4 o Èåñéíü Ó ïëåßï 2011 Áèçñïèñüìâùóç: áðü ôçí Ðáèïöõóéïëïãßá óôç Èåñáðåßá

Transcript

1 4 o Èåñéíü Ó ïëåßï 2011 Áèçñïèñüìâùóç: áðü ôçí Ðáèïöõóéïëïãßá óôç Èåñáðåßá

2 ΟΡΓΑΝΩΖ Διιεληθή Δηαηξεία Αζεξνζθιήξωζεο Μαηάλδξνπ 9, Αζήλα Σει. / Φαμ: info@atherosclerosis-gr.org Web site: ΓΗΟΗΚΖΣΗΚΟ ΤΜΒΟΤΛΗΟ ΔΛΛΖΝΗΚΖ ΔΣΑΗΡΔΗΑ ΑΘΖΡΟΚΛΖΡΩΖ Πρόεδρος: Ανηιπρόεδρος: Γενικός Γραμμαηέας: Ειδικός Γραμμαηέας: Ταμίας: Μέλη: Β. Άζπξνο Δ. Γαλσηάθεο Γ. Παλαγησηάθνο Β. Νηθνιάνπ Δ. Μπηιηαλνύ M. Διηζάθ Α. Καξαγηάλλεο Δ. Λπκπεξόπνπινο Υ. Πίηζαβνο Κ. Σδηόκαινο Α. Σζειέπεο ΓΔΝΗΚΔ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΔ Σόπνο - Ζκεξνκελίεο δηεμαγωγήο 30 Ινπλίνπ 2 Ινπιίνπ 2011, Ξελνδνρείν Crowne Plaza - Αζήλα Δγγξαθέο Η παξαθνινύζεζε ηνπ Θεξηλνύ ρνιείνπ είλαη δσξεάλ θαη ππνρξεσηηθή γηα όινπο ηνπο ζπκκεηέρνληεο θαζ όιε ηε δηάξθεηά ηνπ. Σν πιήξεο πξόγξακκα θαη όιεο νη παξνπζηάζεηο ζα αλαξηεζνύλ ζηνλ επίζεκν δηθηπαθό ηόπν ηεο Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο κεηά ηε ιήμε ηνπ Θεξηλνύ ρνιείνπ. Η εγγξαθή πεξηιακβάλεη: Παξαθνινύζεζε ηεο επηζηεκνληθήο εθδήισζεο Καθέ - Διαθξά Γεύκαηα πλεδξηαθό Τιηθό - Πηζηνπνηεηηθό παξαθνινύζεζεο Γξακκαηεία THE CONGRESS PLANNER Σνπξηζηηθή - πλεδξηαθή - Γεκ. ρέζεωλ Λεωθ. πγγξνύ 13, Αζήλα congress@thecongressplanner.gr Summer School is endorsed by the European Atherosclerosis Society 1

3 ΥΑΗΡΔΣΗΜΟ ΣΟΤ ΠΡΟΔΓΡΟΤ ΣΖ ΔΛΛΖΝΗΚΖ ΔΣΑΗΡΔΗΑ ΑΘΖΡΟΚΛΖΡΩΖ Αγαπεηνί πλάδειθνη, Ωο Πξόεδξνο ηεο Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο, έρσ ηελ ηηκή θαη ηε ραξά λα ζαο θαισζνξίζσ ζην 4ν Θεξηλό ρνιείν ηεο Δ.Δ.Α., πνπ ζα πξαγκαηνπνηεζεί ζην Ξελνδνρείν Crownε Plaza από ηελ 30ε Ινπλίνπ έσο ηηο 2 Ινπιίνπ Σν Θεξηλό ρνιείν απνηειεί κέξνο ηεο πξνζπάζεηαο πνπ θαηαβάιιεη ε Δ.Δ.Α. γηα ηελ επηζηεκνληθή θαηάξηηζε ησλ λέσλ ζπλαδέιθσλ, ζε όιν ην θάζκα ηεο αζεξνζθιήξσζεο θαη ηεο θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ πνπ εθηείλεηαη από ηελ παζνθπζηνινγία κέρξη ηελ θιηληθή πξάμε. Η Δ.Δ.Α ζεσξεί ην Θεξηλό ρνιείν σο ηελ θνξπθαία εηήζηα επηζηεκνληθή ηεο εθδήισζε κε πξαγκαηηθό πξαθηηθό όθεινο γηα ηνπο εθπαηδεπόκελνπο. Με βαζηθή αξρή «Από ηελ ηαηξηθή βαζηζκέλε ζηηο απνδείμεηο, ζηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θαη ζηελ θιηληθή πξάμε», θαηαξηίζακε έλα επηζηεκνληθό πξόγξακκα πνπ θέηνο επηθεληξώλεηαη ζηελ αληηαηκνπεηαιηαθή θαη αληηπεθηηθή αγσγή. Σν πξόγξακκα πεξηιακβάλεη θιηληθά θξνληηζηήξηα, δηαιέμεηο θαη ζπδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive), γηα ηελ θαιύηεξε αθνκνίσζε ηεο ύιεο. Η παξνπζία θαη ε ελεξγόο ζπκκεηνρή ζαο ζην 4 ν Θεξηλό ρνιείν ηεο Δ.Δ.Α., είλαη ζηνηρεία πνπ ζα νδεγήζνπλ ζηελ πξαγκαηνπνίεζε κηαο επηηπρεκέλεο εθπαίδεπζεο ζε έλα ηόζν επξύ θαη ζεκαληηθό ζέκα. Άζπξνο Βαζίιεο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Ιαηξηθή ρνιή Αξηζηνηέιεηνπ Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαινλίθεο 3

4 ΠΡΟΛΟΓΟ Η αζεξνζθιήξσζε απνηειεί κηα από ηηο θπξηόηεξεο αηηίεο λνζεξόηεηαο θαη ζλεηόηεηαο ζηηο αλαπηπγκέλεο ρώξεο. Η ζεκαληηθή πξόνδνο πνπ ζπλερώο ζπληειείηαη ζηελ θαηαλόεζε ηεο παζνθπζηνινγίαο ηεο αζεξνζθιήξσζεο έρεη νδεγήζεη ζε λέεο πξνζεγγίζεηο σο πξνο ηηο κεζόδνπο πξόιεςεο, δηάγλσζεο θαη ζεξαπεπηηθήο αληηκεηώπηζεο ηεο λόζνπ. Παξάιιεια, έρεη αλαδείμεη ηελ πνιππινθόηεηα ησλ κεραληζκώλ πνπ ζπκβάιινπλ ζηελ αλάπηπμε ηεο λόζνπ κε απνηέιεζκα λα είλαη ζήκεξα αλαγθαία ε ζύλζεζε θαη ε ζπκπιεξσκαηηθή δξαζηεξηόηεηα επηζηεκόλσλ δηαθόξσλ εηδηθνηήησλ πξνθεηκέλνπ λα θαηαζηεί δπλαηή ε πνιύπιεπξε θαη νινθιεξσκέλε πξνζέγγηζε ηνπ επηζηεκνληθνύ πεδίνπ ηεο αζεξνζθιήξσζεο. Με δεδνκέλν όηη θακία ηαηξηθή εηδηθόηεηα ή κεηαπηπρηαθό πξόγξακκα ζπνπδώλ ζηηο παλεπηζηεκηαθέο ζρνιέο ηεο ρώξαο καο δελ παξέρεη ην ζύλνιν ησλ απαηηνύκελσλ γλώζεσλ γηα ηελ θαηαλόεζε θαη πεξαηηέξσ εκβάζπλζε ζην επηζηεκνληθό απηό πεδίν, ε Διιεληθή Δηαηξεία Αζεξνζθιήξσζεο δηνξγαλώλεη εηεζίσο έλα ζεξηλό ζρνιείν κε ζέκα ηελ αζεξνζθιήξσζε θαη ηελ θαξδηαγγεηαθή λόζν. Σν ζρνιείν απηό παξέρεη ζε κεηαπηπρηαθό επίπεδν ηηο ζύγρξνλεο γλώζεηο γηα ηνπο παζνθπζηνινγηθνύο κεραληζκνύο πνπ ζπκκεηέρνπλ ζηε δεκηνπξγία, εμέιημε θαη ξήμε ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο. Δπίζεο παξνπζηάδνληαη ηα πξόζθαηα δεδνκέλα γηα ηελ επηδεκηνινγία, ηελ πξόιεςε, ηε δηάγλσζε θαη ηε ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ησλ λόζσλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ αζεξνζθιήξσζε. Σα καζήκαηα δηαξθνύλ 3 ζπλερόκελεο εκέξεο θαη κπνξνύλ λα ηα παξαθνινπζήζνπλ νη πηπρηνύρνη ΑΔΙ ή ΣΔΙ πνπ αζρνινύληαη εξεπλεηηθά κε ζέκαηα ζρεηηθά κε ηελ αζεξνζθιήξσζε θαη ηελ θαξδηαγγεηαθή λόζν ή δξαζηεξηνπνηνύληαη επαγγεικαηηθά ζε ρώξνπο πνπ ζρεηίδνληαη κε ην παξαπάλσ ζέκα, όπσο ηαηξνί δηαθόξσλ εηδηθνηήησλ, δηαηηνιόγνη, βηνιόγνη, ρεκηθνί, θαξκαθνπνηνί, βηνρεκηθνί πνπ εξγάδνληαη ζε εξγαζηήξηα λνζνθνκείσλ, επηζηεκνληθό πξνζσπηθό θαξκαθεπηηθώλ εηαηξεηώλ, θ.ιπ. Η Διιεληθή Δηαηξεία Αζεξνζθιήξσζεο θαηαβάιιεη θάζε δπλαηή πξνζπάζεηα ώζηε ην επίπεδν ηνπ ζεξηλνύ ζρνιείνπ λα είλαη πςειό. ηα πιαίζηα απηά επηιέγεη σο εθπαηδεπηέο, δηεζλνύο θύξνπο Έιιελεο επηζηήκνλεο πνπ θαιύπηνπλ έλα επξύ θάζκα εηδηθνηήησλ, από ηε βηνρεκεία, ηε κνξηαθή βηνινγία, ηε δηαηηνινγία θαη ηελ επηδεκηνινγία, κέρξη ηηο ηαηξηθέο εηδηθόηεηεο πνπ θαιύπηνπλ ηα γλσζηηθά αληηθείκελα ηεο θαξδηνινγίαο, ηεο αηκαηνινγίαο, ηεο ιηπηδηνινγίαο, ηεο ππέξηαζεο, ηνπ ζαθραξώδε δηαβήηε, θιπ. Δίλαη ζεκαληηθό λα αλαθεξζεί όηη εμαηηίαο ηνπ πςεινύ επηπέδνπ ηνπ εθπαηδεπηηθνύ πξνγξάκκαηνο, ην ζεξηλό ζρνιείν έρεη εγθξηζεί από ηελ Δπξσπατθή Δηαηξεία Αζεξνζθιήξσζεο θαη δηεμάγεηαη ππό ηελ αηγίδα ηεο, γεγνλόο πνπ δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ζπκκεηέρνπλ σο εθπαηδεπηέο, δηεζλνύο θύξνπο επηζηήκνλεο από άιιεο Δπξσπατθέο ρώξεο. H ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπόκελσλ Διιήλσλ επηζηεκόλσλ ζην ζεξηλό ζρνιείν ηεο Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο είλαη κεγάιε θαη ηα νθέιε πνπ απνθνκίδνπλ ζεκαληηθά. Σν γεγνλόο απηό αλαδεηθλύεη ην ζεξηλό ζρνιείν σο κία από ηηο ζεκαληηθόηεξεο επηζηεκνληθέο - εθπαηδεπηηθέο δξαζηεξηόηεηεο ζηε ρώξα καο. Αζήλα, Ινύληνο 2011 Δθ κέξνπο ηνπ Πξνέδξνπ θαη ησλ Μειώλ ηνπ Γ.. ηεο Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο, Ο πληνληζηήο ηνπ Θεξηλνύ ρνιείνπ Αιέμαλδξνο Σζειέπεο Καζεγεηήο 5

