Μετρητές- Αισθητήρες σακχάρου αίματος. Πόσο ακριβείς είναι; Καλλιόπη Μικούδη Παθολόγος-Επιμελήτρια Α Ε.Σ.Υ. Γ Παθολογική Κλινική Α.Π.

Transcript

1 Μετρητές- Αισθητήρες σακχάρου αίματος. Πόσο ακριβείς είναι; Καλλιόπη Μικούδη Παθολόγος-Επιμελήτρια Α Ε.Σ.Υ. Γ Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ Γ.Ν.Παπαγεωργίου

2 Rate per 100 Person-Years Adjusted Incidence per 1000 Person-Years (%) Υψηλά επίπεδα HbA 1C σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών 16 Risk of Retinopathy Progression Increases Exponentially With Increasing HbA1C in Type 1 Diabetes 1 Incidence of Microvascular Endpoints Increases With Increasing HbA1C in Type 2 Patients Glycosylated Hemoglobin (%) Mean HbA1C with 95% confidence bands Updated Mean HbA1C Concentration (%) DCCT=Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. 1. DCCT. Diabetes. 1996;45: ; 2. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:

3 Η γλυκαιμία είναι συνεχής παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις 10.0 UKPDS Observational Study Macrovascular Complications: Fatal and Nonfatal MI Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321: Updated Mean HbA1C 14% decrease per 1% reduction in HbA1C P<

4 Median HbA1c (%) Risk Reduction (%) Η εντατική ινσουλινοθεραπεία μειώνει την έκθεση σε υπεργλυκαιμία και τις μικροαγγειακές επιπλοκές στον ΣΔ τύπου 2 UKPDS Reduction in HbA1C With Intensive Therapy Was Maintained Even Though HbA1C Increased Over Time HbA1c All patients assigned to regimen Conventional Intensive Risk of Complications of Diabetes Was Reduced With Intensive Therapy P<.01 25% P= % P<.03 12% 6 0 Patients followed for 10 years Conventional Intensive Time From Randomization (years) 5 0 All Microvascular Myocardial Infarction All Endpoints UKPDS Group. Lancet. 1998;352:

5 Τα συστατικά της καλής ρύθμισης Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη Συχνότητα υπογλυκαιμιών Διακυμάνσεις γλυκόζης αίματος

6 Η εκτίμηση της γλυκαιμικής εικόνας είναι απαραίτητη για τη λήψη των θεραπευτικω ν αποφάσεων ω στε να επιτευχθούν οι επιδιωκόμενοι στόχοι.

7 Εκτίμηση Γλυκαιμικής Ρύθμισης HbA 1C Παρέχει πληροφορίες για την κατά μέσο όρο μακροχρόνια ρύθμιση,για το προηγηθέν χρονικό διάστημα 2-3 μηνω ν Μέτρηση γλυκόζης αίματος Δίνει άμεσα πληροφορίες για την τιμή της γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο Σε διάφορα χρονικά σημεία του 24ω ρου, όπως επί νηστείας (πρωινή μέτρηση μετά τουλάχιστον 8ωρη νηστεία), μεταγευματικά (2 ω ρες μετά την έναρξη των κυρίων γευμάτων) και προγευματικά (αμέσως πριν από το μεσημεριανό και βραδινό φαγητό). Μετρήσεις μπορεί να χρειάζονται επίσης και άλλες ω ρες του 24ω ρου αναλόγως ειδικω ν προβλημάτων που προκύπτουν Επιτρέπει την ανίχνευση των διακυμάνσεων του σακχάρου στη διάρκεια του 24ω ρου

8 Glucose Values (mg/dl) Εκτίμηση της γλυκαιμικής ρύθμισης : HbA 1C Περιορισμοί Αποτελεί μέσο όρο των τιμω ν της γλυκόζης, δεν υποδυκνείει τις παθολογικές διακυμάνσεις της γλυκόζης Δεν παρέχει από μέρα σε μέρα ανατροφοδότηση πληροφοριω ν σχετικά με την επίδραση της άσκησης, της διατροφής και της φαρμακευτικής αγωγής Δεν διακρίνεται η συνεισφορά του σακχάρου νηστείας, των προγευματικω ν και μεταγευματικω ν σακχάρων στη συνολική γλυκαιμική ρύθμιση Reprinted with permission from Hay LC et al. Diabetes Technol Ther. 2003;5: Οι διακυμάνσεις είναι συνήθεις, ακόμη και στους ασθενείς που βρίσκονται κοντά στον γλυκαιμικό στόχο Normal range Range and Mean Glucose Values in 25 Type 2 Diabetes Patients Treated with Oral Agents (HbA1C <7.5%)

