Vazopresín je možné nahradiť terlipresínom (pro)

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Vazopresín je možné nahradiť terlipresínom (pro)"

Τερέντιος Ελευθερόπουλος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Vazopresín je možné nahradiť terlipresínom (pro) Pauliny M. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF SZU UN akad.l.dérera, Bratislava u.i.o.g.d.

Prečo vazopresínové analógy distribučný (septický) šok:

hypovolémia, CO, MAP patogenéza: excesívna tvorba NO

K kanálov tachyfylaxia na adrenegné látky desenzitizácia a

2 Prečo vazopresínové analógy distribučný (septický) šok: arteriálna a venózna vazodilatácia ( SVR) vaskulárny leak hypovolémia, CO, MAP patogenéza: excesívna tvorba NO vzostup neuronálnej NOS izoformy zapojenie ATP senzitívnych K kanálov tachyfylaxia na adrenegné látky desenzitizácia a downregulácia (vysoká hladina) poruchy metabolizmu intracelulárneho Ca

arginín-vazopresín stimulácia uvoľnenia: osmolalita plazmy MAP

3 Vazopresín a spol. nonapeptid syntetizovaný hypotalamom ľudský vazopresín: arginín-vazopresín stimulácia uvoľnenia: osmolalita plazmy MAP plnenie srdca podobný účinok ako adrenergný agonista (stresový hormón) deficitné stavy (DI), sepsa, šok, KPR spolu so sympatikom a RAAS triáda

4 VP receptory a transmisia G-proteín membrány... rôzne signálne dráhy intracelulárneho prevodu signálov V1 (mobilizácia Ca z EPR) - hladká svalovina ciev vazokonstrikcia V2 (aquaporíny buniek tubulov) - zberné kanáliky obličiek reabsorpcia vody V3 CNS stimulácia tvorby kortikotropínu (Treschan, Peters 2006)

5 VP skupina

N-α-triglycyl-8-lyzín-vazopresín syntetický dodekapeptid (12 AK) nonapeptidová sekvencia prírodzený lyzín-vazopresín vrodený analóg svine, hroch, vačkovce prodrug endogénne

6 N-α-triglycyl-8-lyzín-vazopresín syntetický dodekapeptid (12 AK) nonapeptidová sekvencia prírodzený lyzín-vazopresín vrodený analóg svine, hroch, vačkovce prodrug endogénne proteázy glycylové zvyšky niekoľko hodín lyzín vazopresín 7.5ug/kg (0.5 mg/70kg) i.v. T1/2-50 (efekt. 4-6h) plazm. hladina lyzín vazopresín plazm. klírens 9ml/kg/min

7 Farmakodynamika TP lyzín-vazopresín V1 a V2 receptory špecifický agonistický efekt: AVP: V1:V2... 1:1 TP: V1:V :1 i.v. zdraví dobrovoľníci: vazopresorický efekt: 3 minúty antidiuretický efekt: 120 minút V2 efekt mediovaný len lyzín-vazopresínom TP sám má intrinsickú V1 aktivitu efektívny polčas: 4-6 h (vs AVP 6-20 min) (Nilsson 1990, Forsling 1980, Westphal 2004)

8 Experimentálne štúdie sepsa, bolusové podanie: SVR, MAP, DO2 a VO2, LV-afterload mohutné nežiadúce účinky + mortalita sepsa, titrované podanie: zníženie negatívnych efektov zvrátenie hypotenzie a hyperdynamickej cirkulácie optimálne doplnené tekutinami Záver: bolus dávka = nežiadúce účinky na konto SVR kontinuálny low dose eliminuje nežiadúce účinky, výhodnejší ako AVP (Westhpal 2003, Asfar 2005, Zhao 2004, Lange 2007)

10 Klasická klinická indikácia efekt na hladké svalstvo ciev mohutný efekt na splanchnickú cirkuláciu zníženie prietoku portálnym systémom spomalenie hyperdynamickej cirkulácie indikácia: krvácanie z GI traktu ezofageálna varixy pri ci hepatis hepatorenálny syndróm 1mg i.v. á 4 6 hodín

11 Indikácia septický šok prediktívny vzťah dávka efekt (ako AVP) používaný na redukciu d. NOR bolusové podanie first line ale aj rescue efektivita aj u detí efekty: MAP, diuréza, klírens kreat., pri DO2/VO2 dependencii VO2 ale aj laktátu dramatické d. NOR v snahe obmedziť nežiadúce účinky séria kazuistík kontinuálneho podania nakoniec low dose naznačená superiorita TP (Leone 2004, Morelli 2004, 2007, Albanese 2005, Zeballos 2006, Rodriguez-Nunez 2004,2006)

