ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΓΕΩΡΓΙΑΝΟΥ ΕΛΕΝΗ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Ασθενής μας Γυναίκα 84 ετών Εισαγωγή: 16/01/2014 Αιτία Από 3ημέρου: πολλαπλούς εμέτους καφεοειδές περιεχόμενο, ζάλη, αδυναμία

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Σακχαρώδης διαβήτης ΙΙ υπό δισκία Αρτηριακή υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Καρδιακή ανεπάρκεια ;;; (νοσηλεία στο Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ για πνευμονικό οίδημα, 02 14/01/14) Ακρωτηριασμός 1 ου + 2 ου δακτύλου ΑΡ άκρου ποδός προ 2ετίας (διαβητική αγγειοπάθεια)

4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ tb. Φουροσεμίδη 40mg (s: 1/2 x 2) tb. Καρβεδιλόλη 6.25mg (s: 1/2 x 2) tb. Μετφορμίνη 850mg (s: 1 x 2) tb. Γλιμεπιρίδη 2mg (s: 1 x 1) tb. Ασενοκουμαρόλη (μετά από ακρωτηριασμό δακτύλων άκρου ποδός ;;;;;)

5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επίπεδο συνείδησης : μερικώς προσανατολισμένη, λειτουργική Ζωτικά σημεία θ = 36 C ΑΠ = 95 / 30 mmhg Σφ = 92 SaO 2 = 97% Glu = 172 mg/dl

6 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Καρδιαγγειακό σύστημα S1S2 : ευκρινείς, ρυθμικοί, απουσία φυσημάτων 1 ου βαθμού AV block

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναπνευστικό σύστημα Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα

8 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Γαστρεντερικό σύστημα Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Ήπαρ = (-) Σπλην = (-) Εντερικοί ήχοι = (+) Δακτυλική = (+) μέλαινα Levin (Τ.Ε.Π.) = καφεοειδές περιεχόμενο Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού ;;; Υπόλοιπα συστήματα: κ.φ.

9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ακτινογραφία κοιλίας

10 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBC Neut Ht Hb 9.82 MCV 80,6 PT 30.5 aptt 51.9 INR 2.75 FIB 579 MCH 25,8 MCHC 31,7 PLT

11 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Glu 172 ALP 112 γgt 30 SGOT 24 SGPT 16 Amylase 120 Total protein 7.4 Albumin 3.6 Tot. Bilirubin 0.5 LDL 95 HDL 42 Urea 293 Creat 6.58 Na 132 K 7.1 Ca 10.3 P 13.3 LDH 280

12 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αέρια αρτηριακού αίματος ph 6.88 pco SaO 2 92% po 2 98 HCO3 2.5 Cl Anion gap 38.8 (8-16) Lactate 108 (5-14) ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ!!! ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ!!!

13 Kατά τη διάρκεια της εφημερίας Ασθενής: ληθαργική κωματώδης κατάσταση!!! ΑΠ: 80/40 mmhg Ht (29.50) Hb 7.86 (9.8) ph 6.80 pco SaO 2 95% Νέα αέρια αρτηριακού αίματος (2h μετά ) po HCO3 1.4 Cl - 92 Anion gap 43.0 Lactate 186 (5-14)

14 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ (ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ) + ΥΠΟΤΑΣΗ + ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

15 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Εισαγωγή στη Μ.Ε.Π ΥΠΟΤΑΣΗ Τοποθέτηση ουροκαθετήρα πυώδες έκκριμα ; Σιπροφλοξασίνη i.v. Χορήγηση ισότονων υγρών (3 lit Ν/S 0.9%) i.v. Dopamine (5γ) xωρίς ανταπόκριση ανουρία!!! ΟΞΕΩΣΗ Χορήγηση διττανθρακικών NaHCO3 4% (x 2), NaHCO3 8% (x 2)

16 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Εισαγωγή στη Μ.Ε.Π ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ i.v Γλυκονικού ασβεστίου (1amp) i.v. D/W 5% 1000ml εμπλουτισμένου με 12u. ινσουλίνη Νεφελοποίηση με Σαλβουταμόλη Υποκλυσμός με ιοντο-ανταλλακτική ρητίνη

17 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ Προσθήκη Η+ στα υγρά του οργανισμού: Γαλακτική οξέωση(l και D-γαλακτική οξέωση) Κετοξέωση(διαβητική/ αλκοολική ή νηστείας) Ουραιμία Πρόσληψη ουσιών(σαλικυλικά, μεθανόλη ή αιθυλενογλυκόλη) Πρόσληψη HCL ή πρόδομων ουσιών ή κατιονικών αμινοξέων(nh4cl, HCL αργινίνη) Πυρογλουταμική Οξέωση(συσσώρευση 5-oxoprolin).

