Κλινικό φροντιστήριο. Αγγειακές παθήσεις του ήπατος Ασθενής με Budd-Chiari. Ειρήνη Ι. Ρηγοπούλου Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Transcript

1 Κλινικό φροντιστήριο Αγγειακές παθήσεις του ήπατος Ασθενής με Budd-Chiari Ειρήνη Ι. Ρηγοπούλου Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Ορισμοί Το σύνδρομο Budd-Chiari θεωρείται ισοδύναμο της απόφραξης της ηπατικής φλεβικής απορροής (Hepatic venous outflow tract obstruction-hvoto) Χαρακτηρίζεται από την παρουσία εμποδίου στις ηπατικές φλέβες ή στην ενδοηπατική μοίρα της κάτω κοίλης φλέβας σε οποιοδήποτε σημείο μεταξύ των μικρών ενδοηπατικών φλεβών και του δεξιού κόλπου Στον ορισμό δεν συμπεριλαμβάνονται αίτια παρεμπόδισης της ηπατικής απορροής, που είναι αποτέλεσμα καρδιακής ανεπάρκειας και νοσημάτων του περικαρδίου το σύνδρομο απόφραξης των κολποειδών (sinusoidal obstruction syndrome) και την φλεβοαποφρακτική νόσο του ήπατος

3 BCS και πυλαία υπέρταση Μεθηπατικά αίτια BCS συμπιεστική περικαρδίτιδα δεξιά καρδιακά ανεπάρκεια σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Ενδοηπατικά αίτια προκολποειδικά ΠΧΧ Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες σαρκοείδωση σχιστοσωμίαση, κ.ά. κολποειδικά κίρρωση ήπατος (όλα τα αίτια) αλκοολική ηπατίτιδα/κίρρωση μετακολποειδικά συνδρ. απόφραξης κολποειδών Προηπατικά αίτια θρόμβωση πυλαίας φλάβας θρόμβωση σπληνικής φλέβας

4 Σύνδρομο Budd-Chiari Πρωτοπαθές vs δευτεροπαθές ΒCS Πρωτοπαθές BCS σχετίζεται με φλεβίτιδα ή θρόμβωση των ηπατικών φλεβών Στο 50% συνυπάρχει θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας >80% των περιπτώσεων υποκείμενο αίτιο 50% των περιπτώσεων συνύπαρξη περισσότερων αιτίων Δευτεροπαθές BCS σχετίζεται με διήθηση ή περίσφιξη του αυλού από όγκο

5 Επίπτωση BCS Ιαπωνία Δανία Γαλλία Σουηδία Νεπάλ Αρ. ασθενών Επίπτωση (10 6 /έτος) περίοδος δεν φαίνεται να υπάρχει ετερογένεια ανάμεσα σε μελέτες από Ευρωπαικές χώρες υπάρχουν γεωγραφικές διαφορές μεταξύ μελετών από Ασιατικές χώρες παράγοντες που εμπλέκονται: κοινωνικοοικονομικοί, αστικές vs αγροτικές περιοχές Almdal Hepatology 1991, Rjani Liver Int Okuda J Hepatol 1995, Shrestha J Gastro Hepatol 1996

6 Αίτια πρωτοπαθούς BCS Το πρωτοπαθές BCS θα μπορούσε να θεωρηθεί ηπατική έκφραση υποκείμενων προθρομβωτικών καταστάσεων Το πρωτοπαθές BCS πρέπει να θεωρείται πολυπαραγοντική νόσος εξηγείται το ότι η νόσος είναι σπάνια πολλαπλές προθροβωτικές καταστάσεις ανευρίσκονται σε τουλάχιστον 35% των ασθενών διαφορετικός συνδυασμός παραγόντων ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή Denninger Hepatology 2000, Jansen Blood 2000, Primignani Hepatology 2006, Primignani Sem Liv Dis 2008

7 Αίτια πρωτοπαθούς BCS Προθρομβωτικές καταστάσεις Συγγενείς Επίκτητες Συστηματικά νοσήματα Τοπικοί παράγοντες Φλεγμονώδη /λοιμώδη αίτια Χωροκατακτητικές/ κυστικές βλάβες Χειρουργικές επεμβάσεις και τραύμα Άλλα

