Θεραπεία κακοήθους πλευριτικής συλλογής Η πλευρά του ογκολόγου-παθολόγου

Transcript

1 Θεραπεία κακοήθους πλευριτικής συλλογής Η πλευρά του ογκολόγου-παθολόγου Χρήστος Εμμανουηλίδης Ογκολόγος Παθολόγος (π) Αναπλ Καθ UCLA Ιατρικό Διαβαλκανικό

2 Κακοήθης Πλευριτική Συλλογή Θα συμβεί περίπου στους μισούς καρκινοπαθείς Συναρτάται με μειωμένη επιβίωση Πιο συχνή αιτία: καρκίνος του πνεύμονος 15% κατά τη διάγνωση Καρκίνος πνεύμονος > Μεσοθηλιώμα > Καρκίνος Μαστού > Ωοθηκών > Λέμφωμα κλπ Bradshaw M et al: Curr Oncol Rep 2013;15(3):

3 Πλευριτική Συλλογή σε ασθενή με διάγνωση κακοήθειας Είναι πραγματικά κακοήθης ή παρανεοπλασματική; Μη κακοήθης συνοδός: Ατελεκτασία, εμβολή, απόφραξη λεμφικού συστήματος, λοίμωξη, καρδιακή αιτιολογία, υπολευκωματαιμία Κακοήθης συλλογή: Λευκοκυττάρωση, ηωσινοφιλία, Γλυκόζη < 60 Συνήθως διίδρωμα (5-10% εξίδρωμα) Κυτταρολογική 30% ψευδώς αρνητική - Eυαισθησία 67% - (επανάληψη 2-3 φορές ) Loveland P et al Intern Med J Jun 5. doi: /imj [Epub ahead of print]

4 Κακοήθης Πλευριτική Συλλογή: Προβληματισμοί Υποκείμενη νόσος Ευαίσθητη σε συστηματική θεραπεία; Λέμφωμα, καρκίνος μαστού, ωοθηκών, νεφρού κλπ Συνοδά νοσήματα, γενική κατάσταση Νοσηρότητα από τη συλλογή Φορτίο νόσου Προσδόκιμο επιβίωσης Ταχύτητα επανεμφάνισης

5 Ογκολογικό συμβούλιο Ο σκοπός είναι η ανακούφιση του ασθενούς Είναι ο ασθενής ικανός για συστηματική θεραπεία; Θα αρκέσει η συστηματική θεραπεία; Χρειάζεται τοπική αγωγή; ανακουφιστική πλευροκέντηση; Χρειάζεται πλευροδεσία; Μόνιμος καθετήρας pigtail? Περιοχική χημειοθεραπεία;

6 Ανταποκρίσεις σε συστηματική θεραπεία 1ης γραμμής Καρκίνος μαστού 70% Καρκίνος ωοθηκών 80% Λέμφωμα 95% Καρκίνος εντέρου 60% Καρκίνος νεφρού 40% Καρκίνος ουροδόχου κύστεως 40% Καρκίνος πνεύμονος 30% Καρκίνος πνεύμονος με μεταλλάξεις 80%

7 Mεσοθηλίωμα Ανεξάρτητα από την περιοχική θεραπεία, ενδείκνυται η χορήγηση πλατίνας πεμετρεξέδης περιεγχειρητικά Εναλλακτικά πλατίναγεμσιταμπίνη

8 Kαρκίνος του πνεύμονος Καρκίνος του Πνεύμονος: Χημειοθεραπεία +/- μπεβασιζουμάμπη Ανοσοθεραπεία Συνδυασμός χημειο/ανοσοθεραπεία

9 Κακοήθης Πλευριτική Συλλογή - Παθοφυσιολογία Increased vascular permeability - interstitial edema Vasoactive cytokines implicated in MPE Chemokin Ligand 2 Interleukin 5 Matrix Metalloprotease 9 Osteopontin VEGF Bradshaw M et al: Curr Oncol Rep 2013;15(3):

10 The tumour vasculature is abnormal Normal Tumour Carmeliet P, Jain RK. Nature 2000;407:249 57

11 Normal and Tumor Vasculature Normal Blood Vessels Maturation factors present.... Less dependent on cell survival factors.... Less permeable Supporting pericytes present Tumor Blood Vessels Growth and survival factors (eg, VEGF) present Leaky Fewer pericytes Preferential expression of v 3 v 5 & 5 1 integrins

12 VEGF: A Central Role in Tumor and Vascular Biology IL-8 EGF IGF-1 bfgf PDGF Other functions of VEGF Monocyte chemotaxis DC maturation AML blast survival Hypoxia COX-2 NO Oncogenes VEGF H 2 O 2 VEGF release Binding and activation of VEGF receptor P P P P Increased expression (MMP, tpa, upa, upar, enos, etc.) Survival Proliferation Migration Vasodilation ANGIOGENESIS Permeability

13 VEGF Overexpression and Abnormal Blood Vessels A. Vasculature from wild type mice B. Vasculature from mice overexpressing VEGF Thurston et al. Science. 1999;286:2511.

