ΟΞΔΑ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΤΝΓΡΟΜΑ Σηαζκνί ζηελ δηάγλωζε θαη ζεξαπεία. Ησάλλεο Δ. Καιιηθάδαξνο Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθνύ Σκήκαηνο Γ.Ν.

Transcript

1 ΟΞΔΑ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΤΝΓΡΟΜΑ Σηαζκνί ζηελ δηάγλωζε θαη ζεξαπεία Ησάλλεο Δ. Καιιηθάδαξνο Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθνύ Σκήκαηνο Γ.Ν.Α ΗΠΠΟΚΡΑΣΔΗΟ

2 Υπάρχει μια διαταραχή του στήθους που χαρακτηρίζεται από έντονα και περίεργα συμπτώματα, η ένταση της οποίας είναι αντίστοιχη με το είδος του κινδύνου που αντιπροσωπεύει. Η εντόπιση της, μαζί με το αίσθημα της πνιγμονής και του άγχους με τα οποία παρουσιάζεται, της επιτρέπουν όχι άστοχα να ονομαστεί στηθάγχη.οι πάσχοντες από αυτή, καταλαμβάνονται ενώ περπατούν και ιδίως ενώ περπατούν νωρίς μετά το φαγητό, από ένα επώδυνο και εξαιρετικά δυσάρεστο αίσθημα στο στήθος, που φαντάζει ότι θα τους πάρει την ζωή εάν αυξηθεί ή συνεχιστεί. Την στιγμή που θα σταματήσουν, όλη αυτή η δυσφορία εξαφανίζεται. Αφού συνεχιστεί για κάποιους μήνες, δεν θα σταματάει πλέον τόσο στιγμιαία όταν σταθούν ακίνητοι. Και θα εμφανίζεται, όχι μόνο όταν περπατούν, αλλά και όταν είναι ξαπλωμένοι William Heberden ( May 1801) Heberden W: Some account of a disorder of the breast. Med Trans R Coll Physicians Lond 1772;2:59-67

3 Textbook of Medicine 1 st Edition Ζ ζηεζάγρε είλαη κηα πάζεζε ησλ δηαλννπκέλσλ θαη όρη ηεο εξγαηηθή ηάμεο. Οη ηαηξνί θαίλεηαη λα είλαη ηδηαίηεξα επάισηνη. Russell LaFayette Cecil ( ) Cecil RL. Textbook of Medicine. 1st ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1929:1064

4 Αλέπηπμε ην ελλνηνινγηθό ππόβαζξν γηα ηελ αλαγλώξηζε ηεο εκθάληζεο ηεο ζξόκβσζεο ζε θάζε όξγαλν. Rudolph Carl Virchow (13 October September 1902) Virchow R, Ueber die Verstopfung del' Lungenarterie. In: Frorieps Notizen Germany,Geb Natur Heilk, 1846

5 ΟΞΔΗΑ ΜΖ ΘΑΝΑΣΖΦΟΡΑ ΣΔΦΑΝΗΑΗΑ ΑΠΟΦΡΑΞΖ Obraztsov VP ( ) Strazhesko ND( ) Obraztsov VP, Strazhesko ND, K. Simptomatologii I Diagnostike Tromboza Venechinikh Arterii Cerdtsa. eds. Moskva: Tovareshchestvo Tepografre of AE Mamontov (Comradeship Typography of AE Mamontov),1910:26-43

6 ΟΞΔΑ ΣΔΦΑΝΗΑΗΑ ΤΝΓΡΟΜΑ Fuster V et al. Role of platelets and thrombosis in coronary atherosclerotic disease and sudden death. JACC1985;5:175B-184B

7 Πξνζέιεπζε Πποκάπδιο άλγορ Γηάγλσζε ππό δηεξεύλεζε Οξύ ζηεθανιαίο ζύνδπομο ΖΚΓ Δκκέλνπζα αλάζπαζε ST Γηαηαξαρέο ST/Σ Φπζηνινγηθό ή απξνζδηόξηζην ΖΚΓ Βηνρεκηθόο έιεγρνο Αύμεζε/πηώζε ηξνπνλίλεο Φπζηνινγηθή ηξνπνλίλε Γηάγλσζε STEMI NSTEMI Αζηαθήρ ζηηθάγση

8 Paul Dudley White June 6, October 31, 1973 Kannel WB, Dawber TR, Friedman G, et al. Risk factors in coronary heart disease. An evaluation of several lipids as predictors of coronary heart disease; the Framingham Study. Ann Intern Med. 1964;61:

9 Risk of AMI ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΗΝΓΤΝΟΤ ΓΗΑ ΜΖ ΘΑΝΑΣΖΦΟΡΟ ΔΜ: INTERHEART Study αζθενείρ με ΟΔΜ Δλλέα απινί παξάγνληεο θηλδύλνπ επζύλνληαη γηα πάλσ από ην 90% ηνπ απνδνηένπ θηλδύλνπ ζε επίπεδν πιεζπζκνύ παγθνζκίσο. Σα επξήκαηα απηά είλαη ζηαζεξά ζε όιεο ηηο πεξηνρέο, εζληθέο νκάδεο, θύια θαη ειηθηαθέο νκάδεο. Σα ιηπίδηα θαη ην θάπληζκα επζύλνληαη γηα ηα δύν ηξίηα ηνπ ζπλνιηθνύ θηλδύλνπ ΟΔΜ. Ζ ηξνπνπνίεζε ησλ πγηεηλνδηαηηεηηθώλ ζπλεζεηώλ (δηαηξνθή, θπζηθή δξαζηεξηόηεηα θαη δηαθνπή θαπλίζκαηνο) έρνπλ ηεξάζηηα επίδξαζε ζηελ κείσζε ηεο εκθάληζεο ΟΔΜ. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Case-control study. Lancet 2004;364:

10 ΚΑΣΑΓΡΑΦΖ REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry) Γεθέκβξηνο Ηνύληνο 2004, αζζελείο άλσ ησλ 45 εηώλ, από 44 ρώξεο Άηνκα κε 3 παξάγνληεο θηλδύλνπ θαη αζζελείο κε εγθαηεζηεκέλε αγγεηαθή λόζν ε παγθόζκην επίπεδν, νη παξαδνζηαθνί παξάγνληεο θίλδπλνπ είλαη ζηαζεξά παξόληεο θαη επζύλνληαη γηα ηνλ κεγαιύηεξν πνζνζηό ηνπ θηλδύλνπ Έλαο ζεκαληηθόο αξηζκόο αηόκσλ δελ βξίζθνληαλ ζηνπο ζηόρνπο Σα βξαρππξόζεζκα ηζραηκηθά ζπκβάκαηα ήηαλ πςειά, ηδηαίηεξα ζηνπο αζζελείο κε πνιπαγγεηαθή λόζν Σα πνζνζηά ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ ζαλάηνπ, ΔΜ ή ΑΔΔ απμήζεθε απόηνκα κε ηελ έθηαζε ηνπ αζεξνζξνκβσηηθνύ θνξηίνπ, από 2,2% ζηνπο αζζελείο κε παξάγνληεο θηλδύλνπ ζην 9,2% ζηνπο αζζελείο κε εγθαηεζηεκέλε λόζν θαη ζηα ηξία αγγεηαθά δίθηπα. ηα άηνκα κε εγθαηεζηεκέλε λόζν, απηνί κε κεκνλσκέλε λόζν ζε έλα αγγεηαθό δίθηπν είραλ πεξίπνπ ηα κηζά θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα ζπγθξηηηθά κε ηνπο αζζελείο κε πνιπαγγεηαθή λόζν Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. JAMA 2006;295:

11 Euro Heart Survey Programme -Quality Assurance Programme- Research Consensus Guidelines Euro Heart Survey Clinical Practice

12 ΚΑΣΑΓΡΑΦΔ ΣΗ ΖΠΑ NRMI (National Registry of MI) CRUSADE (Can Rapid Stratification of UA Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of Guidelines) GWTG (Get With The Guidelines) NCDR (National Cardiovascular Data Registry) -ACTION ACTION-GWTG

13 Countries 30 Hospitals 247 Patients 102,341 Abstracts 119 Manuscripts 129 www. outcomes-umassmed.org/grace

14 Constantinides P: Plaque fissures in human coronary thrombosis. J Atheroscler Res 1966;6:1-17 Chapman I: Morphogenesis of occluding coronary artery thrombosis. Arch Pathol 1965;80: Friedman M, Van den Bovenkamp GJ: The pathogenesis of a coronary thrombus. Am J Pathol 1966;48:19-44

15 Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, et al. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:

16 ΠΛΑΚΔ ΠΟΤ ΠΡΟΚΑΛΟΤΝ ΟΞΔΑ ΣΔΦΑΝΗΑΗΑ ΤΝΓΡΟΜΑ Υαπακηηπιζηικά παγένηυν ζηεθανιαίυν πλακών Θπόμβορ Δξαζθενημένη ινώδηρ κάτα Λεπηή (<65 κm) Γηήζεζε κε καθξνθάγα (θιεγκνλή) Διάρηζηα ιεία κπηθά θύηηαξα (απόπησζε) Επάιωηεο πιάθεο ρεκαηηζκέλνο ζξόκβνο πάλσ ζηελ ξαγείζα πιάθα Μεγάλορ λιπώδηρ πςπήναρ Δλδνπιαθηθή αηκνξξαγία Άλλα σαπακηηπιζηικά Θεηηθή αλαδηακόξθσζε Νεναγγείσζε Φιεγκνλή έμσ ρηηώλα (adventitial) Ληπώδεο ππξήλαο

17 ΦΛΔΓΜΟΝΖ ΚΑΗ ΑΘΖΡΟΚΛΖΡΩΖ Πνιιαπιά επξήκαηα έρνπλ ζπγθιείλεη ζηελ άπνςε όηη νη θιεγκνλώδεηο δηεξγαζίεο απνηεινύλ ηνλ ελνπνηό κεραληζκό ζηελ απνζηαζεξνπνίεζε ησλ αζεξνζθιεξσηηθώλ πιαθώλ, ζηελ πξναγσγή ηεο ζξόκβσζεο θαη ζηελ εθδήισζε ησλ νμέσλ ζηεθαληαίσλ ζπλδξόκσλ Δπηπιένλ, ηα κόξηα θαη ηα θύηηαξα πνπ εκπιέθνληαη ηόζν ζην εγγελέο όζν θαη ζην πξνζαξκνζηηθό ζθέινο ηεο αλνζνινγηθήο απάληεζεο θαίλεηαη όηη ζπκκεηέρνπλ ζε πνιιέο από ηηο δηεξγαζίεο πνπ ππξνδνηνύλ ηελ εκθάληζε ησλ νμέσλ ζηεθαληαίσλ ζπλδξόκσλ Σ λεμθοκύηηαπα Ινηεπθεπόνη γ Λεία κπτθά θύηηαξα Κςηηαπικόρ θάναηορ Ίλεο θνιιαγόλνπ MMPs Libby P, Ridker PM: Novel inflammatory markers of coronary risk: Theory versus practice. Circulation 1999;100:

18 ΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΖ ΓΗΔΡΔΤΝΖΖ Frank Norman Wilson ( ) Arthur M Master ( ) Wilson FN. The ECG in MI with particular reference to the initial deflection of the ventricular complex. Heart. 1933;26:155 Master AM. The two step test of myocardial function. Am Heart J. 1935;10:

19 ΒΗΟΓΔΗΚΣΔ ΣΑ Ο

20 Έληνλα παζνινγηθή ηξνπνλίλε + θιηληθέο εθδειώζεηο Ομύ πξνθάξδην άιγνο hs Tn < ULN hs Tn > ULN Άιγνο > 6 ώξεο Άιγνο < 6 ώξεο Δπαλεμέηαζε hs Tn: 3 ώξεο Hs Tn ρσξίο αιιαγή Γ κεηαβνιή (1 ηηκή > ULN) Hs Tn ρσξίο αιιαγή Υσξίο άιγνο, GRACE <140 Απνθιεηζκόο δηαθνξεηηθώλ δηαγλώζεσλ Δμεηάζεηο γηα δηαθνξηθέο δηαγλώζεηο Έμνδνο / Γνθηκαζία θόξηηζεο Δπεκβαηηθή αληηκεηώπηζε ESC Guidelines for the management of NSTEMI. EHJ (2011) 32,

21 ΔΤΔΡΓΔΣΗΚΖ ΠΑΡΑΜΔΛΖΖ Απόιπηνο θιηλνζηαηηζκόο γηα 6-8 εβδνκάδεο Καζαξθηηθά, ππαθηηθά Βαξβηηνπξηθά Απνθπγή ελνριεηηθώλ εκπεηξηώλ Μνξθίλε, παπαβεξίλε, ξεζεξπίλε, ρειίλε ζε αλζεθηηθή ζηεζάγρε Μέρξη 8 ηζηγάξα εκεξεζίσο Οπίζθη ζηελ λπθηεξηλή ζηεζάγρε 4-6 ε εβδνκάδα θαζηζηόο γηα 20 εκεξεζίσο 6-8 ε εβδνκάδα βάδηζε κε βνήζεηα 8-12 ε εβδνκάδα επηζηξνθή ζην ζπίηη Friedberg CK. Diseases of the Heart. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1946

