η ηλικία σύνταξης «Τhe span of time between retirement and the beginning of ageimposed physical, emotional, and cognitive limitations» Κλινικές μελέτες: > 65 ετών

8 Επιπολασμός ΣΔ2 και διαταραχών μεταβολισμού υδατανθράκων στην τρίτη ηλικία Chang AM et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; E7-12

9

10

11

12 Παθογένεια της δυσανεξίας στη γλυκόζη με την πρόοδο της ηλικίας (Glucose Intolerance of Aging-GIA)

13 Χαρακτηριστικά τρίτης ηλικίας Τα άτομα μεγάλης ηλικίας παρουσιάζουν: αύξηση της μάζας λιπώδους ιστού μείωση της μυϊκής μάζας παχυσαρκία μειωμένη φυσική δραστηριότητα ινσουλινοαντίσταση συνύπαρξη και άλλων νοσημάτων (ΑΥ, ΚΑ) λήψη φαρμάκων (διουρητικά, κορτιζόνη, στατίνη, αντικαταθλιπτικά, β-αποκλειστές) έκπτωση νεφρικής λειτουργίας αντίσταση των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη έκπτωση λειτουργίας β-κυττάρων παγκρέατος

14 Chang AM et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; E7-12

15 Η γλυκόζη αίματος αυξάνει προοδευτικά μετά την ηλικία των ετών Ανα 10ετία: Η γλυκόζη αίματος νηστείας (FBG) αυξάνει περίπου κατά 1mg/dl Η μεταγευματική τιμή γλυκόζης ( PPG) αυξάνει κατά 6-13 mg/dl Davidson MB. Metabolism 1979

16

17 Άλλα χαρακτηριστικά της τρίτης ηλικίας συχνότερες επιπλοκές

18 Άλλα χαρακτηριστικά της τρίτης ηλικίας μεγαλύτερη θνητότητα Verona Study Muggeo M et al 2001

19 Άλλα χαρακτηριστικά της τρίτης ηλικίας δυσχέρεια στην παρακολούθηση και ρύθμιση της αγωγής (δυσκολίες στη μετακίνηση, οικονομικά προβλήματα, κατανόηση/συμμόρφωση στις ιατρικές οδηγίες) αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης και φροντίδας (σίτιση, λήψη φαρμάκων, έλεγχος ποδιών) γηριατριακά σύνδρομα (γνωσιακή ανεπάρκεια, άνοια, διαταραχές όρασης, κατάθλιψη, πτώσεις, ακράτεια ούρων) Corriere M et al Curr Diab Rep 2013; 13:

20 COMPLEX INTERACTIONS in ELDERLY PATIENTS with T2D Morbidity and Functional Disability HYPOGLYCEMIA CAD NEUROPATHY CVD RETINOPATHY QUALITY of LIFE COMPLIANCE COGNITIVE DYSFUNCTION PVD FALLS NEUROPATHY T2D MORBIDITY MORTALITY DEPRESSION URINARY INCONTINENCE POLYPHARMACY PHYSICAL DISABILITY

21 Εμφάνιση ΣΔ2 στην τρίτη ηλικία Συνήθως η έναρξη της νόσου είναι χωρίς συμπτώματα ή αν υπάρχουν έχουν ήπια μορφή (απώλεια βάρους, μυική αδυναμία, κόπωση, πολυουρία, πολυδυψία, πολυφαγία) Ουρολοίμωξη και βαλανοποσθίτιδα στους άνδρες και αιδιοκολπίτιδα στις γυναίκες είναι συχνά αιτία για διερεύνηση και διάγνωση της νόσου (γενικά λοιμώξεις) Επίσης οξείες κατάστασεις (π.χ. υπερωσμωτικό μη κετωτικό κώμα) ή χρόνια επιπλοκή (π.χ διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, ΑΕΕ) μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση Η διαβητική κετοοξέωση είναι σπάνια σε υπερήλικες

22 Αντιμετώπιση ΣΔ2 στην τρίτη ηλικία Πρόληψη μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών Βελτίωση ποιότητας ζωής Προσδόκιμο επιβίωσης???

23

24

25

26

27

28

29 ADA 2015 guidelines for the elderly

30 US Pharm. 2009;43(7):44-48

31

32

33 Μετφορμίνη (GFR!) Μείωση HbA1c: 1-2% Πλεονεκτήματα Δεν προκαλεί αύξηση βάρους Χαμηλό κόστος Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Μειονεκτήματα Γαστρεντερικές διαταραχές Γαλακτική οξέωση Αντενδείκνυται σε καρδιακή, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 30 ml/min)

34 Αναστολείς α-γλυκοσιδάσης: ακαρβόζη (GFR!) Μείωση HbA1c: % Πλεονεκτήματα Δεν προκαλεί αύξηση βάρους Βελτιώνει μεταγευματική υπεργλυκαιμία Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Μειονεκτήματα Γαστρεντερικές διαταραχές Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 25 ml/min)

35 Σουλφονυλουρίες (GFR!) Γλιβενκλαμίδη, γλικλαζίδη MR, γλιμεπιρίδη Μείωση HbA1c: 1-2% Πλεονεκτήματα Ταχύτερη επίτευξη στόχου Χαμηλό κόστος Μειονεκτήματα Αύξηση βάρους Υπογλυκαιμία (γλιβενκλαμίδη > γλιμεπιρίδη > γλικλαζίδη) Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 30 ml/min) Ισχαιμικό preconditioning

36 Μεγλιτινίδες Ρεπαγλινίδη, νατεγλινίδη (>65-?) Μείωση HbA1c: % Πλεονεκτήματα Βελτίωση μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας Ευελιξία στη δοσολογία Μειονεκτήματα Σχετικά υψηλό κόστος θεραπείας Ήπιες υπογλυκαιμίες (ρεπαγλινίδη>νατεγλινίδη) Αύξηση βάρους Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 15 ml/min)