9 Η αυτομέτρηση είναι η μόνη μέθοδος για να μετρούμε τις διακυμάνσεις της γλυκόζης στο αίμα Ασθενής Α Ασθενής Β Source: (1) Guerci et al, 2003; (2) Schwedes et al, 2001 (3) Global Consensus Meeting on SMBG, 2005

10 Αυτοέλεγχος γλυκόζης- ΑΓ Self Blood Glucose Monitoring-SBGM) Ο έλεγχος της γλυκαιμικής ρύθμισης μπορεί να γίνεται με τη μέτρηση της γλυκόζης από τον ίδιο τον ασθενή ή το περιβάλλον του (αυτοέλεγχος γλυκόζης- ΑΓ, Self Blood Glucose Monitoring-SBGM) Ο ΑΓ γίνεται σε ολικό τριχοειδικό αίμα με ειδικούς μετρητές (ανακλασίμετρα), το δε αποτέλεσμα ανάγεται αυτόματα από το μετρητή και εμφανίζεται ως γλυκόζη πλάσματος Απαραίτητη είναι η χρησιμοποίηση σωστής τεχνικής για την εκτέλεση των μετρήσεων του ΑΓ, ω στε τα αποτελέσματα να είναι αξιόπιστα. Αυτό απαιτεί καλή εκπαίδευση και κατά χρονικά διαστήματα επανεκτίμηση των δεξιοτήτων του ασθενούς ή/και του περιβάλλοντός του

11 Αυτοέλεγχος σακχάρου αίματος (SMBG) Πλεονεκτήματα 1,2 Έλεγχος σε πραγματικό χρόνο Προσδιορισμός αιχμω ν της τιμής της γλυκόζης (συχνότητα και χρονική διάρκεια) Εκπαιδευτικό εργαλείο και κίνητρο.προσφέρει άμεσα πληροφορίες για την επίδραση της ασκησης, της διατροφής και της φαρμακευτικής αγωγής στα επίπεδα της γλυκόζης αίματος Ανίχνευση υπογλυκαιμίας και υπεργλυκαιμίας που πιθανω ς συνδέονται με αυξήμενα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας Προσαρμογή θεραπείας Περιορισμοί 1,2 Δυσφορία και απροθυμία να πραγματοποιήσουν το τρύπημα του δακτύλου Κόστος των αναλω σιμων Απαιτεί εκπαίδευση του ασθενούς για την πραγματοποίηση του αυτοελέγχου Απαιτεί εκπαίδευση του ασθενούς ω στε να μπορεί να χρησιμοποιεί τις πληροφορίες από τον αυτοέλεγχο για την καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου 1. Canadian Diabetes Association, Clinical Practice Guidelines Committee. Available at: Accessed April 4, 2005; 2. Mayfield J, Havas S, for the AAFP Panel on Self- Monitoring of Blood Glucose. Available at: Accessed February 14, 2005.

12 Απαραίτητος σε ινσουλινοθεραπεία Ο ΑΓ είναι απαραίτητος για τη γλυκαιμική ρύθμιση των διαβητικω ν που αντιμετωπίζονται με ινσουλίνη, διότι καθοδηγεί: Την αποτελεσματικότερη αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή, ανάλογα με τα αποτελέσματα των μετρήσεων τηςγλυκόζης Την τροποποίηση της περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες και του ωραρίου των γευμάτων με τις αναγκαίες τροποποιήσεις στη χορήγηση της ινσουλίνης

13 Τι είναι ο μετρητής σακχάρου; Είναι μία συσκευή η οποία μετράει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα και ρησιμοποιείται από τους διαβητικούς για την πραγματοποίηση του αυτοελέγχου σακχάρου Περιλαμβάνει τις εξεταστικές ταινίες, τους σκαρφιστήρες και ένα ανακλασίμετρο Απαιτείται μικρή ποσότητα αίματος

14 Συνεχής καταγραφή γλυκόζης Γίνεται με ειδικό μετρητή συνδεδεμένο με αισθητήρα, ο οποίος τοποθετείται υποδόρια και μετρά συνεχω ς τη γλυκόζη στο μεσοκυττάριο υγρό. Για τη βαθμονόμηση του μετρητή απαιτούνται καθημερινά 2-4 μετρήσεις γλυκόζης στο τριχοειδικό αίμα, που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή με το μετρητή που χρησιμοποιεί για τον ΑΓ Χρησιμοποιούνται κυρίως για την ανίχνευση των τάσεων των επιπέδων γλυκόζης αίματος (CGMS)

15 Κάθε πολύ χαμηλή ή πολύ υψηλή τιμή γλυκόζης του ΣΚΓ,ειδικά για τα μηχανήματα που δίδουν άμεσα το αποτέλεσμα της μέτρησης (Real time), πρέπει να επιβεβαιω νεται με μέτρηση με το ανακλασίμετρο πριν να ληφθούν ειδικά μέτρα αντιμετω πισης υπεργλυκαιμίας ή υπογλυκαιμίας.