5 4 ν Θ Δ Ρ Η Ν Ο Υ Ο Λ Δ Η Ο η ε ο Δ ι ι ε λ η θ ή ο Δ η α η ξ ε ί α ο Α ζ ε ξ ν ζ θ ι ή ξ ω ζ ε ο Αθηροθρόμβωζη: Από ηην Παθοθσζιολογία ζηη Θεραπεία ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Πέμπηη, 30 Ιοσνίοσ :00-15:45 Πξνζέιεπζε - Δγγξαθέο 15:45-16:00 Καισζόξηζκα από ην πληνληζηή ηνπ Θεξηλνύ ρνιείνπ, Α. Σζειέπε Υαηξεηηζκόο από ηνλ Πξόεδξν ηεο Διιεληθήο Δηαηξείαο Αζεξνζθιήξσζεο, Β. Άζπξν 16:00-16:45 πλδπαζκνί αληηαηκνπεηαιηαθώλ θαξκάθσλ ζε αζζελείο κε νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν ή κεηά από αγγεηνπιαζηηθή. Αζθάιεηα θαη απνηειεζκαηηθόηεηα.. Παηζηιηλάθνο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 16:45-17:30 Ο ξόινο ησλ αηκνπεηαιίσλ ζηελ αζεξνγέλεζε θαη ζηελ αλαδηακόξθσζε ηνπ αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο. K. Stellos (Germany) πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 17:30-18:15 Μεραληζκνί δξάζεο αληηαηκνπεηαιηαθώλ θαξκάθσλ. Α. Σζειέπεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 18:15-18:45 Διάλειμμα καθέ 18:45-19:30 Ο κεραληζκόο πήμεο θαη νη κέζνδνη εξγαζηεξηαθήο ηνπ δηεξεύλεζεο. I. Elalamy (France) πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 19:30-20:15 Σξίηε γεληά ζεηελνππξηδηλώλ. Σα δηδάγκαηα από πξόζθαηεο θιηληθέο κειέηεο. Η. Γνπδέβελνο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 7

6 Παραζκεσή, 1 Ιοσλίοσ :00-09:45 Μεραληζκνί δξάζεο αληηπεθηηθώλ θαξκάθσλ. I. Elalamy (France) πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 09: Αληαγσληζηέο ηνπ αηκνπεηαιηαθνύ ππνδνρέα GP IIb/IIIa: Έρνπλ ζέζε ζηελ λεώηεξε αληηαηκνπεηαιηαθή θαξκαθνινγία; Δ. Βαβνπξαλάθεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 10:30-11:15 Αληίζηαζε ζηελ θινπηδνγξέιε. Μεραληζκνί, εξγαζηεξηαθή δηεξεύλεζε θαη ε θιηληθή ζεκαζία. Κ. ηξάηνο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 11:15-11:45 Διάλειμμα καθέ 11:45-12:30 Αληηκεηώπηζε ηεο αληίζηαζεο ζηελ θινπηδνγξέιε. Γ. Αιεμόπνπινο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 12:30-13:15 Αιιειεπίδξαζε ζεηελνππξηδηλώλ κε θάξκαθα πνπ κεηαβνιίδνληαη δηακέζνπ ηνπ CYP450. Μ. Εαΐξεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 13: Έκκεζνη ελδνθιέβηα ρνξεγνύκελνη αλαζηνιείο ηεο ζξνκβίλεο θαη ηνπ παξάγνληα Xa. Η ρξεζηκόηεηά ηνπο ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε. Γ. Υάραιεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 14:00-15:15 Ελαθρύ γεύμα 15:15-16:00 Πξσηνγελήο πξόιεςε ηεο αζεξνζξόκβσζεο κε αζπηξίλε. Δ. Γαλωηάθεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 16:00-16:45 Βέιηηζηε δόζε θαη δηάξθεηα ρνξήγεζεο από ηνπ ζηόκαηνο αληηαηκνπεηαιηαθώλ θαξκάθσλ κεηά από νμύ ζηεθαληαίν επεηζόδην κε ή ρσξίο ρξήζε stent. Γ. Παπιίδεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 8

7 16:45-17:30 Αληίζηαζε ζηελ αζπηξίλε. Μεραληζκνί, εξγαζηεξηαθή δηεξεύλεζε θαη ε θιηληθή ζεκαζία. Δ. Μπηιηαλνύ πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 17:30-18:00 Διάλειμμα καθέ 18:00-18:45 Αηκνπεηάιηα: Μεραληζκνί ελεξγνπνίεζεο θαη ξόινο ζηα νμέα ζηεθαληαία ζύλδξνκα. Γ. ηάθνο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 18:45-20:15 Οδεγίεο γηα ηε ζσζηή ζπγγξαθή ελόο επηζηεκνληθνύ άξζξνπ. Μέζνδνη αμηνιόγεζεο κηαο επηζηεκνληθήο εξγαζίαο. D. Mikhailidis (UK), Γ. Παλαγηωηάθνο, Δ. Λπκπεξόπνπινο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) Σάββαηο, 2 Ιοσλίοσ :30-10:15 Νένη αληηζηξεπηνί αλαζηνιείο ηνπ αηκνπεηαιηαθνύ ππνδνρέα P2Y12. Απνηειέζκαηα πξόζθαησλ θιηληθώλ κειεηώλ. M. Cattaneo (Italy) πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 10:15-11:00 Οθέιε θαη θίλδπλνη από ηελ ηξηπιή αληηζξνκβσηηθή αγσγή κε θνπκαξηληθά, αζπηξίλε θαη αλαζηνιέα ππνδνρέσλ P2Y 12. Αζ. Πηπηιήο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 11:00-11:30 Διάλειμμα καθέ 11:30-12:15 Αληαγσληζηέο ησλ αηκνπεηαιηαθώλ ππνδνρέσλ ηεο ζξνκβίλεο. Θα έρνπλ ζέζε ζηε λεώηεξε αληηαηκνπεηαιηαθή θαξκαθνινγία; Α. Σζειέπεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 12:15-13:00 Αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή ζηνλ ζαθραξώδε δηαβήηε Υ. Πίηζαβνο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 13:00-13:45 Αληηζξνκβσηηθή αγσγή ζε Αγγεηαθό Δγθεθαιηθό Δπεηζόδην. Κ. Βέκκνο 9

