ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Σταθμοί στην διάγνωση και θεραπεία. Ιωάννης Ε. Καλλικάζαρος Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος Γ.Ν.

Transcript

1 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Σταθμοί στην διάγνωση και θεραπεία Ιωάννης Ε. Καλλικάζαρος Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 Υπάρχει μια διαταραχή του στήθους που χαρακτηρίζεται από έντονα και περίεργα συμπτώματα, η ένταση της οποίας είναι αντίστοιχη με το είδος του κινδύνου που αντιπροσωπεύει. Η εντόπιση της, μαζί με το αίσθημα της πνιγμονής και του άγχους με τα οποία παρουσιάζεται, της επιτρέπουν όχι άστοχα να ονομαστεί στηθάγχη.οι πάσχοντες από αυτή, καταλαμβάνονται ενώ περπατούν και ιδίως ενώ περπατούν νωρίς μετά το φαγητό, από ένα επώδυνο και εξαιρετικά δυσάρεστο αίσθημα στο στήθος, που φαντάζει ότι θα τους πάρει την ζωή εάν αυξηθεί ή συνεχιστεί. Την στιγμή που θα σταματήσουν, όλη αυτή η δυσφορία εξαφανίζεται. Αφού συνεχιστεί για κάποιους μήνες, δεν θα σταματάει πλέον τόσο στιγμιαία όταν σταθούν ακίνητοι. Και θα εμφανίζεται, όχι μόνο όταν περπατούν, αλλά και όταν είναι ξαπλωμένοι William Heberden ( May 1801) Heberden W: Some account of a disorder of the breast. Med Trans R Coll Physicians Lond 1772;2:59-67

3 Textbook of Medicine 1 st Edition Η στηθάγχη είναι μια πάθηση των διανοουμένων και όχι της εργατική τάξης. Οι ιατροί φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι. Russell LaFayette Cecil ( ) Cecil RL. Textbook of Medicine. 1st ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1929:1064

4 Ανέπτυξε το εννοιολογικό υπόβαθρο για την αναγνώριση της εμφάνισης της θρόμβωσης σε κάθε όργανο. Rudolph Carl Virchow (13 October September 1902) Virchow R, Ueber die Verstopfung del' Lungenarterie. In: Frorieps Notizen Germany,Geb Natur Heilk, 1846

5 ΟΞΕΙΑ ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ Obraztsov VP ( ) Strazhesko ND( ) Obraztsov VP, Strazhesko ND, K. Simptomatologii I Diagnostike Tromboza Venechinikh Arterii Cerdtsa. eds. Moskva: Tovareshchestvo Tepografre of AE Mamontov (Comradeship Typography of AE Mamontov),1910:26-43

6 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Fuster V et al. Role of platelets and thrombosis in coronary atherosclerotic disease and sudden death. JACC1985;5:175B-184B

7 Προσέλευση Προκάρδιο άλγος Διάγνωση υπό διερεύνηση Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΗΚΓ Εμμένουσα ανάσπαση ST Διαταραχές ST/Τ Φυσιολογικό ή απροσδιόριστο ΗΚΓ Βιοχημικός έλεγχος Αύξηση/πτώση τροπονίνης Φυσιολογική τροπονίνη Διάγνωση STEMI NSTEMI Ασταθής στηθάγχη

8 Paul Dudley White June 6, October 31, 1973 Kannel WB, Dawber TR, Friedman G, et al. Risk factors in coronary heart disease. An evaluation of several lipids as predictors of coronary heart disease; the Framingham Study. Ann Intern Med. 1964;61:

9 Risk of AMI ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟ ΕΜ: INTERHEART Study ασθενείς με ΟΕΜ Εννέα απλοί παράγοντες κινδύνου ευθύνονται για πάνω από το 90% του αποδοτέου κινδύνου σε επίπεδο πληθυσμού παγκοσμίως. Τα ευρήματα αυτά είναι σταθερά σε όλες τις περιοχές, εθνικές ομάδες, φύλα και ηλικιακές ομάδες. Τα λιπίδια και το κάπνισμα ευθύνονται για τα δύο τρίτα του συνολικού κινδύνου ΟΕΜ. Η τροποποίηση των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών (διατροφή, φυσική δραστηριότητα και διακοπή καπνίσματος) έχουν τεράστια επίδραση στην μείωση της εμφάνισης ΟΕΜ. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Case-control study. Lancet 2004;364:

10 ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry) Δεκέμβριος Ιούνιος 2004, ασθενείς άνω των 45 ετών, από 44 χώρες Άτομα με 3 παράγοντες κινδύνου και ασθενείς με εγκατεστημένη αγγειακή νόσο Σε παγκόσμιο επίπεδο, οι παραδοσιακοί παράγοντες κίνδυνου είναι σταθερά παρόντες και ευθύνονται για τον μεγαλύτερο ποσοστό του κινδύνου Ένας σημαντικός αριθμός ατόμων δεν βρίσκονταν στους στόχους Τα βραχυπρόθεσμα ισχαιμικά συμβάματα ήταν υψηλά, ιδιαίτερα στους ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο Τα ποσοστά του καρδιαγγειακού θανάτου, ΕΜ ή ΑΕΕ αυξήθηκε απότομα με την έκταση του αθηροθρομβωτικού φορτίου, από 2,2% στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου στο 9,2% στους ασθενείς με εγκατεστημένη νόσο και στα τρία αγγειακά δίκτυα. Στα άτομα με εγκατεστημένη νόσο, αυτοί με μεμονωμένη νόσο σε ένα αγγειακό δίκτυο είχαν περίπου τα μισά καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με τους ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. JAMA 2006;295:

11 Euro Heart Survey Programme -Quality Assurance Programme- Research Consensus Guidelines Euro Heart Survey Clinical Practice

12 ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΣΤΙΣ ΗΠΑ NRMI (National Registry of MI) CRUSADE (Can Rapid Stratification of UA Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of Guidelines) GWTG (Get With The Guidelines) NCDR (National Cardiovascular Data Registry) -ACTION ACTION-GWTG

13 Countries 30 Hospitals 247 Patients 102,341 Abstracts 119 Manuscripts 129 www. outcomes-umassmed.org/grace

14 Constantinides P: Plaque fissures in human coronary thrombosis. J Atheroscler Res 1966;6:1-17 Chapman I: Morphogenesis of occluding coronary artery thrombosis. Arch Pathol 1965;80: Friedman M, Van den Bovenkamp GJ: The pathogenesis of a coronary thrombus. Am J Pathol 1966;48:19-44

15 Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, et al. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:

16 ΠΛΑΚΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Χαρακτηριστικά ραγέντων στεφανιαίων πλακών Θρόμβος Εξασθενημένη ινώδης κάψα Λεπτή (<65 μm) Διήθηση με μακροφάγα (φλεγμονή) Ελάχιστα λεία μυικά κύτταρα (απόπτωση) Ευάλωτες πλάκες Σχηματισμένος θρόμβος πάνω στην ραγείσα πλάκα Μεγάλος λιπώδης πυρήνας Ενδοπλακική αιμορραγία Άλλα χαρακτηριστικά Θετική αναδιαμόρφωση Νεοαγγείωση Φλεγμονή έξω χιτώνα (adventitial) Λιπώδης πυρήνας