8 Αίτια πρωτοπαθούς ΒSC Προθρομβωτικές καταστάσεις Συγγενείς Μεταλλάξεις παράγοντα V Leiden Μεταλλάξεις παράγοντα ΙΙ Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Seijo Hepatology Qi APT 2016, Primignani Sem Liv Dis 2008

9 Αίτια πρωτοπαθούς BSC Προθρομβωτικές καταστάσεις Επίκτητες Μυελοϋπερπλασικά νεοπλάσματα (ΜΥΝ) Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία Chait Br J Hematol 2005, Smallberg Blood 2012, Seijo Hepatology 2013, Qi APT 2011, Qi APT 2016 Espinosa Medicine 2000, Pelletier J Hepatol 1994

10 Αίτια πρωτοπαθούς BCS Προθρομβωτικές καταστάσεις Συστηματικά νοσήματα Σαρκοείδωση Νόσος Behcet s Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου Κοιλιοκάκη Χρήση αντισυλληπτικών δισκίων 35% των γυναικών με BCS Εγκυμοσύνη Συνήθως υπάρχει και άλλο υποκείμενο αίτιο

11 Αίτια πρωτοπαθούς BCS Προθρομβωτικές καταστάσεις Τοπικοί παράγοντες Λοιμώξεις και φλεγμονώδη νοσήματα απόστημα ήπατος υδατίδα κύστη χολοκυστίτιδα και χολαγγειτίτιδα οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα I Εστιακές βλάβες ήπατος μεμονωμένες κύστεις ήπατος πολυκυστικό ήπαρ εστιακή οζώδης υπερπλασία

12 Αίτια πρωτοπαθούς BCS Προθρομβωτικές καταστάσεις Τοπικοί παράγοντες Χειρουργείο και τραύμα Αμβλύ τραύμα κοιλιάς Ηπατεκτομή Σπληνεκτομή Πυλαίο συστηματική παράκαμψη (συμπεριλαμβανομένων των TIPPS) Βιοψία ήπατος Βαριατρικό χειρουργείο

13 Επιπολασμός κύριων παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με πρωτοπαθές BCS στην Ευρώπη 1η συχνότερη αιτία Μυελοϋπερπλασικά νεοπλάσματα (ΜΥΝ) σε 35-50% των ασθενών JAK2-V617F μετάλλαξη 37-45% των περιπτώσεων JAK2-V617F μετάλλαξη 90% όλων των ΜΥΝ non-jak2 μεταλλάξεις (ΜPL, CALR) 5% Προσοχή: συχνά το περιφερικό αίμα των ασθενών με BCS στα πλαίσια ΜΥΝ δεν έχει παθολογικά ευρήματα (αίτια: υπερσπληνισμός, αιμοαραίωση, σιδηροπενία) έλεγχος για μυελουπερπλασικά πρέπει να πραγματοποιείται ανεξαρτήτως από το αν υπάρχουν ενδείξεις από το περιφερικό αίμα Valla Ann Intern Med 1985

14 Επιπολασμός κύριων παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με πρωτοπαθές BCS στην Ευρώπη 2 η συχνότερη αιτία: Σημειακή μετάλλαξη τον παράγοντα V Leiden 12-31% στο γενικό πληθυσμό: 4-7% συνήθως υπάρχει και άλλος προδιαθεσιμός παράγοντας 3 η συχνότερη αιτία: Αντιφωφσφολιπιδικό σύνδρομο 20-25% Primignani Sem Liv Dis 2008,Qi APT 2016

15 Επιπολασμός κύριων παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με πρωτοπαθές BCS στην Ευρώπη Μεταλλάξεις παράγοντα ΙΙ 7% Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης 3% Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C 4% Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S 3% Δύσκολη η εκτίμηση της έλλειψής τους παράγονται στο ήπαρ προσδιορισμός επιπέδων στον ορό και όχι ανίχνευση μεταλλάξεων η ηπατική ανεπάρκεια στα πλαίσια του BCS σχετίζεται με μείωση των επιπέδων τους πλήρες screening της οικογένειας δεν είναι δυνατό

16 Επιπολασμός κύριων παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με πρωτοπαθές BCS

17 Μυελουπερπλαστικά νοσήματα σε ασθενείς με BCS: διαφορές μεταξύ Δύσης και Ασίας Τα ΜΥΝ πρέπει να θεωρούνται σπάνιο αίτιο BCS στην Κίνα Δύση Ανατολή Qi APT 2016