37 Πιογλιταζόνη (>65 -?) Μείωση HbA1c: % Πλεονεκτήματα Βελτίωση λιπιδίων Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Πιθανώς μείωση καρδιαγγειακών εκδηλώσεων Μειονεκτήματα Υψηλό κόστος θεραπείας Αύξηση βάρους και οίδημα Κατάγματα Καρκίνος ουροδόχου κύστης Αντενδείκνυται σε καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 5 ml/min)

38 Αναστολείς DPP-IV Σιταγλιπτίνη (<80), βιλνταγλιπτίνη (>70), σαξαγλιπτίνη (<80), λιναγλιπτίνη (78), αλογλιπτίνη (81) Μείωση HbA1c: % Πλεονεκτήματα Δεν αυξάνουν το βάρος Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Μειονεκτήματα Υψηλό κόστος θεραπείας Διόρθωση δόσης σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 50 ml/min) πλην λιναγλιπτίνης Παγκρεατίτιδα? Καρδιακή ανεπάρκεια?

39 Μιμητικά GLP-1 Εξενατίδη (<75), λιραγλουτίδη (< 80), λιξισενατίδη (<75) Μείωση HbA1c: 0.5-1% Πλεονεκτήματα Μειώνουν το βάρος Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Πλειοτρόπες δράσεις Μειονεκτήματα Υψηλό κόστος θεραπείας Ενέσιμη μορφή Γαστρεντερικές διαταραχές Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια Εξενατίδη και λιξισενατίδη σε GFR < 30 ml/min Λιραγλουτίδη σε GFR < 60 ml/min

40 Αναστολείς SGLT-2 Νταπαγλιφλοζίνη (<75), καναγλιφλοζίνη (-), εμπαγλιφλοζίνη (<85) Μείωση HbA1c: % Πλεονεκτήματα Μειώνουν τη γλυκόζη με διαφορετικό μηχανισμό Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες (μόνο σε συνδυασμό με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα) Μείωση βάρους, ΑΠ, βελτίωση λιπιδίων Μειονεκτήματα Υψηλό κόστος θεραπείας Λοιμώξεις ουροποιογεννητικού συστήματος Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <60 ml/min), σε συγχορήγηση με διουρητικά αγκύλης και σε αφυδάτωση

41 Ινσουλινοθεραπεία Έναρξη δράσης Διάρκεια δράσης Μακράς διάρκειας Γευματική ινσουλίνη? Μίγματα? Προβλήματα όρασης Γνωσιακές διαταραχές ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ! Μικρές δόσεις Συνοδοί

42

43 Υπογλυκαιμίες στην τρίτη ηλικία Πιο συχνές και πιο σοβαρές Προσοχή ιδίως με ινσουλίνη και σουλφονυλουρίες Δυσλειτουργία αυτόνομου ΝΣ λόγω μειωμένης έκκρισης ανταγωνιστικών ορμονών (γλυκαγόνη, επινεφρίνη, αυξητική ορμόνη) που μπορεί να οδηγήσει σε ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Μηχανισμοί: έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, γνωσιακές διαταραχές, άνοια, πολυφαρμακία (αμεα, μη εκλεκτικοί βαποκλειστές), νοσηλείες Chelliah A et al Drugs Aging 2004; 21:

44 Πρόληψη υπογλυκαιμιών στην τρίτη ηλικία Πλεονεκτήματα από την πρόληψη υπογλυκαιμιών: καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος, μικρότερο κόστος, βελτίωση ποιότητας ζωής και συμμόρφωσης, αποφυγή νοσηλειών, μικρο- και μακροαγγειακών επιπλοκών και άνοιας Εξατομίκευση στόχου γλυκαιμικού ελέγχου και φαρμακευτικής αγωγής Εκπαίδευση ασθενών/συνοδών στην διάγνωση και αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας Τακτική παρακολούθηση Chelliah A et al Drugs Aging 2004; 21:

45 Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες Διατροφή + Άσκηση Μείωση ΒΣ σε υπέρβαρους/παχύσαρκους (η παχυσαρκία όχι τόσο συχνή στην τρίτη ηλικία) Βελτίωση καρδιομεταβολικών παραγόντων (ΑΠ, λιπίδια, γλυκόζη) Βελτίωση ποιότητας ζωής

46 Διατροφή στην τρίτη ηλικία Ελαττωμένες οι θερμιδικές ανάγκες με την πάροδο της ηλικίας (25 Kcal/Kg επιθυμητού ΒΣ) Συχνά παρατηρείται μειωμένη όρεξη, δυσχέρεια μάσησης και φτωχές διαιτητικές συνήθειες, οδηγώντας σε μειωμένη πρόσληψη τροφής και ιδιαίτερα πρωτεϊνών και βιταμινών Εξατομικευμένο διαιτολόγιο (ανάλογα με συννοσηρότητες π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, διαβητική νεφροπάθεια, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, αναιμία)

47

48 H σημασία της μεσογειακής διατροφής

49 Cl Clin Interv Aging 2008;3:97-109

50

51

52

53 Diabetes treatment considerations with Aging PHYSIOLOGY ENVIRONMENT Postprandial Hyperglycemia Meal planning Increased risk of Hypoglycemia Physical activity Age related PK and PD changes Safety SELF MANAGEMENT ABILITY DIABETES TREATMENT Competing priorities Hyperglycemia affects cognition Polypharmacy Hypoglycemia affects cognition Depression Benefit of treatment over lifespan Physical limitations Risks of treatment

54 The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease William Osler