14 ΚΠΣ ρόλος του VEGF Τα επίπεδα VEGF είναι υψηλότερα στο πλευριτικό υγρό από το πλάσμα Τα επίπεδα VEGF πλευριτικού υγρού και πλάσματος δεν συσχετίζονται Κύτταρα του μεσοθηλίου εκκρίνουν VEGF μετά από έκθεση σε TGF-b Υψηλά επίπεδα VEGF στο πλευριτικό υγρό συσχετίζονται με κακή πρόγνωση Σε πειραματόζωα, η αναστολή του VEGF μειώνει ασκίτη, πλευριτικές συλλογές. Bradshaw M et al: Curr Oncol Rep 2013;15(3):

15 Probability Bevacizumab: An anti-vegf antibody (Avastin)approved for NSCLC (non-squamous) : Overall survival 1.0 PC 12 months 24 months 43.7% 16.9% PCB 51.9% 22.1% HR=0.77 (0.65, 0.93); p= Time (months) Sandler A, et al. J Clin Oncol 2005;23(June 1 Suppl.):2s (Abstract LBA4)

16 Bevacizumab (Avastin) with Pemetrexed/Cis PFS OS OS + Maintenance Patel et al: J Clin Oncol Dec 1; 31(34):

17 Study of Intrapleural Paclitaxel plus Avastin in NSCLC 33 pts with NSCL and MPE Avastin 5 mg-kg and paclitaxel chemotherapy every 3 weeks in the pleural space via a pigtail catheter. This regimen may have substantial systemic efficacy Response rate: 70% Time to progression: 8 months Overall survival 22 months Wang Z et al: Rev Assoc Med Bras. 2018;64(3);230-3

18 Metanalysis of Asian studies with IP Avastin-Platinum 11 studies with 769 patients (unclear risk of bias) Cisplatin and Bevacizumab vs Cisplatin IT Weekly (or q 2-3 weeks) till resolution of effusion Better Responses and disease Control Zongwen S et al: Oncotarget 2017: 8(69):

19 Better symptom control and QoL with no morbidity

20 What about mesothelioma? negative study Randomized study Cisplatin/Pemetrexed +/- Bev 16 years 448 patients Positive study Zacman G et al: Lancet Apr 2;387(10026):

21 Συμπεράσματα Οι ασθενείς με κακόηθες πλευριτικό υγρό απαιτούν εξατομικευμένη προσέγγιση μέσω μιας διεπιστημονικής ομάδας. Συνυπολογίζονται: Είδος και έκταση συστηματικής νόσου, τοπική, ειδική και γενική νοσηρότης, πρόγνωση και διαθεσιμότητα παρεμβατικών δυνατοτήτων. Η παθοφυσιολογία της παραγωγής υγρού κατευθύνει προς την χρήση αντιαγγειογενετικών παραγόντων όπου έχουν ένδειξη (καρκίνοοι πνεύμονος, μαστού, ωοθηκών, εντέρου, τραχήλου μήτρας, νεφρού). Η χορήγηση της χημειοθεραπείας και του αντιαγγειογενετικού αντισώματος bevacızumab στην θωρακική κοιλότητα αξίζει να μελετηθεί περαιτέρω.

22 Ἱπποκράτους ἀφορισμοί, 400 bc Οὐκ ἄσχημον δέ, οὐδ ἤν τις ἰητρὸς στεναχωρέων ἐπί τινι νοσέοντι κελεύῃ καὶ ἑτέρους εἰσάγειν, εἵνεκα τοῦ ἱστορῆσαι τὰ περὶ τὸν νοσέοντα, καὶ συνεργοὺς γενέσθαι ἐς εὐπορίην βοηθήσεως Δεν είναι ντροπή όταν ένας γιατρός έχει αμφιβολίες σχετικά με έναν ασθενή, να προσκαλέσει και άλλους, να τους παρουσιάσει το ιστορικό και να ζητήσει την συνεργασία τους για το καλό του ασθενούς It is not a bad thing, if a doctor is perplexed about a patient, to invite other colleagues, to present the history of the patient and have them as collaborators for the good of the patient Ευχαριστώ