16 Ενδείξεις Ασθενείς με ΣΔτ1 ηλικίας >25ετω ν που θεραπεύονται με πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης (εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας) ή φέρουν αντλία ινσουλίνης Α Ασθενείς με συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας ή ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Ε Σε παιδιά και εφήβους με ΣΔτ1, η ΣΚΓ μπορεί να συμβάλλει στην καλύτερη ρύθμιση της γλυκαιμίας, αλλά τούτο δεν έχει επαρκω ς τεκμηριωθεί C

17 H ακρίβεια των μετρητω ν σακχάρου και των συσκευω ν συνεχούς κατάγραφής γλυκόζης είναι πολύ σημαντική, γιατί τα αποτελεσματα από τον αυτοέλεγχο σακχάρου μπορεί και πρέπει να επηρεάζουν τις κλινικές αποφάσεις εφ όσον είναι αξιόπιστα

18 Ορισμός ακρίβειας των μετρητω ν σακχάρου Μπορεί να ορισθεί ως η εγγύτητα της συμφωνίας των αποτελεσμάτων των μετρήσεων με μία αποδεκτή τιμή αναφοράς. Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια, που περιλαμβάνουν κατασκευαστικές διεργασίες, περιβαλλοντικούς παράγοντες καθω ς και ο τρόπος χρήσης από τον ασθενή.

19 Διεθνείς προδιαγραφές ακρίβειας για μετρητές σακχάρου ISO 15197:2003 Για τιμές γλυκόζης >75 mg/dl: 95% των αποτελεσμάτων των μετρήσεων θα πρέπει να είναι +- 20% από την τιμή αναφοράς του εργαστηρίου.για παράδειγμα: Μια τιμή 180 mg/dl θα μπορούσε να υπολογισθεί από ένα μετρητή σαν οποιαδήποτε τιμή μεταξύ 144 mg/dl mg/dl και να πληρεί τις προδιαγραφές. Για τιμές γλυκόζης 75 mg/dl: 95% των αποτελεσμάτων των μετρήσεων θα πρέπει να είναι +-15mg/dlαπό την τιμή αναφοράς του εργαστηρίου.για παράδειγμα: : Μια τιμή 70 mg/dl θα μπορούσε να υπολογισθεί από ένα μετρητή σαν οποιαδήποτε τιμή μεταξύ 55 mg/dl - 85 mg/dl και να πληρεί τις προδιαγραφές.

20 ISO 15197:2013 vs ISO 15197:2003 Για τιμές γλυκόζης > 75 mg/dl (4,2 mmol/l) οι κατασκευαστές των μετρητών σακχάρου πρέπει να διασφαλίσουν ότι η τεχνολογία τους μπορεί να βελτιώσει την ακρίβεια από +-20% σε +-15% από την τιμή αναφοράς του εργαστηρίου Η νέα έκδοση υπολογίζει ότι το 99% των αποτελεσμάτων θα πληρεί τα κριτήρια αντί του 95% της προηγούμενης έκδοσης

21 Μελέτη σύγκρισης μετρητω ν σακχάρου Freckmann G et al. Diabetes Technol Ther Mar;12(3):221-31

22 Freckmann G et al. Diabetes Technol Ther Mar;12(3):

23 Μελέτη ακριβείας μετρητω ν σακχάρου Μελέτη του 2005 από το Diabetes Research in Children Network σύγκρινε τιμές γλυκόζης που μετρήθηκαν στο εργαστήριο σε φλεβικό αίμα με αποτελέσματα από ταυτόχρονες μετρήσεις με δύο μετρητές σακχάρου αίματος νεότερης γενιάς. Διαπιστω θηκε ότι και οι δύο μετρητές ήταν ακριβείς και έδειξαν μία μέση διαφορά από τις τιμές εργαστηρίου της τάξης του 5%. Η ικανότητα τους να ανιχνεύουν την υπογλυκαιμία ήταν > 96%. Dia betes Technol Therapeut 7: , 2005