22 Arthur M. Vineberg ( )

23 ΥΡΟΝΗΚΖ ΑΛΛΖΛΟΤΥΗΑ ΠΟΤ ΟΓΖΓΖΔ ΣΗ ΤΓΥΡΟΝΔ ΜΟΝΑΓΔ ΣΔΦΑΝΗΑΗΑ ΦΡΟΝΣΗΓΑ Peter Bent Brigham Hospital, Boston, MA Wearn et al. Am J Med Sci 1923;165: Πεξηέγξαςε ηελ πξώηε ζεηξά 19 αζζελώλ κε ΟΔΜ. πλέζηεζε ηελ πιήξε απνθπγή ζσκαηηθήο θόπσζεο γηα ηελ πξόιεςε ηνπ ζαλάηνπ από αηθλίδηα ξήμε ηεο θαξδηάο Scheinman MM, et al. Arch Intern Med 1969; 124:19-24 Ρννθαηεπζπλόκελνο ιεπηνηνηρσκαηηθόο θαζεηήξαο από λάηινλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ζηηο CCU γηα ηελ παξαθνινύζεζε θαη ηελ θαζνδήγεζε ηεο ζεξαπείαο ζηνπο αζζελείο κε ΟΔΜ Toronto General Hospital, Toronto, Ontario Brown Δμεηδηθεπκέλε κνλάδα γηα ηελ ζεξαπεία ηνπ ΟΔΜ. CCU 4 θιηλώλ κε έλαλ γεηηνληθό λνζειεπηηθό ζηαζκόπαξαθνινύζεζε αξξπζκηώλ κε ηελ βνήζεηα ελόο Ζιεθηξνεγθεθαινγξάθνπ κε ΖΚΓ εληζρπηέο πνπ είραλ απνξξηθηεί από ηνπο λεπξνιόγνπο Parkinson J, Bedford E. Lancet 1928;I;4-11 Δκπεηξία από 100 αζζελείο κε ΟΔΜ. πλέζηεζαλ κνξθίλε γηα αλαιγεζία, θεηδσιή ρξήζε ληηξσδώλ ιόγσ θίλδπλνπ ππόηαζεο θαη παξαηεηακέλε αλάξξσζε κε θαζπζηεξεκέλε επηζηξνθή ζηηο ζπλήζεηο δξαζηεξηόηεηεο Beck CS, et al. JAMA 1947;135:985-6 Πξαγκαηνπνίεζαλ θαξδηαθή απηλίδσζε ζε αλνηθηό ζώξαθα ζε έλα λεαξό αγόξη πνπ είρε ππνβιεζεί ζε δηόξζσζε ζπγγελνύο αλσκαιίαο ηνπ ζηέξλνπ John Hopkins Hospital, Baltimore, MD Kouwenhoven WB, et al. JAMA 1960;173: Απέδεημε ηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ηνπ ζπλδπαζκνύ ζηόκα κε ζηόκα αλαπλνήο κε ζσξαθηθέο ζπκπηέζεηο θαη εμσηεξηθή ειεθηξηθή απηλίδσζε γηα ηελ απνθαηάζηαζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο ζηα ζύκαηα κε θνηιηαθή καξκαξπγή Julian DG. Lancet 1961;2:840-4 Ο πξώηνο πνπ πεξηέγξαςε ηελ έλλνηα ηεο CCU Benathy Hospital, Kansas City, MO Day Δμεηδηθεπκέλε κνλάδα γηα ηελ ζεξαπεία ηνπ ΟΔΜ. Γεκηνύξγεζαλ ηνλ όξν Μνλάδα ηεθαληαίαο Φξνληίδαο. Δηζήγαγαλ ηα θνξεηά θαξόηζηα επεηγόλησλ, επαλδξσκέλα κε έλαλ απηληδσηή θαη εμσηεξηθό βεκαηνδόηε. Killip and Kimball Αλέθεξαλ ηελ εκπεηξία ηνπο κε 250 CCU αζζελείοππνζηήξημαλ όηη ην θύξην όθεινο είλαη ε έγθαηξε αλαγλώξηζε θαη αληηκεηώπηζε ησλ θαθνεζώλ αξξπζκίσλ. Δπίζεο δεκηνύξγεζαλ ηελ δηαζηξσκάησζε θηλδύλνπ γηα ην ΟΔΜ (Σαμηλόκεζε Killip). Ζ ζλεηόηεηα κεηώζεθε από 26% ζε 7% κε ηελ ρξήζε ICU Retcher et al. Trans Assoc Am Physicians 1958;71:287-96; Verstraete Δθάξκνζαλ ηελ ρξήζε ζξνκβνιπηηθώλ γηα ηελ δηαζπνξά ηνπ ζξόκβνπ θαη ηνλ πεξηνξηζκό ηνπ κεγέζνπο ηνπ εκθξάγκαηνο Beck CF, et al. JAMA 1956;161:434-6 Απηλίδσζε κε αλνηθηή ζσξαθνηνκή ζε έλαλ 65ρξνλν ηαηξό πνπ εκθάληζε θνηιηαθή καξκαξπγή ζηα πιαίζηα ΟΔΜ. Σόληζαλ απηό ην πεξηζηαηηθό δείρλεη όηη ε αλαδσνγόλεζε από ζαλαηεθόξα θαξδηαθή αλαθνπή δελ είλαη αδύλαηε Zoll PM et al. NEJM 1956;254: Ζ επηβεβαησκέλε θνηιηαθή καξκαξπγή κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί κέζσ εμσηεξηθήο απηλίδσζεο Lown B, et al. JAMA 1962; 182: Σξνπνπνίεζε ηελ ηερληθή ηνπ Zoll-έδεημε όηη ε ζσζηή ρξνληθά άκεζε απηλίδσζε ήηαλ αζθαιήο θαη πεξηζζόηεξν απνηειεζκαηηθή από ηελ απηλίδσζε κε ελαιιαζζόκελν ξεύκα. Αληηκεηώπηζε 9 επεηζόδηα θαξκαθεπηηθά αλζεθηηθήο θνηιηαθήο καξκαξπγήο κε ζπγρξνληζκέλεο απηληδώζεηο, έηζη ώζηε ε ελέξγεηα λα κεηαθέξεηαη 20 msec κεηά ηελ θνξύθσζε ηνπ θύκαηνο R ζην ΖΚΓ Presbyterian Hospital. Philadelphia, PA Meltzer Δμεηδηθεπκέλε κνλάδα γηα ηελ ζεξαπεία ηνπ ΟΔΜ. Δξεπλεηηθή κνλάδα δύν ζαιάκσλ κε έλα άλνηγκα ζηνλ ηνίρν, κέζσ ηνπ νπνίνπ πεξλάλε ηα paddles ηνπ απηληδσηή από αζζελή ζε αζζελή Kantrowitz et al. JAMA 1968;203:113-8 Ζ IABP ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηελ ζεξαπεία ηνπ ΟΔΜ θαη ησλ επηπινθώλ ηνπ Swan HJ et al. NEJM 1970;283: Γεκηνπξγία θαη εθαξκνγή ηνπ ξννθαηεπζπλόκελνπ θαζεηήξα κε κπαιόλη γηα ηελ δεμηά θνηιία (Καζεηήξαο Swan-Ganz) Khush KK, Rapaport E, Waters D: The history of the coronary care unit. Can J Cardiol 2005;21:

24 ΣΤΥΑΗΟΠΟΗΖΜΔΝΔ ΔΛΔΓΥΟΜΔΝΔ ΚΛΗΝΗΚΔ ΜΔΛΔΣΔ Παξάιιεια, αλαπηύρζεθε ε ηέρλε ησλ θιηληθώλ κειεηώλ ζηα επίπεδα πνιππινθόηεηαο θαη απόδνζεο πνπ μέξνπκε ζήκεξα θαη έγηλαλ ν θαλόλαο θαζνδήγεζεο ηεο ζεξαπείαο ζέηνληαο ηηο βάζεηο ηεο ζεξαπείαο βαζηδόκελεο ζε απνδείμεηο

25 ΑΝΣΗΠΖΚΣΗΚΖ ΚΑΗ ΘΡΟΜΒΟΛΤΣΗΚΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ Ζ παξνπζία ελόο βηνινγηθνύ παξάγνληα ζηα αλζξώπηλα νύξα, ν νπνίνο κπνξεί λα δηαιύεη ηνπο ζξόκβνπο ηληθήο αλαθέξζεθε γηα πξώηε θνξά ην 1885 από ηνλ Sahli Ο παξάγνληαο απηόο ζηελ ζπλέρεηα απνκνλώζεθε θαη έιαβε ην όλνκα νπξνθηλάζε Σν 1933 νη Tillett θαη Garner αλαθάιπςαλ έλαλ παξόκνην, αιιά δηαθνξεηηθό παξάγνληα, πνπ παξάγεηαη από ηνλ αηκνιπηηθό ζηξεπηόθνθθν, γλσζηό ζήκεξα σο ζηξεπηνθηλάζε. Sahli W. Ueber das Vorkommen von Pepsin und Trypsin im normalen Menschlischen Ham. Pfluegers Arch Ges Physiol. 1885;36:209-15

