ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) Δεδομένα της 7χρονης εμπειρίας μας και βιβλιογραφική ανασκόπηση

Transcript

1 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) Δεδομένα της 7χρονης εμπειρίας μας και βιβλιογραφική ανασκόπηση Μελισσάρης Σάββας 1, Δελήμπαλτα Χριστίνα 1, Λαδά Γεωργία 1, Σταυρινού Λάμπης 2, Μποβιάτσης Ευστάθιος 3 1 6οετής φοιτ. Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, 2 Ειδικ. Νευροχειρουργός, Νευροχειρουργική Κλινική Νοσ. Αθηνών Ευαγγελισμός, 3 Επικ. Καθηγητής Διευθυντής Νευροχειρουργικής Κλινικής Νοσ. Αθηνών Αττικόν Εισαγωγή Η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS) αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία εκλογής για φαρμακοανθεκτικές κινητικές διαταραχές όπως η νόσος Parkinson, η δυστονία και ο τρόμος, ενώ εφαρμόζεται πιλοτικά και σε άλλες διαταραχές (ψυχιατρικές νόσοι και επιληψία). Παρ'όλα αυτά, καθώς στοχεύει περισσότερο σε άμβλυνση των συμπτωμάτων παρά θεραπεία της υποκείμενης νόσου, οι επιπλοκές δεν γίνονται εύκολα αποδεκτές από χειρουργούς και ασθενείς. Το οικονομικό κόστος είναι σημαντικό και αυξάνεται περαιτέρω όταν προκύπτουν επιπλοκές από τον εξοπλισμό. Στόχοι Περιγραφή και ανάλυση των επιπλοκών του DBS σε σειρά ασθενών της κλινικής μας. Υλικά και Μέθοδοι Μελετήσαμε το αρχείο 106 ασθενών της κλινικής μας που υπεβλήθησαν σε DBS από το 2003 και μετά. Κατεγράφησαν δημογραφικά στοιχεία: ηλικία, φύλο, διάγνωση, διάρκεια νόσου, παρακολούθηση και όλες οι επιπλοκές οι σχετιζόμενες με την επέμβαση και τον εξοπλισμό, περιεγχειρητικά και σε βάθος χρόνου, σε συνδυασμό με τη θεραπεία και τα αποτελέσματα. Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν στο τμήμα Λειτουργικής Νευροχειρουργικής του ΓΝΑ "Ευαγγελισμός". Από το Μάρτιο του 2003 έως και τον Ιανουάριο του 2009, 106 ασθενείς υπεβλήθησαν σε 208 επεμβάσεις DBS για πληθώρα νοσολογικών οντοτήτων. Η ομάδα αποτελείτο από 38 (36%) γυναίκες και 68 (64%) άνδρες με μέση ηλικία κατά την επέμβαση τα 57 έτη (εύρος έ.). Εξ αυτών, 102 (96%) υπεβλήθησαν σε εμφύτευση αμφοτερόπλευρα και 4 (4%) μονόπλευρα. Η μέση διάρκεια νόσου από τη διάγνωση έως την επέμβαση ήταν 11,6 έτη (2-19 έ.) και η μέση διάρκεια ΜΤΧ παρακολούθησης 30,5 μήνες (2-74 μ.). Στις περιεγχειρητικές διαγνώσεις περιλαμβανόταν: νόσος Parkinson (n=88), δυστονία (n=12), τρόμος (n=3), επιληψία (n=1), ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (n=1), σύνδρομο κεντρικού πόνου (n=1). (Πίνακας 1).

