9.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΔΙΑ ΔΓΚΔΦΑΛΙΚΗ ΙΥΑΙΜΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ ΓΙΑ ΑΔΔ ΑΝΙΚΑΝΟΣΗΣA ΑΠΟ ΑΔΔ...

Transcript

1 ΟΞΤ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΥΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΟΔΙΟ 9 ο Δπιμέλεια Κεθαλαίος: Γεώξγηνο ηεθαλάθεο Αιεμάλδξα Παπατσάλλνπ Πεπιεσόμενα 9.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΔΙΑ ΔΓΚΔΦΑΛΙΚΗ ΙΥΑΙΜΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ ΓΙΑ ΑΔΔ ΑΝΙΚΑΝΟΣΗΣA ΑΠΟ ΑΔΔ ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΖ ΠΡΟΔΓΓΗΖ ΑΔΔ ΟΙ ΠΡΧΣΔ ΏΡΔ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΟΞΤ ΑΔΔ ΠΡΟΔΙΓΟΠΟΙΗΣΙΚΑ ΤΜΠΣΧΜΑΣΑ & ΗΜΔΙΑ ΑΔΔ ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΔΡΓΑΣΗΡΙΑΚΟ ΈΛΔΓΥΟ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΑΔΔ ΠΡΟΛΗΦΗ ΑΔΔ ΔΠΔΙΓΟΤΑ ΑΝΣΙΜΔΣΧΠΙΗ ΟΞΔΟ ΑΔΔ ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΗ ΠΡΟΠΔΛΑΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΑΔΔ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΣΟ ΑΔΔ ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΗΚΑ ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD) ΑΓΓΔΙΑΚΟ ΔΓΚΔΦΑΛΙΚΟ ΔΠΔΙΟΓΙΟ Πολύηιμερ πληποθοπίερ Αναζκόπηζη ζημανηικήρ βιβλιογπαθίαρ 9.1 ΕΙΑΓΩΓΙΚΑ Σν Οξύ Αγγειακό Εγκεθαλικό Επειζόδιο (ΑΔΔ), κεξηθέο θνξέο αλαθεξόκελν θαη σο "εγθεθαιηθό επεηζόδην" ζπκβαίλεη όηαλ δηαθόπηεηαη ε εγθεθαιηθή ξνή ζηνλ εγθέθαιν, νπόηε ηα

2 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 πιεζηέζηεξα ζηελ πεξηνρή εγθεθαιηθά θύηηαξα ζηακαηνύλ λα ιακβάλνπλ νμπγόλν θαη ζξεπηηθά ζπζηαηηθά θαη πεζαίλνπλ. Σν Αγγειακό Δγκεθαλικό Δπειζόδιο (ΑΔΔ) είλαη ε ηξίηε αηηία ζαλάηνπ ζηηο Ηλσκέλεο πνιηηείεο ηεο Ακεξηθήο θαη ε θχξηα αηηία γηα ζνβαξή θαη καθξνρξφληα αλαπεξία ζηνπο ελήιηθεο. Πεξίπνπ λέα ΑΔΔ αλαθέξνληαη ζηηο ΗΠΑ θάζε ρξφλν. Τπάξρνπλ θεπαπείερ πος μποπούν να μειώζοςν ηη βλάβη θαη λα πξνιεθζεί ε αλαπεξία πνπ πξνθαιείηαη από έλα ΑΔΔ, αλ αλαγλσξηζηνύλ ακέζσο ηα ζπκπηώκαηα ελόο ΑΔΔ θαη νδεγεζεί γξήγνξα ν αζζελήο ζην λνζνθνκείν γηα λα αξρίζεη ζεξαπεία ενηόρ 60 λεπηών ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΟΞΔΗΑ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΗΥΑΗΜΗΑ Η αηκάησζε ηνπ εγθεθάινπ πξαγκαηνπνηείηαη απφ: ηηο δύν θαξσηίδεο αξηεξίεο πνπ παξέρνπλ ην 80 % ηεο αηκαηηθήο παξνρήο θαη ηηο δύν ζπνλδπιηθέο αξηεξίεο πνπ παξέρνπλ ην ππόινηπν 20%. Οη θαξσηίδεο θαη νη θιάδνη ηνπο είλαη απηέο πνπ πξνζβάιινληαη πην ζπρλά ζε έλα ζξνκβσηηθφ αγγεηαθφ επεηζφδην. Σα νμέα εγθεθαιηθά αγγεηαθά επεηζόδηα (ΑΔΔ) κπνξεί λα είλαη αηηηνινγίαο: ιζσαιμικήρ (ζξνκβν-εκβνιηθά) ζην 80% ησλ πεξηπηψζεσλ φηαλ ε ξνή ηνπ αίκαηνο ζε έλα κέξνο ηνπ εγθεθάινπ δηαθνπεί πξνζσξηλά αιμοππαγικήρ ζην 20% ησλ πεξηπηψζεσλ πεξίπνπ, φηαλ έλα αγγείν ζηνλ εγθέθαιν ζπάζεη θαη ην αίκα ρπζεί ζηηο πεξηνρέο αλάκεζα ζηα εγθεθαιηθά θχηηαξα. Η δηεπθξίληζε θαηά πόζνλ ην νμύ ΑΔΔ είλαη ηζραηκηθό ή αηκνξξαγηθό είλαη ζεκαληηθή, γηαηί ε πξώηκε ζξνκβόιπζε κεηώλεη θαηά 30% ηνλ θίλδπλν ππνιιεηκκαηηθήο βιάβεο ζην ηζραηκηθό ΑΔΔ, αιιά αληελδείθλπηαη ζην αηκνξξαγηθό. Οξύ Ιζσαιμικό ΑΕΕ Απηφ ην ΑΔΔ δελ είλαη ζπλήζσο ζαλαηεθφξν θαη πξνθαιείηαη απφ θάπνην εμπόδιο ζηη ποή ηος αίμαηορ ζηνλ εγθέθαιν ή ηνλ απρέλα. Δίλαη ε πην ζπρλή αηηία ΑΔΔ θαη επζχλεηαη γηα ην 80 % ησλ πεξηπηψζεσλ. Απηά ηα εκπφδηα πξνθαινχληαη απφ ηξεηο αηηίεο: Θπόμβωζη, ην ζρεκαηηζκφ δειαδή ελφο ζξφκβνπ κέζα ζε έλα αγγείν ηνπ εγθεθάινπ ή ηνπ απρέλα (ρ. 9-1,Α). Οη ζπρλφηεξεο ζέζεηο ζρεκαηηζκνχ ελφο ζξφκβνπ είλαη νη εμσθξαληαθέο εγθεθαιηθέο αξηεξίεο θαη νη κηθξέο δηαηηηξαίλνπζεο αξηεξίεο.. Δμβολή, ηε κεηαθίλεζε δειαδή ελφο ζξφκβνπ απφ άιιν κέξνο ηνπ ζψκαηνο, φπσο ηελ θαξδηά, πξνο ηνλ εγθέθαιν ή ηνλ απρέλα. Σα ζπλεζέζηεξα ζεκεία ζρεκαηηζκνχ ηέηνησλ ζξφκβσλ είλαη ε θαξδηά (ηδηαίηεξν θίλδπλν έρνπλ νη πάζρνληεο απφ θνιπηθή καξκαξπγή, δνκηθέο βιάβεο ηεο κηηξνεηδνχο βαιβίδαο, αλεχξπζκαηηή δηάηαζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο), θαη νη αζεξσκαηηθέο πιάθεο ζην ανξηηθφ ηφμν Βλάβη διαηιηπαινόνηων αγγείων (θελνηνπηψδεο ΑΔΔ). Σα θελνηνπηψδε ΑΔΔ πξνθαινχληαη απφ απφθξαμε ζηα κηθξά δηαηηηξαίλνληα αγγεία ηνπ εμαγψλνπ ηνπ Willis, ηεο κέζεο εγθεθαιηθήο αξηεξίαο ή ηεο ζπνλδπινβαζηθήο αξηεξίαο. Σν λεπξνινγηθφ έιιεηκκα ηνπ θελνηνπηψδνπο ΑΔΔ ηππηθά παξνπζηάδεη δηαθπκάλζεηο κε ζηαδηαθή επηδείλσζε ή ππνρψξεζε. Μείωζη ηηρ αγγειακήρ αιμάηωζηρ, π.ρ. ιφγσ ζηέλσζεο αξηεξίαο 228