18 BCS: διαφορές μεταξύ Δύσης και Ασίας Τα υψηλά επίπεδα ομοκυστεΐνης σχετίζονται με το BCS στην Κίνα οι περισσότεροι αιτιολογικοί παράγοντες δεν έχουν ταυτοποιηθεί στην Ασία Δύση Ανατολή Qi APT 2016

19 ασθενείς 84% υποκείμενη συγγενείς ή επίκτητη θρομβοφιλία 46% 2 προθρομβωτικοί παράγοντες

20 Αίτια δευτεροπαθούς BCS Αγγειακή διήθηση Ηπατοκυτταρικός καρκίνος Ca νεφρού και επινεφριδίου Αγγειομυολίπωμα νεφρού Πρωτοπαθες αιμαγγειοσάρκωμα ήπατος Σάρκωμα κάτω κοίλης φλέβας Μύξωμα δεξιού κόλπου Εδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα Υδατίδα κύστη Πίεση αγγείου εκ των έξω Εστιακή οζώδης υπερπλασία Κύστεις ήπατος Αμβλύ ηπατικό τραύμα Ηπατεκτομή Αγγειακή διήθηση/πίεση αγγείου εκ των έξω Ηπατικό απόστημα Παρασιτικές κύστεις ήπατος

21 Διερεύνηση ασθενών με BCS EASL clinical practice guidelines for vascular diseases 2016

22 Αναπάντητα ερωτήματα Γιατί συστηματικές καταστάσεις προκαλούν επιλεκτική θρόμβωση στις ηπατικές φλέβες/κάτω κοίλη φλέβα Γιατί υπάρχει επιλεκτικότητα για θρόμβωση σε συγκεκριμένες θέσεις ανάλογα με το αίτιο Παραδείγματα ΜΥΝ είναι συχνότερο αίτιο ΒCS παρά θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας (Π.Φ.) Μετάλλαξη του παράγοντα V είναι πιο συχνή σε BCS (και ιδιαίτερα σε θρόμβωση της Κ.Κ.Φ.) παρά σε θρόμβωση Π.Φ. Η εγκυμοσύνη σχετίζεται κυρίως με θρόμβωση των Η.Φ.

23 Παθοφυσιολογία του BCS Ισχαιμία Αύξηση πίεσης στα ηπατικά κολποειδή και συμφόρηση αυτών Ηπατική νέκρωση Αύξηση πίεσης στην πυλαία φλέβα Ηπατική δυσλειτουργία Ασκίτης Ηπατική ίνωση

24 Παθοφυσιολογία του BCS Στην πλειοψηφία των ασθενών δεν συμβαίνει ταυτόχρονη θρόμβωση όλων των Η.Φ. Συχνά οξεία θρόμβωση Η.Φ. σε έδαφος χρόνιας απόφραξης Η παρουσία μηχανισμών που βοηθούν στη διατήρηση της ηπατικής αιματικης ροής συχνά αρκεί για την ασυμπτωματική πορεία της νόσου ροή στις ηπατικές αρτηρίες πίεση στην πυλαία φλέβα ανακατανομή του αίματος διαμέσου της πυλαίας σε περιοχές στις οποίες υπάρχει φλεβική απορροή ανάπτυξη παράπλευρου φλεβικού δικτύου Hadengue Gastroenterology 1994, Cazals-Hatem Hepatology 2003, Simonetto Hepatology 2015

25 Διάγνωση BCS Η διάγνωση της υποκείμενης νόσου έχει σημασία τόσο για την πρόγνωση όσο και για τη θεραπεία των ασθενών με ΒCS Διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής Θεραπεία υποκείμενης νόσου

26 Κλινική υποψία για BCS Ταυτόχρονη παρουσία ασκίτη, ηπατομεγαλία και κοιλιακό άλγος (άνω κοιλία) Χρόνια ηπατοπάθεια, ιδίως όταν συνυπάρχει δύσκολα ελεγχόμενος ασκίτης με ήπια διαταραχή των ηπατικών ενζύμων Ηπατική νόσος σε ασθενή με γνωστή προθρομβωτική κατάσταση Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια σε ασθενή με ηπατομεγαλία και ασκίτη Xρόνια ηπατοπάθεια, αφού αποκλειστούν ιογενείς ηπατίτιδες, αυτοάνοση ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατοπάθεια, αιμοχρωμάτωση, νόσος Wilson.