8 13:45-15:00 Ελαθρύ γεύμα πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 15:00-15:45 Αληηζξνκβσηθή αγσγή ζε αζζελείο κε πεξηθεξηθή αξηεξηαθή λόζν θαη λόζν ησλ θαξσηίδσλ. Μ. Μαηζάγθαο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 15:45-16:30 Κνιπηθή καξκαξπγή. Ο ξόινο ηεο αληηπεθηηθήο θαη αληηαηκνπεηαιηαθήο αγσγήο. Β. Νηθνιάνπ πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 16:30-17:15 Η ρξήζε ησλ αληαγσληζηώλ ηεο βηηακίλεο Κ ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε. Κ. Σδηόκαινο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 17:15-17:45 Διάλειμμα καθέ 17:45-18:30 Μέζνδνη γηα ηελ εξγαζηεξηαθή δηεξεύλεζε ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο ησλ αηκνπεηαιίσλ. Α. Σζειέπεο πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 18:30-19:15 Νένη από ηνπ ζηόκαηνο ρνξεγνύκελνη άκεζνη αλαζηνιείο ηεο ζξνκβίλεο. Απνηειέζκαηα πξόζθαησλ θιηληθώλ κειεηώλ. Γ. Αλδξηθόπνπινο. πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 19:15-20:00 Νένη από ηνπ ζηόκαηνο ρνξεγνύκελνη άκεζνη αλαζηνιείο ηνπ παξάγνληα Xa. Απνηειέζκαηα πξόζθαησλ θιηληθώλ κειεηώλ. Γ. Ρίρηεξ. πδήηεζε επί εξσηήζεσλ πνιιαπιήο επηινγήο ζε ειεθηξνληθή κνξθή κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ εθπαηδεπνκέλσλ (interactive) 20:00 Λήμε Θεξηλνύ ρνιείνπ 10

9 Κ Α Σ Α Λ Ο Γ Ο Δ Κ Π Α Η Γ Δ Τ Σ Ω Ν CATTANEO Μ. ELALAMY Η. MIKHAILIDIS D. STELLOS K. ΑΛΔΞΟΠΟΤΛΟ Γ. ΑΝΓΡΗΚΟΠΟΤΛΟ Γ. ΒΑΒΟΤΡΑΝΑΚΖ Δ. ΒΔΜΜΟ Κ. ΓΑΝΩΣΑΚΖ Δκ. ΓΟΤΓΔΒΔΝΟ Η. ΕΑΪΡΖ Μ. ΛΤΜΠΔΡΟΠΟΤΛΟ Δ. ΜΑΣΑΓΚΑ Μ. ΜΠΗΛΗΑΝΟΤ Δ. ΝΗΚΟΛΑΟΤ Β. ΠΑΝΑΓΗΩΣΑΚΟ Γ. ΠΑΣΗΛΗΝΑΚΟ. ΠΑΤΛΗΓΖ Γ. ΠΗΠΗΛΖ Α. Professor, Ospedale San Paolo, Dipartimento di Medicina, Chrirugria e Odontoiatria, Univ. degli Studid di Milano, Italy Professor, Service d Hématologie Biologique Tenon University Hospital, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, France Academic Head of Dept., Dept. of Clinical Biochemistry (Vascular Disease Prevention Clinics), Royal Free Hospital, University College of London, UK MD, PhD, Department of Cardiology, Goethe University Frankfurt am Main, Germany Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο, Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθνύ Σκήκαηνο Παλεπηζηεκηαθνύ Ννζνθνκείνπ Παηξώλ MD, PhD, Αλαπιεξσηήο Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθήο Κιηληθήο, Γ.Ν.Α. "Δξξίθνο Νηπλάλ" Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο, Ιππνθξάηεην Αζελώλ Παζνιόγνο, Τπεύζπλνο Μνλάδαο Ομέσλ Αγγεηαθώλ Δγθεθαιηθώλ Δπεηζνδίσλ Θεξαπεπηηθήο Κιηληθήο Παλεπηζηεκίνπ Αζελώλ, Ννζνθνκείν Αιεμάλδξα Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Κξήηεο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο, Γηεπζπληήο Καξδηνινγηθήο Κιηληθήο Ιαηξηθήο ρνιήο Ισαλλίλσλ Δπεκβαηηθόο Καξδηνιόγνο, Γηδάθησξ Παλεπηζηεκίνπ Ισαλλίλσλ, Καξδηνινγηθή Κιηληθή Σδάλεηνπ Ννζνθνκείνπ Λέθηνξαο Παζνινγίαο Ιαηξηθήο ρνιήο Παλεπηζηεκίνπ Ισαλλίλσλ Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Αγγεηνρεηξνπξγηθήο Παλεπηζηεκίνπ Ισαλλίλσλ Γηεπζύληξηα Καξδηνινγηθήο Κιηληθήο, Τπεύζπλε Ληπηδαηκηθνύ Ιαηξείνπ, Σδάλεην Ννζνθνκείν Καξδηνιόγνο, Γηεπζπληήο Ννζνθνκείνπ Διιεληθόο Δξπζξόο ηαπξόο Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Βηνζηαηηζηηθήο- Δπηδεκηνινγίαο, Σκήκα Δπηζηήκεο Γηαηηνινγίαο-Γηαηξνθήο, Υαξνθόπεην Παλεπηζηήκην Καξδηνιόγνο, πληνληζηήο-γηεπζπληήο Καξδηνινγηθνύ Σκήκαηνο, "Κσλζηαληνπνύιεην" Γ.Ν. Νέαο Ισλίαο Γηεπζπληήο Α' Καξδηνινγηθνύ Σκήκαηνο θαη Σνκεάξρεο Καξδηνινγίαο, Ωλάζεην Καξδηνρεηξνπξγηθό Κέληξν Γηεπζπληήο Α' Καξδηνινγηθήο Κιηληθήο, ΓΘΚΑ "ΤΓΔΙΑ", Αζήλα 11

10 ΠΗΣΑΒΟ Υ. ΡΗΥΣΔΡ Γ. ΣΑΚΟ Γ. ΣΡΑΣΟ Κ. ΣΕΗΟΜΑΛΟ Κ. ΣΔΛΔΠΖ Α. ΥΑΥΑΛΖ Γ. Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο Ιαηξηθήο ρνιήο Παλεπηζηεκίνπ Αζελώλ Γηεπζπληήο Β Καξδηνινγηθήο Κιηληθήο Δπξσθιηληθήο Αζελώλ Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο, Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο, Αιεμαλδξνύπνιε Γηεπζπληήο Α Καξδηνινγηθήο Κιηληθήο ΤΓΔΙΑ ΠΟΛΙ Γελ. Ννζνθνκείν ΜΗΣΔΡΑ Λέθηνξαο Παζνινγίαο Ιαηξηθήο ρνιήο Α.Π.Θ., Α' Πξνπαηδεπηηθή Παζνινγηθή Κιηληθή, Ννζνθνκείν ΑΥΔΠΑ, Θεζζαινλίθε Καζεγεηήο Βηνρεκείαο - Κιηληθήο Υεκείαο Παλεπηζηεκίνπ Ισαλλίλσλ Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ 12