12 45 pts, MAP < 45 torr TP 1.3 ug/kg/h AVP 0.03u/min NOR 15ug/min open label NOR (primary endpoint redukcia)

13 HR: TP - NOR tachyarytmie: TP 0/15, AVP 1/15, NOR 4/15 ABR, regionálna HD: n.s. Bic+p AVP a NOR s. kreatinín NOR s. ICU stay n.s. TP je efektívny V1 stimulant, lepší ako AVP (VASST?) bez ovplyvnenia: CI, DO2I, SvO2 SVRI, PVRI, CI, HR splanchnickej cirkulácie (ph, laktát, hepat. enzýmy, amylázy)

14 11 štúdii, 2273 pts 3 štúdie TP, z toho 2 bolusové podanie Záver: AVP a TP s. redukuje mortalitu sept. šoku oproti NOR (len v podskupine s kortikoidmi) podskupiny: AVP 0.02, TP

15 32 pts, septický šok NOR vs NOR + TP nezmenená mortalita, NOR stabilizácia hemodynamiky zlepšenie prietoku tkanivami SaO2 diurézy laktát komplikácii (47% vs 82%)

pacientov nemočiacich až 6 hodín problémy: chronické poškodenie

16 KAIM SZU ca 70 pts ročne (od 2009) radikálna redukcia RRT v kombinácii s kľučkovými diuretikami - mohutná vodná diuréza i u pacientov nemočiacich až 6 hodín problémy: chronické poškodenie obličiek non responders v septickom šoku (denné HD/CVVH... všetci exitovali)

19 0,12 NOR ug/kg/min 0,1 0,08 0,06 NOR ug/kg/min 0,04 0,

20 AKI - vazokonstrikcia?... ale: mechanizmy extrapolované z hemoragického šoku (low flow) SIRS/sepsa je klasický prípad distribučného šoku s CO, SVR, kapilárneho leaku primárny generalizovaný zápal cytotoxínová búrka neexistuje štúdia histopatológie AKI v zmysle ATN u sepsy v sekčných nálezoch až 90% bez morfologického poškodenia obličky ide skôr o sériu bunkových dysfunkcií ako nekrózu (Bellomo R 2007, Hotchkiss RS 2003)

21 AKI - vazokonstrikcia?... ale: ca 30% štúdii na zvieratách rovnaký resp. zvýšený prietok nmr humánne štúdie: normálny resp. zvýšený RBF zdá sa: celkovo zlá intraglomerulárna vazomotorická kontrola prietok zachovaný, ale je nízky filtračný tlak zvýšenie intrakapsulárneho tlaku (10 18 torr norma) zvýšenie venózneho tlaku (CVT...) NO efekt vazodilatáciou je postihnutá viac eferentná arteriola forma vazomotorickej nefropatie (Matejovič M 2008, Langenberg C 2005)

analogicky VASST, VANISH TP: vyšší efekt na V1 zvýšenie vodnej diurézy nie je liečba

22 Diuretický efekt analógov AVP rôzne farmakologické efekty na aferentnej a eferentnej arteriole zmeny fyziológie V-receptorov pri SIRSe vzostup filtračného tlaku v glomerule analogicky VASST, VANISH TP: vyšší efekt na V1 zvýšenie vodnej diurézy nie je liečba AKI možnosť manipulovať s tekutinovou bilanciou a redukcia RRT zlepšuje prežívanie pacientov

23 PRO - CON vazopresín je možné pokojne nahradiť terlipresínom terlipresín nie je možné nahradiť vazopresínom určité postupy súčasnej EBM evokujú dojem poklesu entropie v medicíne

Σχετικά έγγραφα

PATOFYZIOLÓGIA AKI. T. Baltesová. Transplantačné centrum, I.chirurgická klinika UNLP. Nefrologické sympózium, Martin

PATOFYZIOLÓGIA AKI. T. Baltesová. Transplantačné centrum, I.chirurgická klinika UNLP. Nefrologické sympózium, Martin PATOFYZIOLÓGIA AKI T. Baltesová Transplantačné centrum, I.chirurgická klinika UNLP Nefrologické sympózium, Martin 24. 26. október 2012 GFR prietok krvi obličkami (renal blood flow, RBF) efektívny cirkulujúci