27 Χαρακτηριστικά ασθενών με BCS κατά τη διάγνωση 163 αθενείς σε προοπτική μελέτη από κέντρα της Ευρώπης Durwish Ann Intern Med 2009

28 Κλινική εικόνα BCS Εξαρτάται από Την έκταση της θρόμβωσης των Η.Φ. και την ταχύτητα με την οποία αυτή γίνεται συνήθως όχι ταυτόχρονη θρόμβωση όλων των φλεβών Την παρουσία ή όχι παράπλευρου δικτύου για την αποσυμφόρηση των ηπατικών κολποειδών Κεραυνοβόλος, οξεία, υποξεία και χρόνια πορεία Ασυμπτωματικοί ασθενείς: 5-20% Διερεύνηση τρανσαμινασαιμίας

29 Κλινική εικόνα Συχνότερα συμπτώματα: ασκίτης, ηπατομεγαλία, κοιλιακό άλγος Κεραυνοβόλος σπάνια μορφή 0.09% (20/2234) των ασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια (Parekh Liver Int 2017) Ίκτερος, δύσκολα διαχειριζόμενος ασκίτης Ηπατική νέκρωση χωρίς παράπλευρο δίκτυο Οξεία εμφάνιση όχι συχνή Συνήθως υπάρχει θρόμβωση όλων των ηπατικών φλεβών Yποξεία εμφάνιση η συχνότερη μορφή Έχει πιο αμβλυχρή συμπτωματολογία μέτριος ασκίτης, ηπατοσπληνομεγαλία και βύθιο κοιλιακό άλγος Χρόνια μορφή συμπτώματα>6 μηνών Κυρίως εμφανίζεται με επιπλοκές από την παρουσία πυλαίας υπέρτασης

30 Τι χρειαζόμαστε για τη διάγνωση του BCS;

31 Διάγνωση του BCS Άμεση απεικόνιση του κωλύματος Έμμεσο στοιχείο: παρουσία παράπλευρου δικτύου μεταξύ του αποφραγμένου αγγείου και άλλης φλέβας Μεγάλο εύρος απεικονιστικών ευρημάτων: οξεία vs χρόνια μορφή ECHO ήπατος +Doppler CT με i.v. έγχυση σκιαγραφικού MRI με i.v. έγχυση σκιαγραφικού Βιοψία ήπατος

32 Διάγνωση BCS Βασικά απεικονιστικά ευρήματα ασθενείς με BCS κατά τη διάγνωση Darwish Ann Intern Med 2009

33 Διάγνωση BCS: ECHO ήπατος Ειδικότητα και ευαισθησία: 85% Ενδείξεις απόφραξης Διάταση φλέβας περιφερικά της απόφραξης Συμπαγές υλικό ενδοαυλικά Μετατροπή της φλέβας σε ινώδη ιστό χωρίς ροή Φλεβικό παράπλευρο δίκτυο Υπερτοφία κερκοφόρου λοβού και διάταση της σύστοιχης φλέβας (>3mm)

34 ECHO ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Στένωση δ. Η.Φ.+ διάταση εγγύς τμήματος + παράπλευρο δίκτυο Αυξημένη ταχύτητα + απώλεια τριφασικού pattern στην βατή Η.Φ. Μη απεικόνιση της δ. Η.Φ.+ αντικατάσταση από ινώδη ιστού Υπερτροφία κερκοφόρου λοβού+ Διάταση της σύστοιχης φλέβας

35 ECHO ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης για την εκτίμηση της θεραπείας π.χ. μετά από την τοποθέτηση TIPPS

36 Περιορισμοί στη χρήση του ECHO Εξέταση άμεσα εξαρτώμενη από τον παρατηρητή Δυσκολίες: παχύσαρκοι, παρουσία αερίων Αδυναμία να απεικονίστεί θρόμβος στην φλέβα και επίσης να απεικονιστούν βατές φλέβες που πιέζονται σε συμφορημένο ήπαρ ή κιρρωτικό ήπαρ

37 CT ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Οξύ Budd-Chiari: τυπικά ευρήματα ηπατομεγαλία, απόφραξη Η.Φ ασκίτης

38 CT ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Οξύ Budd-Chiari: Πυλαία φάση ένίσχυση κερκοφόρου λοβού, ενίσχυση περιφερικών τμημάτων ήπατος, συμπίεση κάτω κοίλης φλέβας από τον κερκοφόρο λοβο, θρόμβωση αριστερής Η.Φ.