3 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην πλήζσο, ε ππνθείκελε λφζνο ζηα εγθεθαιηθφ ζξνκβσηηθφ επεηζφδην είλαη ε αξηεξηνζθιήξπλζε. πρλά νη αζζελείο πνπ ππνθέξνπλ απφ ζξνκβσηηθά επεηζφδηα πάζαηλαλ «παξνδηθά ηζραηκηθά εγθεθαιηθά επεηζόδηα» ηα νπνία παξέξρνληαη ρσξίο λα αθήζνπλ θάπνην λεπξνινγηθό έιιεηκκα ζηνλ αζζελή. Οξύ Αιμοππαγικό ΑΕΕ Απηφ ην ΑΔΔ πξνθαιείηαη απφ αηκνξξαγία κέζα ζηνλ εγθέθαιν ή ηηο γχξσ πεξηνρέο πνπ πεξηβάιινπλ ηνλ εγθέθαιν. Πεξίπνπ 20 % ησλ ΑΔΔ είλαη αηκνξξαγηθά. σ Μησανιζμόρ αγγειακού εγκεθαλικού επειζοδίος. έκβνιν αηκνξξαγία ζξφκβνο ηνλ Πίλ. 9-1 θαίλεηαη ε ρξνληθή αθνινπζία ηεο παζνθπζηνινγηθήο εμέιημεο ζην νμχ ΑΔΔ. ζε δεςηεπόλεπηα ζπκβαίλεη απφθξαμε ησλ αγγείσλ ζε λεπηά γίλνληαη αιιαγέο ζην κεκβξαληθφ δπλακηθφ θαη απειεπζέξσζε δηεγεξηηθψλ δηαβηβαζηψλ ζε λεπηά υρ ώπερ πξνθαιείηαη δεπηεξνγελήο είζνδνο αζβεζηίνπ ζε ημέπερ δεκηνπξγνχληαη κεηαβνιέο ζηελ πξσηετλνζχλζεζε. Δπνκέλσο, αλάινγα κε ηνλ παζνθπζηνινγηθφ κεραληζκφ ηεο ηζραηκίαο δηαθέξεη ην ζεξαπεπηηθφ παξάζπξν θαζψο νη δηαθνξεηηθνί ζεξαπεπηηθνί παξάγνληεο έρνπλ δηαθνξεηηθφ ζεξαπεπηηθφ παξάζπξν. Γηα παξάδεηγκα, ην λα γίλεη πξνζπάζεηα λα κελ απνθξαρζεί έλα αγγείν 24 ψξεο αξγφηεξα πξνθαλψο είλαη ρσξίο ζεκαζία. Η ρνξήγεζε φκσο θαξκάθσλ πνπ εκπνδίδνπλ ηελ απφπησζε ή ηξνπνπνηνχλ ηελ πξσηετλνζχλζεζε ίζσο είλαη απνηειεζκαηηθά αξθεηέο εκέξεο κεηά ηελ ηζραηκία ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΗΝΓΤΝΟΤ ΓΗΑ ΑΔΔ Έλα ΑΔΔ κπνξεί λα ζπκβεί ζε φιεο ηηο ειηθίεο, θαη ζηα δχν θχια, αθφκα θαη πξηλ ηε γέλλεζε, φηαλ ην έκβξπν είλαη αθφκα κέζα ζηε κήηξα. Σα ΑΔΔ θαίλεηαη λα είλαη πην ζπρλά ζε νξηζκέλεο νηθνγέλεηεο κε πηζαλή γελεηηθή πξνδηάζεζε ή ηξφπν δσήο πνπ ζπκβάιιεη ζηελ 229

4 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 πξφθιεζε ελφο ΑΔΔ. Μεξηθνί απφ ηνπο πην ζεκαληηθνχο ζεξαπεχζηκνπο παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα έλα ΑΔΔ είλαη νη αθφινπζνη. Πίν Υπονική ακολοςθία ηηρ παθοθςζιολογικήρ εξέλιξηρ ζηο οξύ ΑΔΔ (απφ Kogur T, 1997). δεπηεξφιεπηα δεπηεξφιεπηα έσο ιεπηά ιεπηά ιεπηά έσο ψξεο ψξεο ψξεο - εκέξεο εκέξεο - εβδνκάδεο απφθξαμε αγγείνπ ηνπηθή κείσζε ηεο ξνήο πξψηεο κεηαβνιέο ζηε ξνή ηφλησλ επηπιένλ κεηαβνιέο ζε ξνή ηφλησλ αχμεζε εμσηνμηλψλ ειεχζεξεο ξίδεο εηθνζαλνεηδή ελδνζήιην-νπδεηεξφθηια αληηδξάζεηο φςηκεο κεηαβνιηθέο αιιαγέο αιιαγέο ζηελ πξσηετλνζχλζεζε απφπησζε Υπέπηαζη Η ππέξηαζε είλαη απφ παιηά ν πην ζεκαληηθφο παξάγνληαο θηλδχλνπ γηα ΑΔΔ, πνπ πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη. Υξήζηκεο νδεγίεο, ζπγρξφλσο κε ηα αληηυπεξηαζηθά θάξκαθα, πεξηιακβάλνπλ: κείσζε ηνπ βάξνπο ζψκαηνο ζην θπζηνινγηθφ απνθπγή θαξκάθσλ πνπ είλαη γλσζηφ φηη απμάλνπλ ηελ αξηεξηαθή πίεζε. κείσζε ηνπ αιαηηνχ ζην θαγεηφ αχμεζε ηνπ θαιίνπ ζηε δηαηξνθή κε θξνχηα θαη ιαραληθά πεξηζζφηεξε άζθεζε Η ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ζα βνεζήζεη αθφκα ζηελ απνθπγή θαξδηαθήο λφζνπ, δηαβήηε, θαη λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Κάπνιζμα Σν θάπληζκα έρεη ζρεηηζηεί κε ην ζρεκαηηζκφ ιηπαξψλ ζπζηαηηθψλ ζηελ θαξσηίδα, ηελ θχξηα αξηεξία πνπ ζηέιλεη αίκα ζηνλ εγθέθαιν. Απφθξαμε απηήο ηεο αξηεξίαο είλαη ε θχξηα αηηία ΑΔΔ. Πξφζζεηα: ε ληθνηίλε απμάλεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε, ην κνλνμείδην ηνπ άλζξαθα κεηψλεη ην πνζφ ηνπ νμπγφλνπ πνπ κπνξεί λα κεηαθέξεη ην αίκα ζηνλ εγθέθαιν, ην θάπληζκα απμάλεη ην ημψδεο ηνπ αίκαηνο θαη απμάλεη ηελ πηζαλφηεηα δεκηνπξγίαο ζξφκβνπ. Με ηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο ζε νπνηαδήπνηε ειηθία κεηψλεηαη επίζεο ν θίλδπλνο πλεπκνληθήο λφζνπ, θαξδηαθήο λφζνπ θαη θαξθίλνπ. Καπδιακή νόζορ πρλέο θαξδηαθέο λφζνη, φπσο ε ζηεθαληαία λφζνο, νη βαιβηδνπάζεηεο, νη αξξπζκίεο, θαη ε ππεξηξνθία θαη δηάηαζε ησλ θαξδηαθψλ θνηινηήησλ κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε ζρεκαηηζκφ ζξφκβσλ νη νπνίνη απνζπψληαη θαη απνθξάζζνπλ ηα αγγεία κέζα ή πξνο 230