17 ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Πολλαπλά ευρήματα έχουν συγκλείνει στην άποψη ότι οι φλεγμονώδεις διεργασίες αποτελούν τον ενοποιό μηχανισμό στην αποσταθεροποίηση των αθηροσκληρωτικών πλακών, στην προαγωγή της θρόμβωσης και στην εκδήλωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων Επιπλέον, τα μόρια και τα κύτταρα που εμπλέκονται τόσο στο εγγενές όσο και στο προσαρμοστικό σκέλος της ανοσολογικής απάντησης φαίνεται ότι συμμετέχουν σε πολλές από τις διεργασίες που πυροδοτούν την εμφάνιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων Τ λεμφοκύτταρα Ιντερφερόνη γ Λεία μυϊκά κύτταρα Κυτταρικός θάνατος Ίνες κολλαγόνου MMPs Libby P, Ridker PM: Novel inflammatory markers of coronary risk: Theory versus practice. Circulation 1999;100:

18 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Frank Norman Wilson ( ) Arthur M Master ( ) Wilson FN. The ECG in MI with particular reference to the initial deflection of the ventricular complex. Heart. 1933;26:155 Master AM. The two step test of myocardial function. Am Heart J. 1935;10:

19 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΑ ΟΣΣ

20 Έντονα παθολογική τροπονίνη + κλινικές εκδηλώσεις Οξύ προκάρδιο άλγος hs Tn < ULN hs Tn > ULN Άλγος > 6 ώρες Άλγος < 6 ώρες Επανεξέταση hs Tn: 3 ώρες Hs Tn χωρίς αλλαγή Δ μεταβολή (1 τιμή > ULN) Hs Tn χωρίς αλλαγή Χωρίς άλγος, GRACE <140 Αποκλεισμός διαφορετικών διαγνώσεων Εξετάσεις για διαφορικές διαγνώσεις Έξοδος / Δοκιμασία φόρτισης Επεμβατική αντιμετώπιση ESC Guidelines for the management of NSTEMI. EHJ (2011) 32,

21 ΕΥΕΡΓΕΤΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΛΗΣΗ Απόλυτος κλινοστατισμός για 6-8 εβδομάδες Καθαρκτικά, υπακτικά Βαρβιτουρικά Αποφυγή ενοχλητικών εμπειριών Μορφίνη, παπαβερίνη, ρεσερπίνη, χελίνη σε ανθεκτική στηθάγχη Μέχρι 8 τσιγάρα ημερησίως Ουίσκι στην νυκτερινή στηθάγχη 4-6 η εβδομάδα καθιστός για 20 ημερησίως 6-8 η εβδομάδα βάδιση με βοήθεια 8-12 η εβδομάδα επιστροφή στο σπίτι Friedberg CK. Diseases of the Heart. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1946