39 CT ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Υποξύ ή χρόνιο Budd-Chiari: Περιοχές υποάρδευσης (ανάλογα με την φλέβα που έχει θρομβωθεί)

40 CT ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Γυναία 71 ετών με χρόνιο BCS, ασβέστωση της κάτω κοίλης φλέβας και απόφραξη της πυλαίας φλέβας Αρτηριακή φάση: Ενίσχυση των περιφερικών τμημάτων Πυλαία φάση: Θρόμβωση Η.Φ., Ασβέστωση Κ.Κ.Φ

41 CT ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Γυναία 39 ετών με χρόνιο BCS: Απεικόνιση ενδοηπατικών και εξωηπατικών παράπλευρων αγγείων

42 CT ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS Γυναία 25 ετών με BCS : βατή Κ.Κ.Φ. εξωτερική πίεση από διογκωμένο κερκοφόρο λοβό

43 Budd-Chiari syndrome Normal liver

44 Επιπολασμός εστιακών βλαβών ήπατος σε ασθενής με αγγειακές διαταραχές Villgrain Abdom Radiology 2018

45 Εστιακές βλάβες που προσομοιάζουν με FNH σε ασθενείς με BCS o Ανευρίσκονται μόνο σε ασθενείς με χρόνιο Budd-Chiari o Δεν φαίνεται να σχετίζονται με συγκεκριμένα υποκείμενα αίτια o Δεν είναι σαφές αν σχετίζονται με την τοποθέτηση TIPPS o Δύσκολη εκτίμηση του επιπολασμού των FNH-like lesions o Εκτίμηση 77 ατόμων με BCS 28 (36%) είχαν εστιακές βλάβες ήπατος Vilgrain Radiology 1999

46 T2-weighted MR imaging, Fat-suppressed T1- weighted MR contrast-enhanced T1-weighted MR arterial phase portal venous phase delayed phase hepatobiliary phase

47 MRI ήπατος: ευρήματα σε πρωτοπαθές BCS T1 MR ακολουθία αρτηριακή φάση T2 MR ακολουθία με καταστολή του λίπους

48 Φλεβογραφία Η.Φ. ή Κ.Κ.Φ. Εικόνα που μοιάζει με ιστό αράχνης (spiderweb pattern) παράπλευρο δίκτυο παθογνωμονικό σημείο για Budd-Chiari

49 Ο ρόλος της βιοψίας ήπατος Μπορεί να βοηθήσει μόνο όταν η θρόμβωση περιορίζεται στις μικρές ενδοηπατικές φλέβες και οι μεγάλοι κλάδοι των ηπατικών φλεβών είναι βατοί. Συνήθη ιστολογικά ευρήματα: Όχι ειδικά για το BCS ανάλογα ευρήματα και σε φλεβοαποφρακτική νόσο του ήπατος, καρδιακή ή περικαρδιακή νόσο Συμφόρηση κολποειδών, κεντρολοβιακή νέκρωση ή απώλεια ηπατοκυττάρων χωρίς φλεγμονώδεις διηθήσεις (κυρίως κεντρολοβιακά) Darwish Ann Intern Med 2009

50 Ιστολογικά ευρήματα σε BCS Κετρολοβιακή νέκρωση Ερυθροκύτταρα στο χώρο του Disse

51 Ιστολογικά ευρήματα σε BCS

52 Επιβίωση ασθενών με BCS Θεραπευτικές πρακτικές : πυλαιοσυστηματικά shunts (χειρουργικά) : μεταμόσχευση ήπατος + αγγειοπλααστική (διαδερμικά) : αντιπηκτική τέλη : TIPPS Valla Hepatology 2008

53 Επιβίωση σε BCS ανάλογα με θεραπευτικούς χειρισμούς Darwish Ann Intern Med 2009

54 157 ασθενείς Follow up (median): 50 μήνες 88% 79% 74% 139 (89%) έλαβαν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή 17% αιμορραγία 88 ασθενείς (56%) έλαβαν έστω και 1 θεραπεία παρέμβασης: 22 αγγειοπλαστική/θρομβόλυση 62 TIPPS 20 μεταμόσχευση 45% 31% 29%