11 ΚΕΙΜΕΝΑ ΟΜΙΛΙΩΝ 13

12 ςνδςαζμοί ανηιαιμοπεηαλιακών θαπμάκων ζε αζθενείρ με οξύ ζηεθανιαίο ζύνδπομο ή μεηά από αγγειοπλαζηική. Αζθάλεια και αποηελεζμαηικόηηηα ωηήπιορ Π. Παηζιλινάκορ Καπδιολόγορ Οη θιηληθέο εθδειώζεηο ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ (ΣΝ) πεξηιακβάλνπλ ηε ζησπεξή ηζραηκία, ηε ζηαζεξή ζηεζάγρε, ηε θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ηελ αζηαζή ζηεζάγρε, ην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ θαη ηνλ αηθλίδην θαξδηαθό ζάλαην κε ηα ηξία ηειεπηαία λα αληηπξνζσπεύνπλ ηα νμέα ζηεθαληαία ζύλδξνκα (ACS). Ο παζνθπζηνινγηθόο κεραληζκόο ησλ ACS πεξηιακβάλεη ηε ξήμε ή δηάβξσζε ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο, κε δηαθνξεηηθό βαζκό ζξόκβσζεο, αγγεηόζπαζκνπ θαη πεξηθεξηθήο εκβνιήο, κε απνηέιεζκα ηελ αηθλίδηα θαη θξηηηθή κείσζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο θαη κε ζπλέπεηα ηε κπνθαξδηαθή ππνάξδεπζε. 1,2,3 Σηνλ πνιύπινθν κεραληζκό ηεο ξήμεο ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο, ε θιεγκνλή απνηειεί αλαπόζπαζην ζηνηρείν, δεκηνπξγώληαο ην θαύιν θύθιν ζξόκβσζεο-θιεγκνλήο. Τν θύξην ζύκπησκα κε ην νπνίν αξρίδεη ε δηαγλσζηηθή θαη ζεξαπεπηηθή δηαδηθαζία είλαη ν ζσξαθηθόο πόλνο, αιιά ε θαηεγνξηνπνίεζε ηνπ αζζελνύο βαζίδεηαη ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα (ΗΚΓ). Γύν θαηεγνξίεο αζζελώλ κε ACS δεκηνπξγνύληαη: Α) Αζζελείο κε ηππηθό ζσξαθηθό πόλν θαη επίκνλε (>20 min) αλάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο ST(SΤΔΜΙ). Σθνπόο ηεο ζεξαπείαο είλαη ε ηαρεία θαη ζηαζεξή επαλαηκάησζε κε πξσηνγελή αγγεηνπιαζηηθή ή ζξνκβνιπηηθή αγσγή. 4 Β) Αζζελείο κε ηππηθό ζσξαθηθό πόλν ρσξίο επίκνλε αλάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο ST, ΝSTE-ACS (επίκνλε ή πξνζθαηξε, θαηάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο ST ή αλαζηξνθή ησλ θπκάησλ Τ, επηπέδσζε ησλ θπκάησλ Τ, ςεπδνλνξκαινπνίεζε ησλ θπκάησλ Τ ή ρσξηο ΗΚΓξαθηθέο κεηαβνιέο). Ο αξρηθόο ζθνπόο ηεο ζεξαπείαο είλαη ε εμάιεηςε ηεο ηζραηκίαο θαη ε αλαθνύθηζε ηνπ πόλνπ, ε παξαθνινύζεζε ηνπ αζζελνύο κε ελ ζεηξά ΗΚΓ θαη επαλαιακβαλόκελεο κεηξήζεηο βηνδεηθηώλ κπνθαξδηαθήο λέθξσζεο. Καηά ηελ εηζαγσγή ηνπ αζζελνύο, κε ηε κέηξεζε ηεο ηξνπνλίλεο, ηα ΝSTE-ACS ρσξίδνληαη ζε εκθξάγκαηα ρσξίο αλάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο ST (ΝSTEΜΙ) θαη αζηαζή ζηεζάγρε. Η ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε είλαη θαηά θαλόλα παξόκνηα θαη ζηηο δύν θαηαζηάζεηο. 5 H λνζνθνκεηαθή ζλεηόηεηα ησλ αζζελώλ κε ΝSTE-ACS είλαη κηθξόηεξε ησλ αζζελώλ κε SΤΔΜΙ (5% έλαληη 7%) αιιά ζηνπο 6 κήλεο ε ζλεηόηεηα δελ δηαθέξεη (13% έλαληη 12%). 6,7 15

13 Η καθξνρξόληα ζλεηόηεηα, ζηα 4 ρξόληα, κεηαμύ απηώλ πνπ θζάλνπλ ζην λνζνθνκείν είλαη πςειόηεξε, θαηά 4 θνξέο, ζηνπο αζζελείο κε ΝSTE-ACS από απηνύο κε SΤΔΜΙ. 8 Σθνπόο ηεο ζεξαπείαο είλαη α) ε ζηαζεξνπνίεζε θαη αδξαλνπνίεζε ηεο νμείαο ζηεθαληαίαο βιάβεο, β) ε ζεξαπεία ησλ ηζραηκηθώλ ππνηξνπώλ θαη γ) ε καθξνρξόληα δεπηεξνγελήο πξόιεςε. Απηά επηηπγράλνληαη κε ηελ αληηηζραηκηθή αγσγή, ηελ αληηζξνκβσηηθή / αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή, ηελ επαλαηκάησζε θαη ηελ ηξνπνπνίεζε ησλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ. Η ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε επεξεάδεηαη από ην εάλ ν αζζελήο αληηκεησπηζηεί ζπληεξεηηθά ή ζα ππνβιεζεί ζε ζηεθαληνγξαθία θαη επαλαηκάησζε. Η επαλαηκάησζε κπνξεί λα γίλεη είηε κε αγγεηνπιαζηηθή είηε κε ανξηνζηεθαληαία παξάθακςε. Σην παξόλ θεθάιαην ζα πεξηγξαθεί κόλν ην ζθέινο ηεο ζεξαπείαο πνπ αθνξά ηελ αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή ζηελ πεξίπησζε ηεο ζπληεξεηηθήο αληηκεηώπηζεο θαη ζηελ πεξίπησζε ηεο αγγεηνπιαζηηθήο ησλ ζηεθαληαίασλ αγγείσλ. Aνηιαιμοπεηαλιακοί παπάγονηερ Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιπίνη) Η αζπηξίλε κε κε αλαζηξέςηκν ηξόπν αλαζηέιιεη ηελ θπθιννμπγελάζε (COX-1) ησλ αηκνπεηαιίσλ, πεξηνξίδεη ην ζρεκαηηζκό ζξνκβνμάλεο Α 2 θαη έηζη εκπνδίδεη ηε ζπγθόιιεζε ησλ αηκνπεηαιίσλ. Μεηααλαιύζεηο 9 έρνπλ δείμεη κείσζε θαηά 46% ησλ αγγεηαθώλ επεηζνδίσλ ζε αζζελείο κε ΝSTE-ACS κε ηε ρνξήγεζε αζπηξίλεο. Γόζε mg/24σξν ήηαλ ην ίδην απνηειεζκαηηθή κε κεγαιύηεξεο δόζεηο, ρσξίο ηνλ θίλδπλν αηκνξξαγηώλ θαη δελ έρεη απνδεηρζεί ηζρπξή ζπζρέηηζε δόζεο θαη απνηειεζκαηηθόηεηαο. Αξρηθή δόζε, καζώκελε, κε εληεξνδηαιπηή, mg ζπληζηάηαη γηα λα κεησζεί ε θαζπζηέξεζε αλαζηνιήο ηεο COX-1. Δλαιιαθηηθή ιύζε είλαη ε ελδνθιέβηα ρνξήγεζή ηεο, αιιά δελ έρεη εθηηκεζεί ζε κειέηεο. Η γαζηξεληεξηθή δπζαλεμία είλαη 5-40% θαη νη αηκνξξαγίεο από ην γαζηξεληεξηθό είλαη 0,93%. Δλαιιαθηηθή ζεξαπεία είλαη ε ρνξήγεζε ζεηελνππξηδηλώλ (θινπηδνγξέιε, ηηθινπηδίλε). Έηζη ζε θάζε αζζελή κε νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν ε ρνξήγεζε αζπηξίλεο ζεσξείηαη «εθ ησλ νπθ άλεπ» θαη ζπληζηάηαη δόζε θόξηηζεο mg (κε εληεξνδηαιπηή) θαη δόζε ζπληήξεζεο mg εκεξεζίσο(έλδεημε Ι-Α) εθ όξνπ δσήο. Όια ηα άιια αληηαηκνπεηαιηαθά πνπ ζα αλαθεξζνύλ ρνξεγνύληαη επηπιένλ ηεο αζπηξίλεο. Θειενοπςπιδίνερ H κλοπιδογπέλη θαη ε ηικλοπιδίνη είλαη αληαγσληζηέο ησλ ππνδνρέσλ ADP θαη αλαζηέιινπλ ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ αηκνπεηαιίσλ κέζσ αλαζηνιήο εηδηθά ηνπ P2Y12 ADP ππνδνρέα. Σε κειέηε ρνξήγεζεο ηηθινπηδίλεο ζε αζζελείο κε ΝSTE-ACS, παξαηεξήζεθε κείσζε ηνπ ζαλάηνπ θαη ηνπ εκθξάγκαηνο ζηνπο έμε κήλεο θαηά 46%. 10 Η ρξήζε 16