5 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην ηνλ εγθέθαιν. Η πην ζπρλή λφζνο ησλ αγγείσλ, πνπ πξνθαιείηαη απφ ην ζρεκαηηζκφ ιηπαξψλ πιαθψλ ζηηο αξηεξίεο, είλαη ε αξηεξηνζθιήξπλζε. Διαβήηηs Ο δηαβήηεο πξνθαιεί θαηαζηξνθηθέο αιιαγέο ζε φια ηα αγγεία ηνπ ζψκαηνο, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνπ εγθεθάινπ. Δπηπιένλ, αλ ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο είλαη πςειή ηε ζηηγκή ηνπ εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ, ηφηε ε βιάβε ζηνλ εγθέθαιν είλαη ζπλήζσο πην ζνβαξή θαη εθηεηακέλε ζε ζρέζε κε απηή φηαλ ε γιπθφδε είλαη θαιά ξπζκηζκέλε. Θεξαπεχνληαο ην δηαβήηε κπνξεί λα θαζπζηεξήζεη ε εκθάληζε ησλ επηπινθψλ πνπ απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν γηα ΑΔΔ. Παποδικά ιζσαιμικά επειζόδια (Transient ischemic attack = TIA) (βιέπε θαησηέξσ) Άιινη παξάγνληεο θηλδχλνπ πεξηιακβάλνπλ: κεγάιε θαηαλάισζε αιθνόι πςειά επίπεδα ρνιεζηεξόιεο ζην αίκα απαγνξεπκέλε ρξήζε θαξκάθσλ θιεξνλνκηθέο ή εθ γελεηήο θαηαζηάζεηο πνιπθπηηαξαηκία ινηκώδεηο λόζνη (AIDS, ζύθηιε, ηξηρίλσζε, θπκαηίσζε) θαηαπιεμία (shock) ιόγσ ππνάξδεπζεο Παξάγνληεο θηλδχλνπ πνπ αθνξνχλ κφλνλ ηηο γπλαίθεο είλαη: εγθπκνζύλε ηνθεηόο εκκελόπαπζε ΑΝΗΚΑΝΟΣΖΣA ΑΠΟ ΑΔΔ Οη ζπλέπεηεο ηνπ ΑΔΔ πνηθίινπλ απφ ήπηεο κέρξη ζνβαξέο θαη πεξηιακβάλνπλ: παξάιπζε, πξνβιήκαηα κε ηε ζθέςε, πξνβιήκαηα κε ηελ νκηιία, πξνβιήκαηα ζπλαηζζήκαηνο θαη κεξηθέο θνξέο πφλνο ή κνπδηάζκαηα. 9.2 ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΑΕΕ ΟΗ ΠΡΧΣΔ ΏΡΔ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΟΞΤ ΑΔΔ Οη πξφζθαηεο ζεξαπεπηηθέο εμειίμεηο φζνλ αθνξά ηελ εθαξκνγή ηεο ζξνκβφιπζεο θαζψο θαη ζεξαπεηψλ λεπξνπξνζηαζίαο δείρλνπλ φηη ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ νμένο ΑΔΔ ην πην ζεκαληηθφ ζέκα είλαη νη πξψηεο ψξεο κεηά ην επεηζφδην. Η πξψηε πξνλνζνθνκεηαθή πεξίνδνο είλαη εμαηξεηηθά θξίζηκε αθνχ εθεί ζπλήζσο ράλεηαη ην πνιχηηκν πξψην 3σξν. Ληγφηεξν απφ ην 25% ησλ αζζελψλ πνπ πξνζέξρνληαη ζην ΣΔΠ κε νμχ ΑΔΔ ππνςηάδνληαη φηη ηα ζπκπηψκαηα ηνπο νθείινληαη ζε ΑΔΔ. Σν 40% δελ γλσξίδεη ηα βαζηθά ζπκπηψκαηά ελφο ΑΔΔ. Γη απηφ έρεη πξνηαζεί ε εθπαίδεπζε ηνπ θνηλνχ ή έζησ ησλ αζζελψλ πςεινχ θηλδχλνπ, ψζηε λα αλαγλσξίδνπλ ηα πξψηα πξνεηδνπνηεηηθά ζπκπηψκαηα ελφο ΑΔΔ. Η ζπληξηπηηθή πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ κε ΑΔΔ ρξεηάδεηαη εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν. 231

6 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Έλα απνηειεζκαηηθφ ζχζηεκα αληηκεηψπηζεο νθείιεη λα έρεη ηα εμήο επηκέξνπο ζηνηρεία: δπλαηφηεηεο έγθαηξεο αλαγλψξηζεο πξνεηδνπνηεηηθψλ ζπκπησκάησλ έγθαηξε ελεκέξσζε πξνλνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ Δπείγνπζαο Ιαηξηθήο ηαρεία δηαθνκηδή θαη επηθνηλσλία κε ην εηδηθφ λνζνθνκείν εηδηθή αληηκεηψπηζε ζην ΣΔΠ. Έηζη ζα επηηπγράλεηαη: ηαρεία θαη έγθαηξε κεηαθνξά ζην λνζνθνκείν (detection-to-door time) ηαρεία δηαθνξνδηαγλσζηηθή δηαγλσζηηθή πξνζπέιαζε ηαρεία εθαξκνγή: γεληθψλ ππνζηεξηθηηθψλ εηδηθψλ ζεξαπεπηηθψλ πξνζεγγίζεσλ ζηηο πξψηεο ηξεηο ψξεο ή ηνπιάρηζηνλ πξηλ ηελ πάξνδν 6 σξψλ απφ ηελ εγθαηάζηαζε ηνπ ζπκβάκαηνο (door-to needle time) ΠΡΟΔΗΓΟΠΟΗΖΣΗΚΑ ΤΜΠΣΧΜΑΣΑ & ΖΜΔΗΑ ΑΔΔ Ο θίλδπλνο ζαλάηνπ ή αλαπεξίαο απφ έλα ΑΔΔ κπνξεί λα κεησζεί αλ ην άηνκν: γλσξίδεη ηα πξνεηδνπνηεηηθά ζπκπηώκαηα θαη ζεκεία ελόο ΑΔΔ θαη ξπζκίδεη ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ΑΔΔ. Μεξηθέο θνξέο ηα πξνεηδνπνηεηηθά ζεκεία δηαξθνχλ κφλνλ ιίγα ιεπηά θαη κεηά εμαθαλίδνληαη. Απηά ηα ζχληνκα επεηζφδηα, γλσζηά ζαλ παξνδηθά ηζραηκηθά επεηζφδηα (transient ischemic attacks ή TIAs), κνινλφηη ζχληνκα, πξνζδηνξίδνπλ κηα ππνθείκελε ζνβαξή θαηάζηαζε πνπ δελ ζεξαπεχεηαη ρσξίο ηαηξηθή βνήζεηα. Γπζηπρψο, επεηδή απηά ηα ζπκπηψκαηα εμαθαλίδνληαη γξήγνξα, πνιινί άλζξσπνη ηα αγλννχλ. Δάλ ιεθζνχλ ζνβαξά ππφςε κπνξεί λα ζσζεί κηα δσή. Σν παποδικό ιζσαιμικό επειζόδιο (Transient ischemic attack = TIA) είλαη έλα παξνδηθό εγθεθαιηθό επεηζόδην πνπ δηαξθεί κόιηο ιίγα ιεπηά (ζπλήζσο 5-15 ιεπηά) θαη ζπκβαίλεη όηαλ δηαθνπεί πξνζσξηλά ε παξνρή αίκαηνο ζε θάπνην κέξνο ηνπ εγθεθάινπ. Σα ζπκπηψκαηα ελφο ΣΙΑ ζπλήζσο ζπκβαίλνπλ μαθληθά θαη κνηάδνπλ κε εθείλα ηνπ εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ, αιιά δε δηαξθνχλ ηφζν πνιχ. Σα πεξηζζφηεξα ζπκπηψκαηα ελφο TIA εμαθαλίδνληαη κέζα ζε κηα ψξα, κνινλφηη κπνξεί λα επηκέλνπλ κέρξη 24 ψξεο. Σα πξνεηδνπνηεηηθά ζπκπηώκαηα θαη ζεκεία είλαη ελδείμεηο πνπ ζηέιλεη ν εγθέθαινο όηη δελ ιακβάλεη αξθεηό νμπγόλν. Αλ θάπνηνο παξαηεξήζεη έλα ή πεξηζζόηεξα από ηα παξαθάησ ζπκπηώκαηα ΑΔΔ, δελ πξέπεη λα πεξηκέλεη, αιιά λα θαιέζεη ακέζσο γηαηξό ή αζζελνθόξν! Σα ζπκπηψκαηα κπνξεί λα πεξηιακβάλνπλ: κνχδηαζκα ή αδπλακία ζην πξφζσπν, ρέξη, ή πφδη, εηδηθά ζηε κηα κεξηά ηνπ ζψκαηνο, ζχγρπζε ή δπζθνιία νκηιίαο ή θαηαλφεζεο ηνπ ιφγνπ, δπζθνιία φξαζεο απφ ην έλα ή θαη ηα δχν κάηηα, δπζθνιία βάδηζεο, δάιε, ή απψιεηα ηζνξξνπίαο θαη ζπληνληζκνχ. Σα TIAs είλαη ζπλήζσο πξνεηδνπνηεηηθά ζεκεία φηη θάπνηνο είλαη ζε θίλδπλν γηα έλα πην ζνβαξφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην. Πεξίπνπ ην 1/3 ησλ αηφκσλ πνπ έρνπλ πεξάζεη έλα TIA ζα πάζνπλ έλα νμχ εγθεθαιηθφ επεηζφδην θάπνηα ζηηγκή ζην κέιινλ. Πνιιά ΑΔΔ κπνξνχλ λα πξνιεθζνχλ παίξλνληαο ζνβαξά ππφςε ηα πξνεηδνπνηεηηθά ζεκεία ησλ TIAs θαη 232