55 Θεραπεία BCS Προτείνεται σταδιακή (step-wise) θεραπεία των ασθενών Για την μετάβαση από το ένα στάδιο στο επόμενο προτείνεται η χρήση κριτηρίων, βάσει των οποίων εκτιμάται η ανταπόκριση στην υπάρχουσα θεραπεία (Clichy definition of response to Budd-Chiari Syndrome treatment) EASL CPG Vascular diseases 2016

56 Κριτήρια ανταπόκρισης στη θεραπεία (Clichy definition of response to Budd-Chiari Syndrome treatment) Κριτήρια πλήρους ανταπόκρισης (πρέπει να πληρούνται και τα 6) Απουσία ασκίτη με φυσιολογικές τιμές Na και κρεατινίνης σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν δουρητικά επιπέδων του παράγοντα V >40% των φυσιολογικών της τιμής της συνδεδεμένης χολερυθρίνης <15μmol/L Απουσία επιπλοκών πυλαίας υπέρτασης (υπό b-blocker) Μη εμφάνιση βακτηριακής λοίμωξης (SBP) BMI>20kg/m 2 μετά την αφαίρεση του ασκίτη Κριτήρια συνεχιζόμενης ανταπόκρισης σε διάστημα 2 εβδομάδων (πρέπει να πληρούνται και τα 3) έλεγχος του ασκίτη με χρήση χαμηλής δόσης διουρητικών και φυσιολογικών τιμών Na και κρεατινίνης επιπέδων του παράγοντα V συγκριτικά με τα αρχικά της τιμής της συνδεδεμένης χολερυθρίνης, στις περιπτώσεις που αρχικά ήταν υψηλή Κριτήρια αποτυχίας στη θεραπεία απουσία κτιρηρίων πλήρους ή συνεχιζόμενης ανταπόκρισης

57 Θεραπεία ασθενών με BCS Θεραπεία 1 ης γραμμής αντιπηκτική αγωγή, θεραπεία υποκείμενης νόσου, συντηρητική θεραπεία επιπλοκών πυλαίας υπέρτασης Θεραπεία 2 ης γραμμής αγγειοπλαστική/θρομβόλυση/ stenting σε ασθενείς με στενώσεις (μικρού μήκους) μη ανταποκρινόμενοι στη θεραπεία 1 ης γραμμής Θεραπεία 3 ης γραμμής TIPPS Σε ασθενείς μη ανταποκρινόμενους σε 1 ης και 2 ης γραμμής θεραπεία ή χωρίς ενδείξεις για να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική/stenting Θεραπεία 4 ης γραμμής μεταμόσχευση ήπατος Plessier Hepatology 2006, Darwish Ann Intern Med 2009, Seijo Hepatology 2013, EASL CPG vascular diseases of the liver 2016

58

59 Προγνωστικά μοντέλα στο BCS Child-Pugh score MELD score Rotterdam score (εγκεφαλοπάθεια, ασκίτης, χολερυθρίνη, χρόνος προθρομβίνης) BCS-TIPPS PI score (ηλικία, χολερυθρίνη, INR) Τα προγνωστικά score γενικά στερούνται ακρίβειας που απαιτείται για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων στηριζόμενες σε αυτά Murad Hepatology 2004, Garcia-Pagan Gastroenterology 2008, Seijo Hepatology 2013, Valla Hepatol Int 2017

60 Θεραπεία 1 ης γραμμής για BCS: αντιπηκτική αγωγή Είδος αντιπηκτικής αγωγής Διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής Κίνδυνος αιμορραγίας EASL CPG vascular diseases of the liver 2016

61 Είδος αντιπηκτικής αγωγής o Κουμαρινικά αντιπηκτικά (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ) o Ηπαρίνες o κλασική ηπαρίνη o χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη o Νεώτερα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά o dabigatran (factor IIa) o apixaban, edoxaban, rivaroxaban (factor Xa) Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά δεν φαίνεται αν υπερτερούν των ηπαρινών Δεδομένα με τα νεώτερα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά είναι πρώιμα και δεν έχουν συμπεριληφθεί στις υπάρχουσες συστάσεις

