Φουκαράκης Εμμανουήλ Προιστάμενος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Βενιζελείου ΓΝ Ηρακλείου

Transcript

1 ΔΟΡΥΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΛΕΞΗ Καρδιακή Αμυλοείδωση: Από την υποψία στη διάγνωση Παρουσίαση περιστατικών με TTR αμυλοείδωση Φουκαράκης Εμμανουήλ Προιστάμενος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Βενιζελείου ΓΝ Ηρακλείου

2 Σύγκρουση συμφερόντων Ο ομιλών έχει λάβει στο παρελθόν επιχορήγηση από την εταιρεία που διοργανώνει το παρόν Δορυφορικό για τη συμμετοχή του σε επιστημονικό συνέδριο Ο ομιλών θα λάβει τιμητική αμοιβή για την παρούσα ομιλία Οι απόψεις που εκφράζονται σε αυτή την παρουσίαση ανήκουν στον ομιλητή και δεν εκφράζουν απαραίτητα τις απόψεις της εταιρείας. Για όλα τα φαρμακευτικά προϊόντα που αναφέρονται παρακαλείσθε να συμβουλεύεσθε τις εγκεκριμένες Περιλήψεις Χαρακτηριστικών των Προϊόντων.

3 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΜΕ TTR ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Μετάλλαξη Val114Ala (p.val94ala) c341t>c exon4 Φορέας γονιδίου 7 TTR-mutant 8;; TTR-wild type

4 Περιστατικό 1 Γυναίκα σήμερα 68 ετών Ελεύθερο ατομικό ΚΔ ιστορικό Ασαφές καρδιολογικό πρόβλημα μητέρας που είχε λάβει βηματοδότη σε μεγάλη ηλικία Πρώην Καπνίστρια χωρίς στοιχεία ΧΑΠ, ΣΔ(-) ΑΥ(-), ΔΛΔ (-), ΒΜΙ 29 Επέμβαση για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στο δεξιό χέρι 2004

5 ηλικία 59 Επίσκεψη λόγω δύσπνοιας προσπαθείας NYHA II Υπερηχογράφημα καρδιάς ΚΕ 65%, ΤΔΔΑΚ 41mm, MKΔ 12mm, OT 12mm Aρ Κόλπος 43mm, PASP 40mmHg Emax=0,5m/s Amax 0,7m/s DT 240ms, E/e=12,5 Χωρίς εικόνα βαλβιδοπάθειας Σύσταση για έλεγχο πιθανής υπέρτασης, παραπομπή σε πνευμονολόγο

6 έτη μετά ηλικία 65 Νευρολογική εκτίμηση το 2015 λόγω άλγους και δυσαισθησίας κάτω άκρων που δεν βελτιώθηκαν μετά από επέμβαση κιρσών. Αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια αξονικού τύπου. Στοιχεία αυτόνομης νευροπάθειας. Σημεία συμπίεσης μέσου νεύρου αριστερά Αρνητικός βιοχημικός, ανοσολογικός έλεγχος και αιματολογικός έλεγχος Η ασθενής στο μεσοδιάστημα αναφέρει επιδείνωση του δυσπνοικού συνδρόμου, δεν τεκμηριώνεται πνευμονολογικό πρόβλημα, αρτ. πίεση φυσιολογική. Δεν λαμβάνει αγωγή.

7 έτη μετά ηλικία 66 Νοσηλεία στην ΚΔ κλινική λόγω δύσπνοιας προσπαθείας ΝΥΗΑ ΙΙΙ στα πλαίσια λοίμωξης αναπνευστικού Αναφέρεται από πρόσφατο ηχοκαρδιογράφημα υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ΑΠ 130/70mmHg, SO 2 97%, οιδήματα σφυρών άμφω, διατεταμένες έξω σφαγίτιδες, ΒΝΡ 236 Απουσία κίνησης μυοκαρδιακών ενζύμων Φυσιολογική νεφρική και ηπατική βιοχημεία Χόλτερ χωρίς παθολογικά ευρήματα Βελτίωση με διουρητική αγωγή και αντιβιοτική αγωγή.