7 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην ζεξαπεχνληαο ηνπο ππνθείκελνπο παξάγνληεο θηλδχλνπ. Αιιαγέο ζηνλ ηξφπν δσήο φπσο πγηεηλή δηαηξνθή, δηαηήξεζε θπζηνινγηθνχ βάξνπο ζψκαηνο, άζθεζε, θαη ζπκκεηνρή ζε πξνγξάκκαηα δηαθνπήο ηνπ θαπλίζκαηνο θαη ηνπ αιθνφι κπνξεί λα κεηψζνπλ απηνχο ηνπο παξάγνληεο. Γενικά Σςμπηώμαηα ΑΕΕ Σα ζπκπηώκαηα ελφο αγγεηαθνχ εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ είλαη ζαθή γηαηί ζπκβαίλνπλ γξήγνξα, φπσο: μαθληθφ κνχδηαζκα ή αδπλακία εηδηθά ζηε κηα κεξηά ηνπ ζψκαηνο (πξφζσπν, ρέξη ή πφδη) μαθληθέο δηαηαξαρέο ιφγνπ, φπσο δπζαξζξία ή αθαζία ή δπζθνιία ζηελ θαηαλφεζε ηνπ ιφγνπ (αλ ν αζζελήο δε κπνξεί λα κηιήζεη ηφηε ν ηαηξφο πξέπεη λα ζπκπεξάλεη κε απιέο εληνιέο ηνπ ηχπνπ «ζθίμε ην ρέξη κνπ», αλ ν άξξσζηνο κπνξεί ή φρη λα αληηιεθζεί ην πεξηβάιινλ ηνπ) μαθληθή δπζθνιία λα βιέπεη απφ ην έλα ή θαη ηα δπν κάηηα μαθληθή δπζθνιία ζηε βάδηζε κε δάιε θαη απψιεηα ηζνξξνπίαο ή ζπληνληζκνχ μαθληθή ζνβαξή θεθαιαιγία άγλσζηεο αηηηνινγίαο. επηιεπηηθέο θξίζεηο ή θψκα, ζε ζνβαξέο πεξηπηψζεηο ππεξβνιηθφ γέιην ή θιάκα, δει. δηαηαξαρή ηεο ζπλαηζζεκαηηθήο θαηάζηαζεο. Άιια επηθίλδπλα ζεκεία πνπ κπνξεί λα ζπκβνχλ πεξηιακβάλνπλ: δηπιή φξαζε ππλειία λαπηία θαη εκεηφο Σν ηζηνξηθό παξέρεη ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο, όπσο ελδερόκελν πξνεγνύκελν ΑΔΔ ή παξνδηθό ηζραηκηθό επεηζόδην, ρξνληθή δηαδνρή ησλ ζπκπησκάησλ, ρξνληθό δηάζηεκα από ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ, ζπλνδά ζπκπηώκαηα (π.ρ. απρελαιγία, θεθαιαιγία, έκεηνο) θαη ύπαξμε παξαγόλησλ θηλδύλνπ Σςμπηώμαηα από Ιζσαιμικό ΑΕΕ Λόγσ απόθξαμεο ηνπ θαξσηηδηθνύ ζπζηήκαηνο:: εκηπάξεζε ή εκηπιεγία (ζηελ αληίζεηε πιεπξά ηνπ ζψκαηνο απφ απηή ηεο βιάβεο) κεγαιχηεξε αδπλακία ζην θάησ παξά ζην άλσ άθξν, αλ ε βιάβε αθνξά ηελ πξφζζηα εγθεθαιηθή αξηεξία, ελψ ην αληίζεην ζπκβαίλεη ζε βιάβεο ζηε κέζε εγθεθαιηθή αξηεξία θαηεχζπλζε βιέκκαηνο πξνο ηελ πιεπξά ηεο βιάβεο παξνδηθή ακαχξσζε ή νκψλπκε εκηαλνςία αθξάηεηα νχξσλ δηαηαξαρέο κλήκεο αιιαγέο ζηε ζπκπεξηθνξά αθαζία αλ ην επεηζφδην επεξεάδεη ην θπξίαξρν εκηζθαίξην ρσξνηαμηθή αγλσζία, αγλσζία ηεο βιάβεο, απάζεηα, έιιεηςε επηκνλήο ζχγρπζε ή θψκα. Λόγσ απόθξαμεο ησλ ζπνλδπιηθώλ αξηεξηώλ: δηπιή φξαζε δπζαξζξία αδπλακία θαηάπνζεο πνλνθέθαινο ζην νπίζζην κέξνο ηεο θεθαιήο δάιε 233

8 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 εηεξφπιεπξε εκηαλνςία, ππαηζζεζία αιεμία ρσξίο αγξαθία αηαμία, αζηάζεηα ακθνηεξφπιεπξε αδπλακία άθξσλ ηεηξαπιεγία νκφπιεπξα ειιείκκαηα θξαληαθψλ λεχξσλ κε εηεξφπιεπξε θηλεηηθή αδπλακία ζε βιάβεο ζην ζηέιερνο ε πεξίπησζε εμβολικού αγγειακού επειζοδίος, ε εμέιημε είλαη πην γξήγνξε ζε ζρέζε κε ην θπομβυηικό θαη κπνξεί λα εθδεισζεί ζηα πξώηα ζηάδηα επηιεπηηθή θξίζε. Σςμπηώμαηα από Αιμοππαγικό ΑΕΕ Απηνχ ηνπ είδνπο ηα εγθεθαιηθά επεηζφδηα είλαη δχν ηξηψλ ηχπσλ ιόγσ αιμοππαγίαρ ζηο θλοιό, ζαλ απνηέιεζκα ππέξηαζεο, νπόηε ξεγλύεηαη έλα αλεύξπζκα θαη ην αίκα πξνθαιεί βιάβε ζηνπο εγθεθαιηθνύο ηζηνύο κε απνηέιεζκα ν αζζελήο: λα έρεη ζηελ αξρή ζπλείδεζε λα ρεηξνηεξεχεη φκσο έπεηηα ε πλεπκαηηθή ηνπ θαηάζηαζε. Γεληθά, ε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία εκθαλίδεηαη κε εζηηαθή λεπξνινγηθή ζεκεηνινγία, ελψ νη κεγαιχηεξεο αηκνξξαγίεο ζπλνδεχνληαη ζπρλά απφ θεθαιαιγία, εκέηνπο θαη επεξεαζκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο. Η αμνληθή θαη ε καγλεηηθή ηνκνγξαθία ρξεζηκεχνπλ ζηελ αλάδεημε αηκαηψκαηνο. Η πξφγλσζε είλαη πνιχ θαθή. Κεθαιαιγία, λαπηία θαη έκεηνο κπνξεί λα πξνεγνχληαη ηνπ λεπξνινγηθνχ ειιείκκαηνο. ιόγσ ςπαπασνοειδούρ αιμοππαγίαρ, νπόηε ηα ζπκπηώκαηα είλαη: αξρηθά πνλνθέθαινο πνπ αθνινπζείηαη απφ λαπηία, εκεηφ, απρεληθή δπζθακςία πφλν ζηελ πιάηε θαη ην ιαηκφ ζχγρπζε ή θψκα. Η ππαξαρλνεηδήο αηκνξξαγία εκθαλίδεηαη κε αηθλίδηαο εηζβνιήο ζνβαξή θεθαιαιγία, δηαθνπή ηεο δξαζηεξηόηεηαο θαη εκέηνπο, ρσξίο εζηηαθή λεπξνινγηθή ζεκεηνινγία. Η αμνληθή ηνκνγξαθία δείρλεη ηελ παξνπζία αίκαηνο ζηνλ ππαξαρλνεηδή ρώξν θαη ζηηο δεμακελέο ηνπ εγθεθάινπ. Σν ΔΝΤ είλαη αηκαηεξό. ιφγσ επιζκληπιδίων / ςποζκληπιδίων αιμαηωμάηων, πνπ πξνθαινχληαη απφ θξαληνεγθεθαιηθέο θαθψζεηο. Φςζική Εξέηαζη Η ζεκεηνινγία απφ ηε γενική θςζική εξέηαζη ηνπ ΑΔΔ κπνξεί λα δείμεη: Γέξκα: θξύν θαη πγξό έιεγρνο γηα εθρπκώζεηο, ηδηαίηεξα ζηνλ απρέλα Κπθινθνξηθό ζύζηεκα: Τπέξηαζε Βξαδπθαξδία Τπέξηαζε καδί κε βξαδπθαξδία ππνδειώλεη απμεκέλε ελδνθξαληαθή πίεζε. αθαλόληζηνο ζθπγκόο θπζήκαηα ζε θαξδηά θαη αγγεία έιεγρνο γηα ηζραηκηθέο βιάβεο άθξσλ 234