24 Μελέτη ακριβείας CGMS Το 2005 ο Clarke και οι συνεργάτες του σύγκριναν δύο συστήματα CGM με τιμές αναφοράς γλυκόζης που μετρήθηκαν με αναλυτή γλυκόζης Beckman. Χρησιμοποίησαν μια νέα μέθοδο που ονομάζεται continuous glucose error grid analysis, Εδειξαν ότι και οι δύο συσκευές ήταν κλινικά ακριβείς στη διάρκεια ευγλυκαιμίας ( mg/dl), με ~ 88 89% των τιμω ν μέτρησης στις ζω νες A και B, όπου η A ορίζεται ως «κλινικά ακριβής» και η B είναι «συνήθως +- 20% των τιμω ν αναφοράς αλλά πιθανω ς δεν καταλήγει στη λήψη επιβλαβω ν αποφάσεων». Κατά την υπογλυκαιμία (< 70 mg/dl),οι μετρήσεις από τη μία συσκευή ήταν στη ζω νη Α και Β σε ποσοστό 82%, ενω από την άλλη βρέθηκαν σ αυτές τις ζω νες σε ποσοστό μόνο 62%. Diabetes Care 28: , 2005

25 Για τιμές γλυκόζης αίματος σε επίπεδα υπογλυκαιμίας (μέτρηση με μετρητή σακχάρου One Touch Ultra) ο CGMS Gold πληρούσε τις ISO προδιαγραφές μόνο στο 48% των αποτελεσμάτων και ο GW2B πληρούσε αυτές τις προδιαγραφές μόνο στο 32% Το ποσοστό των αποτελεσμάτων που πληρούν τις ISO προδιαγραφές αυξάνεται όσο αυξάνεται η τιμή της γλυκόζης στο αίμα,με υψηλότερο αυτό για το πιο αυξημένο τμημα από τις τιμές αναφοράς γλυκόζης s (π.χ.τιμές γλυκόζης 240 mg/dl). Σε αυτή την γλυκαιμική κατηγορία ο CGMS Gold και ο GW2B, πληρούσαν τις προδιαγραφές ακριβείας ISO σε ποσοστά 81% and 67% των μετρήσεων αντίστοιχα Diabetes Tech- nol Ther 5: , 2003 Diabetes Technol Ther 5: , 2003

26 Σκοπός να συγκριθεί η ακρίβεια των μετρήσεων της γλυκόζης στο μεσοκυττάριο υγρό χρησιμοποιώντας το FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitoring System σε σχέση με τις τιμές αναφοράς του εργαστηρίου με μέτρηση γλυκόζης στο φλεβικό αίμα Υλικό : Συμμετείχαν 58 άτομα με ΣΔ1 ηλικίας ετών Χρησιμοποιήθηκαν 2 αισθητήρες ταυτόχρονα σε κάθε άτομο Συμπεράσματα: Οι μετρήσεις με το FreeStyle Navigator system βρέθηκαν να είναι ακριβείς και συνεπείς συγκρινόμενες με τις μετρήσεις από το φλεβικό αίμα στο εργαστήριο με τη μέθοδο αναφοράς στη διάρκεια των 5 ημέρων που είχε τοποθετηθεί ο αισθητήρας (82.5% στη ζώνη A στη μέρα 1 και 80.9% στη μέρα 5). Diabetes Care 30: , 2007

27

28 Djakoure-Platonoff et al. εκτίμησαν την ακρίβεια των μετρήσεων μιας συσκευήε συνεχούς καταγραφής γλυκόζης,σε 53 ασθενείς με ΣΔ1 νοσηλευόμενους και εξωτερικούς στους οποίους τοποθετήθηκε για 3-6 ημέρες. Η απόλυτη μέση διαφορά μεταξύ του αισθητήρα και του μετρητή γλυκόζης αίματος ήταν 25-34mg/dl Diabete Metab 29: , 2003

29 Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την ακρίβεια των μετρήσεων Κακή ποιότητα των ταινιω ν μέτρησης. Άπλυτα χέρια πριν την μέτρηση. Υγρασία στην περιοχή της εξέτασης από χρήση αλκοόλης Η τιμή του αιματοκρίτη όπως σε αφυδάτωση ή αναιμία Παρεμβολή ορισμένων ουσιω ν (Vitamin C, acetaminophen, and uric acid). Υψόμετρο,θερμοκρασία, και υγρασία. Τρόπος αποθήκευσης και χρήσηs. Η περιοχή που επιλέγεται για την μέτρηση: οι πλευρές των ακροδακτύλων του χεριού μπορούν να επιλεγούν σε κάθε περίπτωση Εναλλακτικές περιοχές εξέτασης μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο όταν: Όταν η γλυκόζη αίματος είναι σταθερή, αλλά όχι όταν αλλάζει ταχέως π.χ. Μετά το γεύμα, σε υπογλυκαιμία ή σε ασθένεια. Οταν ο μετρητής δεν έχει βαθμονομηθεί σωστά. Η βαθμονόμηση του μετρητή με το διάλυμα ελέγχου πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή ω στε να εξασφαλισθεί η ακρίβεια των μετρήσεων. Ανεπαρκής ποσότητα αίματος στην εξεταστική ταινία.