2 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 2 Προεγχειρητικά έγινε MRI για απεικόνιση των πυρήνων-στόχων και προσδιορισμό των συντεταγμένων ενώ η επέμβαση έγινε με την βοήθεια στερεοτακτικού πλαισίου (Εικόνα 1). Η παρακολούθηση της τροχιάς και η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων έγιναν υποβοηθούμενα από Η/Υ (νευροπλοήγηση) (Εικόνα 2). Στην επέμβαση χρησιμοποιήθηκαν 5 διαφορετικά συστήματα κατεύθυνσης για διεγχειρητικό ηλεκτροφυσιολογικό καθορισμό του πυρήνα-στόχου και διασφάλιση της τοποθέτησης του ηλεκτροδίου εντός αυτού. Οι ασθενείς με Parkinson's και τρόμο δεν έλαβαν αναισθησία παρά μόνο τη στιγμή εισόδου του ηλεκτροδίου, οι δυστονικοί χειρουργήθησαν υπό γενική αναισθησία. Οι επιπλοκές χωρίστηκαν σε σχετιζόμενες με την επέμβαση αυτή καθ'αυτή, και σχετιζόμενες με τον εξοπλισμό. Εικόνα 1. Μετεγχειρητική MRI ύστερα από αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση ηλεκτροδίων στον υποθαλάμιο πυρήνα σε ασθενή με νόσο Parkinson. Αποτελέσματα I. Επιπλοκές της επέμβασης Είχαμε 12 επιπλοκές από την επέμβαση (11.3% των ασθενών, 5.7%των επεμβάσεων). Ήταν: θάνατος (n=1, 0.94% των ασθενών), εγκατάλειψη διαδικασίας (n=1, 0.94%), ΜΤΧ αναπνευστική δυσχέρεια (n=3, 2.8% ), ενδοκράνια αιμορραγία (n=2, 1.9%), επιληψία (n=1, 0.94%), ΜΤΧ σύγχυση ή αγχώδης συνδρομή (n=3, 2.8%) και κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο (n=1, 0.94%) (Πίνακας 2).

3 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 3 1. Θάνατος και μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες. Ένας ασθενής υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου και απεβίωσε. Αν και έπασχε από συστηματικά νοσήματα (ΑΥ, ΣΔ), η επιπλοκή θεωρήθηκε διεγχειρητική. Η συνολική θνησιμότητα της σειράς μας είναι 0,94%, ή κίνδυνος 0,48% ανά ηλεκτρόδιο ανά ασθενή. Μόνον 3 θάνατοι έχουν αναφερθεί διεθνώς μετά από DBS. Η συνολική θνητότητα κυμαίνεται από 1,8-7,7% αν και οι περισσότεροι θάνατοι είναι μάλλον περιεγχειρητικοί παρά σχετιζόμενοι με αυτήν καθ αυτήν τη διαδικασία. Προηγούμενες μελέτες αναφέρουν σημαντικές χειρουργικές επιπλοκές με επακόλουθο μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα σε έως και 6% των ασθενών. Συνήθως είναι αποτέλεσμα ενδοκράνιας αιμορραγίας, που για πολλούς συσχετίζεται με τη χρήση MER (MicroElectrode Recording) και τον αριθμό των tracks που χρησιμοποιούνται. Η αιμορραγία κατά μήκους της διαδρομής των ΜER οφείλεται σε άμεσο τραυματισμό των αιμοφόρων αγγείων κατά την προώθηση των ηλεκτροδίων. Για το λόγο αυτό η χρήση των MER είναι αμφισβητούμενη, αυξάνει τη διεγχειρητική θνητότητα χωρίς σημαντική βελτίωση τοy κλινικού αποτελέσματος, ενώ ο κίνδυνος αιμορραγίας φέρει άμεση συσχέτιση με τον αριθμό των tracks, αν και σε μια έρευνα του Binder με MER tracks, δεν βρέθηκε συσχέτιση. Οι υποστηρικτές των MER διατείνονται ότι η χρήση ηλεκτροφυσιολογικών μεθόδων εντοπισμού βελτιώνει την ακρίβεια στόχευσης της μεθόδου, μειώνοντας τις επιπλοκές τις προερχόμενες από τη διέγερση.