9 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην ηάζε ζώκαηνο: ζπρλά είλαη πεξίεξγε δείρλεη απνπζία θηλεηηθνύ ζπληνληζκνύ. απρεληθή δπζθακςία (ζε πεξίπησζε ππαξαρλνεηδνύο αηκνξξαγίαο) εκηπάξεζε ή εκηπιεγία Η θςζική εξέηαζη ηων οθθαλμών κπνξεί λα δείμεη: Κόξεο ζαλ θεθαιή θαξθίηζαο: ζεκείν αηκνξξαγίαο ζηε γέθπξα Γηαηαξαρή ηεο ζπδπγνύο απόθιηζεο ησλ νθζαικώλ: ζεκείν βιάβεο ησλ δνκψλ ηνπ εγθεθαιηθνχ ζηειέρνπο πδπγήο πιάγηα απόθιηζε ησλ νθζαικώλ: ζεκείν ζχζηνηρεο αηκνξξαγίαο ή εκθξάθηνπ ή εηεξφπιεπξνπ γεθπξηθνχ εκθξάθηνπ Μνλόπιεπξε κπδξίαζε: ζεκείν βιάβεο πάλσ απφ ην ζθελίδην κε δεκηνπξγία θήιεο θαη πίεζε ηνπ 3νπ θξαληαθνχ λεχξνπ Ακθνηεξόπιεπξα κε κέζε ζέζε θαζεισκέλεο θόξεο: ζεκείν βιάβεο ζην κεζεγθέθαιν. Δπεηδή ην ΑΔΔ βιάπηεη ηνλ εγθέθαιν, ίζσο ην ζχκα δελ θαηαιάβεη φηη ηνπ έρεη ζπκβεί έλα εγθεθαιηθφ επεηζφδην, ελψ ζε θάπνηνλ παξαηεξεηή κπνξεί λα θαίλεηαη απιά ζπγθερπκέλνο. Σα ζχκαηα ελφο ΑΔΔ έρνπλ ηελ θαιχηεξε ηχρε αλ θάπνηνο πνπ είλαη θνληά ηνπο αλαγλσξίζεη ηα ζπκπηψκαηα θαη ελεξγήζεη γξήγνξα ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΟ ΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΟ ΈΛΔΓΥΟ Η αθξηβήο δηάγλσζε είλαη ζεκαληηθή γηα ηε ζεξαπεία θαη ηελ πξφγλσζε ηνπ ΑΔΔ. Σα ηζραηκηθά ΑΔΔ απνηεινχλ ην 80-85% φισλ ησλ ΑΔΔ. Δίλαη πνιχ ζεκαληηθφ ν δηαρσξηζκφο ηνπο απφ ηα αηκνξξαγηθά ΑΔΔ. Έρνπλ αλαπηπρζεί κηα ζεηξά απφ θιηληθά θξηηήξηα θαη αιγφξηζκνη βαζκνιφγεζεο: Allen score Siriraj stroke score Besson score. Γπζηπρψο φκσο θακηά θιηληθή κέζνδνο δελ είλαη επαξθήο γηα ην δηαρσξηζκφ ηνπ ηζραηκηθνχ απφ ην αηκνξξαγηθφ ΑΔΔ, έηζη ψζηε λα απνθεπρζεί ε αμνληθή ηνκνγξαθία. ην ΣΔΠ πξέπεη λα νινθιεξψλεηαη ν δηαγλσζηηθφο εξγαζηεξηαθφο έιεγρνο γηα ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ: ελδνθξάληαο αηκνξξαγίαο ππνγιπθαηκίαο επηιεςίαο. Πξηλ γίλεη ε νπνηαδήπνηε δηαγλσζηηθή ή ζεξαπεπηηθή πξάμε πξέπεη λα πξνεγεζεί αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο θαη λα δηαζθαιηζηνύλ νη δσηηθέο ιεηηνπξγίεο. Η ππνςία φηη αηηία ηεο πηψζεο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο είλαη έλα ΑΔΔ εγείξεηαη βάζηκα απφ ην ηζηνξηθφ θαη ηελ πξνυπάξρνπζα (αλ ππάξρεη) λεπξνινγηθή εηθφλα. 235

10 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Διαγνυζηικόρ επγαζηηπιακόρ έλεγσορ γεληθή αίκαηνο θαη ΣΚΔ ζάθραξν θαη βηνρεκηθφο έιεγρνο ρξφλνο πξνζξνκβίλεο θαη αρρσ έλδπκα αέξηα αίκαηνο α/θία ζψξαθνο ΗΚΓ αμνληθή ηνκνγξαθία εγθεθάινπ ΗΔΓ. Αμνληθή ηνκνγξαθία εγθεθάινπ (CT) Η δηάγλσζε ηνπ ΑΔΔ ππνβνεζείηαη ζεκαληηθά κε ηε δηελέξγεηα αμνληθήο ηνκνγξαθίαο (CT) εγθεθάινπ, πνπ δηελεξγείηαη θπξίσο γηα ηνλ αποκλειζμό ηος αιμοππαγικού ΑΕΕ, γηαηί ε ηζραηκία δελ αλαδεηθλύεηαη παξά κόλνλ κεηά από αξθεηέο ώξεο ή εκέξεο ζηελ αμνληθή ηνκνγξαθία. ηελ αμνληθή ηνκνγξαθία αλαγλσξίδνληαη φιεο ζρεδφλ νη παξεγρπκαηηθέο αηκνξξαγίεο κε δηάκεηξν κεγαιχηεξε απφ 1 cm ην 95% πεξίπνπ ησλ ππαξαρλνεηδψλ αηκνξξαγηψλ εληφο 12 σξψλ απφ ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ. Δάλ ε ππνςία ππαξαρλνεηδνχο αηκνξξαγίαο παξακέλεη κεηά ηελ εθηέιεζε κε δαγλσζηηθήο αμνληθήο ηνκνγξαθίαο, έρεη έλδεημε ε δηελέξγεηα νζθπνλσηηαίαο παξαθέληεζεο. 9.3 ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΑΕΕ Σν ΑΔΔ απνηειεί ηαηξηθφ επείγνλ. Κάζε ιεπηό κεηξάεη φηαλ θάπνηνο έρεη ππνζηεί έλα εγθεθαιηθφ επεηζφδην. Σα εγθεθαιηθά θχηηαξα πεζαίλνπλ φηαλ δε ιακβάλνπλ πιένλ νμπγφλν θαη ζξεπηηθά ζπζηαηηθά απφ ην αίκα ή φηαλ πθίζηαληαη βιάβε απφ μαθληθή αηκνξξαγία κέζα ή γχξσ ζηνλ εγθέθαιν. Όζν πεξηζζφηεξν δηαξθέζεη ε δηαθνπή ηεο ξνήο ηνπ αίκαηνο πξνο ηνλ εγθέθαιν, ηφζν κεγαιχηεξε είλαη ε βιάβε. Η άκεζε ζεξαπεία κπνξεί λα ζψζεη αλζξψπηλεο δσέο θαη λα απμήζεη ηηο επθαηξίεο γηα επηηπρή αλάξξσζε. Αλ έλα άηνκν έρεη έλα ή πεξηζζόηεξα από ηα παξαπάλσ ζπκπηώκαηα (αλ δε κπνξεί μαθληθά λα κηιήζεη, ή λα θνπλήζεη ην ρέξη ή ην πόδη από ηε κηα κεξηά, ή αηζζάλεηαη παξάιπζε ζηε κηα κεξηά ηνπ πξνζώπνπ) πξέπεη λα θιεζεί ακέζσο αζζελνθόξν, ρσξίο θακηά αλαβνιή! Η ζεξαπεία ζα είλαη πην απνηειεζκαηηθή αλ ρνξεγεζεί γξήγνξα. Κάθε λεπηό μεηπάει! Γεληθά, ππάξρνπλ ηξία ζηάδηα ζεξαπείαο γηα ην εγθεθαιηθφ: ε πξόιεςε, ε επείγνπζα αληηκεηώπηζε ακέζσο κεηά ην ΑΔΔ ε ζεξαπεία ηνπ ΑΔΔ ε κεηά ην εγθεθαιηθό απνθαηάζηαζε ΠΡΟΛΖΦΖ ΑΔΔ Η θαιχηεξε ζεξαπεία γηα ην ΑΔΔ είλαη ε πξφιεςε. Η πξφιεςε ηνπ ΑΔΔ ζηεξίδεηαη ζηε ζεξαπεία ηνπ ππνθείκελνπ παξάγνληα θηλδχλνπ, φπσο: αληηκεηώπηζε πςειήο αξηεξηαθήο πίεζεο 236