30 Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την ακρίβεια των μετρήσεων Μη μετατροπή του τριχοειδικού ολικού αίματος στην αντίστοιχη τιμή γλυκόζης πλάσματος από τον μετρητή Το ολικό αίμα έχει μια συγκέντρωση γλυκόζης που είναι ~ 15% χαμηλότερη από αυτή στο πλάσμα. Οι περισσότεροι νέοι μετρηές πραγματοποιούν αυτόματα την μετατροπή, ωστόσο μερικοί παλαιότεροι όχι. Χρήση των μετρητω ν σακχάρου στη ΜΕΘ (ICU),πρέπει να γίνεται; Η χρήση τους πρέπει να γίνεται με προσοχή λόγω διάφόρων μεταβλητω ν όπως η υποξία, ο χαμηλός αιματοκρίτης και η χαμηλή ΑΠ, που μπορούν να επηρεάσουν την ακρίβεια των μετρητω ν και είναι πιο συχνές στους ασθενείς των μονάδων. Οι μετρήσεις που δίνουν οι συσκευές συνεχούς καταγραφής μετρω ντας τη γλυκόζη στο μεσοκυττάριο υγρό βρίσκονται πίσω σε σχέση με την τιμή γλυκόζης στο αίμα.ετσι οι CGMS πιθανά είναι λιγότερο αξιόπιστες στην υπογλυκαιμία και είναι περισσότερο χρήσιμες στο να παρέχουν ένα ημερήσιο χάρτη που δείχνει τις τάσεις μεταβολής των επιπέδων γλυκόζης

31 Οδηγίες για τη βελτίωση της ακρίβειας των μετρήσεων Καλό πλύσιμο των χεριω ν με σαπούνι και στέγνωμα πριν από κάθε τρύπημα αν είναι δυνατόν. Ειδικά μετά από χρήση ορισμένων λοσιον ή χειρισμούς με τροφές και ποτά. Επανάληψη της μέτρησης.εάν το αποτέλεσμα είναι διαφορετικό από αναμενόμενο και δεν μπορεί να ερμηνευτεί με βάση την τη διατροφή, την άσκηση, το στρες, την ασθένεια κ.λ.π, απαιτείται επανεξέταση κοντά στην ίδια περιοχή. Πρέπει να εξασφαλισθεί από τον ασθενή ότι η ταινία έχει κορεσθεί επαρκω ς με αίμα. Εάν οι δύο τιμές έχουν μεγάλη διαφορά απαιτείται και τρίτη μέτρηση. Σωστή αποθήκευση των ταινιω ν μέτρησης. Η κακή διαχείρησητων ταινιω ν οδηγεί σε λανθασμένες μετρήσεις. Πρέπει να αποφεύγεται η άμεση έκθεση των ταινιω ν στο φως και την υγρασία. Η τσέπη,το πορτοφόλι το αυτοκίνητο δεν είναι θέσεις για να φυλάσσονται οι ταινίες. Χρήση διαλύματος ελέγχου. Είναι ένα υγρό με γνωστή περιεκτικότητα σε γλυκόζη.

32 Συμπεράσματα Οι μετρητές και αισθητήρες σακχάρου μπορούν να θεωρηθούν ακριβείς και να συνεισφέρουν στη βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης των διαβητικω ν ατόμων, ιδιαιτέρως των ινσουλινοθεραπευόμενων εφ όσον: Πληρούν τις διεθνείς προδιαγραφές ακρίβειας (ISO) από τον κατασκευαστή Γίνεται σωστή χρήση από τους ασθενείς οι οποίοι έχουν εκπαιδευτεί γι αυτό Λαμβάνονται υπόψη ορισμένες συνθήκες και μεταβλητές που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την ακρίβεια αυτω ν των συσκευω ν κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων που προκύπτουν από τις μετρήσεις.

33 Στο μέλλον Μείωση του κόστους των αναλω σιμων Βελτίωση της ακρίβειας των μετρητω ν Πιο ευρεία χρήση των συσκευω ν συνεχούς καταγραφής της γλυκόζης

34 Ευχαριστω για την προσοχή σας