8 ΗΚΓ 2016 Φυσιολογικά δυναμικά SR, 77 BPM, PR 200ms, QRS 110ms, LPH QS V1-3, neg T II, III, avf, V6

9 Ηχοκαρδιογράφημα 2016 ΚΕ 60%, ΤΔΔΑΚ 42mm, MKΔ 15-16mm, OT 15-16mm Ελεύθερο τοίχωμα δεξιάς 8mm Aρ Κόλπος 46mm (85cc), Διατεταμένος δεξιός PASP 45-50mmHg Emax=0,8m/s Amax 0,7m/s DT 155ms, E/A 1,1 E/e=20 Ήπια ανεπάρκεια ΜV και TV

10 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy

11 Διηθητική νόσος μυοκαρδίου; Αιματολογικός έλεγχος Hλεκτροφόρηση πρωτεινων φυσιολογική Ανοσοκαθήλωση ορού και ούρων: αρνητική για μονοκλωνικο κλάσμα, απουσία λευκώματος Bence-Jones Free κ/λ ratio 0,43 (ΦΤ 0,26-1,65) Βιοψία κοιλιακού λίπους Αρνητική για ύπαρξη αμυλοειδούς Μαγνητική τομογραφία καρδιάς Συγκεντρική υπερτροφία με διατήρηση ΚΕ, χωρίς ενεργό οίδημα, στις παρατεταμένες λήψεις μετά τη χορήγηση γαδολινίου γραμμοειδής εμπλουτισμός στο μυοκάρδιο τόσο της αρ κοιλίας όσο και της δεξιάς αλλά και των κόλπων, μη ειδικό εύρημα που σχετίζεται πιθανά με μυοκαρδιοπάθεια. Ως δεύτερη επιλογή καρδιακή αμυλοείδωση σε άτυπη μορφή.

12 έτη μετά Επιδείνωση νευρολογικού προβλήματος -η ασθενής χρειάζεται υποστήριξη για τη βάδιση Ήπια ορθοστατική υπόταση Έντονα προβλήματα δυσκοιλιότητας Επιδείνωση οιδημάτων και δύσπνοια προσπαθείας NYHA IΙ παρά την αγωγή με διουρητικά (φουροσεμίδη και σπειρονολακτόνη) 2 νοσηλείες για επιδείνωση ΚΑ Συγκοπτικό επεισόδιο- HΦΕ με HV 76ms, τέθηκε DDDR βηματοδότης Νέος αιματολογικός έλεγχος αρνητικός Νέα βιοψία ορθού θετική για αμυλοειδές-αδυναμία ταυτοποίηση είδους αμυλοειδούς

13 Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis ESC 2014 HCM Guidelines Circulation. 2016;133:

14 m Tc-PYP Κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου από την καρδιά σε ποσοστό μεγαλύτερο των οστών -τιμή 3 στην ημιποσοτική αξιολόγηση Ηeart-tocontralateral ratio 2,15, εύρημα ενδεικτικό αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη Αναμενόμενη μόνο οστά

15 Γενετικός έλεγχος-attr-mutant Amyloid, December 2007; 14(4):

16 χρόνια μετά Η ασθενής έχει επιδεινώσει νευρολογική σημειολογία και χρησιμοποιεί αναπηρικό καρότσι σε μεγάλες μετακινήσεις Άλλες 2 νοσηλείες για απορρύθμιση ΚΑ λόγω και αντοχής στα διουρητικά αγκύλης Eμφάνιση κολπικού πτερυγισμού τέθηκε σε OAC Η υπερτροφία της καρδιάς επιδεινώθηκε (18-19mm) Οι δείκτες παραμόρφωσης 2D strain επιδεινώθηκαν

17 Θεραπευτική επιλογή Έναρξη θεραπείας με Vyndagel 20mg (Tafamidis, TTR-stabilizer) την άνοιξη 2018 (συνταγογράφηση από νευρολόγο) Άριστη ανοχή Μία νοσηλεία λόγω απορρύθμισης ΚΑ, έκτοτε παραμένει «σταθερή» Neurology 2012;79:

18

19 9/2018 Νέα γνώση-ταχύτητα στη διάγνωση Άνδρας 81 ετών με διάγνωση υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Ιστορικό χειρουργηθέντος καρπιαίου σωλήνα άμφω Καυσαλγία κάτω άκρων Δύσπνοια προσπαθείας και ήπια οιδήματα κάτω άκρων