11 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην ζεξαπεία θαξδηαθήο λόζνπ δηαθνπή θαπλίζκαηνο ξύζκηζε δηαβήηε αληηκεηώπηζε πςειήο ρνιεζηεξόιεο. Η ππόλητη ηος ΑΕΕ κε ηελ απνθπγή ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ είλαη ε θαιύηεξε ηαηξηθή, πνπ κεηώλεη ζεκαληηθά ηελ πηζαλόηεηα ΑΔΔ ΔΠΔΗΓΟΤΑ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΟΞΔΟ ΑΔΔ Πίν Αλγόπιθμορ ανηιμεηώπιζηρ αζθενούρ με οξύ ΑΔΔ Αζθενήρ ζε κώμα ή οξεία νεςπολογική ςποηποπή Δπί κε πξνζηαηεπκέλνπ αεξαγσγνχ: Γηαζσιήλσζε Δπί επεξεαζκέλεο θαξδην-αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο: Υνξήγεζε Ο2, ΔΦ γξακκή Έιεγρνο Glucostick ΚΑΡΠΑ, εάλ ρξεηαζηεί Aπνθιεηζκφο κε αγγεηαθψλ αίηησλ (κεηαβνιηθψλ, ινηκσδψλ, ππεξδνζνινγία θαξκάθσλ) Αζζελήο < 50 εηψλ Δπείγνπζα CT Aηκάησκα, Τπαξαρλνεηδήο αηκνξξαγία Δλπδάησζε Δπαξθήο αλαιγεζία Αληηκεηψπηζε ππέξηαζεο, εάλ είλαη παξαηεηακέλε ή ζνβαξή Κιήζε Νεπξνρεηξνπξγνχ Ανηιμεηώπιζη αζθενούρ ζε κώμα από ΑΕΕ Δάλ ν αζζελήο κε ΑΔΔ είλαη ζε κωμαηώδη καηάζηαζη ε αληηκεηψπηζή ηνπ (Πίλ. 9-1) δελδηαθέξεη γεληθά απφ ηηο άιιεο κνξθέο θψκαηνο. Βαζίδεηαη ζην κλεκνηερληθφ αιγφξηζκν ABCDEFG (βιέπε Κεθάιαην 2), αιιά κε ζεκαληηθέο ηδηαηηεξφηεηεο, φπσο: A = Μέξηκλα γηα ηνλ αεξαγσγό: απηνί νη αζζελείο πξέπεη λα δηαζσιελσζνχλ άκεζα κε ζθνπφ ηνλ έιεγρν ηνπ αεξηζκνχ θαη κέζσ απηνχ ηνλ έιεγρν ηνπ επηπέδνπ ηνπ CO 2 θαη ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο θαη ηε κείσζε νπζηαζηηθά ηνπ θηλδχλνπ εηζξφθεζεο. Β = Τπνζηήξημε αλαπλνήο: ν αζζελήο ζπλήζσο δηαηεξεί απηφκαηε αλαπλνή αιιά δηαζθαιίδεηαη ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ. 237

12 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 C = Τπνζηήξημε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ: πξέπεη λα ηνπνζεηεζεί ελδνθιέβηα γξακκή θαη λα ρνξεγεζεί θπζηνινγηθφο νξφο νη αζζελείο κε εγθεθαιηθφ αγγεηαθφ επεηζφδην δελ πξέπεη λα ιακβάλνπλ πνιιά πγξά δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη γιπθφδε αλ δε κεηξεζνχλ ηα επίπεδά ηεο ζην πιάζκα γηαηί αλ ν αζζελήο πάζρεη απφ αλνμηθή εγθεθαινπάζεηα ηφηε ζα επηδεηλσζεί ε θαηάζηαζή ηνπ. Δίλαη πνιχ πηζαλφλ νη αζζελείο απηνί λα εκθαλίζνπλ: θάπνηα αξξπζκία, πνιχ ζπρλά θνιπηθή καξκαξπγή πνπ κπνξεί θαη λα επζχλεηαη γηα ην ΑΔΔ, θαη πξέπεη λα ειεγρζεί κε ηελ θαηάιιειε αγσγή ππέξηαζε ακέζσο κεηά ην ΑΔΔ (ε πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ), ηελ νπνία δελ πξέπεη λα βηαζηεί ν γηαηξφο λα δηνξζψζεη γηαηί θάηη ηέηνην κπνξεί λα επηδεηλψζεη κηα πξνυπάξρνπζα εγθεθαιηθή ηζραηκία, αιιά κφλν ζε ζπγθεθξηκέλεο πεξηπηψζεηο φηαλ ε ΓΑΠ 1 > 120 mmhg θαη ε ΑΠ 2 > 220 mmhg ή ΜΑΠ >130 mmhg) θαη ν αζζελήο είλαη ππνςήθηνο γηα ζξνκβφιπζε. Οη παξάγνληεο πνπ ελδείθλπληαη γηα ηε δηφξζσζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο είλαη ε ιαβεηαιφιε ή ε ελαιαπξίιε Πξέπεη λα ζπκάηαη θαλείο φηη ε ππέξηαζε πνπ εκθαλίδνπλ απηνί νη αζζελείο ηηο πξψηεο ψξεο κεηά ην ΑΔΔ πνιχ ζπρλά ππνρσξεί κφιηο ειεγρζνχλ ν πφλνο θαη ε λαπηία θαη θαηαζηαιεί ν αζζελήο. D = Άκεζε λεπξνινγηθή εθηίκεζε. F = Έιεγρνο ζπαζκώλ. G = Έιεγρνο κε Glucostick πξνθεηκέλνπ λα απνθιεηζζνύλ κε αγγεηαθά αίηηα ηνπ θώκαηνο (κεηαβνιηθά, ινηκώδε, ππεξδνζνινγία θαξκάθσλ ή λαξθσηηθώλ). Η = Καηαγξαθή δσηηθώλ ζεκείσλ: Αξηεξηαθή πίεζε: Καξδηαθόο ξπζκόο θαη ζπρλόηεηα. Ανηιμεηώπιζη αζθενούρ με ΑΕΕ πος έσει ζςνείδηζη Δάλ ν αζζελήο κε ΑΔΔ δελ είλαη ζε θψκα ν γηαηξφο πξέπεη λα ειέγμεη: αξηεξηαθή πίεζε κήπσο ν αζζελήο έρεη καδί ηνπ θάπνηα αληηυπεξηαζηθά θάξκαθα. εάλ είλαη ίζεο νη θφξεο ή εάλ ππάξρεη αληζνθνξία εάλ ππάξρεη παξάιπζε ζε θάπνηα πιεπξά ηνπ ζψκαηνο ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΖ ΠΡΟΠΔΛΑΖ Η δηάγλσζε ηνπ ΑΔΔ ππνβνεζείηαη ζεκαληηθά κε ηε δηελέξγεηα αμνληθήο ηνκνγξαθίαο εγθεθάινπ (CT). Ο νπζηαζηηθφο ιφγνο πνπ δηελεξγείηαη ε CT δελ είλαη κφλνλ ε δηάγλσζε ηνπ ΑΔΔ, φζν ν απνθιεηζκόο ηεο αηκνξξαγίαο (αηκνξξαγηθφ ΑΔΔ), νπφηε απαγνξεχεηαη ζξνκβφιπζε. Σν ηζραηκηθφ ΑΔΔ δελ αλαδεηθλχεηαη παξά κφλνλ κεηά απφ αξθεηέο ψξεο ή εκέξεο ζηελ αμνληθή ηνκνγξαθία. Δπεηδή δελ ππάξρεη ηξφπνο λα δηεπθξηληζηεί αλ ηα ζπκπηψκαηα είλαη απφ TIA ή έλα νμχ ΑΔΔ, ζα πξέπεη λα ζεσξείηαη δεδνκέλν φηη φια ηα ζπκπηψκαηα πνπ κνηάδνπλ κε απηά ηνπ ΑΔΔ ζεκαίλνπλ επείγνπζα θαηάζηαζε θαη δελ πξέπεη λα αλακέλεη θαλείο αλ απηά εμαθαληζηνχλ. Μηα γξήγνξε εθηίκεζε (εληφο 60 ιεπηψλ) είλαη αλαγθαία γηα λα αλαγλσξηζηεί ε αηηία ηνπ TIA θαη λα θαζνξηζηεί ε ζσζηή ζεξαπεία, φπσο ρξήζε: 1 ΓΑΠ = δηαζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε 2 ΑΠ = ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε. 238