26 Αλ θαη ε θιηληθή έξεπλα ήηαλ κέρξη ηώξα ππνζηεξηθηηθή, ε ζέζε ηωλ ζξνκβνιπηηθώλ παξαγόληωλ παξακέλεη νπζηαζηηθά κε θαιά θαζνξηζκέλε. Παξά ηα πεηζηηθά επξήκαηα όηη απηνί νη παξάγνληεο, όηαλ δξνπλ πάλω ζηνλ θξέζθν ζξόκβν πξνθαινύλ ηελ ιύζε ηνπ, βξηζθόκαζηε κπξνζηά ζην πξόβιεκα θαζνξηζκνύ ηνπ θιηληθνύ νθέινπο ηεο απνθαηάζηαζεο ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζε όξγαλα θαη ηζηνύο πνπ έρνπλ ππνζηεί δηαθνπή ηεο ξνήο γηα άγλωζην ρξνληθό δηάζηεκα Fletcher AP. Thrombolytic agents In Ref

27 ΓΗΑΩΖ ΜΤΟΚΑΡΓΗΟΤ Time is Muscle Maroko PR et al. Circulation.1971;43:67-82

28 Wavefront Phenomenon of Progression in Myocardial Necrosis

29 ΘΡΟΜΒΟΛΤΖ Αθόκα θαη ζήκεξα ζε παγθόζκην επίπεδν, ε ελδνθιέβηα ζξνκβόιπζε απνηειεί ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο ζε έλα κεγάιν πνζνζηό αζζελώλ δεδνκέλνπ όηη πξόθεηηαη γηα ζεξαπεία εύθνιε, γξήγνξε θαη κε ρακειό θόζηνο Παξ όια απηά, ζπλερίδεη λα απνηειεί κηα επηθίλδπλε ζεξαπεία κε αξθεηά κεηνλεθηήκαηα Δίλαη γλσζηό όηη επηηπγράλεη ξνή θαηά ΣΗΜΗ 3 κόλν ζην 60% ησλ αζζελώλ, ζρεηίδεηαη κε απμεκέλν θίλδπλν αηκνξξαγηώλ, κε θύξηα ηελ εγθεθαιηθή αηκνξξαγία θαη αληελδείθλπηαη ζαλ ζεξαπεία ζε κηα εηδηθή νκάδα αζζελώλ πςεινύ θηλδύλνπ.

30 Primary PTCA Andreas Roland Gruntzig ( )

31 Primary PCI Ann Intern Med. 2004;141: Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Lancet 2003;361:13-20

32 Make primary PCI available to as many patients as possible! Γιάγνυζη STEMI a Κένηπο με δςναηόηηηα ππυηογενούρ PCI ΔΚΑΒ ή κένηπο συπίρ δςναηόηηηα ππυηογενούρ PCI Καηά πξνηίκεζε <60 ιεπηά PCI εθικηή < 120 λεπηά; Ππυηογενήρ PCI Άμεζη μεηαθοπά ζε κένηπο PCI ΝΑΗ ΟΥΗ PCI διάζυζηρ (Rescue) Καηά πξνηίκεζε 90 ιεπηά ( 60 ιεπηά ζε απηνύο πνπ πξνζέξρνληαη ηαρέσο Καηά πξνηίκεζε 30 ιεπηά Άμεζα ΟΥΗ ΝΑΗ Δπιηςσήρ θπομβόλςζη; Άμεζη μεηαθοπά ζε κένηπο PCI Άμεζη θπομβόλςζη Καηά πξνηίκεζε 3-24 ώξεο ηεθανιογπαθία a Ζ ρξνληθή ζηηγκή ηεο επηβεβαίσζεο ηεο δηάγλσζεο από ην ηζηνξηθό θαη ην ΖΚΓ δελ ζα πξέπεη λα μεπεξλάεη ηα 10 ιεπηά από ηελ ζηηγκή ηεο πξώηεο ηαηξηθήο επαθήο (FMC). Όιεο νη θαζπζηεξήζεηο ζρεηίδνληαη κε ηελ FMC ESC Guidelines for the management of STEMI. 2012

