ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ IP 10/2011 P1

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ IP 10/2011 P1"

Ζώσιμος Αποστόλου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ IP 10/2011 P1 ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ/ΚΑΤΑΓΩΓΗ: ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ΑΜΚΑ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΑΙΤΙA ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ: ΠΙΘΑΝΟΣ ΕΚΛΥΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ (πριν την έναρξη της νόσου): ΤΗΛΕΦ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ICD 10: ΙΑΤΡΟΣ: ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ/ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΤΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ/ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΤΕ Αρθραλγίες Πρωϊνή δυσκαμψία Α Ρ Θ Ρ Ι Τ Ι Δ Α Συμμετρική Προσθετική Μεταναστευτική Μονο Ολιγο Πολύ (υπογραμμίστε) Μικρών αρθρώσεων: Μεγάλων αρθρώσεων: Αυχεναλγία Οσφυαλγία Διάχυτα άλγη μαλακών μορίων Πυρετός (χαρακτήρες): Νέα κεφαλαλγία (εντόπιση): ΦωτοευαισθησΙα Δερματικές εκδηλώσεις (καθορίστε): Χρόνιος βήχας / Δύσπνοια προσπάθειας Σκληρoδακτυλία Έλκη δακτύλων Διάχυτη σκληροδερμία Περιορισμένη σκληροδερμία Δυσκαταποσία Πνευμονική υπέρταση Χρόνιες διαρροϊκές κενώσεις lριδοκuκλιτιδα Οπίσθια ραγοειδίτιδα Οuρηθρίτιδα / Κολπίτιδα Χρόνια παραρρινοκολπίτιδα / Χρόνια μέση ωτίτιδα Πνευμονικά διηθήματα Πνευμονική αιμορραγία Θρομβωτικά επεισόδια (καθορίστε): Φαινόμενο Raynaud Αλωπεκία Έλκη βλεννογόνων Εντόπιση: Ορογονίτιδα Εντόπιση: Μυϊκή αδυναμία Εγγύς μύες: Μυϊκή αδυναμία Άπω μύες: Περιφερική νευροπάθεια Ψύχωση Σχιζοφρένεια Μανιοκατάθλιψη (υπογραμμίστε) Άλλη προσβολή ΚΝΣ(καθορίστε): Κατάθλιψη Ξηροστομία Ξηροφθαλμία Διόγκωση παρωτίδων Λεμφαδενοπάθεια/Σπληνομεγαλία Θυρεοειδίτιδα Hashimoto Λεuκoπενία Θρομβοπενία Αιμολυτική αναιμία Μικροσκοπική αιματουρία Πρωτεϊνουρία Θετικά ΑΝΑ Τίτλος Θετικά αντί dsdνα Θετικά αντί ΕΝΑ (καθορίστε): Θετικός RF Θετικά αντί CCP Χρόνια αύξηση δεικτών φλεγμονής (καθορίστε): Θετικά cανca / pανca Υποσυμπληρωματιναιμία C3 / C4 ΑΛΛΑ:

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ICD 10: ΙΑΤΡΟΣ: ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ/ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΤΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ/ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΤΕ Αρθραλγίες Πρωϊνή δυσκαμψία Α Ρ Θ Ρ Ι Τ Ι Δ Α Συμμετρική Προσθετική

2 ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΠΟΤΕ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ IP 10/2011 P2 Αρτηρ. Υπέρταση Στεφανιαία νόσος Καρδ. Ανεπάρκεια ΧΑΠ Σακχ. Διαβήτης Θυρεοειδοπάθεια Υποθυρεοειδισμός Υπερουριχαιμία Υπερλιπιδαιμία Νεφρολιθίαση TBC Θετική Mantoux ΚΑΠΝΙΣΜΑ: ΑΛΚΟΟΛ: Θρομβοφιλία Ηπατίτιδα Έλκος 12/λου Οστεοπόρωση ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΕΝΩΣΕΩΝ: ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΥΡΗΣΗΣ: ΕΜΜΗΝΟΣ ΡΥΣΗ: Τ.Ε.Ρ.: ΑΠΟΒΟΛΕΣ: Ηx Κατάγματος: ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ DEXA: ΕΜΒΟΛΙΑ: Πνευμονιόκοκκου: Γρίππης: ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ: FRAX score: Άλλο: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΑΠΟ ΠΟΤΕ ΕΩΣ ΠΟΤΕ ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ (Νοσηλευτικό ίδρυμα εξετάσεις) ΠΟΤΕ ΕΚΒΑΣΗ (ΕΠΙΣΥΝΑΨΤΕ ΠΛΗΡΟΦ. ΣΗΜΕΙΩΜΑΤΑ)