22 Arthur M. Vineberg ( )

23 ΧΡΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΥΧΙΑ ΠΟΥ ΟΔΗΓΗΣΕ ΣΤΙΣ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Peter Bent Brigham Hospital, Boston, MA Wearn et al. Am J Med Sci 1923;165: Περιέγραψε την πρώτη σειρά 19 ασθενών με ΟΕΜ. Συνέστησε την πλήρη αποφυγή σωματικής κόπωσης για την πρόληψη του θανάτου από αιφνίδια ρήξη της καρδιάς Scheinman MM, et al. Arch Intern Med 1969; 124:19-24 Ροοκατευθυνόμενος λεπτοτοιχωματικός καθετήρας από νάιλον που χρησιμοποιήθηκε στις CCU για την παρακολούθηση και την καθοδήγηση της θεραπείας στους ασθενείς με ΟΕΜ Toronto General Hospital, Toronto, Ontario Brown Εξειδικευμένη μονάδα για την θεραπεία του ΟΕΜ. CCU 4 κλινών με έναν γειτονικό νοσηλευτικό σταθμόπαρακολούθηση αρρυθμιών με την βοήθεια ενός Ηλεκτροεγκεφαλογράφου με ΗΚΓ ενισχυτές που είχαν απορριφτεί από τους νευρολόγους Parkinson J, Bedford E. Lancet 1928;I;4-11 Εμπειρία από 100 ασθενείς με ΟΕΜ. Συνέστησαν μορφίνη για αναλγησία, φειδωλή χρήση νιτρωδών λόγω κίνδυνου υπότασης και παρατεταμένη ανάρρωση με καθυστερημένη επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες Beck CS, et al. JAMA 1947;135:985-6 Πραγματοποίησαν καρδιακή απινίδωση σε ανοικτό θώρακα σε ένα νεαρό αγόρι που είχε υποβληθεί σε διόρθωση συγγενούς ανωμαλίας του στέρνου John Hopkins Hospital, Baltimore, MD Kouwenhoven WB, et al. JAMA 1960;173: Απέδειξε την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού στόμα με στόμα αναπνοής με θωρακικές συμπιέσεις και εξωτερική ηλεκτρική απινίδωση για την αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας στα θύματα με κοιλιακή μαρμαρυγή Julian DG. Lancet 1961;2:840-4 Ο πρώτος που περιέγραψε την έννοια της CCU Benathy Hospital, Kansas City, MO Day Εξειδικευμένη μονάδα για την θεραπεία του ΟΕΜ. Δημιούργησαν τον όρο Μονάδα Στεφανιαίας Φροντίδας. Εισήγαγαν τα φορητά καρότσια επειγόντων, επανδρωμένα με έναν απινιδωτή και εξωτερικό βηματοδότη. Killip and Kimball Ανέφεραν την εμπειρία τους με 250 CCU ασθενείςυποστήριξαν ότι το κύριο όφελος είναι η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των κακοηθών αρρυθμίων. Επίσης δημιούργησαν την διαστρωμάτωση κινδύνου για το ΟΕΜ (Ταξινόμηση Killip). Η θνητότητα μειώθηκε από 26% σε 7% με την χρήση ICU Retcher et al. Trans Assoc Am Physicians 1958;71:287-96; Verstraete Εφάρμοσαν την χρήση θρομβολυτικών για την διασπορά του θρόμβου και τον περιορισμό του μεγέθους του εμφράγματος Beck CF, et al. JAMA 1956;161:434-6 Απινίδωση με ανοικτή θωρακοτομή σε έναν 65χρονο ιατρό που εμφάνισε κοιλιακή μαρμαρυγή στα πλαίσια ΟΕΜ. Τόνισαν αυτό το περιστατικό δείχνει ότι η αναζωογόνηση από θανατηφόρα καρδιακή ανακοπή δεν είναι αδύνατη Zoll PM et al. NEJM 1956;254: Η επιβεβαιωμένη κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να αντιμετωπιστεί μέσω εξωτερικής απινίδωσης Lown B, et al. JAMA 1962; 182: Τροποποίησε την τεχνική του Zoll-έδειξε ότι η σωστή χρονικά άμεση απινίδωση ήταν ασφαλής και περισσότερο αποτελεσματική από την απινίδωση με εναλλασσόμενο ρεύμα. Αντιμετώπισε 9 επεισόδια φαρμακευτικά ανθεκτικής κοιλιακής μαρμαρυγής με συγχρονισμένες απινιδώσεις, έτσι ώστε η ενέργεια να μεταφέρεται 20 msec μετά την κορύφωση του κύματος R στο ΗΚΓ Presbyterian Hospital. Philadelphia, PA Meltzer Εξειδικευμένη μονάδα για την θεραπεία του ΟΕΜ. Ερευνητική μονάδα δύο θαλάμων με ένα άνοιγμα στον τοίχο, μέσω του οποίου περνάνε τα paddles του απινιδωτή από ασθενή σε ασθενή Kantrowitz et al. JAMA 1968;203:113-8 Η IABP χρησιμοποιήθηκε για την θεραπεία του ΟΕΜ και των επιπλοκών του Swan HJ et al. NEJM 1970;283: Δημιουργία και εφαρμογή του ροοκατευθυνόμενου καθετήρα με μπαλόνι για την δεξιά κοιλία (Καθετήρας Swan-Ganz) Khush KK, Rapaport E, Waters D: The history of the coronary care unit. Can J Cardiol 2005;21:

24 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παράλληλα, αναπτύχθηκε η τέχνη των κλινικών μελετών στα επίπεδα πολυπλοκότητας και απόδοσης που ξέρουμε σήμερα και έγιναν ο κανόνας καθοδήγησης της θεραπείας θέτοντας τις βάσεις της θεραπείας βασιζόμενης σε αποδείξεις

25 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η παρουσία ενός βιολογικού παράγοντα στα ανθρώπινα ούρα, ο οποίος μπορεί να διαλύει τους θρόμβους ινικής αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1885 από τον Sahli Ο παράγοντας αυτός στην συνέχεια απομονώθηκε και έλαβε το όνομα ουροκινάση Το 1933 οι Tillett και Garner ανακάλυψαν έναν παρόμοιο, αλλά διαφορετικό παράγοντα, που παράγεται από τον αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, γνωστό σήμερα ως στρεπτοκινάση. Sahli W. Ueber das Vorkommen von Pepsin und Trypsin im normalen Menschlischen Ham. Pfluegers Arch Ges Physiol. 1885;36:209-15

26 Αν και η κλινική έρευνα ήταν μέχρι τώρα υποστηρικτική, η θέση των θρομβολυτικών παραγόντων παραμένει ουσιαστικά μη καλά καθορισμένη. Παρά τα πειστικά ευρήματα ότι αυτοί οι παράγοντες, όταν δρουν πάνω στον φρέσκο θρόμβο προκαλούν την λύση του, βρισκόμαστε μπροστά στο πρόβλημα καθορισμού του κλινικού οφέλους της αποκατάστασης της αιματικής ροής σε όργανα και ιστούς που έχουν υποστεί διακοπή της ροής για άγνωστο χρονικό διάστημα Fletcher AP. Thrombolytic agents In Ref

27 ΔΙΑΣΩΣΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Time is Muscle Maroko PR et al. Circulation.1971;43:67-82

28 Wavefront Phenomenon of Progression in Myocardial Necrosis

29 ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Ακόμα και σήμερα σε παγκόσμιο επίπεδο, η ενδοφλέβια θρομβόλυση αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών δεδομένου ότι πρόκειται για θεραπεία εύκολη, γρήγορη και με χαμηλό κόστος Παρ όλα αυτά, συνεχίζει να αποτελεί μια επικίνδυνη θεραπεία με αρκετά μειονεκτήματα Είναι γνωστό ότι επιτυγχάνει ροή κατά ΤΙΜΙ 3 μόνο στο 60% των ασθενών, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών, με κύρια την εγκεφαλική αιμορραγία και αντενδείκνυται σαν θεραπεία σε μια ειδική ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου.

30 Primary PTCA Andreas Roland Gruntzig ( )

31 Primary PCI Ann Intern Med. 2004;141: Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Lancet 2003;361:13-20

32 Make primary PCI available to as many patients as possible! Διάγνωση STEMI a Κέντρο με δυνατότητα πρωτογενούς PCI ΕΚΑΒ ή κέντρο χωρίς δυνατότητα πρωτογενούς PCI Κατά προτίμηση <60 λεπτά PCI εφικτή < 120 λεπτά; Πρωτογενής PCI Άμεση μεταφορά σε κέντρο PCI ΝΑΙ ΟΧΙ PCI διάσωσης (Rescue) Κατά προτίμηση 90 λεπτά ( 60 λεπτά σε αυτούς που προσέρχονται ταχέως Κατά προτίμηση 30 λεπτά Άμεσα ΟΧΙ ΝΑΙ Επιτυχής θρομβόλυση; Άμεση μεταφορά σε κέντρο PCI Άμεση θρομβόλυση Κατά προτίμηση 3-24 ώρες Στεφανιογραφία a Η χρονική στιγμή της επιβεβαίωσης της διάγνωσης από το ιστορικό και το ΗΚΓ δεν θα πρέπει να ξεπερνάει τα 10 λεπτά από την στιγμή της πρώτης ιατρικής επαφής (FMC). Όλες οι καθυστερήσεις σχετίζονται με την FMC ESC Guidelines for the management of STEMI. 2012