62 Θεραπεία BCS: αντιπηκτική αγωγή Σκοπός ασθενείς με BCS πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή το σύντομότερο δυνατό και για αόριστο χρονικό διάστημα με προοπτική να μειωθεί ο κίνδυνος επέκτασης του θρόμβου και νέων θρομβωτικών επεισοδίων χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη για 5-7 ημέρες, συγχορήγηση 2-3 μέρες κουμαρινικά αντιπηκτικά με σκοπό INR=2-3 EASL CPG vascular diseases of the liver 2016

63 Προγνωστικά χαρακτηριστικά ασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια στα πλαίσια BCS Parekh Liver Int 2017

64 Προ αντιπηκτικής αγωγής Εκτίμηση του οφέλους που θα αποκομίσουν από την χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής Εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού για κιρσούς οισοφάγου/θόλου Αντενδείξεις: πρόσφατη ανεξήγητη αιμορραγία, μη αντιρροπούμενη κίρρωση (Child-Pugh B και C), σοβαρή θρομβοπενία

65 Όφελος από τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε BCS Βαρφαρίνη σε 16 ασθενείς με θρόμβωση Κ.Κ.Φ. πλήρης διάλυση του θρόμβου σε 14/16 ασθενείς μετά 1 έτος αγωγής Όχι μείζονες επιπλοκές (αιμορραγία, πνευμονική εμβολή) Βαρφαρίνη σε 19 ασθενείς με θρόμβωση Κ.Κ.Φ. μετά τη διενέργεια αγγειοπλαστικής πλήρης διάλυση του θρόμβου σε 12/19 και μερική σε 7/19 ασθενείς Όχι μείζονες επιπλοκές (αιμορραγία, πνευμονική εμβολή)

66 Ποιος είναι ο κίνδυνος αιμορραγίας;

67 52 ασθενείς με κίρρωση υπό αντιπηκτική αγωγή (κουμαρινικά αντιπηκτικά: 38 και χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη: 14) 104 ασθενείς με κίρρωση χωρίς αντιπηκτική αγωγή αιτίες αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού 99 σχετιζόμενες με πυλαία υπέρταση 57 σχετιζόμενες με έλκος ή αγγειακή νόσο 5-day failure 17% ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες SOFA score, πηγή της αιμορραγίας, θρόμβωση πυλαίας 6-week mortality 11% ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες SOFA score, πηγή της αιμορραγίας, θρόμβωση πυλαίας Η έκβαση της αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού σε κιρρωτικούς ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή σχετίζεται κυρίως με την ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και τις συννοσηρότητες και όχι με τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής

68 Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα νέων άμεσα δρόντων αντιπηκτικών σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος Αναδρομική μελέτη 94 ασθενών από 17 κέντρα Με κίρρωση 36 ασθενείς (Child-Pugh A και Β), χωρίς κίρρωση 58 ασθενείς Ασθενείς με κίρρρωση έλαβαν χαμηλότερες δόσεις αντιπηκτικών συγκριτικά με μη κιρρωτικούς Πλήρης δόση αντιπηκτικής στο 36% των κιρρωτικών και στο 71% των μη κιρρωτικών - Ανάλογα ποσοστά επιπλοκών και στις 2 ομάδες ασθενών De Gottardi Liver Intern 2017

69 Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα νέων άμεσα δρόντων αντιπηκτικών σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος η χρήση νέων άμεσα δρόντων αντιπηκτικών θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος (Child Pugh A και Β) Δεν υπάρχουν ακόμα συστάσεις για τη χρήση τους Χρειάζονται τυχαιοποιημένες μελέτες (ομάδα ελέγχου και ασθενείς που θα λάβουν κουμαρινικά αντιπηκτικά και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους)

70 Θεραπεία 2 ης γραμμής για BCS: αγγειοπλαστική/θρομβόλυση/ stenting σε ασθενείς με στενώσεις (μικρού μήκους) μη ανταποκρινόμενοι στη θεραπεία 1 ης γραμμής η εμπειρία με τη θρομβόλυση είναι πολύ περιορισμένη καλά αποτελέσματα σε πρόσφατη ή μερική θρόμβωση σε συνδυασμό με αγγειοπλαστική ή stenting αυξημένη θνητότητα η αγγειοπλαστική (διάφορες τεχνικές) ± stent αποτελεί θεραπεία για ασθενείς με μικρού μήκους στενώσεις στην Ευρώπη: αντιπηκτική+ αγγειοπλαστική σχετίζονται με επιτυχή θεραπεία στο 20-30% των ασθενών με BCS στην Ασία χρησιμοποιούνται πιο συχνά (όχι επαρκή στοιχεία) Sharma J Hepatol 2004, Smallberg Thromb Haemost 2008