13 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην αληηαηκνπεηαιηαθψλ παξαγφλησλ, ηδηαίηεξα αζπηξίλεο, πνπ είλαη ε θιαζζηθή ζεξαπεία γηα αζζελείο ζε θίλδπλν γηα ΑΔΔ αληηπεθηηθψλ θαξκάθσλ ζε αζζελείο κε θνιπηθή καξκαξπγή ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΑΔΔ Η ζεξαπεία ακέζσο κεηά ην ΑΔΔ έρεη ζηόρν λα κεηώζεη ηελ εμέιημε ηνπ εγθεθαιηθνύ. Η ζεξαπεία κπνξεί λα είλαη είηε: θαξκαθεπηηθή γηα ην ηζραηκηθό ΑΔΔ(ζξνκβόιπζε) ρεηξνπξγηθή γηα ην αηκνξξαγηθό ΑΔΔ (λα ην πξνιάβεη, ην ζεξαπεχζεη, ή απνθαηαζηήζεη αγγεηαθέο βιάβεο ή αλσκαιίεο κέζα θαη γχξσ απφ ηνλ εγθέθαιν). ην ιζσαιμικό αγγειακό επειζόδιο πξέπεη: λα αξρίζεη ζξνκβόιπζε εληόο ηξηώλ σξώλ από ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ. Σόηε κόλν κπνξεί λα έρεη απμεκέλν πνζνζηό επηηπρίαο λα ειεγρζνύλ θαη νη ζπαζκνί, πνπ πηζαλόλ εθδειώλνληαη. ε αιμάηωμα ή ςπαπασνοειδή αιμοππαγία πξέπεη: λα δηαηεξεζεί ε ελπδάησζε ηνπ αζζελνύο, λα ρνξεγεζνύλ αλαιγεηηθά λα αληηκεησπηζζεί ε ππέξηαζε λα θιεζεί λεπξνρεηξνπξγόο. Οξύ ιζσαιμικό αγγειακό εγκεθαλικό επειζόδιο Η θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία ηνπ ηζραηκηθνχ ΑΔΔ κε ρνξήγεζε θπομβολςηικήρ αγυγήρ, πνπ ιχλεη ην ζξφκβν πνπ απνθξάζζεη ηε ξνή αίκαηνο πξνο ηνλ εγθέθαιν, είλαη ε πην ζπρλή ζεξαπεία γηα ην ΑΔΔ. Σα ζξνκβνιπηηθά θάξκαθα ρξεζηκνπνηνχληαη γηα λα δηαιχζνπλ πξφζθαηα ζρεκαηηζκέλνπο ζξφκβνπο, ελεξγνπνηψληαο ην πιαζκηλνγφλν γηα λα ζρεκαηηζζεί πιαζκίλε, ε νπνία απνηθνδνκεί ην ηλψδεο θαη δηαιχεη ηνπο ζξφκβνπο. Σν ζεκείν θιεηδί ζηελ επείγνπζα αληηκεηώπηζε ηνπ ηζραηκηθνύ ΑΔΔ είλαη η σπονική ζηιγμή έναπξηρ ηηρ θπομβολςηικήρ αγυγήρ. Δάλ ν αζζελήο δηαθνκηζηεί εληόο 60 ιεπηώλ ζην λνζνθνκείν, δηαγλσζζεί θαη θξηζεί όηη πιεξνί ηα θξηηήξηα γηα ζξνκβόιπζε κέζα ζε ηξεηο ώξεο από ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ, ηόηε ε ζξνκβόιπζε κπνξεί λα έρεη ζεκαληηθό πνζνζηό επηηπρίαο. Δάλ θαζπζηεξήζεη ε αγσγή κε άζθνπεο εμεηάζεηο (π.ρ. MRI), ηόηε ράλεηαη ε όπνηα επθαηξία γηα απνηξνπή ή κείσζε ησλ λεπξνινγηθώλ επηπινθώλ θαη νη θξνληίδεο απνζθνπνύλ κόλν ζηελ ππνζηήξημε ησλ δσηηθώλ ιεηηνπξγηώλ. Αληεπλάζη (tpa) είλαη ηζηηθφο ελεξγνπνηεηήο ηνπ πιαζκηλνγφλνπ Γόζε ελειίθσλ: Η ζπλνιηθή δφζε ηνπ tpa είλαη 0.9 mg/kg (κέγηζηε δφζε 90 mg). Σν 10% ηεο ζπλνιηθήο δφζεο ρνξεγείηαη εθάπαμ ΔΦ ζε 1 ιεπηφ, ελψ ην ππφινηπν 90% ζε ζηαζεξή ελδνθιέβηα έγρπζε ζε 60 ιεπηά. Σςμπληπυμαηική αγυγή Αληηπεθηηθά θαη αληηαηκνπεηαιηαθά δε ρνξεγνχληαη ζην πξψην 24σξν. Υνξήγεζε αληηππεξηαζηθψλ γηα δηαηήξεζε ηεο ΑΠ ζε επίπεδα < 180/105 mmhg. Φπονηίδα μεηά ηη θπομβόλςζη: 239