18 MΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΑΠΩΛΕΙΕΣ HCO3- Aπό το Γαστρεντερικό Σωλήνα: Διάρροιες Ουρητηροσιγμοειδοστομία Από τους νεφρούς: εγγύς νεφροσωληναριακή οξέωση(τύπου ΙΙ), χορήγηση αναστολέων καρβονικής ανυδράσης (ακεταζολαμίδη) ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Η+ Νεφρική ανεπάρκεια Νεφροσωληναριακή οξέωση(τύπος Ι και ΙV) Μειωμένη σύνθεση ή έκκριση αλατοκορτικοείδων(ν.αddison) Aνεπαρκής ανταπόκριση στα αλατοκορτικοειδή(σελ, δρεπανοκυτταρική νόσος, καλιοσυντηριτικά διουρητικά)

19 ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ Ορίζεται ως η διαφορά των μη μετρούμενων κατιόντων από τα μη μετρούμενα ανιόντα. Μη μετρούμενα κατιόντα-μη μετρούμενα ανιόντα=να + -(ΗCO3 - +Cl - ). Όταν προστίθεται Η + που συνοδεύονται από μη μετρούμενα ανιόντα θα προκύψει μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων(νορμοχλωριαιμική). Το φυσιολογικό χάσμα ανιόντων είναι:3-9meq/l.

20 ΑΙΤΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ph 6.8 pco SaO 2 95% po HCO3 2.5 Cl - 92 Anion gap 43 Lactate 186 Glu = 172 mg/dl

21 ΑΙΤΙΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ Drugs 1. Metformin 2. Isoniazid 3. NRTIs 4. Cyanide poisoning

22 ΑΙΤΙΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ Λοίμωξης (πυουρία) ;;; WBC = Neut = 94.67% CRP = 35.0 WBC (ούρα) = Κ/α ούρων = (-)

23 ΑΙΤΙΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ Αιμορραγίας πεπτικού; Levin = καφεοειδές περιεχόμενο Δακτυλική = (+) Ηt = 29.5% 25.5% Νέο επεισόδιο αιμορραγίας = (;;;)

24 ΑΙΤΙΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ Λήψη αντιυπερτασικών δισκίων αφυδάτωση; Αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης κατ οίκον (μόλις 3 ημέρες από το εξιτήριο από το Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ και πριν την εισαγωγή στη ΒΠΠ Επιδείνωση κλινικής εικόνας μέσα στην κλινική ;;;

25 ΑΙΤΙΑ ΓΑΛΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ Drugs 1. Metformin 2. Isoniazid 3. NRTIs 4. Cyanide poisoning Σε έδαφος Kαρδιακής ανεπάρκειας Nεφρικής ανεπάρκειας

26 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κλήση νεφρολόγων + χειρουργών Τοποθέτηση ΚΦΚ ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗ ανάγκη για ΣΥΝΕΔΡΙΑ Τ.Ν.! Τεχνητό νεφρό με AΠ = 80/30 mmhg ;;;; 1. Απομάκρυνση απέκκριση των γαλακτικών 2. Βελτίωση της οξέωσης: κατάλυση όλων των ενζυμικών + φυσιολογικών βιοχημικών αντιδράσεων + μη φαρμακολογική απόκριση

27 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ 2 η ημέρα νοσηλείας Ασθενής ΑΝΟΥΡΙΚΗ!!! ΑΠ = 85 / 35mmHg Τιτλοποίηση Dopamine 8γ Προσεκτική χορήγηση ισότονων διαλυμάτων (κίνδυνος οξέος πνευμονικού οιδήματος) Μετάγγιση με 2 RBC Συνεδρία ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ (x 2) στη Μ.Ε.Π.

28 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ 3 η ημέρα νοσηλείας Ασθενής: αφυπνισμένη ομιλητική!!! ΑΠ = 101 / 62 mmhg Διούρηση ph 6.88 ph 7.28 pco pco SaO 2 95% SaO % po HCO3 2.5 Cl - 92 Anion gap 43.0 Lactate 186 (5-14) po HCO Cl - 99 Anion gap 32.0 Lactate 79 (5-14)

29 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Υπερηχογράφημα νεφρών ΔΕ νεφρός = 9.6cm ΑΡ νεφρός = 9.7cm

30 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 4 η ημέρα νοσηλείας Διακοπή Dopamine ΑΠ = 110/60mmHg 5 η ημέρα νοσηλείας Αποκατάσταση ΑΠ = 140/80mmHg 7 η ημέρα νοσηλείας AΠ = 160/80mmHg Έναρξη αγωγής για ΑΥ ΚΑ: Καρβεδιλόλη

31 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 9 η ημέρα νοσηλείας Προσθήκη: Φουροσεμίδη, Ραμιπρίλη 12 η ημέρα: EΞΙΤΗΡΙΟ Φ/Α: Καρβεδιλόλη 6.25mg (s: 1/2x2) Φουροσεμίδη 40mg (s: 1/2x2) Ραμιπρίλη 5mg (s: 1/4x1) Γλιμεπιρίδη 4mg (s: 1x1) Μετφορμίνη 850mg (s: 1x1)

32 Τ.Ν. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

33 Τ.Ν. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

34 ΕΞΙΤΗΡΙΟ Urea 293 Creat 6.58 K 7.1 Urea 55 Creat 1.38 K 3.8 ph 6.88 pco SaO 2 95% po HCO3 2.5 Cl - 92 Anion gap 43.0 Lactate 186 ph 7.46 pco SaO % po HCO Cl - 99 Anion gap 16.0 Lactate 8

35 Σας ευχαριστώ