14 ηηθινπηδίλεο έρεη κεησζεί ιόγσ ησλ ζνβαξώλ παξελεξγεηώλ από ην γαζηξεληεξηθό, ηνπ θηλδύλνπ νπδεηεξνπελίαο θαη ζξνκβνπελίαο θαη ηεο βξαδείαο έλαξμεο δξάζεο ηεο. Έηζη έρεη αληηθαηαζηαζεί από ηελ θινπηδνγξέιε πνπ έρεη αζθαιέζηεξν πξνθίι. Η θινπηδνγξέιε είλαη πξνθάξκαθν θαη κεηαβνιίδεηαη ζην ήπαξ από ην θπηόρξσκα P4503A4 ζε έλαλ ελεξγό κεηαβνιίηε πνπ αλαζηέιιεη ηνλ ππνδνρέα P2Y12 ADP ησλ αηκνπεηαιίσλ εκπνδίδνληαο έηζη ηελ ελεξγνπνίεζή ηνπο. Τν 85% ηεο θινπηδνγξέιεο κεηαηξέπεηαη από εζηεξάζεο ζε αλελεξγνύο κεηαβνιίηεο αθήλνληαο έηζη κόλν ην 15% λα κεηαηξαπεί ζε ελεξγό κεηαβνιίηε. Η ελεξγνπνίεζή γίλεηαη ζε 2 εμαξηώκελα από ην θπηόρξσκα P450 βήκαηα. Τν 1ν βήκα γίλεηαη ζην ήπαξ θαη ην 2ν είηε ζην ήπαξ είηε ζην έληεξν. Τα δύν απηά βήκαηα ειέγρνληαη θπξίσο από 5 έλδπκα ηνπ θπηνρξώκαηνο P450. Γύν από απηά ηα έλδπκα ζπκκεηέρνπλ θαη ζηα δύν βήκαηα θαη άξα είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθά (έλα εμ απηώλ είλαη ην CYP2C19). Σηε κειέηε CURE αζζελείο κε ΝSTE-ACS, έιαβαλ είηε ζπλδπαζκό αζπηξίλεο θαη θινπηδνγξέιεο (75 mg/24σξν γηα 9-12 κήλεο, κεηά δόζε θόξηηζεο 300 mg) είηε αζπηξίλε κόλν. Σηελ νκάδα ηεο θινπηδνγξέιεο παξαηεξήζεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κείσζε ηνπ ζαλάηνπ από θαξδηαγγεηαθά αίηηα, ηνπ κε ζαλαηεθόξνπ εκθξάγκαηνο θαη ηνπ αγγεηαθνύ εγθεθαιηθνύ επεηζνδίνπ (9,3% έλαληη 11,4% p<0,001). Τν όθεινο απνδείρζεθε ζε όιεο ηηο ππννκάδεο, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ αζζελώλ κε NSTEΜΙ, αξρίδνληαο από ην 1 ν 24σξν (1,4% έλαληη 2,1% p<0,01) κέρξη ηνπο 12 κήλεο παξαθνινύζεζεο ησλ αζζελώλ. Σπκπεξαζκαηηθά όινη νη αζζελείο κε NSTEΜΙ πξέπεη λα ιακβάλνπλ ακέζσο θινπηδνγξέιε ζε δόζε θόξηηζεο 300 mg θαη δόζε ζπληήξεζεο 75 mg/24σξν, γηα ηνπιάρηζηνλ 12 κήλεο.(έλδεημε Ι-Α). Τνπο αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε εθιεθηηθή (πξνγξακκαηηζκέλε) PCI κειέηεζε ε κειέηε CREDO, ζηελ νπνία βξέζεθε όηη, επηπξνζζέησο ηεο αζπηξίλεο, ε ρνξήγεζε θινπηδνγξέιεο κε δόζε θόξηηζεο 300 mg 3-24 ώξεο πξηλ ηελ επέκβαζε θαη δόζε ζπληήξεζεο 25 mg/24 h, πξνθάιεζε 26,9% κείσζε ηνπ ζρεηηθνύ θηλδύλνπ γηα ην ζπλδπαζκέλν ηειηθό ζεκείν ηνπ εκθξάγκαηνο, εγθεθαιηθνύ θαη ζαλάηνπ, ζε ζύγθξηζε κε ην placebo. 12 Δίηε πξόθεηηαη γηα νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν, είηε γηα εθιεθηηθή PCI, ην ζέκα ηεο δόζεο θόξηηζεο, ηεο δόζεο ζπληήξεζεο θαη ε δηάξθεηα ρνξήγεζεο γηα ηελ θινπηδνγξέιε έρεη απαζρνιήζεη επί καθξόλ πνιινύο εξεπλεηέο θαη έρνπλ γίλεη αληίζηνηρεο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο. Όζνλ αθνξά ηε δόζε θόξηηζεο, νη πεξηζζόηεξεο κειέηεο θαηαιήγνπλ ζην ζπκπέξαζκα όηη ηα 300 mg πηζαλόηαηα επαξθνύλ εάλ ρνξεγεζνύλ > 12h πξηλ ηελ επέκβαζε, ελώ ηα 600 mg πξέπεη λα πξνηηκώληαη όηαλ επηζπκείηαη ηαρύηεξε αλαζηνιή ησλ αηκνπεηαιίσλ. Η δόζε θόξηηζεο ησλ 600 mg, δελ πξνθαιεί αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ αηκνξξαγηθώλ επεηζνδίσλ, ελώ επηηπγράλεη ηαρύηεξε (ζε ζρέζε κε ηα 300 mg) αλαζηνιή ησλ αηκνπεηαιίσλ, ζηηο 4-8h. 13,14 17

15 Γόζεηο θόξηηζεο >600mg πνπ έρνπλ δνθηκαζζεί, δε θαίλεηαη λα πξνζθέξνπλ πεξαηηέξσ όθεινο. 15 Σηε κειέηε RELOAD δνθηκάζζεθε ε επαλαθόξηηζε αζζελώλ πνπ ήδε ειάκβαλαλ (γηα >10 εκέξεο) θινπηδνγξέιε, κε 600 mg επηπιένλ θινπηδηγξέιεο 4-8h πξηλ ηελ PCI. Η επαλαθόξηηζε ήηαλ αζθαιήο όζνλ αθνξά ηα αηκνξξαγηθά ζπκβάληα, αιιά δελ απνδείρζεθε όηη κεηώλεη ηα κείδνλα θαξδηαθά ζπκβάληα ζηηο πξώηεο 30 εκέξεο. Βξέζεθε θάπνην όθεινο γηα ηνπο αζζελείο κε νμέα ζηεθαληαία ζύλδξνκα, πνπ όκσο δελ έρεη επηβεβαησζεί από άιιεο κειέηεο. 16 Η θιαζζηθή δόζε ζπληήξεζεο πνπ έρεη θαζηεξσζεί ζε όιεο ζρεδόλ ηηο κειέηεο είλαη ηα 75 mg/24h. Σηε κειέηε CURRENT-OASIS 7 δνθηκάζζεθε κεηά από θόξηηζε κε 600 mg, δηπιή δόζε ζπληήξεζεο κε 75x2 mg/24h γηα 7 εκέξεο θαη κεηά ηελ θιαζζηθή δόζε 75 mg/24h. Βξέζεθε όηη απηνί πνπ έιαβαλ ηε δηπιή δόζε παξνπζίαζαλ ιηγόηεξα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάληα θαη κηθξόηεξν πνζνζηό ζξόκβσζεο, κε ην ηίκεκα ηνπ απμεκέλνπ πνζνζηνύ κεηδόλσλ αηκνξξαγηώλ ζηηο πξώηεο 30 εκέξεο, ζε ζύγθξηζε κε απηνύο πνπ έιαβαλ εμ αξρήο ηε θιαζζηθή δόζε. Γελ βξέζεθε θάπνην όθεινο από ηελ απμεκέλε δόζε αζπηξίλεο πνπ επίζεο δνθηκάζζεθε. 17 Η ηαθηηθή απηή αθνινπζείηαη από κεξηθνύο επεκβαηηθνύο θαξδηνιόγνπο, αιιά δελ έρεη επξέσο θαζηεξσζεί, θαζώο ζεσξείηαη όηη απαηηνύληαη λέεο κειέηεο. Η δηάξθεηα ηεο ρνξήγεζεο θινπηδνγξέιεο είλαη έλα αθόκε ζέκα πνπ βξίζθεηαη ππό ζπδήηεζε ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. Τα ειάρηζηα όξηα αζθαιείαο είλαη ν 1 κήλαο γηα ηα απιά (κε θαξκαθεπηηθά) stents θαη νη 6 κήλεο γηα ηα θαξκαθεπηηθά stents. Όηαλ δελ ππάξρεη ζνβαξόο ιόγνο δηαθνπήο ζπληζηάηαη ε ρνξήγεζε θινπηδνγξέιεο γηα ηνπιάρηζηνλ 12 κήλεο, ελώ πνιινί θαξδηνιόγνη παξαηείλνπλ ηε ρνξήγεζε ζηνπο κήλεο. 18,19,20 Έλα ζεκαληηθό ζέκα πνπ δηαπηζηώζεθε κεηά ηε δηαδεδνκέλε ρξήζε ηεο θινπηδνγξέιεο είλαη ε αληίζηαζε πνπ εκθαλίδνπλ κεξηθνί αζζελείο ζε απηήλ. Τν πνζνζηό απηό θπκαίλεηαη πνιύ ζηηο δηάθνξεο θαηαγξαθέο θαζώο αλαθέξνληαη πνζνζηά από 4% έσο 68%. Πηζαλώο ε αληίζηαζε απηή νθείιεηαη ζηηο γελεηηθέο δηαθνξέο πνπ ππάξρνπλ ζηνλ P2Y12 ADP ππνδνρέα ησλ αηκνπεηαιίσλ ζηνλ νπνίν δξα ε θινπηδνγξέιε. Οη γνληδηαθνί απηνί πνιπκνξθηζκνί αθνξνύλ θπξίσο ην έλδπκν CYP2C19 πνπ όπσο αλαθέξζεθε ζπκκεηέρεη θαη ζηα δύν βήκαηα κεηαηξνπήο ηεο θινπηδνγξέιεο ζηνλ ελεξγό κεηαβνιίηε ηεο. Υπάξρνπλ ζήκεξα δηαζέζηκεο ηερληθέο κε ηηο νπνίεο αληρλεύεηαη απηόο ν πιεζπζκόο αζζελώλ κε δηαθνξεηηθά πιενλεθηήκαηα ε θάζε κία. Σηελ θαζεκεξηλή πξάμε ε κέζνδνο VERIFY NOW είλαη ε πην δεκνθηιήο, θαζώο γίλεηαη εύθνια παξά ηελ θιίλε ηνπ αζζελνύο. Η θιηληθή ζεκαζία ηεο «εξγαζηεξηαθήο» απηήο αληίζηαζεο ζηελ θινπηδνγξέιε δελ έρεη κελ αθόκε πιήξσο δηεπθξηληζζεί, αιιά ππάξρνπλ κειέηεο ζηηο νπνίεο βξέζεθαλ πεξηπηώζεηο ππνμείαο ζξόκβσζεο (επηπινθή δπλεηηθώο ζαλαηεθόξα) αλάκεζα ζε απηνύο πνπ παξνπζίαζαλ αληίζηαζε ζηελ θινπηδνγξέιε. Έηζη, ζεσξείηαη όηη κεησκέλε απάληεζε ζηελ θινπηδνγξέιε κπνξεί λα απμήζεη ηνλ θίλδπλν εκθξάγκαηνο 18