14 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 έιεγρνο δσηηθψλ ζεκείσλ θαη λεπξνινγηθήο θαηάζηαζεο θάζε 15 ιεπηά ηηο 2 πξψηεο ψξεο, θάζε 30 ιεπηά ηηο επφκελεο 6 ψξεο θαη θάζε 1 ψξα γηα ηηο επφκελεο 18 ψξεο εάλ ε ΑΠ > 180 mmhg ή ΓΑΠ > 105 mmhg ζε 2 δηαδνρηθέο κεηξήζεηο κε δηαθνξά 5-10 ιεπηψλ, κπνξεί λα ρνξεγεζεί β-απνθιεηζηήο (ιαβεηαιφιε 10 mg κε ΔΦ έγρπζε δηάξθεηαο 1-2 ιεπηψλ, κε κέγηζηε ζπλνιηθή δφζε 300 mg) ή αγγεηνδηαζηαιηηθφ (ληηξνπξσζζηθφ λάηξην ζε ζπλερή έγρπζε κε επεκβαηηθή παξαθνινχζεζε ηεο ΑΠ γηα απνθπγή ππφηαζεο). απνθπγή αληηαηκνπεηαιηαθψλ θαη αληηπεθηηθψλ παξαγφλησλ, αηκνιεςίαο θαη επεκβαηηθψλ πξάμεσλ γηα ην πξψην 24σξν. Δάλ κεηά ηε ζξνκβόιπζε παξαηεξεζεί άκεζε επηδείλσζε ηεο λεπξνινγηθήο βιάβεο, ηίζεηαη ππνςία εγκεθαλικήρ αιμοππαγίαρ. ε απηήλ ηελ πεξίπησζε ζα πξέπεη λα ζηακαηήζεη ακέζσο ε ζξνκβόιπζε, λα δηελεξγεζεί επείγνπζα αμνληθή ηνκνγξαθία θαη λα ειεγρζεί ε αηκνξξαγία. Υπαπασνοειδήρ αιμοππαγία Η ππαξαρλνεηδήο αηκνξξαγία ζπλήζσο νθείιεηαη ζηε ξήμε θάπνηνπ ελδνεγθεθαιηθνχ αλεπξχζκαηνο θαη ε αληηκεηψπηζή ηεο πεξηιακβάλεη «ηνλ θαλφλα ησλ ηξηψλ Η» (Ηypervolaemia, Haemodilution, Hypertension): επαξθή ελπδάησζε δηαηήξεζε ζρεηηθά πςειήο αξηεξηαθήο πίεζεο λνζειεία ζε ήζπρν θαη ζθνηεηλό ρώξν πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε αληηεπηιεπηηθώλ: θαηλπηνΐλε ζε εκεξήζηα δφζε mg, ζε δηαηξεκέλεο δφζεηο, ψζηε λα επηηπγράλνληαη επίπεδα ζην πιάζκα mcg/ml αγγεηνγξαθία ρνξήγεζε ληκνδηπίλεο γηα λα κεησζεί ν αγγεηόζπαζκνο πνπ ζπλνδεύεη ζε πνζνζηό 25-35% ηηο ππαξαρλνεηδείο αηκνξξαγίεο θαη κπνξεί λα πξνθαιέζεη εγθεθαιηθό έκθξαθην: 60 mg per os θάζε 4 ψξεο γηα 21 εκέξεο ρεηξνπξγηθή επέκβαζε γηα ηελ νξηζηηθή αληηκεηώπηζε ηεο αηηίαο ηεο αηκνξξαγίαο ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΖ ΜΔΣΑ ΣΟ ΑΔΔ Η κεηά ην ΑΔΔ απνθαηάζηαζε (post-stroke rehabilitation) έρεη ζηφρν λα εμνπδεηεξψζεη ηελ αληθαλφηεηα πνπ πξνθαιείηαη απφ ηε βιάβε κεηά ην ΑΔΔ. Γη απηφ ην ζθνπφ ρξεζηκνπνηεί: θςζικοθεπαπεία: είλαη ν αθξνγσληαίνο ιίζνο ζηε δηαδηθαζία απνθαηάζηαζεο ησλ πεξηζζφηεξσλ αζζελψλ κε ΑΔΔ, επγαζιοθεπαπεία, πνπ πεξηιακβάλεη: καζεζηαθέο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο φπσο ν αζζελήο πνπ ππέζηε ΑΔΔ λα ηξψεη, πίλεη θαη θαηαπίλεη, ληχλεηαη, θάλεη κπάλην, καγεηξεχεη, γξάθεη, δηαβάδεη, θαη ρξεζηκνπνηεί ηελ ηνπαιέηα άζθεζε θαη εθγχκλαζε λογοθεπαπεία: ελδείθλπηαη γηα αζζελείο πνπ δελ έρνπλ αλεπάξθεηα λνεηηθή ή αληίιεςεο, αιιά έρνπλ πξφβιεκα ζην λα θαηαλννχλ ην ιφγν ή λα γξάθνπλ ιέμεηο, ή λα ζρεκαηίδνπλ ην ιφγν. 240

15 9ν Κεθάιαην Ομχ Αγγεηαθφ Δγθεθαιηθφ Δπεηζφδην 9.4 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΙΚΑ Σα ζεκεία-θιεηδηά ζηελ θιηληθή εθηίκεζε ηνπ ΑΔΔ είλαη: Κεθαιαιγία ή εκεηόο: Πνπ ππνδεηθλχνπλ εγθεθαιηθή αηκνξξαγία. Μεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο: πνπ είλαη ζπρλφηεξν ζε εγθεθαιηθή αηκνξξαγία αιιά κπνξεί λα εκθαλίζεη θαη ζην εγθεθαιηθφ έκθξαθην. 9.5 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΥΙΑ 1. Adamns HP Jr, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke. Stroke 1996; 27: Aζθεηνπνχινπ Διέλε. Δπείγνληα πξνβιήκαηα ηνπ ΚΝ. ην: Δπείγνπζα θαη Δληαηηθή Ιαηξηθή, Αζήλα: Λίηζαο, 1991, ζ Caroline NL. Emergency Care in the streets. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1995, pp Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al: The European Cooparative Acute Stroke Study. JAMA 1995; : Hill M, Hachinski V. Stroke treatment: time is brain. Lancet 1998; 352(suppl III): International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST). Lancet 1997 ; 349 : Kogur T, Araki T, Kato H, et al. Molecular and biochemical events within the brain subjected to cerebral ischemia. In: J.Bogousslavsky:Acute Stroke Treatment. Dunitz, London, 1997, pp Kotari R et al. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke 1995; 26: Teal P. Prehospital management-referral pattern to hospitals, Proceedings of XVI Congress of Neurology. Rev Neurol Arg 1997; 22:7 9.6 ΜΑΘΗΗ ΜΕ ΒΑΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ ΓΙΑ ΤΖΗΣΗΗ (PBLD 3 ) ΑΓΓΔΗΑΚΟ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΟ ΔΠΔΗΟΓΗΟ Κλινικό Ππόβλημα Καιείζηε λα επηζθεθηείηε ζπίηη ηνπ θαη λα εθηηκήζεηε άλδξα 68 εηώλ, βάξνπο 70 kg, ύςνπο 160 cm. Ο αζζελήο είλαη θαπληζηήο απφ 30 έηε θαη έρεη γλσζηή ππεξιηπηδαηκία. Οη ζπγγελείο δελ αλαθέξνπλ πξνεγνχκελα παξφκνηα επεηζφδηα. Αλαθέξνπλ φηη ν αζζελήο έραζε ηηο αηζζήζεηο ηνπ ελψ έπηλε θαθέ θαη έπεζε ζην έδαθνο. Βξίζθεηε ηνλ αζζελή ζην πάησκα κε αλνηθηά ηα κάηηα λα ζαο παξαθνινπζεί. Καζψο ηνλ θαζεζπράδεηε βιέπεηε φηη θαηαιαβαίλεη αιιά δελ κπνξεί λα ζαο κηιήζεη. Ο ζθπγκφο ηνπ 3 PBLD = Problem based learning discussions 241

16 Eιέλε Αζθεηνπνχινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 είλαη θαλνληθφο κε ζπρλφηεηα 76/min θαη ε αξηεξηαθή ηνπ πίεζε 150/90 mm Hg. Σνλ ηζηκπάηε ζην δεμί ρέξη θαη δελ αληηδξά, ελψ ζην αξηζηεξφ αληηδξά θαη ην ζεθψλεη. Πξνζπαζεί κάιηζηα λα ζηεξηρηεί ζην αξηζηεξφ ηνπ πφδη. Ανηικείμενα Μάθηζηρ 1. Πνηα είλαη ε πην πηζαλή δηάγλσζε θαη γηαηί; 2. Πσο ζα επηβεβαηψζεηε ηε δηάγλσζε; 3. Ση ζεκαζία παίδεη ε ηαρχηεηα αληηκεηψπηζεο ζηνπο αζζελείο απηνχο; 4. Πνηεο είλαη νη άκεζεο ελέξγεηέο ζαο γηα ηελ αληηκεηψπηζε απηνχ ηνπ αζζελνχο; 242