3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: IP 10/2011 P3 Βάρος (kg): Ύψος (cm): BMI: Α.Π.: Σφ.: ABG ph: po2: pco2: HCO3: BE: ΔΕΡΜΑ ΥΠΟΔΟΡΙΟΣ ΙΣΤΟΣ: Εξανθήματα: Ασβεστώσεις: Εισολκές ακροδακτύλων: Σκληροδακτυλία: Σκληροδερμία: ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΙ Έλκη: Στόμα Γλώσσα: ΤΡΟΠΟΠ. RODNAN SKIN SCORE= Φυσιολογικό Ήπια πάχυνση Μέτρια πάχυνση Σοβαρή πάχυνση Πρόσωπο ΣΙΕΛΟΓΟΝΟΙ: ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ: Οίδημα: Βραχίονας Βραχίονας ΩΡΛ: Έλκη: Κοιλιά Θώρακας ΟΦΘΑΛΜΟΙ: Αντιβράχιο Αντιβράχιο ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ: Φαιν. Raynaud: Χέρι Δάκτυλα Χέρι Δάκτυλα Δικτυωτή πελίδνωση: Μηρός Μηρός ΣΠΛΗΝΑΣ: Ψωρίαση: Κνήμη Κνήμη ΗΠΑΡ: PASI score: Ονυχολύσεις: Εισολκές ονύχων: ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ: Αναπν. ψιθύρισμα: Άκρο πόδι ΚΑΡΔΙΑ: S1 S2 Άκρο πόδι ΚΟΙΛΙΑ: ΜΥΕΣ: Μυική ισχύς: α/α ΘΩΡΑΚΟΣ: Φυσήματα: Ήχος τριβής: ΛΕΙΤΟΥΡΓ. ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (% pred): FEV1: FVC: FEV1/FVC: ΤLC: DLCO: ΗΚΓ: TRIPLEX καρδιάς: Μυική ευαισθησία: Μυική ατροφία: Βαθειά καθίσματα /30 sec: Έγερση από καθιστή θέση: Έγερση από ύπτια θέση: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κρανιακά νεύρα: Επιπολής αισθητικότητα: Εν τω βάθει αισθητικότητα: Σημείο Tinel: Περιφερικά νεύρα:

RODNAN SKIN SCORE= 0 1 2 3 Φυσιολογικό Ήπια πάχυνση Μέτρια πάχυνση Σοβαρή πάχυνση Πρόσωπο ΣΙΕΛΟΓΟΝΟΙ: ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ: Οίδημα: Βραχίονας Βραχίονας ΩΡΛ: Έλκη: Κοιλιά Θώρακας ΟΦΘΑΛΜΟΙ: Αντιβράχιο Αντιβράχιο