16 κπνθαξδίνπ θαη ζξόκβσζεο ηνπ stent. Τν ζέκα απηό πεξηπιέθεηαη αθόκε πεξηζζόηεξν από ηε δηαπίζησζε όηη ε αληίζηαζε ζηελ θινπηδνγξέιε δελ είλαη ζηαζεξή ζηνλ ίδην αζζελή, αιιά παξνπζηάδεη δηαθνξέο πνπ πηζαλόηαηα ζρεηίδνληαη κε ηε ρξνληθή δηάξθεηα ιήςεο ηνπ θαξκάθνπ. Οη νδεγίεο ηνπ ACC/AHA γηα ηελ αληηκεηώπηζε απηνύ ηνπ θαηλνκέλνπ πξνηείλνπλ ηελ αύμεζε ηεο δόζεο ζηα 150 mg/24h. 21,22,23 Δλαιιαθηηθή επίζεο ιύζε πνπ ηείλεη λα θαζηεξσζεί είλαη ε αληηθαηάζηαζε ηεο θινπηδνγξέιεο κε έλαλ από ηνπο λεόηεξνπο αληαγσληζηέο ADP, πξαζνπγξέιε ή ηηθαγθξειόιε. Έλα άιιν ιηγόηεξν ζεκαληηθό από όηη αξρηθά ζεσξήζεθε ζέκα, είλαη ε αιιειεπίδξαζε ηεο θινπηδνγξέιεο κε ηνπο PPIs (Proton Pump Inhibitors) πνπ ζπρλά ζπλρνξεγνύληαη γηα γαζηξνπξνζηαζία. Τα θάξκαθα απηά δξνπλ κέζσ ηνπ θπηνρξώκαηνο P450, εκπνδίδνληαο ηελ παξαγσγή ηνπ ελδύκνπ CYP2C19 θαη έηζη αξρηθά ζεσξήζεθε όηη όινη ζρεδόλ νη PPIs πηζαλώο αλαζηέιινπλ ηε δξάζε ηεο θινπηδνγξέιεο. Γύν θπξίσο κειέηεο (CREDO θαη αλαδξνκηθά δεδνκέλα από ηελ National Medco Integrated Database) ζπλέδεαλ ηνπο PPIs κε απμεκέλν θίλδπλν γηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάληα. Απηή ε ππόζεζε δελ επηβεβαηώζεθε ζηελ θιηληθή πξάμε θαζώο δεπηεξνγελήο αλάιπζε δεδνκέλσλ δύν κειεηώλ ζηεθαληαίσλ αζζελώλ (PRINCIPLE-TIMI 44, TRITON-TIMI 38) δελ έδεημε θάπνηα δηαθνξά ζε ζρέζε κε ηελ εκθάληζε θαξδηναγγεηαθνύ ζαλάηνπ, εκθξάγκαηνο, ή εγθεθαιηθνύ επεηζνδίνπ. Όζνλ αθνξά ινηπόλ ηε ζπγρνξήγεζε θινπηδνγξέιεο θαη PPIs, ε SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) εμέδσζε αλαθνίλσζε ζύκθσλα κε ηελ νπνία νη PPIs ζα πξέπεη λα ρνξεγνύληαη ζε αζζελείο ρξεηάδνληαη γαζηξνπξνζηαζία θαη ιακβάλνπλ θινπηδνγξέιε. Η θινπηδνγξέιε ρξεζηκνπνηείηαη ζηα νμέα εκθξάγκαηα θαη όηαλ απηά αληηκεησπίδνληαη ζπληεξεηηθά, θαζώο ρνξεγνύκελε παξάιιεια κε ζξνκβόιπζε θαη αζπηξίλε, δηεπθνιύλεη ηελ ηαρεία επαλαηκάησζε, βειηηώλεη ηε βαηόηεηα ηεο ελόρνπ αξηεξίαο θαη πξνθπιάζζεη από πηζαλή επαλέκθξαμή ηεο, ρσξίο αύμεζε ηνπ αηκνξξαγηθνύ θηλδύλνπ. Έηζη ε θινπηδνγξέιε βξέζεθε όηη κεηώλεη (ζηηο πξώηεο 30 εκέξεο) ηε ζπλνιηθή ζλεηόηεηα, ηελ θαξδηαγγεηαθή ζλεηόηεηα, ηελ πηζαλόηεηα ππνηξνπηάδνπζαο ηζραηκίαο, ελώ νδεγεί ζε κείσζε ηεο αλάγθεο γηα επείγνπζα επαλαγγείσζε θαηά 20% πεξίπνπ. Η δξάζε ηεο θινπηδνγξέιεο ρσξίο ηελ παξνπζία αζπηξίλεο δελ έρεη κειεηεζεί ζε απηόλ ηνλ πιεζεζκό ησλ αζζελώλ. Σηηο πεξηπηώζεηο πνπ κεηά ηε ζξνκβόιπζε γίλεη πξνγξακκαηηζκέλε PCI (δειαδή κε επείγνπζα PCI ιόγσ ππνηξνπηάδνπζαο ηζραηκίαο), πξηλ ηελ έμνδν ηνπ αζζελνύο από ην λνζνθνκείν, ε πξνεγεζείζα ρνξήγεζε θινπηδνγξέιεο θαηά ηε θάζε ηεο ζξνκβόιπζεο, κεηώλεη ηελ θαξδηαγγεηαθή ζλεηόηεηα θαη ειαηηώλεη ηελ πηζαλόηεηα ηζραηκηθώλ επηπινθώλ, ρσξίο αύμεζε ηνπ αηκνξξαγηθνύ θηλδύλνπ. Η θινπηδνγξέιε ρνξεγείηαη ζε δόζε εθόδνπ 300 mg εθάπαμ, ην ηαρύηεξν δπλαηό (πξνηείλεηαη ζε ειηθία > 75 εηώλ ε δόζε απηή λα είλαη 75 mg). Η δόζε ζπληήξεζεο είλαη 75 mg, 1 θνξά εκεξεζίσο. 24,25,26,27 19