20 ΗΚΓ Οριακά δυναμικά QRS στις απαγωγές άκρων, φυσιολογικά στις προκάρδιες Παθολογικός λόγος υπερτροφίας /Δυναμικών SR, 80 BPM, PR 360ms, QRS 100ms, LΑH QS V1-2

21 Ηχοκαρδιογράφημα Σοβαρού βαθμού συγκεντρική υπερτροφία Περιοριστικό σήμα διαμιτροειδικής Υψηλές πιέσεις αρ κόλπου (Ε/e 30)

22 Κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου από την καρδιά σε ποσοστό μεγαλύτερο των οστών -τιμή 3 στην ημιποσοτική αξιολόγηση Ηeart-tocontralateral ratio 2 εύρημα ενδεικτικό αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη 99m Tc-PYP Nευρολογικός έλεγχος αξονική πολυνευροπάθεια, αιματολογικός έλεγχος αρνητικός Αναμονή απάντησης γενετικού ελέγχου

23 Take Home Message Η υποψία της νόσου είναι η αρχή της διάγνωσης. Heart 2011;97:75e84. Σε ανεξήγητη ή άνω του ηπίου υπερτροφίας Μην περιμένετε απαραίτητα περιοριστικό σήμα διαμιτροειδικής Μην περιμένετε απαραίτητα χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ Ψάξτε νευρολογικά σημεία πολυνευροπάθειας, αυτόνομης νευροπάθειας Ψάξτε το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Συνεργαστείτε με τον αιματολόγο και τον νευρολόγο Μην αποκλείσετε τη νόσο λόγω αρνητικής βιοψίας Το σπινθηρογράφημα με Tc-PYP μπορεί να βοηθήσει σημαντικά τη διάγνωση

24 Νέα γνώση-νέες προκλήσεις To be continued Ασθενής με αξονική πολυνευροπάθεια. Σύνδρομο καρπιαίου χειρουργηθέν. Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή με αναφερόμενη συγκεντρική υπερτροφία από ετών (η οποία επιδεινώνεται σε1 χρόνο από 13mm σε mm) Εmax=0,7m/s Amax=1 m/s DT=280ms E/e=23 GLS=-13% 99m Tc-PYP H/CL: 1,15 Στάδιο 1

25

26

27 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΜΕ TTR ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Μετάλλαξη Val114Ala (p.val94ala) c341t>c exon4 Φορέας γονιδίου 7 TTR-mutant 8;; TTR-wild type

28 Άνδρας 70 ετών το 2015 Περιστατικό 2 Προσέρχεται για δύσπνοια προσπαθείας NYHA II Ιστορικό χειρουργικής αντιμετώπισης αμφοτερόπλευρα καρπιαίου σωλήνα προ 10ετίας Συμπτώματα άλγους και δυσαισθησίας κάτω άκρων Ελεύθερο ΚΔ ιστορικό

29 ΗΚΓ: SR LBBB Nευρολογικός έλεγχος: αισθητικοκινητική αξονική εκφύλιση Αιματολογικός έλεγχος αρνητικός για μονοκλωνική γαμαπάθεια Βιοψία λίπους (δις) αρνητική CMR: πιθανές διαγνώσεις αμυλοείδωση-υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια 2016 Ενδομυοκαρδιακή βιοψία θετική για αμυλοείδωση Είδος αμυλοειδούς;;; Επιδείνωση ΝYHA III-IV (νοσηλείες), ΑF

30 Κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου από την καρδιά σε ποσοστό μεγαλύτερο των οστών -τιμή 3 στην ημιποσοτική αξιολόγηση Ηeart-to-contralateral ratio 2,25, εύρημα ενδεικτικό αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη m Tc-PYP

31 Γενετικός έλεγχος-attr-mutant Amyloid, December 2007; 14(4):

32 Θεραπευτική επιλογή Έναρξη θεραπείας με Vyndagel 20mg (Tafamidis, TTR-stabilizer) την άνοιξη 2018 (συνταγογράφηση από νευρολόγο) Άριστη ανοχή Δυστυχώς κατέληξε προ διμήνου, πιθανά στα πλαίσια οξείας ισχαιμικής κολίτιδας.