33 NSTEMI Υπενδοκαρδιακά μικροέμφρακτα

34 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κριτήρια πολύ υψηλού κινδύνου για επείγουσα PCI Αιμοδυναμική ή ηλεκτρική αστάθεια, ανθεκτική στηθάγχη Κριτήρια υψηλού κινδύνου για πρώιμη PCI Πρωτεύοντα Σχετική αύξηση ή πτώση της τροπονίνης Δυναμικές μεταβολές του ST/T (συμπτωματικές ή σιωπηλές) Δευτερεύοντα Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρική ανεπάρκεια (GFR <60 ml/min/1.73 m2) Μειωμένη συστολική απόδοση της αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης <40%) Πρόσφατη PCI Πρόσφατη CABG Ενδιάμεσου προς υψηλού κινδύνου σκορ GRACE ESC Guidelines for the management of NSTEMI. EHJ (2011) 32,

35 1. Κλινική εκτίμηση 2. Διάγνωση/Εκτίμηση κινδύνου 3. Στεφανιογραφία STEMI Επαναιμάτωση Επείγουσα <120 λεπτά Εκτίμηση Ποιότητα προκάρδιου άλγους Φυσική εξέταση με βάση τα συμπτώματα Βραχύ ιστορικό πιθανότητας ΣΝ Πιθανό ACS Επιβεβαίωση Απάντηση στην αντιισχαιμική θεραπεία Βιοχημικός έλεγχος / Τροπονίνες ΗΚΓ Ηχωκαρδιογράφημα Υπολογισμός σκορ κινδύνου (GRACE) Πρώιμη <24 ώρες <72 ώρες ΗΚΓ (ανάσπαση ST;) ΌΧΙ ΣΝ Κριτήρια βαρύτητας Προαιρετικά: CT, MRI, SPECT ΌΧΙ / Επιλεκτική ESC Guidelines for the management of NSTEMI. EHJ (2011) 32,

36 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΑ

37 ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ISIS-2 TIMI 28 CLARITY Κλοπιδογρέλη Πρασουγρέλη Τικαγρελόρη Ρ2Υ12 Διπυριδαμόλη COMMIT CURE PCI-CURE ADP Προστακυκλίνη CREDO Ανταγωνιστές IIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Tirofiban IIb/IIIa COX ADP Ενεργοποίηση Κολλαγόνο Θρομβίνη Θρομβοξάνη Α2 CAPTURE PRISM-PLUS PURSUIT CURRENT-OASIS 7 CURRENT-PCI ACUITY Θρομβοξάνη Α2 CHARISMA Ασπιρίνη TRITON-TIMI 38 PLATO

38 REDUCE OASIS-5 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ATLAS ACS-TIMI OASIS-6 APPRAISE FUTURA/OASIS-8 Έμμεσοι αναστολείς πήξης Fondaparinux LMWH UFH AT X TF/VIIa VIIIa Va X a II II a IXa IX Άμεσοι αναστολείς πήξης Apixaban Rivaroxaban Otamixaban Bivalirudin Dabigatran Ινωδογόνο Ινική SEPIA-PCI SEPIA-ACS1 TIMI 42 ARISTOTLE FRISC FRAXIS FRIC REPLACE-2 ACUITY TIMI 11A TRIM INTERACT SYNERGY STEEPLE ASSENT 3 HART II ENTIRE-TIMI 23 ASSENT 3 Plus RE-DEEM ExTRACT-TIMI 25 APPRAISE-2 ATLAS-2 RE-LY ROCKET AF ATLAS-ACS 2 TIMI 51 ESSENCE TIMI 11B ACUTE II INTERACT A to Z