4 ΕΛΕΓΧΟΣ ΞΗΡΟΤΗΤΑΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΩΝ ΞΗΡΟΣΤΟΜΙΑ ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΙΑ 1. Μήπως αισθάνεστε καθημερινά το στόμα σας ξερό για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών; 2. Είχατε υποτροπιαζόντως ή επίμονα διογκωμένες παρωτίδες αφότου είσαστε ενήλικη; 3. Πίνετε συχνά νερό στη διάρκεια του φαγητού για να καταπίνετε καλύτερα; IP 10/2011 P4 1. Έχετε καθημερινά την αίσθηση ότι είναι ξεραμένα τα μάτια σας για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών; 2. Αισθάνεστε σαν να έχετε άμμο ή πριονίδια στα μάτια σας; 3. Χρησιμοποιείτε τεχνητά δάκρυα περισσότερο από 3 φορές την ημέρα; ΒΙΟΨΙΑ ΣΙΕΛΟΓΟΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ (χείλους παρωτίδας) ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΟΛΙΚΗΣ ΣΙΕΛΟΥ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ml /15 minutes ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΙΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ / ΚΕΝΤΡΟ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ SCHIRMER I mm/5 min (ΔΟ/ΑΟ) ΧΡΩΣΗ ROSE BENGAL (van Bijsterveld s scoring ) (ΔΟ/ΑΟ) BREAK UP ΤIΜΕ, min (ΔΟ/ΑΟ) ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Αρθρώσεις: Τένοντες: Σημεία Trigger: ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Σφαιρικό VAS ασθενούς: Δείκτης HAQ: Σφαιρικό VAS ιατρού: ΔΕΙΚΤΗΣ ΕΝΕΡΓΟΤΗΤΑΣ ΝΟΣΟΥ: DAS28: BASDAI: ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΥΡΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΧΟΛΙΑ ΕΠΟΜΕΝΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ: ΑΙΤΟΥΜΕΝΑ:

Έχετε καθημερινά την αίσθηση ότι είναι ξεραμένα τα μάτια σας για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών; 2. Αισθάνεστε σαν να έχετε άμμο ή πριονίδια στα μάτια σας; 3.

5 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ IP 10/2011 P5 ΑΠΟ ΠΟΤΕ ΕΩΣ ΠΟΤΕ ΤΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ (ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΒΑΣΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ (ΕΠΙΣΥΝΑΨΤΕ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΕΙΣ)

ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ (ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΓΝΩΣΤΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΠΑΘΗΣΗ (Σ.Δ. / Hgb πάθεια / θρομβοφιλία / χρόνια λοίμωξη): ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: CRP (mg/l) / TKE (1hr) ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Ht / Hb MCV / MCH Λευκά Τύπος (Π /Λ /Η /Μ) Αιμοπετάλια Fe / Φερριτ. / TIBC Β12 / Φυλλικό Η/Φ ορού: TP / Alb / γ glob. Coombs Aμ. / Eμμ. PT INR /APTT Κρεατινίνη /Κάθαρση Σάκχαρο / UA / Ουρία AST / ALT / γgt / ALP CPK / LDH / ALD Χολερυθρ. Ολ. /Αμ. K + / Na + / Ca ++ / PO 4 Ca ++ / PO 4 oύρων 24hr CHL / TRG / HDL / LDL ΑΝΟΣΟΛ. ΕΛΕΓΧΟΣ (ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ) RF / a CCP (u/ml) C3 / C4 (mg/dl) ΑΝΑ (τίτλος τύπος) Αντι dsdna (IgG) U1RNP / Sm Ro(SSA) / La(SSB) Scl 70 / Jo1 / PM1 a CL (IgG /IgM) a β2gpi (IgG /IgM) canca / panca (IF) a PR3 / a MPO (ELISA) Κρυοσφαιρίνες (mg/dl) IgG / IgM / IgA (mg/dl) E.B. / ph Πυοσφ. (κοπ) RBC (κοπ) / Μορφολ. Σάκχ. / Λεύκωμα ΔΕΙΚΤΗΣ Pr/C r ούρων Κύλινδροι (τύπος) Λεύκωμα ούρων 24h (mg) (ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ) HBsAg / ahbc / ahbs ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ahcv / ahiv T3 / T4 / TSH FT3 / FT4 atg / atpo ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΧΟΛΙΑ ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ: ΕΝΔΟΚΡ IP 10/2011 Lab

/ TIBC Β12 / Φυλλικό Η/Φ ορού: TP / Alb / γ glob. Coombs Aμ. / Eμμ. PT INR /APTT Κρεατινίνη /Κάθαρση Σάκχαρο / UA / Ουρία AST / ALT / γgt / ALP CPK / LDH / ALD Χολερυθρ. Ολ. /Αμ.

Σχετικά έγγραφα

Ασθενής με εμπύρετο, δύσπνοια και οξύ θωρακικό άλγος

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθ/τής Πέτρος Π. Σφηκάκης Ασθενής με εμπύρετο, δύσπνοια και οξύ θωρακικό άλγος Πέμπτη 11 Οκτωβρίου