4 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 4 Ο μέσος όρος ενδεγκεφαλικής αιμορραγίας ήταν 3,9% ανεξαρτήτως αποτελέσματος, αν και η συνολική επίπτωση έχει αναφερθεί από 0,7-2,9%. Στη δική μας σειρά το 1,9% παρουσίασε ενδεγκεφαλική αιμορραγία (0,95% / επέμβαση). Διαπιστώνουμε λοιπόν ότι η χρήση MER είναι ασφαλής, αλλά καλό θα ήταν κατά την επέμβαση να αποφεύγονται οι εγκάρσιες αύλακες, τα εν τω βάθει αγγεία και οι επισκληρίδιες φλεβώδεις λίμνες. 2. Διακοπή επέμβασης Η επέμβαση διεκόπη όταν ο ασθενής εμφάνισε σοβαρή αγχώδη συνδρομή κατά την τοποθέτηση του στερεοτακτικού πλαισίου, καθιστώντας την επέμβαση επισφαλή. Υπεβλήθη σε DBS μια εβδομάδα αργότερα, υπό καταστολή με βενζοδιαζεπίνες. 3.Αναπνευστική δυσχέρεια Ένας ασθενής με πνευμονία από εισρόφηση στο χειρουργείο, ένας με παρόξυνση ΧΑΠ και ένας με πνευμονική εμβολή από εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Και οι 3 αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με διασωλήνωση και νοσηλεία στη ΜΕΘ (μέση διάρκεια παραμονής 4 ημέρες). 4.Ενδοκράνια αιμορραγία Ένας ασθενής ανέπτυξε μικρή, ασυμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία στο σημείο εισόδου της απαγωγής, η οποία επιβεβαιώθηκε με ΜΤΧ αξονική τομογραφία. Μια δεύτερη ασθενής ανέπτυξε αριστερά ημιπάρεση αμέσως μετά την επέμβαση. Στην απεικόνιση αναδείχτηκε ενδεγκεφαλικό αιμάτωμα 1,5x1,5 cm γύρω από την άκρη του ηλεκτροδίου. Και οι δύο ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά χωρίς υπολειπόμενα νευρολογικά ελλείμματα. 5.Επιληψία Ένας 38χρονος ασθενής με νόσο του Parkinson εμφάνισε σπασμούς κατά την αμφοτερόπλευρη εμφύτευση των ηλεκτροδίων. Διασωληνώθηκε και υπεβλήθη σε επείγουσα αξονική τομογραφία, η οποία αποκάλυψε μόνον φλοιώδεις κύστεις αέρα. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε κανονικά. Τα ενδοκράνια και τα φλοιώδη αιματώματα αλλά και ο πνευμοκέφαλος είναι οι συνηθέστερες αιτίες εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων. Η εμφάνισή τους μπορεί να αποβεί ιδιαιτέρως επικίνδυνη για ένεν ασθενή σταθεροποιημένο στο στερεοτακτικό πλαίσιο ή κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης των ηλεκτροδίων. Οι κρίσεις στη φάση αυτή αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση κλοναζεπάμης ή θειοπεντάλης, και οι ασθενείς συνήθως συνέρχονται μέσα σε λεπτά, ώστε να συνεχιστεί το χειρουργείο. Η παρουσία μετακριτικής εστιακής νευρολογικής βλάβης αποτελεί ένδειξη διακοπής της επέμβασης και άμεσης διενέργειας επείγουσας CT. 6.Ψύχωση Μεταβολές διάθεσης και σύγχυση είναι αναμενόμενα μετά το DBS, ιδιαίτερα όταν επηρεάζεται ο υποθαλαμικός πυρήνας. Τέτοια συμβάματα δεν θωρούνται επιπλοκές εκτός εάν απαιτηθεί καταστολή ή συμπτωματική φαρμακοθεραπεία. Αντιμετωπίσαμε μια τέτοια περίπτωση, για την οποία απαιτήθηκε διασωλήνωση. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ και κατόπιν αποσωληνώθηκε άνευ περαιτέρω επιπλοκών. Στη διεθνή βιβλιογραφία το ποσοστό έκπτωσης της νοητικής λειτουργίας μετά από DBS φτάνει το 15,6%, αλλά στο ποσοστό αυτό περιλαμβάνονται τόσο πολύ ελαφρές διαταραχές όπως ΜΤΧ σύγχυση και αγχώδης συνδρομή όσο και σοβαρότερες, που χρήζουν παρέμβασης, όπως επεισόδια ψύχωσης και μανίας. Τα φαινόμενα αυτά αποδίδονται στην ψυχοτρόπο επίδραση της διέγερσης του υποθαλαμικού πυρήνα ή σε δυσρύθμιση των κυκλωμάτων ντοπαμίνης λόγω των περιεγχειρητικών αλλαγών στη δοσολογία της χορηγούμενης L-dopa. Στηn κλινική μας τα αντιμετωπίζουμε εάν απειλείται η ασφάλεια του ασθενούς ή ξεπεράσουν τις 48 ώρες σε διάρκεια. 7.Άλλες Κακόηθες Νευροληπτικό Σύνδρομο (ΚΝΣ) Ένας 54χρονος άνδρας με νόσο του Parkinson που υπεβλήθη στην επέμβαση ανέπτυξε τρόμο, μυϊκή σπαστικότητα και υψηλό πυρετό ανθεκτικό στα κοινά αντιπυρετικά 3 ώρες μετά το τέλος του