39 ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΑΝΑΓΩΓΑΣΗΣ ΤΟΥ 3-ΥΔΡΟΞΥ-3- ΜΕΘΥΛΟ-ΓΛΟΥΤΑΡΥΛΟ-ΣΥΝΕΝΖΥΜΟΥ Α Ξεκίνησα το 1971, μαζί με τον Dr. Masao Kuroda, να μελετώ τους αναστολείς της HMG- CoA αναγωγάσης μικροβιακής προέλευσης. Ελπίζαμε ότι κάποιοι μικροοργανισμοί θα μπορούσαν να παράγουν τέτοιες αμυντικές ουσίες και να τις χρησιμοποιούν σαν όπλο ενάντια άλλων μικροβίων τα οποία χρειάζονται τις στερόλες για την ανάπτυξη τους η αναστολή της αναγωγάσης του HMG-CoA θα ήταν θανατηφόρα για αυτά τα μικρόβια. Μελετήθηκαν 6000 ουσίες, από τις οποίες 3 μεταβολίτες του Penicillium citrinum εμφάνισαν σημαντική δράση. Η μια από αυτές ήταν η μεβαστατίνη (ML-236B) Akira Endo ( 遠 藤 章 ) Endo, Akira; Kuroda M., Tsujita Y. (December 1976). "ML-236A, ML-236B, and ML-236C, new inhibitors of cholesterogenesis produced by Penicillium citrinium". Journal of Antibiotics (Tokyo) 29 (12):

40 Ενεργοποίησης αιμοπεταλίων ΣΤΑΤΙΝΕΣ Στα ΟΣΣ όσο νωρίτερα ξεκινάμε την αγωγή με στατίνη τόσο μεγαλύτερο είναι και το αναμενόμενο όφελος μηχανισμών πήξης Ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων Ενδοθηλιακής λειτουργίας βιοδιαθεσιμότητας ΝΟ οξειδωτικών ριζών επιδράσεις στο κολλαγόνο μεταλλοπρωτεϊνασών ΑΤ1 υποδοχέων πολλαπλασιασμού λείων μυϊκών κυττάρων ενδοθηλίνης μακροφάγων φλεγμονής ανοσολογικής τροποποίησης

41 Τα τελευταία 70 χρόνια η ταχύτητα του ταξιδιού στην διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων κόβει την ανάσα!

42 Οι καρδιαγγειακές παθήσεις παραμένουν η κύρια αιτία θανάτου! Λόγω της αύξησης του πληθυσμού και του ποσοστού των ηλικιωμένων, ο απόλυτος αριθμός θανάτων παρέμεινε σταθερός τα τελευταία 25 έτη Οι καρδιαγγειακές παθήσεις παγκοσμίως αναμένεται να ανέλθουν από την δεύτερη θέση, με 29% όλων των θανάτων το 1990, στην πρώτη θέση, με πάνω από 36% όλων των θανάτων το 2020 Παράλληλα, οι ιατρικοί πόροι για εντατική φροντίδα των ασθενών με ΟΣΣ άρχισαν ήδη να περιορίζονται

43 Το ζητούμενο για την καρδιαγγειακή ιατρική του 21 ου αιώνα θα είναι η δυνατότητα πρόβλεψης των ΟΣΣ Nobel Prize. Atherosclerosis Cure & Reversal Discovery! Λόγω των αναδυόμενων εξελίξεων, όσον αφορά την γονιδιακή θεραπεία, την βελτίωση των απεικονιστικών τεχνικών, την αποσαφήνιση της υποκείμενης παθοφυσιολογίας των ευάλωτων πλακών και την περαιτέρω κατανόηση της διαστρωμάτωσης κινδύνου ελπίζουμε η έγκαιρη αποκάλυψη των ατόμων που βρίσκονται σε κίνδυνο για ΟΣΣ να έχει επιτευχθεί σε μια δεκαετία από τώρα Σας ευχαριστώ