33 NSTEMI Τπελδνθαξδηαθά κηθξνέκθξαθηα

34 ΓΗΑΣΡΩΜΑΣΩΖ ΗΥΑΗΜΗΚΟΤ ΚΑΗ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΚΟΤ ΚΗΝΓΤΝΟΤ Κπιηήπια πολύ ςτηλού κινδύνος για επείγοςζα PCI Αηκνδπλακηθή ή ειεθηξηθή αζηάζεηα, αλζεθηηθή ζηεζάγρε Κπιηήπια ςτηλού κινδύνος για ππώιμη PCI Ππυηεύονηα ρεηηθή αύμεζε ή πηώζε ηεο ηξνπνλίλεο Γπλακηθέο κεηαβνιέο ηνπ ST/T (ζπκπησκαηηθέο ή ζησπειέο) Γεςηεπεύονηα αθραξώδεο δηαβήηεο Νεθξηθή αλεπάξθεηα (GFR <60 ml/min/1.73 m2) Μεησκέλε ζπζηνιηθή απόδνζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (θιάζκα εμώζεζεο <40%) Πξόζθαηε PCI Πξόζθαηε CABG Δλδηάκεζνπ πξνο πςεινύ θηλδύλνπ ζθνξ GRACE ESC Guidelines for the management of NSTEMI. EHJ (2011) 32,

35 1. Κλινική εκηίμηζη 2. Γιάγνυζη/Δκηίμηζη κινδύνος 3. ηεθανιογπαθία STEMI Δπαναιμάηυζη Δπείγνπζα <120 ιεπηά Δκηίμηζη Πνηόηεηα πξνθάξδηνπ άιγνπο Φπζηθή εμέηαζε κε βάζε ηα ζπκπηώκαηα Βξαρύ ηζηνξηθό πηζαλόηεηαο Ν Πιθανό ACS Δπιβεβαίυζη Απάληεζε ζηελ αληηηζραηκηθή ζεξαπεία Βηνρεκηθόο έιεγρνο / Σξνπνλίλεο ΖΚΓ Ζρσθαξδηνγξάθεκα Τπνινγηζκόο ζθνξ θηλδύλνπ (GRACE) Πξώηκε <24 ώξεο <72 ώξεο ΖΚΓ (αλάζπαζε ST;) ΌΥΙ Ν Κξηηήξηα βαξύηεηαο Πξναηξεηηθά: CT, MRI, SPECT ΌΥΗ / Δπηιεθηηθή ESC Guidelines for the management of NSTEMI. EHJ (2011) 32,

36 ΑΝΣΗΘΡΟΜΒΩΣΗΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΣΗΑΗΜΟΠΔΣΑΛΗΑΚΑ ΑΝΣΗΠΖΚΣΗΚΑ ΘΡΟΜΒΟΛΤΣΗΚΑ

37 ΑΝΣΗΑΗΜΟΠΔΣΑΛΗΑΚΑ ISIS-2 TIMI 28 CLARITY Κινπηδνγξέιε Πξαζνπγξέιε Σηθαγξειόξε Ρ2Τ12 Γηππξηδακόιε COMMIT CURE PCI-CURE ADP Πξνζηαθπθιίλε CREDO Αληαγσληζηέο IIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Tirofiban IIb/IIIa COX ADP Δνεπγοποίηζη Κνιιαγόλν Θξνκβίλε Θξνκβνμάλε Α2 CAPTURE PRISM-PLUS PURSUIT CURRENT-OASIS 7 CURRENT-PCI ACUITY Θξνκβνμάλε Α2 CHARISMA Αζπηξίλε TRITON-TIMI 38 PLATO

38 REDUCE OASIS-5 ΑΝΣΗΠΖΚΣΗΚΑ ATLAS ACS-TIMI OASIS-6 APPRAISEFUTURA/OASIS-8 Έμμεσοι αναστολείς πήξης Fondaparinux LMWH UFH AT X TF/VIIa VIIIa Va X a II II a IXa IX Άμεσοι αναστολείς πήξης Apixaban Rivaroxaban Otamixaban Bivalirudin Dabigatran Ινυδογόνο Ινική SEPIA-PCI SEPIA-ACS1 TIMI 42 ARISTOTLE FRISC FRAXIS FRIC REPLACE-2 ACUITY TIMI 11A TRIM INTERACT SYNERGY STEEPLE ASSENT 3 HART II ENTIRE-TIMI 23 ASSENT 3 Plus RE-DEEM ExTRACT-TIMI 25 APPRAISE-2 ATLAS-2 RE-LY ROCKET AF ATLAS-ACS 2 TIMI 51 ESSENCE TIMI 11B ACUTE II INTERACT A to Z