5 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 5 χειρουργείου. Η θερμοκρασία του ήταν 40oC και η πίεσή του 165/94 mmhg. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή ( 167x109/L)και αυξημένα επίπεδα CK 1500 U/L. Διασωληνώθηκε και μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ. Χορηγήθηκε θεραπεία με ΕΦ δαντρολένη, L-dopa και απομορφίνη και η συσκευή DBS ενεργοποιήθηκε την 20η ΜΤΧ ημέρα ώστε να επιταχυνθεί η αποκατάσταση. Εξήλθε μετά 4μηνη παραμονή στη ΜΕΘ και 8 μήνες μετά παρουσιάζει βελτίωση κατά 15% στην κλίμακα Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS). Η επικινδυνότητα του ΚΝΣ έγκειται στη δυσκολία αναγνώρισής του. Η διακοπή της ντοπαμινεργικής φαρμακοθεραπείας προδιαθέτει στην εμφάνισή του, αλλά τα χαρακτηριστικά του συμπτώματα αποδίδονται αλλού: η μυϊκή σπαστικότητα και η δυσλειτουργία αυτονόμου στη νόσο Parkinson, οι αλλαγές στη νοητική κατάσταση στην ίδια την επέμβαση, ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση στην επέμβαση ή σε υποκείμενη λοίμωξη. Παρ'όλ'αυτά πρέπει να υπάρχει πάντα στη διαφοροδιάγνωση των παραπάνω συμπτωμάτων, καθώς φέρει θνητότητα 10-30%. ΙΙ. Επιπλοκές από τον εξοπλισμό Ως επιπλοκές από τον εξοπλισμό ορίζονται οι επιπλοκές που αφορούν τις εμφυτευμένες απαγωγές, τα καλώδια σύνδεσης ή το βηματοδότη και που χρήζουν χειρουργικής ή συντηρητικής θεραπείας. Είναι λιγότερο επικίνδυνες, αποτελούν όμως ταλαιπωρία για τον ασθενή και επιφέρουν σημαντικό οικονομικό κόστος. Επίσης, συσχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με την εμπειρία του εκάστοτε χειρουργού. Είχαμε 9 τέτοιες επιπλοκές (4,3% των επεμβάσεων), σε 9 ασθενείς (8,4%). Το ποσοστό επιπλοκών ανά ηλεκτρόδιο-έτος ήταν 3,2% (9 από 275 ηλεκτρόδια-έτη), και οι επιπλοκές απαίτησαν 8 επιπλέον επεμβάσεις, περιλαμβανομένης και μιας επέμβασης επανεμφύτευσης (Πίνακας 3). 1.Λοίμωξη και δερματικές διαβρώσεις Όλες οι επιπλοκές που σχετίζονται με λοίμωξη καταγράφονται στον Πίνακα 4. Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε DBS λαμβάνουν 2 δόσεις αντιβιοτικών ευρέως φάσματος, προ της διαδικασίας και προ την εμφύτευσης του βηματοδότη. Χορηγείται επίσης αντιβιοτική προφύλαξη για 2 ημέρες ΜΤΧ. Οι αναφερόμενες λοιμώξεις αφορούσαν το βηματοδότη (n=3), το βηματοδότη και τα καλώδια (n=1), τα εν τω βάθει ηλεκτρόδια(n=2). Το συνολικό ποσοστό επιμόλυνσης ήταν 4,7% (5 ασθενείς). Βέβαια, στις 2 από τις 3 περιπτώσεις η επιπλοκή ακολούθησε αντικατάσταση του βηματοδότη λόγω εξάντλησης μπαταρίας και δεν αφορούσε την αρχική επέμβαση, άρα τα ποσοστά πέφτουν στο 2,8%. Και στις 3 περιπτώσεις θεραπεύσαμε τους ασθενείς χωρίς απομάκρυνση του εξοπλισμού, με απλή αντιβιοτική αγωγή, αφαίρεση του βηματοδότη, απολύμανσής του και επανατοποθέτησής του στην αντίπλευρη υπερκλείδιο χώρα, χωρίς περαιτέρω χειρουργείο και επιπλέον κόστος. Σημειωτέον ότι το δέρμα ύπερθεν των βηματοδοτών ήταν τελείως διαβρωμένο.