71 177 ασθενείς με BCS υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική 30% αγγειοπλαστική 70% αγγειοπλαστική +stent επιβίωση σε 1, 5 και 10 έτη ήταν 96%, 83% και 73% αντίστοιχα εκ νέου απόφραξη ήταν πιο συχνή σε αυτούς που δεν τέθηκε stent και σχετίστηκε με μειωμένη επιβίωση

72 Αγγειοπλαστική +stent σε ασθενή με BCS Α. BCS με θρόμβωση κάτω κοίλης φλέβας Β. 6 μήνες μετά από διαδερμική επανασηραγγοποίηση της κάτω κοίλης φλέβας (αγγειοπλαστικά + τοποθέτηση stent) + αντιπηκτική αγωγή

73 Θεραπεία 3 ης γραμμής για BCS: TIPPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) αποτελεί το επόμενο βήμα σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στην προηγηθείσα αγωγή Βασική αρχή των TIPSS είναι η παράκαμψη του κωλύματος στις Η.Φ./Κ.Κ.Φ. και τη δημιουργία επικοινωνίας μεταξυ του συστήματος της πυλαίας και των ηπατικών φλεβών

74 Αιματική ροή και μεταφορά Ο2 Φυσιολογικό ήπαρ BCS BCS μετά την Tοποθέτηση TIPPS

75 67 ασθενείς (9 ασθενείς με προηγούμενους χειρισμούς) 92% 87% 80% 72% Τα TIPPS θα μπορούσαν να θεωρηθούν 1 ης γραμμής θεραπεία σε συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να επιτευχθεί με άλλο θεραπευτικό χειρισμό η βατότητα των Η.Φ

76 Αναδρομική μελέτη 151 ασθενών σε 61 ασθενείς διενεργήθηκαν TIPPS

77

78 Δυσλειτουργία των TIPPS σε ασθενείς με χρόνιο BCS Δυσλειτουργία των TIPPS 54 ασθενείς με BCS Follow up: 56± 41 μήνες Ένδειξη για TIPPS ανθεκτικός ασκίτης στο 93% Πρώ ιμες επιπλοκές: 17% Ποσοστά βατότητας του TIPPS μετά 1,2,3, 5 και 10 έτη 64%, 59%, 54%, 45%, and 45%. 10ετής επιβίωση: 76% Hayek Radiology 2016

79 Θεραπεία 4 ης γραμμής για BCS: Μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς μη ανταποκρινόμενους στις προηγούμενες θεραπείες

80 84% των ασθενών που μεταμοσχεύτηκαν για BCS στην Ευρώπη ( ) Θνητότητα: 27% Προγνωστικοί παράγοντες θνητότητας προ μεταμόσχευσης: επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και παρουσία shunt Αιτίες: λοιμώξεις, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, δυσλειτουργία μοσχεύματος, θρόμβωση ηπατ. αρτηρίας 77%

81 Περίοδος χρήσης του MELD score συγκριτικά με την προ-meld εποχή Μείωση του κινδύνου απώλειας του μοσχεύματος και του κινδύνου θανάτου κατά 50% Μείωση του κινδύνου πρώιμης (<30 μέρες) απώλειας του μοσχεύματος και του κινδύνου θανάτου κατά 65%

82 Τα TIPPS δεν επηρεάζουν την πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση Segev Liver Transplant 2007

83 Συμπεράσματα Υποκείμενο αιματολογικό νόσημα με συχνότερα τα ΜΥΝ Το BCS θα πρέπει να μπαίνει στη διαφορική διάγνωση κάθε οξείας ή χρόνιας ηπατοπάθειας Doppler ECHO Η θεραπευτική αντιμετώπιση κατά στάδια έχει καλά αποτελέσματα Δεν υπάρχουν καλά προ θεραπείας προγνωστικά μοντέλα Η πρόγνωση εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο και την ανάπτυξη ΗΚΚ