17 Νεώηεποι P2Y 12 ADP αναζηολείρ Νεώηεξνη αλαζηνιείο ππνδνρέσλ ADP έρνπλ δνθηκαζηεί, θπξίσο ζε αζζελείο κε NSTEΜΙ πνπ πξνγξακκαηίδνληαη γηα πξώηκε επεκβαηηθή αληηκεηώπηζε. Οη αλαζηνιείο απηνί (prasugrel, ticangrelol, cangrelor, AZD6140) είλαη εηδηθόηεξνη θαη έρνπλ ηαρύηεξε έλαξμε δξάζεο. Οη δύν πην δνθηκαζκέλνη ηέηνηνη παξάγνληεο είλαη ε πξαζνπγξέιε θαη ε ηηθαγξειόιε. 5 Γηα λα γίλεη θαηαλνεηή ε δηαθνξά κε ηελ θινπηδνγξέιε πξέπεη λα αλαηξέμνπκε ζην κεραληζκό δξάζεο ηεο θινπηδνγξέιεο θαη λα ηνλ ζπγθξίλνπκε κε απηόλ ηεο ππαζοςγπέληρ. Η πξαζνπγξέιε θαη ε θινπηδνγξέιε είλαη πξνθάξκαθα πνπ κεηαβνιίδνληαη ζε ελεξγνύο κεηαβνιίηεο πνπ ζπλδεόκελνη κε ηνλ ππνδνρέα P2Y12 ησλ αηκνπεηαιίσλ εκπνδίδνπλ ηελ δέζκεπζε ηεο δηθσζθνξηθήο αδελνζίλεο (ADP) αλαζηέιινληαο κε απηόλ ηνλ ηξόπν ηελ ελεξγνπνίεζε θαη θαη επέθηαζε ηε ζπζζώξεπζε ησλ αηκνπεηαιίσλ. Οη κεηαβνιηθέο νδνί όκσο πνπ νδεγνύλ ζηελ ελεξγνπνίεζε ηεο πξαζνπγξέιεο θαη ηεο θινπηδνγξέιεο δηαθέξνπλ. Η ελεξγνπνίεζε ηεο θινπηδνγξέιεο γίλεηαη ζε 2 εμαξηώκελα από ην θπηόρξσκα P450 βήκαηα. Τα δύν απηά βήκαηα ειέγρνληαη θπξίσο από 5 έλδπκα ηνπ θπηνρξώκαηνο P450. Γύν από απηά ηα έλδπκα ζπκκεηέρνπλ θαη ζηα δύν βήκαηα (έλα εθ ησλ νπνίσλ είλαη ην CYP2C19). Η πξαζνπγξέιε κεηαβνιίδεηαη επίζεο ζε 2 βήκαηα. Τν 1ν βήκα γίλεηαη κε εζηεξάζεο ζην έληεξν, ζην αίκα θαη ζην ήπαξ νπόηε θαη δεκηνπξγείηαη έλαο ελδηάκεζνο κεηαβνιίηεο πνπ κεηαηξέπεηαη ζε ελεξγό κεηαβνιίηε από νπνηνδήπνηε από ηα 5 έλδπκα ηνπ θπηνρξώκαηνο P450. Η ζεκαληηθή ινηπόλ δηαθνξά κε ηελ θινπηδνγξέιε είλαη όηη πηζαλή δπζιεηηνπξγία θάπνηνπ εμ απηώλ ησλ ελδύκσλ δελ επαξθεί γηα λα εκπνδίζεη ηε κεηαηξνπή ηεο πξαζνπγξέιεο ζε ελεξγό κεηαβνιίηε. Σπλεπώο παξάγνληεο πνπ κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζηε κείσζε ηεο δξαζηηθόηεηαο ελόο CYP ελδύκνπ (πρ γελεηηθνί παξάγνληεο ή ζπλρνξήγε άιισλ θαξκάθσλ), αλ θαη κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ κείσζε ηεο παξαγσγήο ηνπ ελεξγνύ κεηαβνιίηε ηεο θινπηδνγξέιεο, δελ ζα επεξεάζνπλ ηνλ ζρεκαηηζκό ηνπ ελεξγνύ κεηαβνιίηε ηεο πξαζνπγξέιεο. Η 2 ε ζεκαληηθή δηαθνξά είλαη όηη ν ελεξγόο κεηαβνιίηεο ηεο πξαζνπγξέιεο επηηπγράλεη ηελ κέγηζηε ζπγθέληξσζή ηνπ ζην πιάζκα ζε 30 ιεπηά ζε ζύγθξηζε κε ηηο 4-8 ώξεο πνπ απαηηνύληαη γηα ηελ θινπηδνγξέιε. Η κειέηε πνπ θαζηέξσζε ηελ πξαζνπγξέιε είλαη ε TRITON-TIMI 38. Σπκπεξηέιαβε κέηξηνπ-πςεινύ θηλδύλνπ αζζελείο κε νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν πνπ ήηαλ πξνγξακκαηηζκέλνη γηα PCI θαη ρσξίζηεθαλ ζε δύν νκάδεο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ ζηε ρνξήγεζε πξαζνπγξέιεο θαη αζπηξίλεο ή θινπηδνγξέιεο θαη αζπηξίλεο θαη αμηνινγήζεθε ε απνηειεζκαηηθόηεηα (θαξδηαγγεηαθόο ζάλαηνο, κε-ζαλαηεθόξν ΑΔΔ, κε-ζαλαηεθόξν έκθξαγκα κπνθαξδίνπ θαη ζξόκβσζε ηνπ stent) θαη ε αζθάιεηα (ζνβαξή αηκνξξαγία θαηά ΤΙΜΙ, δειαδή κείσζε ηεο αηκνζθαηξίλεο 5g/dL) 20

18 Η πξαζνπγξέιε βξέζεθε απνηειεζκαηηθόηεξε ηεο θινπηδνγξέιεο ζηελ πξόιεςε εκθάληζεο ηνπ ζύλζεηνπ θαηαιεθηηθνύ ζεκείνπ (θ/α ζάλαηνο θαη κε-ζαλαηεθόξν ΑΔΔ θαη κεζαλαηεθόξν έκθξαγκα) ζηνπο αζζελείο κε νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν έπεηηα από αγγεηνπιαζηηθή. Δπίζεο ε πξαζνπγξέιε κείσζε ην ΔΜ θαηά 24% δηαβεηηθνύο αζζελείο, ηε ζξόκβσζε ηνπ stent θαηά 52% θαη ηα ηζραηκηθά επεηζόδηα ζηηο: 3, 30, 90, & 450 εκέξεο. Αληίζεηα, ε πξαζνπγξέιε αύμεζε ηα αηκνξξαγηθά επεηζόδηα ζηνπο αζζελείο >75 εηώλ & <60Kg. Έρεη έηζη θαζηεξσζεί ε ρνξήγεζε πξαζνπγξέιεο ζηα νμέα ζηεθαληαία ζύλδξνκα κε δόζε θόξηηζεο 60 mg θαη δόζε ζπληήξεζεο 10 mg/24h. Σηελ πξσηνγελή αγγεηνπιαζηηθή ε πξαζνπγξέιε δείρλεη λα θεξδίδεη έδαθνο, ιόγσ ηεο ηαρύηεξεο δξάζεο ηεο, ελώ έρεη νπζηαζηηθά θαζηεξσζεί ζαλ ελαιιαθηηθή ζεξαπεία ζηνπο αζζελείο πνπ έρνπλ ππνζηεί νμεία ή ππνμεία ζξόκβσζε ηνπ stent θαη ειάκβαλαλ θινπηδνγξέιε θαη ζε εθείλνπο πνπ εκθαλίδνπλ αληίζηαζε ζηελ θινπηδνγξέιε. Η πξαζνπγξέιε πάλησο δελ ζπζηήλεηαη ζε αζζελείο ειηθίαο 75εηώλ θαη άλσ, θαζώο ζνβαξέο αηκνξξαγίεο, πεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ ζαλαηεθόξσλ, είλαη πην ζπρλέο ζε απηή ηελ ειηθηαθή νκάδα. Δάλ ε ζεξαπεία αζζελώλ ειηθίαο 75 εηώλ θξηζεί αλαγθαία κεηά από πξνζεθηηθή εμαηνκηθεπκέλε εθηίκεζε ηνπ ιόγνπ νθέινπο/θηλδύλνπ από ηνλ ζεξάπνληα ηαηξό, ηόηε κεηά ηε δόζε θόξηηζεο ησλ 60mg, ζα πξέπεη λα ρνξεγεζεί ε κεησκέλε δόζε ζπληήξεζεο ησλ 5mg/24h. Οη αζζελείο κε βάξνο ζώκαηνο < 60kg ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ κεησκέλε δόζε ζπληήξεζεο ησλ 5mg, θαζώο ε έθζεζε ζηνλ ελεξγό κεηαβνιίηε ηεο πξαζνπγξέιεο απμάλεηαη όζν κεηώλεηαη ην ζσκαηηθό βάξνο. Η δόζε θόξηηζεο δε ρξεηάδεηαη αλαπξνζαξκνγή. Η ζύζηαζε πάλησο γηα ρξήζε κεησκέλεο δόζεο ησλ 5mg βαζίδεηαη ζε θαξκαθνδπλακηθέο/θηλεηηθέο αλαιύζεηο. Δπί ηνπ παξόληνο, δελ ππάξρνπλ θιηληθά ζηνηρεία αλαθνξηθά κε ηε ζπλνιηθή απνηειεζκαηηθόηεηα ή ηελ αζθάιεηα απηήο ηεο δόζεο. Η πξαζνπγξέιε, ηέινο, δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε αζζελείο κε ηζηνξηθό Παξνδηθνύ Ιζραηκηθνύ Δπεηζνδίνπ ή Ιζραηκηθνύ Αγγεηαθνύ Δγθεθαιηθνύ Δπεηζνδίνπ. 28 H ηικαγπελόλη είλαη έλαο per os άκεζνο, αλαζηξέςηκνο αλαζηνιέαο ησλ ππνδνρέσλ ηεο ADP P2Y 12 ησλ αηκνπεηαιίσλ. Έρεη άκεζε θαη ηαρεία έλαξμε δξάζεο, θαζώο δελ είλαη πξνθάξκαθν. Δπηηπγράλεη ηζρπξόηεξε αλαζηνιή θαη έρεη αλαζηξέςηκε δξάζε κε απνηέιεζκα ηελ ηαρεία ιήμε δξάζεο ηεο θαη ηελ ιεηηνπξγηθή απνθαηάζηαζε όισλ ησλ αηκνπεηαιίσλ. Τν θάξκαθν απηό θαζηεξώζεθε από ηε κειέηε PLATO. Σπκπεξηέιαβε αζζελείο κε νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν (STEMI ή NSTEMI) θαη ρσξίζηεθαλ ζε δύν νκάδεο πνπ ηπραηνπνηήζεθαλ ζηε ρνξήγεζε ηηθαγξειόιεο θαη αζπηξίλεο ή θινπηδνγξέιεο θαη αζπηξίλεο θαη αμηνινγήζεθε ε απνηειεζκαηηθόηεηα θαη ε αζθάιεηα. Η ηηθαγξειόιε βξέζεθε απνηειεζκαηηθόηεξε ηεο θινπηδνγξέιεο ζηα ηειηθά ζεκεία ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ ζαλάηνπ, ηνπ ΑΔΔ θαη ηνπ εκθξάγκαηνο, ελώ παξνπζίαζε κείσζε ησλ ζξνκβόζεσλ ηνπ stent, κε κηθξή αύμεζε ζηα αηκνξξαγηθά επεηζόδηα. 21