39 ΑΝΑΣΟΛΖ ΣΖ ΑΝΑΓΩΓΑΖ ΣΟΤ 3-ΤΓΡΟΞΤ-3- ΜΔΘΤΛΟ-ΓΛΟΤΣΑΡΤΛΟ-ΤΝΔΝΕΤΜΟΤ Α Ξεθίλεζα ην 1971, καδί κε ηνλ Dr. Masao Kuroda, λα κειεηώ ηνπο αλαζηνιείο ηεο HMG- CoA αλαγωγάζεο κηθξνβηαθήο πξνέιεπζεο. Ειπίδακε όηη θάπνηνη κηθξννξγαληζκνί ζα κπνξνύζαλ λα παξάγνπλ ηέηνηεο ακπληηθέο νπζίεο θαη λα ηηο ρξεζηκνπνηνύλ ζαλ όπιν ελάληηα άιιωλ κηθξνβίωλ ηα νπνία ρξεηάδνληαη ηηο ζηεξόιεο γηα ηελ αλάπηπμε ηνπο ε αλαζηνιή ηεο αλαγωγάζεο ηνπ HMG-CoA ζα ήηαλ ζαλαηεθόξα γηα απηά ηα κηθξόβηα. Μειεηήζεθαλ 6000 νπζίεο, από ηηο νπνίεο 3 κεηαβνιίηεο ηνπ Penicillium citrinum εκθάληζαλ ζεκαληηθή δξάζε. Η κηα από απηέο ήηαλ ε κεβαζηαηίλε (ML-236B) Akira Endo ( 遠 藤 章 ) Endo, Akira; Kuroda M., Tsujita Y. (December 1976). "ML-236A, ML-236B, and ML-236C, new inhibitors of cholesterogenesis produced by Penicillium citrinium". Journal of Antibiotics (Tokyo) 29 (12):

40 Δλεξγνπνίεζεο αηκνπεηαιίσλ ΣΑΣΗΝΔ Σηα ΟΣΣ όζν λωξίηεξα μεθηλάκε ηελ αγωγή κε ζηαηίλε ηόζν κεγαιύηεξν είλαη θαη ην αλακελόκελν όθεινο κεραληζκώλ πήμεο Δλδνζειηαθώλ πξνγνληθώλ θπηηάξσλ Δλδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο βηνδηαζεζηκόηεηαο ΝΟ νμεηδσηηθώλ ξηδώλ επηδξάζεηο ζην θνιιαγόλν κεηαιινπξσηετλαζώλ ΑΣ1 ππνδνρέσλ πνιιαπιαζηαζκνύ ιείσλ κπτθώλ θπηηάξσλ ελδνζειίλεο καθξνθάγσλ θιεγκνλήο αλνζνινγηθήο ηξνπνπνίεζεο

41 Τα τελευταία 70 χρόνια η ταχύτητα του ταξιδιού στην διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων κόβει την ανάσα!

42 Οη θαξδηαγγεηαθέο παζήζεηο παξακέλνπλ ε θύξηα αηηία ζαλάηνπ! Λόγσ ηεο αύμεζεο ηνπ πιεζπζκνύ θαη ηνπ πνζνζηνύ ησλ ειηθησκέλσλ, ν απόιπηνο αξηζκόο ζαλάησλ παξέκεηλε ζηαζεξόο ηα ηειεπηαία 25 έηε Οη θαξδηαγγεηαθέο παζήζεηο παγθνζκίσο αλακέλεηαη λα αλέιζνπλ από ηελ δεύηεξε ζέζε, κε 29% όισλ ησλ ζαλάησλ ην 1990, ζηελ πξώηε ζέζε, κε πάλσ από 36% όισλ ησλ ζαλάησλ ην 2020 Παξάιιεια, νη ηαηξηθνί πόξνη γηα εληαηηθή θξνληίδα ησλ αζζελώλ κε Ο άξρηζαλ ήδε λα πεξηνξίδνληαη

43 Σν δεηνύκελν γηα ηελ θαξδηαγγεηαθή ηαηξηθή ηνπ 21 νπ αηώλα ζα είλαη ε δπλαηόηεηα πξόβιεςεο ησλ Ο Nobel Prize. Atherosclerosis Cure & Reversal Discovery! Λόγσ ησλ αλαδπόκελσλ εμειίμεσλ, όζνλ αθνξά ηελ γνληδηαθή ζεξαπεία, ηελ βειηίσζε ησλ απεηθνληζηηθώλ ηερληθώλ, ηελ απνζαθήληζε ηεο ππνθείκελεο παζνθπζηνινγίαο ησλ επάισησλ πιαθώλ θαη ηελ πεξαηηέξσ θαηαλόεζε ηεο δηαζηξσκάησζεο θηλδύλνπ ειπίδνπκε ε έγθαηξε απνθάιπςε ησλ αηόκσλ πνπ βξίζθνληαη ζε θίλδπλν γηα Ο λα έρεη επηηεπρζεί ζε κηα δεθαεηία από ηώξα αο επραξηζηώ