6 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 6 Στη βιβλιογραφία ο κίνδυνος λοίμωξης κυμαίνεται από 0-15% /άτομο ή 0-9,7%/ηλεκτρόδιο. Κατά μέσον όρο είναι 6,7%/ασθενή. Τα ποσοστά περιεγχειρητικών λοιμώξεων που εμφανίζονται εντός 6μήνου από το χειρουργείο είναι περίπου 1,5-4,5%. Δεν υπάρχει καθολική συμφωνία για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων του εξοπλισμού. Ορισμένοι επιλέγουν ολική αφαίρεση, άλλοι εφαρμόζουν τοπική θεραπεία. Η τακτική της κλινικής μας είναι: α) Σε περίπτωση λοίμωξης της επέκτασης ή του βηματοδότη, διενεργείται μερική αφαίρεση, διατήρηση της απαγωγής και χορήγηση αντιβιοτικών για 4-6 εβδομάδες. β) Σε περίπτωση λοίμωξης των απαγωγών, αφαίρεση όλου του εξοπλισμού. Η επιπολής λοίμωξη ή κυτταρίτιδα που δεν αφορά τον εξοπλισμό (χωρίς σημεία φλεγμονής ή πυώδεις εκκρίσεις) αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Σε κλινική επιδείνωση προχωρούμε σε αφαίρεση εξοπλισμού, μερική ή ολική, κατά περίπτωση. Στα περιστστικά μας αυτές οι επιπλοκές ήταν απώτερες, 6 και 8 μήνες μετά την επέμβαση, συνοδευόμενες από δερματική διάβρωση και προβολή του εξοπλισμού μέσω των χειρουργικών τομών. Η αντιμετώπιση συντηρητικά επετεύχθη διότι σε τέτοιες περιπτώσεις η ανάπτυξη ινοσυνδετικού ιστού λειτουργεί ως φραγμός στην επέκταση της λοίμωξης. Για την αποφυγή λοιμώξεων, πέρα από τις συνήθεις πρακτικές, προτιμούμε τη διενέργεια δύο ημιευθέων κρανιακών τομών παρά μιας μετωπιαίας, η οποία ενώ μειώνει το διεγχειρητικό χρόνο αυξάνει τα ποσοστά λοιμώξεων. Η εμφύτευση του βηματοδότη πρέπει να γίνεται βαθιά εντός της περιτονίας του μείζονος θωρακικού μυός παρά υποδόρια, ιδιαίτερα με τους καινούριους βηματοδότες Kinetra. Τα καθηλωτικά ράμματα πρέπει να γίνονται πάνω στην περιτονία για την ευθυγράμμιση του βηματοδότη και την αποφυγή πλαγίωσης της συσκευής ή τη δημιουργία αιχμηρών προσεκβολών. Επίσης προτιμούμε τους καινούριους, 2ης γενιάς συνδετήρες εξοπλισμού, οι οποίοι τοποθετούνται όπισθεν του ωτός στο υποδόριο, με μικρότερα ποσοστά διάβρωσης και άσχημου κοσμητικού αποτελέσματος. 2.Σπάσιμο ηλεκτροδίου Ένας ασθενής παρουσιάστηκε με νόσο Parkinson παρουσιάστηκε με ξαφνική επενεμφάνιση των συμπτωμάτων του, ιδίως αριστερά. Στην ακτινογραφία κρανίου διαπιστώθηκε το σπάσιμο του δεξιού ηλεκτροδίου στο σημείο καθήλωσης της κεφαλής. Το ηλεκτρόδιο αντικαταστάθηκε χωρίς περαιτέρω επιπλοκές.