19 Η ηηθαγξειόιε ρνξεγείηαη ζε δόζε θόξηηζεο 180 mg θαη δόζε ζπληήξεζεο 90mg x2/24h θαη ε ρνξήγεζή ηεο έρεη θαζηεξσζεί ζηα νμέα ζηεθαληαία ζύλδξνκα. Φηάλεη ζην κέγηζην ηεο δξάζεο ηνπ ζηηο 1-2 h κεηά ηε δόζε θόξηηζεο, ελώ ε ιεηηνπξγία ησλ αηκνπεηαιίσλ απόθαζίζηαηαη ζηηο 3 εκέξεο κεηά ηε δηαθνπή ηνπ (ζε ζύγθξηζε κε ηηο 5 εκέξεο πνπ απαηηνύληαη γηα ηελ θινπηδνγξέιε). 29 Μηθξή αλαθνξά πξέπεη λα γίλεη θαη ζηε ζιλοζηαζόλη πνπ είλαη έλαο αληηαηκνπεηαιηαθόο παξάγνληαο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε αληί γηα ηελ θνιπηδνγξέιε ζε κεξηθέο Αζηαηηθέο ρώξεο. Δπίζεο δνθηκάζζεθε ζε ηξηπιή αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή (καδί κε ηελ αζπηξίλε θαη ηελ θινπηδνγξέιε) ζε πεξηπηώζεηο ζξνκβώζεσλ stents. Αναζηολείρ ςποδοσέων IIb/IIIa αιμοπεηαλίων (GPIIb/IIIa αναζηολείρ) Οη GPIIb/IIIa αλαζηνιείο (abciximab, eptifibatide, tirofiban) αλαζηέιινπλ ηε ζπζζώξεπζε ησλ αηκνπεηαιίσλ. Μεηααλάιπζε πνπ ζπκπεξηέιαβε αζζελείο κε ΝSTE-ACS θαη αθνινύζεζαλ θπξίσο ζπληεξεηηθή αγσγή έδεημε όηη ζηελ νκάδα πνπ έιαβε GPIIb/IIIa αλαζηνιείο παξαηεξήζεθε κείσζε 9% ζην ζάλαην θαη ην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ζηηο 30 εκέξεο (11,8% έλαληη 10,8%, p=0,015). 30 Τν όθεινο παξαηεξήζεθε ζηνπο αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ (δηαβεηηθνί, θαηάζπαζε ST, NSTEΜΙ, παξνπζία ζξόκβνπ) θαη ζηνπο αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε αγγεηνπιαζηηθή, ζην ρξνληθό παξάζπξν (εληόο ηνπ νπνίνπ δελ έρνπλ πξνιάβεη λα δξάζνπλ ηα per os αληηαηκνπεηαιηαθά θάξκαθα) από ηελ εηζαγσγή κέρξη ηε δηελέξγεηά ηεο. Άιιε κεηααλάιπζε 31 ζπκπεξηέιαβε αζζελείο κε ΝSTE-ACS πνπ αξρηθά αληηκεησπίζηεθαλ ζπληεξεηηθά, έιαβαλ GPIIb/IIIa αλαζηνιείο θαη κεηά ππνβιήζεθαλ ζε αγγεηνπιαζηηθή. Παξαηεξήζεθε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή κείσζε ζην ζάλαην θαη ην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ζηηο 30 εκέξεο (13,6% έλαληη 10,5%, p=0,02) κόλν όηαλ ε ρνξήγεζε ησλ GPIIb/IIIa αλαζηνιέσλ ζπλερηδόηαλ κέρξη ηε δηελέξγεηα αγγεηνπιαζηηθήο. Απηό επηβεβαηώλεη ην γεγνλόο όηη από ηε ρνξήγεζε GPIIb/IIIa αλαζηνιέσλ, σθεινύληαη θπξίσο νη αζζελείο πνπ πξνζεξαπεύνληαη κε ηνπο παξάγνληεο απηνύο θαη ππνβάιινληαη ζε αγγεηνπιαζηηθή. Πξνζεθηηθή πξνζέγγηζε ησλ κειεηώλ, δείρλεη όηη ην κέγηζην όθεινο πξνθύπηεη από ηε κείσζε ησλ πεξηεπεκβαηηθώλ εκθξαγκάησλ ελώ ην όθεινο πξηλ θαη κεηά ηελ αγγεηνπιαζηηθή είλαη πνιύ κηθξόηεξν. Η επξεία ρνξήγεζε θινπηδνγξέιεο ζε αζζελείο κε NSTEΜΙ έρεη κεηώζεη ηελ αλάγθε ρξήζεο GPIIb/IIIa αλαζηνιέσλ θαη από έλδεημε Ι-Α, ζήκεξα είλαη ΙΙa-Α. Οη παξάγνληεο πνπ ρνξεγνύληαη ζηα πιαίζηα ζπληεξεηηθήο αληηκεηώπηζεο ησλ αζζελώλ είλαη ε eptifibatide θαη ε tirofiban. Σε αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα ρνξεγνύληαη GPIIb/IIIa αλαζηνιείο αιιά ρξεηάδεηαη πξνζαξκνγή ηεο δόζεο γηα ηελ eptifibatide θαη tirofiban. Πξνζεθηηθή εθηίκεζε απαηηείηαη γηα ηνλ θίλδπλν αηκνξξαγίαο κε ηελ abciximab. 22

20 ςμπέπαζμα Η αζπηξίλε ζεσξείηαη αλαληηθαηάζηαην θάξκαθν γηα ηνπο αζζελείο πνπ πάζρνπλ από νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν ή πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε αγγεηνπιαζηηθή θαη έηζη ε επηινγή ππάξρεη γηα ην 2 ν αληηαηκνπεηαιηαθό θάξκαθν πνπ απαηηείηαη γηα απηνύο ηνπο αζζελείο. Με βάζε ηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηεο ESC ηνπ 2007 θαη ηνπ 2010, ηζρύνπλ ηα εμήο: Aζπιπίνη: Σε όινπο (πιελ δπζαλεμίαο), θόξηηζε mg (όρη εληεξνδηαιπηή), ζπληήξεζεο mg (I-A) Kλοπιδογπέλη: Σε αζζελείο κε STEMI (I-C) Σε αζζελείο κε NSΤΔΜΙ (I-A) Γόζε θόξηηζεο 300 mg θαη ζπληήξεζεο 75 mg (I-A) Γόζε θόξηηζεο ζε πεξίπησζε PCI 600 mg (IIa-B) Ππαζοςγπέλη Σε αζζελείο κε NSΤΔΜΙ (IIa-B) Σε αζζελείο κε SΤΔΜΙ (I-B) Γόζε θόξηηζεο 60 mg θαη ζπληήξεζεο 10 mg Σικαγπελόλη Σε αζζελείο κε NSΤΔΜΙ (I-B) Σε αζζελείο κε SΤΔΜΙ (I-B) Γόζε θόξηηζεο 180 mg θαη ζπληήξεζεο 90 mg x 2 Aναζηολείρ GP IIb/IIIa: Σε πςεινύ θηλδύλνπ (ΣΓ, δηαηαξαρέο ST, Troponin) (IIa-A) Σε επεκβαηηθή ηαθηηθή <72 h: Eptif / Tirof (IIa-A) Σε άκεζε επεκβαηηθή ηαθηηθή: Abcix (I-A) 23