7 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 7 Η πιθανότητα σπασίματος είναι μεγαλύτερη όταν το ηλεκτρόδιο σταθεροποιείται όπισθεν του ωτός, ιδιαίτερα σε ασθενείς με τρόμο ή δυστονία και αυξημένη κινητικότητα αυχένος, αν και άλλοι δικοί μας ασθενείς με λόρδωση ΣΣ και έντονη κινητικότητα δεν έχουν εμφανίσει παρόμοιο πρόβλημα. Στη διεθνή βιβλιογραφία τα ποσοστά φτάνουν το 5% ανά ασθενή ή 1,8% ανά επέμβαση. 3.Μετατόπιση ή λανθασμένη τοποθέτηση κεφαλής ηλεκτροδίου Σε έναν ασθενή η ΜΤΧ MRI ανέδειξε προώθηση της κεφαλής εντός της μέλαινας ουσίας. Το ηλεκτρόδιο τραβήχθηκε λίγα χιλιοστά πίσω υπό στερεοτακτική-φθοριοσκοπική καθοδήγηση και το πρόβλημα διορθώθηκε. Στη βιβλιογραφία τα ποσοστά είναι 4,4%/ηλεκτρόδιο κατά μέσο όρο. Με την καλύπτρα Navigus που χρησιμοποιούμε την τελευταία 3ετία, τα ποσοστά μετατόπισης έχουν μειωθεί σε σχέση με την χρήση της καλύπτρας Medtronic, η οποία συνήθως μετατοπιζόταν 1-2 mm προς τα κάτω. Ακόμη και έτσι, μικρές μετατοπίσεις στο στεφανιαίο και οβελιαίο επίπεδο δεν μπορούν να αποδοθούν σε αποτυχία της καλύπτρας, αλλά μάλλον σε λανθασμένη στόχευση ή deflection της απαγωγής από τον επιθυμητό στόχο. Η χρήση άκαμπτου αυλού κατά την εισαγωγή του ηλεκτροδίου θα μπορούσε να βοηθήσει δημιουργώντας μια δίοδο σε πιθανή κίνηση του ηλεκτροδίου, αλλά με τον τρόπο αυτό αυξάνεται θεωρητικά ο κίνδυνος αιμορραγίας. 4.Σχηματισμός στενώσεων Μια 37χρονη ασθενής εμφάνισε ενοχλήσεις και παρεμπόδιση στην κίνηση του αυχένα 6 μήνες μετά το χειρουργείο. Επίσης, ένας 66χρονος ασθενής παραπονέθηκε για αίσθημα τάσης κατά την αριστερή στροφή του αυχένα 3 έτη μετά την επέμβαση. Και στους δύο έγινε λύση συμφύσεων και κινητοποίηση υπό τοπική αναισθησία. Συμπεράσματα Από τα ανωτέρω επιβεβαιώνεται πως η επέμβαση DBS αποτελεί μία μέθοδο ασφαλή με λίγες διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές, οι οποίες μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς και χωρίς παραμονή μονίμων εγκεφαλικών βλαβών. Οι σοβαρές επιπλοκές με μακροχρόνιες συνέπειες είναι ευτυχώς σπάνιες και σε μεγάλο βαθμό εξαρτώμενες από την εμπειρία του νευροχειρουργού. Η περαιτέρω βελτίωση της μεθόδου διεξαγωγής της επέμβασης και η συνεχής βελτίωση του χρησιμοποιούμενου εξοπλισμού αναμένεται να τις μειώσει στο ελάχιστο.

8 Μελισσάρης Σάββας et al., ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ (DBS) 8 Εικόνα 2. Διεγχειρητική νευροπλοήγηση που δείχνει την τροχιά του ηλεκτροδίου στον πυρήναστόχο.